CRRT管路管理与护理课件.pptx

1、CRRT前准备前准备w 了解患者：患者需要了解患者：患者需要CRRT治疗时常有多个系治疗时常有多个系统的功能不全，需综合评估，个体化护理统的功能不全，需综合评估，个体化护理w 心：泵功能、容量心：泵功能、容量w 肺：呼吸、氧合肺：呼吸、氧合w 神经：神志、意识，原有疾病神经：神志、意识，原有疾病w 胃肠道：饮食、排便胃肠道：饮食、排便w 肾脏：原有功能、有无尿量肾脏：原有功能、有无尿量w 皮肤：局部、全身皮肤：局部、全身w 精神心理精神心理:加剧了患者的不良情绪紧张、恐惧加剧了患者的不良情绪紧张、恐惧不安、否认绝望不安、否认绝望需要明确的事项需要明确的事项w 稀释法稀释法配套选择时配套选择时w

2、 置换液置换液w CRRT模式模式w 抗凝剂抗凝剂 w 名称名称 负荷量负荷量 维持剂量维持剂量 监测工程及留取标监测工程及留取标本时间本时间w 允许血流速度、冲洗频率及量允许血流速度、冲洗频率及量w 平衡要求平衡要求设置流速时应注意的问题设置流速时应注意的问题w 血流速起始血流速起始100120ml/minw 置换液流速置换液流速w 前稀释前稀释 不限制不限制w 后稀释后稀释 超滤率置换液超滤率置换液+超滤超滤/血流速血流速30%w 防止血液过于浓缩防止血液过于浓缩w 抗凝剂配制抗凝剂配制w 遵医嘱肝素钠遵医嘱肝素钠100mg+NS23ML=100mg/25ml=4mg/ml或或1ml盐水配

3、盐水配1mg肝素肝素w 平衡应考虑所有出入量平衡应考虑所有出入量仪器准备仪器准备PRISMAACCURAACCURA物品准备物品准备w 滤器、管路滤器、管路w 置换液、透析液置换液、透析液w 治疗盘、一次性无菌治疗治疗盘、一次性无菌治疗巾、安尔碘纱布巾、安尔碘纱布2块。块。w 5ml注射器注射器1付、付、20ml注注射器射器2付、其中一付抽付、其中一付抽取取20mlNS、三通、输、三通、输液器、生理盐水、液器、生理盐水、w 抗凝剂根据医嘱选择抗凝剂根据医嘱选择w 病人准备病人准备w 抚慰病人，告知治疗时间，以取得病人的抚慰病人，告知治疗时间，以取得病人的配合配合w 神志不清躁动的病人约束上下肢

4、神志不清躁动的病人约束上下肢w 摆好体位，监测生命体征。摆好体位，监测生命体征。预冲管路预冲管路w 预冲预冲至少两个循环：至少两个循环：NS1000肝素肝素100NS1000气泡排尽气泡排尽w 预冲完毕，确认管路及滤器无气泡，再次检查各个连接预冲完毕，确认管路及滤器无气泡，再次检查各个连接处是否牢固，设置治疗参数，准备连接病人。处是否牢固，设置治疗参数，准备连接病人。病人血管通路准备病人血管通路准备w 按无菌操作规程消毒深静脉插管按无菌操作规程消毒深静脉插管w 用用5ml注射器抽出注射器抽出A管腔内残留的肝素水管腔内残留的肝素水2mlw 用用20ml空注射器抽出空注射器抽出A管腔回血管腔回血5

5、秒钟之内抽秒钟之内抽20ml血没阻力说明血没阻力说明A管通畅再将血液注回体管通畅再将血液注回体内内w 用用20ml注射器推注射器推10ml盐水将盐水将A端血液冲干净端血液冲干净w 用同样的方法将用同样的方法将V端管腔准备好端管腔准备好连接病人连接病人w 将血滤管路的将血滤管路的A端与病人深静脉置管的端连接端与病人深静脉置管的端连接w 开泵，泵速开泵，泵速100ml/minw 当血液引至滤器的当血液引至滤器的A端时可在采样口抽血测凝血时肝端时可在采样口抽血测凝血时肝素前凝血时素前凝血时w 血液引至管路端压力传感器时关血泵连接病人深静脉血液引至管路端压力传感器时关血泵连接病人深静脉置管的置管的V端

6、端w 开血泵，逐渐增加血泵速度，密切观察心律、开血泵，逐渐增加血泵速度，密切观察心律、BP变化变化w 当血泵升至所需速度时，再调试补液量、透析液量、除当血泵升至所需速度时，再调试补液量、透析液量、除水量逐渐增加，密切观察心律、水量逐渐增加，密切观察心律、BP变化变化结束治疗结束治疗 w 选择回血程序回血时血泵速度：选择回血程序回血时血泵速度：80-100ml/min w 断开断开A.V脉病人端脉病人端 w 使用使用20ml盐水注射器分别冲净留置管各腔内残盐水注射器分别冲净留置管各腔内残留血液留血液,w 再使用再使用5ml注射器抽取注射器抽取2ml肝素及盐水肝素及盐水(盐水量根盐水量根据管腔粗细

7、而定据管腔粗细而定)分别注入留置管分别注入留置管A.V端内端内(按按管腔侧壁提示操作管腔侧壁提示操作 w 最后以无菌肝素帽旋紧最后以无菌肝素帽旋紧A.V端口端口,以无菌纱布包以无菌纱布包裹备用裹备用 w 嘱病人置管处肢体防止剧烈活动嘱病人置管处肢体防止剧烈活动.w 常见报警及处理常见报警及处理w 压力报警压力报警nACCESS PRESSURE 动脉压动脉压nRETURN PRESSURE 静脉压静脉压n其他报警其他报警 TMP Pw AIR IN BLOOD 血液中有气泡血液中有气泡w MICRO AIR IN BLOOD 血液中有微量气泡血液中有微量气泡w REPLACEMENT BAG

8、EMPTY 置换液袋已空置换液袋已空治疗中的典型压力治疗中的典型压力Access PressureNegative-50 to-150 mmHgFilter PressurePositive+100 to+250 mmHgReturn PressurePositive+50 to+150 mmHgEffluent PressureNegative or Positive+50 to-150 mmHg 动脉压动脉压-350mmHg原因原因动脉管道夹住或扭结动脉管道夹住或扭结动脉采血导管内凝血动脉采血导管内凝血导管在静脉内位置偏移导管在静脉内位置偏移病人身体移动病人身体移动动脉压力呈极端负压状态动

9、脉压力呈极端负压状态动脉压动脉压-350mmHg处理处理w 检查管路检查管路,有无打折有无打折w 转动插管，观察血流量是否改变转动插管，观察血流量是否改变w 冲洗盐水冲洗盐水,检查插管是否通畅检查插管是否通畅w 重新摆好体位。重新摆好体位。动脉压力呈极端负压状态动脉压力呈极端负压状态静脉压静脉压350mmHgw 确认静脉管道未夹住或扭结确认静脉管道未夹住或扭结w 静脉导管内凝血静脉导管内凝血w 导管在静脉内位置偏移导管在静脉内位置偏移,针头贴靠血管壁针头贴靠血管壁w 插管阻塞，有血栓形成插管阻塞，有血栓形成w 体外循环端凝血体外循环端凝血w 血压升高，血流速度加快，改变体位血压升高，血流速度加

10、快，改变体位静脉压力呈极端正压状态静脉压力呈极端正压状态静脉压静脉压压下降压下降 原因原因血压下降血压下降血流速度减慢血流速度减慢端插管位置不良，血流量缺乏端插管位置不良，血流量缺乏管路扭曲或受压管路扭曲或受压透析器凝血透析器凝血插管与体外循环管路脱节插管与体外循环管路脱节输入过量的输入过量的NS，血液稀释，血流阻力下降。，血液稀释，血流阻力下降。静脉压静脉压压下降压下降 处理处理w 血压下降，可以先停除水，减慢血泵，通血压下降，可以先停除水，减慢血泵，通知医生。知医生。w 治疗前将插管治疗前将插管A A、V V端与管路的端与管路的A A、V V端连接端连接无误后开泵无误后开泵w 治疗期间每小

11、时检查连接处。治疗期间每小时检查连接处。TMP、PP滤滤器下降器下降压压P=滤滤器器压压-静脉静脉压压正常范正常范围围 0150mmHgTMP跨膜跨膜压压，中空，中空纤维纤维膜两膜两侧侧压压力差力差TMP=滤滤器器压压+静脉静脉压压)/2-废废液液压压正常范正常范围围0300mmHgTMPw TMP=0w 滤器正在阻塞中滤器正在阻塞中 w TMP增加的幅度比最初数值增加增加的幅度比最初数值增加150mmHgw P的幅度比最初数值增加的幅度比最初数值增加100mmHgw TMP太高：太高：+350mmHgw TMP 过度：过度：+450mmHg滤膜最高可接受的跨膜压滤膜最高可接受的跨膜压w 滤器

12、凝血滤器凝血w 1.当当 TMP到达或超过到达或超过450mmHgw 2.或或P到达或超过到达或超过+250 mmHgTMP过高处理过高处理判断真伪判断真伪 TMP=滤器压滤器压+静脉压静脉压)/2-废液压废液压伪：压力壶膜复位伪：压力壶膜复位真：真：TMP 300400mmHg 偏高偏高 TMP 400mmHg 以上以上增加血流速增加血流速减低病人每小时脱水量减低病人每小时脱水量增加抗凝剂用量增加抗凝剂用量处理后无法使处理后无法使TMP下降时应考虑在半小时内更换下降时应考虑在半小时内更换配套或停止治疗配套或停止治疗P过高处理过高处理0150mmHg 正常范围正常范围 150200mmHg偏高

13、偏高250mmHg最高限值最高限值200mmHg以上以上考虑更换配套考虑更换配套原因：管道夹住或扭结，传感器失灵等原因：管道夹住或扭结，传感器失灵等降低血流速但仍降低血流速但仍100ml/min无有效降低无有效降低P时应在时应在15min内更内更换配套或停止治疗换配套或停止治疗当当P已到达已到达250mmHg并不能有效降低时，请勿回血，以免并不能有效降低时，请勿回血，以免引起血栓引起血栓凝血凝血原因原因高凝状态高凝状态肝素量缺乏肝素量缺乏静脉回流不畅、血流量缺乏、血流缓静脉回流不畅、血流量缺乏、血流缓慢。慢。无肝素治疗无肝素治疗使用无肝素透析时，预冲管路时先用肝素盐水预冲，后用普通盐水冲洗无肝

14、素透析时，每30-60冲洗体外循环管路一次血滤开始后逐渐增加血流量，直到到达所需速度，在未到达所需泵速之前，不要开启超滤泵各个连接部位是否牢固，每小时检查一次插管有无渗血，防止出现松扣、滑脱，造成渗血等情况定时监测凝血时间原因原因 透析器破膜透析器破膜漏血检测装置失灵，用白纸比较观察。漏血检测装置失灵，用白纸比较观察。处理处理一般小量漏血可以先回血后更换滤器一般小量漏血可以先回血后更换滤器如大量漏血应直接更换滤器如大量漏血应直接更换滤器;或重置漏或重置漏血探测器血探测器报警报警血液中有气泡血液中有气泡w 去除气泡去除气泡w 在兰色样品部位以上夹住静脉管道在兰色样品部位以上夹住静脉管道w 将连接

15、注射器的针头插进取样口，抽出气将连接注射器的针头插进取样口，抽出气泡泡w 拔出针头，拔开静脉管道的夹子拔出针头，拔开静脉管道的夹子w 重复以上操作，直到空气排尽，然后翻开重复以上操作，直到空气排尽，然后翻开静脉管道，静脉管道，CONTINUE WARNING:AIR IN BLOOD预防血液中有气泡预防血液中有气泡w预冲时检查预冲时检查w更换置换液更换置换液w置换液称置换液称w冲洗：不能离开冲洗：不能离开空气栓塞空气栓塞 临床表现临床表现病人出现急性呼吸困难，咳嗽、胸部病人出现急性呼吸困难，咳嗽、胸部发憋、气喘紫绀。发憋、气喘紫绀。处理处理关泵，夹住关泵，夹住V V管路，排气管路，排气将病人处

16、于左侧卧位，使空气进入右心房，将病人处于左侧卧位，使空气进入右心房，当血液循环到达右心室时，不断有小量空当血液循环到达右心室时，不断有小量空气中的氧溶解到血液中，不致产生栓塞病气中的氧溶解到血液中，不致产生栓塞病症。症。立即给病人吸纯氧。立即给病人吸纯氧。肝素口、外液口、透析液口肝素口、外液口、透析液口w 低血压低血压w 出血倾向出血倾向w 内环境紊乱内环境紊乱w 感染感染低血压低血压原因：原因：与引血有关：常常出现在开始阶段与引血有关：常常出现在开始阶段与脱水速度过快有关与脱水速度过快有关前兆表现前兆表现HR 烦躁烦躁打哈欠打哈欠无意识运动无意识运动上述病症扩容后缓解上述病症扩容后缓解处理：

17、减慢脱水速度、补液、升压药处理：减慢脱水速度、补液、升压药出血倾向出血倾向w 局部：穿刺点、皮肤、粘膜局部：穿刺点、皮肤、粘膜w 全身：全身：n消化道：消化道：l胃液：胃液：OB 阳性、咖啡色、血性，阳性、咖啡色、血性，l大便：大便：OB 阳性、柏油样、血性阳性、柏油样、血性n神经系统：神志意识的改变神经系统：神志意识的改变w 处理：抗凝剂减量或停用处理：抗凝剂减量或停用内环境紊乱内环境紊乱w 表现表现n血糖：升高血糖：升高n电解质：低、高，变化过大电解质：低、高，变化过大n渗透压：变化过大渗透压：变化过大n血气：酸碱血气：酸碱w 处理：修改配方及处理：修改配方及CRRT方案方案感染感染w 导

18、管相关导管相关w 预防预防w 置管操作：无菌面置管操作：无菌面屏障、熟练屏障、熟练w 导管导管w 留管期间护理留管期间护理w 全身感染全身感染保持管道通畅保持管道通畅延长滤器寿命延长滤器寿命w 预冲肝素、气泡排尽预冲肝素、气泡排尽w 间断冲洗间断冲洗w 置换液流速的设置置换液流速的设置w 抗凝剂的使用抗凝剂的使用精心护理精心护理w 保持管道通畅、预防感染保持管道通畅、预防感染w 全面观察：注意生命体征全面观察：注意生命体征w 液体平衡：根据病情准确调整、计算正确液体平衡：根据病情准确调整、计算正确w 内环境稳定：及时采集标本内环境稳定：及时采集标本w 及时记录及时记录w 药物使用注意：药物使用注意：n根据血药浓度调整用药时间与量根据血药浓度调整用药时间与量n间断血液滤过，滤后给药间断血液滤过，滤后给药 謝謝謝謝!