CRRT规范化治疗方案执行课件.pptx
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- CRRT 规范化 治疗 方案 执行 课件
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1、ICU ICU CRRTCRRT规范化治疗方案执行规范化治疗方案执行CRRT临床的关注临床的关注 AKI 患者 多脏器支持患者适应症适应症 CVVH,HV-CVVH CVVHDF 其他治疗模式治疗模式 20 25ml/kg/hrCRRTCRRT剂量剂量(流出液量流出液量)全身抗凝肝素,低分子肝素 局部抗凝枸橼酸钠 无抗凝生理盐水抗凝治疗抗凝治疗 加强对开展加强对开展CRRTCRRT单位的质量控制单位的质量控制v狠抓三个环节狠抓三个环节v置换液置换液的质量的质量v病历档案的管理病历档案的管理v控制经血源等途径传染疾病控制经血源等途径传染疾病CRRT质量控制CRRTCRRT质量质量控制控制治疗前的
2、评估治疗前的评估治疗前的告知治疗前的告知治疗中的规范化治疗中的规范化治疗后的记录及评估治疗后的记录及评估应急预案及持续质量改进应急预案及持续质量改进ICU中血液净化应用指南推荐意见推荐意见8 急性肾功能衰竭发生后,宜尽早行急性肾功能衰竭发生后,宜尽早行RRT治疗。治疗。D级级推荐意见推荐意见9 HVHF用于感染性休克的辅助治疗时,用于感染性休克的辅助治疗时,建议剂量不低于建议剂量不低于45ml/kg/h。D级级推荐意见推荐意见12 适合非手术治疗的适合非手术治疗的SAP患者宜尽早接患者宜尽早接受血液滤过。受血液滤过。C级级推荐意见推荐意见13 SVVH和和CVVH可用作重症急性胰腺可用作重症急
3、性胰腺炎的辅助治疗。炎的辅助治疗。C级级推荐意见推荐意见15顽固性心力衰竭可选用血液滤过治疗。顽固性心力衰竭可选用血液滤过治疗。B级级推荐意见推荐意见16横纹肌溶解患者,应尽早采取血液滤横纹肌溶解患者,应尽早采取血液滤过治疗。过治疗。C级级创伤病人早期应用创伤病人早期应用CVVH有临床意义有临床意义心脏手术后伴有肾脏损伤或衰竭可尽早心脏手术后伴有肾脏损伤或衰竭可尽早高钠和低钠血症均可接受高钠和低钠血症均可接受RRT治疗,但时机治疗,但时机难定难定中毒中毒 无推荐意见无推荐意见肾脏疾病肾脏疾病重症急性肾损伤(重症急性肾损伤(AKIAKI)伴血流动力学不稳定伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或
4、毒性物质,如和需要持续清除过多水或毒性物质,如AKIAKI合并合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征(ARDSARDS)、外科术后、严重感染等。)、外科术后、严重感染等。慢性肾衰竭(慢性肾衰竭(CRFCRF)合并急性肺水肿、尿毒症合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。血液净化标准操作规程(血液净化标准操作规程(2010 版)版)非肾脏疾病非肾脏疾病非肾脏疾病包括多器官功能障碍综合征(非肾脏疾病包括多器官功能障碍综合征(MODS
5、MODS)、脓毒、脓毒血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征(血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征(ARDSARDS)、)、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等。肿瘤溶解综合征、过高热等。血液净化标准操作规程(血液净化标准操作规程(2010 版)版)禁忌症禁忌症CRRTCRRT无绝对禁忌证,无绝对禁忌证,但存在以
6、下情况时应慎用:但存在以下情况时应慎用:无法建立合适的血管通路 严重的凝血功能障碍 严重的活动性出血,特别是颅内出血血液净化标准操作规程(血液净化标准操作规程(2010 版)版)何时开始何时开始CRRTCRRT?目前没有统一的标准:目前没有统一的标准:“时间时间”、指标等均不、指标等均不统一。统一。GettingGetting等报道:早期开始(等报道:早期开始(BUN 42.6mg/dlBUN 42.6mg/dl)比晚期(比晚期(BUN 94.5mg/dlBUN 94.5mg/dl)生存率高()生存率高(39%-39%-20%20%)Intensive Care Med 1999;25:805
7、-813.治治疗疗时时机机的的选选择择急性单纯性肾损伤患者血清肌酐急性单纯性肾损伤患者血清肌酐354mol/L,或尿量,或尿量0.3ml/(kg.h),持续持续24 小时以上,或无尿达小时以上,或无尿达12 小时小时急性重症肾损伤患者血清肌酐增至急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平基线水平23 倍,或尿量倍,或尿量0.5ml/(kg.h),时间达时间达12 小时,即可小时,即可行行CRRT。血液净化标准操作规程(血液净化标准操作规程(2010 版)版)治治疗疗时时机机的的选选择择对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS 等危重病患者应及等危重病患者应及早
8、开始早开始CRRT 治疗。治疗。当有下列情况时,立即给予治疗:严当有下列情况时,立即给予治疗:严重并发症经药物治疗等不能有效控制重并发症经药物治疗等不能有效控制者,如容量过多包括急性心力衰竭,者,如容量过多包括急性心力衰竭,电解质紊乱,代谢性酸中毒等。电解质紊乱,代谢性酸中毒等。血液净化标准操作规程(血液净化标准操作规程(2010 版)版)应用应用CRRTCRRT模式选择模式选择 临床上应根据病情严重程度以及不同病因采取相应的临床上应根据病情严重程度以及不同病因采取相应的CRRTCRRT模式及设定参数。模式及设定参数。SCUF和CVVH用于清除过多液体为主的治疗CVVHD用于高分解代谢需要清除
9、大量小分子溶质的患者CHFD适用于ARF伴高分解代谢者CVVHDF有利于清除炎症介质,适用于脓毒症患者CPFA主要用于去除内毒素及炎症介质。血液净化标准操作规程(2010 版)SCUF CVVH CVVHD CVVHDF血流量(血流量(ml/min)50100 50200 50200 50200透析液流量(透析液流量(ml/min)1020 1020清除率(清除率(L/24h)1236 1436 2040超滤率(超滤率(ml/min)25 825 24 812中分子清除力中分子清除力 血滤器血滤器/透析器透析器 高通量高通量 高通量高通量 低通量低通量 高通量高通量置换液置换液 无无 需要需要
10、 无无 需要需要溶质转运方式溶质转运方式 无无 对流对流 弥散弥散 对流弥散对流弥散有效性有效性 用于清除液体用于清除液体 清除较大分清除较大分 清除小分子清除小分子 清除中小分清除中小分 子物质子物质 物质物质 子物质子物质CRRT常用治疗模式比较常用治疗模式比较何剂量何剂量v治疗剂量治疗剂量?v 30ml/kg?30ml/kg?v 60ml/Kg?60ml/Kg?CRRT治疗治疗剂量剂量CRRT治治疗剂量的最佳实践范围疗剂量的最佳实践范围何抗凝何抗凝v抗凝方法抗凝方法?v 无肝素无肝素?v 低分子低分子?、普通、普通v 枸橼酸?等枸橼酸?等血液净化标准操作规程(血液净化标准操作规程(201
11、0 版)版)抗抗凝凝方方案案1血液净化标准操作规程(血液净化标准操作规程(2010 版)版)抗抗凝凝方方案案2血液净化标准操作规程(血液净化标准操作规程(2010 版)版)抗抗凝凝方方案案3血液净化标准操作规程(血液净化标准操作规程(2010 版)版)抗抗凝凝方方案案4何何置换液置换液v置换液配方置换液配方?v 成品?成品?v 碳酸氢盐?碳酸氢盐?v 乳酸盐?乳酸盐?v 电解质配比?葡萄糖?电解质配比?葡萄糖?糖:糖:浓度通常为浓度通常为100200 mg/dl,无糖,无糖置换液可引起低血糖反应,高糖溶液可置换液可引起低血糖反应,高糖溶液可能引起高血糖症,不建议使用。能引起高血糖症,不建议使用
12、。血液净化标准操作规程(血液净化标准操作规程(2010 版)版)置置换换液液温度:温度:在温度较低的环境中补充大量未在温度较低的环境中补充大量未经加温的置换液可能导致不良反应。应经加温的置换液可能导致不良反应。应注意患者的保暖和置换液注意患者的保暖和置换液/透析液加温。透析液加温。细菌学检查细菌学检查:必须使用无菌置换液。高:必须使用无菌置换液。高通量透析可能存在反向滤过,应使用无通量透析可能存在反向滤过,应使用无菌透析液菌透析液血液净化标准操作规程(血液净化标准操作规程(2010 版)版)带涤纶环长期导管若带涤纶环长期导管若预计治疗时间超过预计治疗时间超过3 周,使用带涤纶环的周,使用带涤纶
13、环的长期导管,首选右颈长期导管,首选右颈内静脉。内静脉。临时导管常用的有颈临时导管常用的有颈内、锁骨下及股静脉内、锁骨下及股静脉双腔留置导管,右侧双腔留置导管,右侧颈内静脉插管为首选,颈内静脉插管为首选,置管时应严格无菌操置管时应严格无菌操作。提倡在作。提倡在B 超引导超引导下置管下置管,可提高成功可提高成功率和安全性。率和安全性。血管通路血管通路CRRT质量控制CRRTCRRT质量质量控制控制治疗前的评估治疗前的评估治疗前的告知治疗前的告知治疗中的规范化治疗中的规范化治疗后的记录及评估治疗后的记录及评估应急预案及持续质量改进应急预案及持续质量改进CRRTCRRT前规范告知制度前规范告知制度可
14、能并发症治疗目的预防措施方式选择风险CRRT质量控制CRRTCRRT质量质量控制控制治疗前的评估治疗前的评估治疗前的告知治疗前的告知治疗中的规范化治疗中的规范化治疗后的记录及评估治疗后的记录及评估应急预案及持续质量改进应急预案及持续质量改进建立规范诊疗流程建立规范诊疗流程严格遵守:n诊疗技术规范n操作规程n诊疗指南规范流程严格掌握:n适应证n禁忌证CRRTCRRT规范化治疗规范化治疗CRBSICRBSI的预防的预防1出入量管理出入量管理2凝血功能监测凝血功能监测3电解质酸碱平衡的监测电解质酸碱平衡的监测4及时处理各种报警故障及时处理各种报警故障5CRBSI的预防v导管感染的四个途径导管感染的四
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