CRRT中的抗凝治疗培训课件.ppt

1、前前 言言CRRT的一项重要内容是在治疗期间进行抗凝治疗的一项重要内容是在治疗期间进行抗凝治疗目标：维持体外血流不凝，保证目标：维持体外血流不凝，保证CRRT治疗持续进行治疗持续进行主要通过抗凝药物完成主要通过抗凝药物完成CRRT抗凝过程抗凝过程不抗凝不抗凝CRRT已有报道，但仍无法推广已有报道，但仍无法推广10/6/20221CRRT中的抗凝治疗人体正常系统启动过程人体正常系统启动过程10/6/20222CRRT中的抗凝治疗治疗目标治疗目标保证保证CRRT能持续有效地进行能持续有效地进行延长延长CRRT滤器有效使用时间滤器有效使用时间维持滤器的有效交换面积维持滤器的有效交换面积降低和避免出血

2、并发症风险降低和避免出血并发症风险给予最低有效的抗凝剂剂量给予最低有效的抗凝剂剂量抗凝方法简便而有效抗凝方法简便而有效10/6/20223CRRT中的抗凝治疗理想的抗凝方法理想的抗凝方法抗凝治疗目标：抗凝治疗目标：达到抗凝目标达到抗凝目标没有出血并发症没有出血并发症没有严重副作用没有严重副作用抗凝方法抗凝方法/药物：药物：价格价格-效果比良好效果比良好半衰期较短半衰期较短有解救药物有解救药物抗凝监测：抗凝监测：监测方法简便可行：床旁，准确，即刻出报告监测方法简便可行：床旁，准确，即刻出报告10/6/20224CRRT中的抗凝治疗目前可用的抗凝方法目前可用的抗凝方法 普通肝素普通肝素(Unfra

3、ctionated heparin)枸橼酸盐枸橼酸盐 (Citrate-regional)局部肝素鱼精蛋白局部肝素鱼精蛋白(Regional Heparin-Protamine)低分子肝素低分子肝素(Low Molecular Weight Heparin,LMWH)肝素类似物（肝素类似物（Heparinoids）凝血酶拮抗剂（凝血酶拮抗剂（Thrombin Antagonists）血小板抑制剂血小板抑制剂(Platelet-Inhibiting Agents)其他：生理盐水冲洗无肝素其他：生理盐水冲洗无肝素(Saline-Flush)10/6/20225CRRT中的抗凝治疗(一一)普通肝素普

4、通肝素(Unfractionated heparin)是目前是目前CRRT应用最多的抗凝药应用最多的抗凝药可以静脉注射及持续静脉维持可以静脉注射及持续静脉维持肝素：分子量：肝素：分子量：530kDa，T1/2 90 min，由肾脏排泄，由肾脏排泄比抗凝血酶比抗凝血酶III作用作用1000倍倍能直接抑制凝血酶和能直接抑制凝血酶和X因子活性因子活性肾衰时肾衰时T1/2可达可达 3 hrs10/6/20226CRRT中的抗凝治疗普通肝素普通肝素(Unfractionated heparin)优点：优点：有效，给药方便有效，给药方便医师较熟悉医师较熟悉价廉，容易获得价廉，容易获得有拮抗剂：鱼精蛋白有拮

5、抗剂：鱼精蛋白缺点：缺点：代谢过程复杂代谢过程复杂滤器排泄会丢失滤器排泄会丢失个体差异较大个体差异较大肝素相关性血小板减少肝素相关性血小板减少(HIT)肝素抵抗肝素抵抗(抗凝血酶低下抗凝血酶低下)出血风险增大出血风险增大10/6/20227CRRT中的抗凝治疗CRRT抗凝治疗抗凝治疗在在CRRT治疗开始时必须使病人处于抗凝状态治疗开始时必须使病人处于抗凝状态给予肝素给予肝素 30100 u/kg，随后维持，随后维持 515 u/kg/h活化凝血时间活化凝血时间(ACT)达到并维持在达到并维持在180220秒秒凝血活酶生成时间凝血活酶生成时间(APTT)提高至提高至 5580 秒秒(1.52倍倍

6、)监测凝血指标：血小板，凝血功能监测凝血指标：血小板，凝血功能根据凝血监测结果调整治疗：肝素剂量，补充凝血因子根据凝血监测结果调整治疗：肝素剂量，补充凝血因子治疗期间禁止深静脉穿刺，手术等创伤性操作治疗期间禁止深静脉穿刺，手术等创伤性操作治疗结束前治疗结束前20min停止抗凝治疗。停停止抗凝治疗。停CRRT后酌情给予鱼精蛋白后酌情给予鱼精蛋白10/6/20228CRRT中的抗凝治疗肝素肝素透析液透析液废液废液滤滤器器病人病人10/6/20229CRRT中的抗凝治疗CRRT预冲抗凝预冲抗凝预冲液肝素浓度预冲液肝素浓度 500035000 U/L (40300mg/L)预冲结束管路浸泡预冲结束管路

7、浸泡 20 min后使用可提高抗凝效果后使用可提高抗凝效果置换液：不加肝素置换液：不加肝素透析液：不加肝素透析液：不加肝素中途洗膜液肝素配方同预冲液中途洗膜液肝素配方同预冲液（如果凝血很差，采用生理盐水预冲）（如果凝血很差，采用生理盐水预冲）10/6/202210CRRT中的抗凝治疗CRRT抗凝特点抗凝特点为降低出血并发症给予低度抗凝：为降低出血并发症给予低度抗凝：ACT=180 220 秒之间秒之间下列情况仍可引起血栓形成：下列情况仍可引起血栓形成：体外血流缓慢或频繁停转：大滤器体外血流缓慢或频繁停转：大滤器+小流量，导管口径小小流量，导管口径小血流不畅：导管过细，管路三通及壶部，滤器毛细管

8、血流不畅：导管过细，管路三通及壶部，滤器毛细管血液浓缩或粘滞度增高：血液浓缩或粘滞度增高：Hb 150g/L,CVVH(后稀释后稀释)抗凝剂剂量存在病情及个体差异抗凝剂剂量存在病情及个体差异需要动态监测凝血功能：需要动态监测凝血功能：ACT q12h(床旁床旁)及及APTT抗凝过度会导致出血风险增高抗凝过度会导致出血风险增高10/6/202211CRRT中的抗凝治疗CRRT抗凝治疗的监测抗凝治疗的监测临床观察：临床观察：皮肤黏膜出血：皮肤黏膜出血点，瘀点瘀斑皮肤黏膜出血：皮肤黏膜出血点，瘀点瘀斑伤口出血：穿刺针处，伤口出血：穿刺针处，CRRT导管皮肤伤口，手术伤口导管皮肤伤口，手术伤口内部出血

9、：消化道，泌尿道，胸腹腔，颅内内部出血：消化道，泌尿道，胸腹腔，颅内一般指标：一般指标：ACT q12h(床旁床旁)凝血全套凝血全套(每次每次CRRT前后前后)：PT,APTT,Fib,D-dimer血小板血小板体外管道血栓形成体外管道血栓形成压力增高：压力增高：Pa，Pm，Pr膜发黑，管路内见有附壁血栓膜发黑，管路内见有附壁血栓10/6/202212CRRT中的抗凝治疗Activated clotting time(ACT)ACT是一种快速床旁凝血状态检测是一种快速床旁凝血状态检测特点：用血量少，方法简便，稳定性较好，能可靠反映即时病人特点：用血量少，方法简便，稳定性较好，能可靠反映即时病人

10、凝血状态，能适应短时间内反复检测凝血状态，能适应短时间内反复检测用途：肝素抗凝治疗监测，指导肝素调整用途：肝素抗凝治疗监测，指导肝素调整适应症：一般抗凝治疗监测适应症：一般抗凝治疗监测体外循环监测：体外循环监测：CPB,ECMO,CRRT注意：需要定期检测注意：需要定期检测APTT,PT,Plt等指标等指标10/6/202213CRRT中的抗凝治疗特殊病人的抗凝治疗特殊病人的抗凝治疗出血倾向病人：内脏出血，颅内出血，复合外伤，血液病出血倾向病人：内脏出血，颅内出血，复合外伤，血液病 治疗中出现出血：穿刺点，伤口，消化道治疗中出现出血：穿刺点，伤口，消化道病人处理：病人处理：预先补充凝血因子，血

11、小板，使治疗前各指标保持基本正常预先补充凝血因子，血小板，使治疗前各指标保持基本正常预先进行外科伤口处理，预先进行外科伤口处理，612小时后再进行小时后再进行CRRT降低抗凝程度：减少肝素，使降低抗凝程度：减少肝素，使ACT低于低于 180 秒秒根据情况更改抗凝方式：采用局部抗凝或枸橼酸抗凝根据情况更改抗凝方式：采用局部抗凝或枸橼酸抗凝 改用无肝素化改用无肝素化CRRT颅内出血：尽量避免颅内出血：尽量避免CRRT或仅给予无肝素化或仅给予无肝素化CRRT 改用腹透等非血透治疗方式改用腹透等非血透治疗方式10/6/202214CRRT中的抗凝治疗特殊病人的抗凝治疗特殊病人的抗凝治疗脓毒症脓毒症特点

12、：病人存在特点：病人存在DIC，同时又血栓形成和出血倾向，同时又血栓形成和出血倾向 ACT值水平通常较高，给监测带来困难值水平通常较高，给监测带来困难处理对策：处理对策：维持合理的维持合理的ACT，一般不低于，一般不低于 200 秒秒定时清洗体外管路系统：定时清洗体外管路系统：q 2 4 h (NS 或或 肝素盐水）肝素盐水）及时纠正低血小板、凝血酶原和纤维蛋白原及时纠正低血小板、凝血酶原和纤维蛋白原ACT较高者建议降低肝素剂量较高者建议降低肝素剂量活动性出血病人：活动性出血病人：缩短缩短CRRT时间或停用，止血后再考虑继续时间或停用，止血后再考虑继续CRRT加用止血剂或同时暂停使用肝素加用止

13、血剂或同时暂停使用肝素维持生命体征稳定维持生命体征稳定10/6/202215CRRT中的抗凝治疗ICU各种抗凝药物选择各种抗凝药物选择Kathleen Selleng.Crit Care Med 200710/6/202216CRRT中的抗凝治疗抗凝不足的处理抗凝不足的处理预防为主预防为主积极控制积极控制DIC，改善微循环，改善微循环CRRT期间避免同时输注血小板及凝血因子期间避免同时输注血小板及凝血因子避免低流量避免低流量CRRT，降低血粘度，降低血粘度根据根据ACT结果调整肝素剂量，直至满意（结果调整肝素剂量，直至满意（15 u/kg30”)每小时监测每小时监测ACT,并密切随访各项凝血指

14、标并密切随访各项凝血指标凝血形成影响凝血形成影响CRRT治疗者：更换管路膜系统或导管治疗者：更换管路膜系统或导管出现栓塞者应立即停止出现栓塞者应立即停止CRRT治疗治疗10/6/202217CRRT中的抗凝治疗CRRT抗凝相关研究抗凝相关研究肝素使用后滤器寿命延长与肝素使用后滤器寿命延长与APTT水平有关水平有关将将APTT提高提高 10秒，可明显降低滤器血栓形成秒，可明显降低滤器血栓形成同时使出血发生率增加同时使出血发生率增加 50%：颅内出血，后腹膜出血：颅内出血，后腹膜出血APTT控制水平：正常值的控制水平：正常值的 1.52 倍倍滤器平均寿命滤器平均寿命 2040 hrs肝素抗凝治疗：

15、出血并发症发生率：肝素抗凝治疗：出血并发症发生率：1050%出血并发症病死率：出血并发症病死率：15%Van de Wetering 199610/6/202218CRRT中的抗凝治疗(二二)枸橼酸抗凝枸橼酸抗凝(Regional Citrate)是一种局部是一种局部抗凝方式，成人应用较多抗凝方式，成人应用较多抗凝原理及过程：抗凝原理及过程：加入体外血循环，通过螯合钙离子达到抗凝效果加入体外血循环，通过螯合钙离子达到抗凝效果大部分枸橼酸钙可通过滤膜排至废液袋中大部分枸橼酸钙可通过滤膜排至废液袋中(小分子小分子)回流的枸橼酸钙在肝、肾、肌肉中进行代谢分解回流的枸橼酸钙在肝、肾、肌肉中进行代谢分解

16、回输部分钙重新释放至血液中回输部分钙重新释放至血液中膜后离子钙（膜后离子钙（iCa+）降至）降至 0.35 mmol/L可达最佳效果可达最佳效果 血浆离子血浆离子 Ca+=0.96 1.20 mmol/L需要对病人静脉补充钙剂补偿抗凝过程中的丢失需要对病人静脉补充钙剂补偿抗凝过程中的丢失10/6/202219CRRT中的抗凝治疗枸橼酸抗凝示意图枸橼酸抗凝示意图中心静脉补钙中心静脉补钙CRRT枸橼酸盐枸橼酸盐病人病人枸橼酸盐枸橼酸盐置换液置换液 滤滤 出出 液液 10/6/202220CRRT中的抗凝治疗肝素肝素鱼精蛋白鱼精蛋白透析液透析液废液废液滤滤器器病人病人10/6/202221CRRT中

17、的抗凝治疗局部枸橼酸抗凝局部枸橼酸抗凝（Regional Citrate）枸橼酸抗凝方法：枸橼酸抗凝方法：药液分别注入循环管路药液分别注入循环管路枸橼酸配入不含钙的前稀释置换液枸橼酸配入不含钙的前稀释置换液(前稀释前稀释)CRRT模式：模式：CVVHDF等等等张枸橼酸盐置换液等张枸橼酸盐置换液一般碳酸氢盐透析液一般碳酸氢盐透析液代谢并发症不多见代谢并发症不多见治疗效果良好治疗效果良好10/6/202222CRRT中的抗凝治疗局部枸橼酸抗凝局部枸橼酸抗凝（Regional Citrate）抗凝治疗药物抗凝治疗药物4%枸橼酸以枸橼酸以180 ml/hr速度膜前注入（约速度膜前注入（约3ml/min

18、/100ml)需使用专用透析液需使用专用透析液，输液速度，输液速度 1 L/hr (约约20%体外血流量）体外血流量）(透析液：透析液：Na+117,K+4,Mg+1.5,Cl-121.5,G 0.5-2.5%,Ca+=0)静滴静滴CaCl2(0.8%,0.06mmol/L):40 60 ml/hr(23 mmol/hr)维持目标：血浆离子维持目标：血浆离子 Ca+=0.96 1.20 mmol/LJamshid Amanzadeh 200610/6/202223CRRT中的抗凝治疗枸橼酸盐枸橼酸盐(Regional Citrate)枸橼酸钠枸橼酸钠(Sodium Citrate)别名别名:柠

19、檬酸三钠柠檬酸三钠 分子式分子式 C6H5Na3O7 分子量分子量：258一般用于体外抗凝血一般用于体外抗凝血输血时预防血凝，每输血时预防血凝，每100ml血用枸橼酸钠注射液血用枸橼酸钠注射液10ml大量输血时，应注射适量钙剂，以防止血钙过低大量输血时，应注射适量钙剂，以防止血钙过低配方：配方：4%溶液：溶液：150 mmol/L；30%溶液：溶液：1160 mmol/L10/6/202224CRRT中的抗凝治疗局部枸橼酸抗凝局部枸橼酸抗凝（Regional Citrate）周薇周薇2007(2007(解放军第解放军第181 医院医院)：30%枸橼酸钠维持：枸橼酸钠维持：2025 mmol/h

20、（1520ml/h)血量血量120180 ml/min，置换液，置换液 1.21.5 L/h10%的葡萄糖酸钙：的葡萄糖酸钙：2.5 mmol/h陈舜杰陈舜杰2005(2005(长征医院长征医院)枸橼酸钠置换液枸橼酸钠置换液:3%枸橼酸钠枸橼酸钠 13.3 mmol/L血流量血流量 120160 ml/min，超滤，超滤 250ml/h置换液置换液 2 L/h（枸橼酸钠枸橼酸钠 25 mmol/h)持续性补钙持续性补钙:10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 1530ml/h 另一静脉补镁另一静脉补镁:25%硫酸镁硫酸镁 0.6 ml/h10/6/202225CRRT中的抗凝治疗局部枸橼酸抗凝局部枸橼酸抗

21、凝（Regional Citrate）注意点注意点肝衰，乳酸性酸中毒者不宜使用肝衰，乳酸性酸中毒者不宜使用枸橼酸中毒：枸橼酸中毒：血离子钙血离子钙，血清钙，血清钙，代酸，代酸，AG 低钙及代碱处理：低钙及代碱处理：应除外应除外CRRT中同时输血的因素中同时输血的因素暂停枸橼酸抗凝暂停枸橼酸抗凝1030分钟分钟然后以然后以70%原剂量持续输注原剂量持续输注酌情降低相应血流量酌情降低相应血流量10/6/202226CRRT中的抗凝治疗局部枸橼酸抗凝局部枸橼酸抗凝（Regional Citrate）优点优点避免了全身性抗凝及肝素后避免了全身性抗凝及肝素后 HIT出血并发症少出血并发症少滤器使用寿命较

22、长滤器使用寿命较长缺点缺点存在给药瓶颈：人体枸橼酸代谢能力有限，病理情况下会存在给药瓶颈：人体枸橼酸代谢能力有限，病理情况下会增加了增加了CRRT复杂性和工作量：配方个体化复杂性和工作量：配方个体化监测血离子钙、电解质、血气频度需求增加监测血离子钙、电解质、血气频度需求增加 引起电解质酸碱紊乱：高血钠，低血钙引起电解质酸碱紊乱：高血钠，低血钙(离子钙离子钙)，代碱，代碱10/6/202227CRRT中的抗凝治疗枸橼酸抗凝相关研究枸橼酸抗凝相关研究透析膜使用寿命延长，出血并发症减少透析膜使用寿命延长，出血并发症减少(3858).组织相容性良好：凝血及白细胞激活反应较低组织相容性良好：凝血及白细胞

23、激活反应较低(59,60)凝血控制：凝血控制：体外血体外血 iCa+0.3 mmol/L 出血并发症减少出血并发症减少代谢并发症不严重：很少需要停止枸橼酸治疗代谢并发症不严重：很少需要停止枸橼酸治疗10/6/202228CRRT中的抗凝治疗三种抗凝方式的三种抗凝方式的CRRT滤器使用寿命比较滤器使用寿命比较10/6/202229CRRT中的抗凝治疗(三三)局部肝素鱼精蛋白局部肝素鱼精蛋白（Regional Unfractionated HeparinProtamine）目标及机制：仅在滤器部分进行抗凝目标及机制：仅在滤器部分进行抗凝方法：在滤器动脉端（引血端）持续注入肝素达到抗凝方法：在滤器动

24、脉端（引血端）持续注入肝素达到抗凝在滤器出口端（出血端）持续注入鱼精蛋白进行肝素中和在滤器出口端（出血端）持续注入鱼精蛋白进行肝素中和需要对体外管路和病人血液的需要对体外管路和病人血液的APTT同时进行监测同时进行监测优点：抗凝仅限于体外管路，病人出血的风险优点：抗凝仅限于体外管路，病人出血的风险研究报告：临床可行。滤器寿命延长？研究报告：临床可行。滤器寿命延长？(Biancofiore G,2003)10/6/202230CRRT中的抗凝治疗肝素肝素鱼精蛋白鱼精蛋白透析液透析液废液废液滤滤器器病人病人10/6/202231CRRT中的抗凝治疗局部肝素鱼精蛋白局部肝素鱼精蛋白（Regional

25、 Unfractionated HeparinProtamine）开始阶段：开始阶段：（膜前肝素膜前肝素:膜后鱼精蛋白）比值膜后鱼精蛋白）比值 100u:1mg肝素肝素 1520 u/kg/hr (10001500 u/hr)于膜前注入于膜前注入鱼精蛋白鱼精蛋白 0.2 mg/kg/hr（1012mg/hr）于膜后注入）于膜后注入维持阶段：根据维持阶段：根据APTT结果进行调整结果进行调整10/6/202232CRRT中的抗凝治疗局部肝素鱼精蛋白局部肝素鱼精蛋白（Regional Unfractionated HeparinProtamine）缺点与不足缺点与不足技术较复杂，膜前肝素技术较复杂

26、，膜前肝素:膜后鱼精蛋白剂量难以准确估计膜后鱼精蛋白剂量难以准确估计抗凝中和过程控制不准可引起出血或血栓形成并发症抗凝中和过程控制不准可引起出血或血栓形成并发症肝素鱼精蛋白复合物：肝素鱼精蛋白复合物：进入体内后在网状内皮系统代谢分解进入体内后在网状内皮系统代谢分解肝素鱼精蛋白分离，在血流中重新发挥活性肝素鱼精蛋白分离，在血流中重新发挥活性导致临床剂量很难统一和标准化导致临床剂量很难统一和标准化局部肝素法目前已较少应用局部肝素法目前已较少应用 10/6/202233CRRT中的抗凝治疗局部肝素鱼精蛋白局部肝素鱼精蛋白（Regional Unfractionated HeparinProtamin

27、e）鱼精蛋白不良反应鱼精蛋白不良反应血压下降血压下降过敏反应过敏反应心脏抑制心脏抑制白细胞减少白细胞减少血小板减少血小板减少10/6/202234CRRT中的抗凝治疗(四四)低分子肝素低分子肝素(low molecular weight heparins,LWMHs)LWMH特性：特性：抗凝血活酶抗凝血活酶(Xa)及抗凝血酶及抗凝血酶(IIa)活性较高活性较高代谢稳定，蛋白结合率低代谢稳定，蛋白结合率低优点：抗凝同时出血并发症较低优点：抗凝同时出血并发症较低 肝素相关性血小板减少肝素相关性血小板减少(HIT)发生率低发生率低种类：种类：dalteparin(达肝素钠达肝素钠,法安明法安明)na

28、droparin(那屈肝素那屈肝素,速碧林速碧林)enoxaprin(伊诺肝素伊诺肝素)10/6/202235CRRT中的抗凝治疗低分子肝素低分子肝素(low molecular weight heparins,LWMHs)临床应用：临床应用：预冲液浓度：预冲液浓度：2500 U/L负荷量：负荷量：那屈肝素那屈肝素15 25 u/kg,iv(吉派林吉派林:单次剂量单次剂量：70-80 anti-Xa IU/kg)维持：维持：5 u/kg/hr(吉派林吉派林:10-15 anti-Xa IU/kg/hr)监测并维持抗监测并维持抗Xa活性活性 0.10.4 u/ml (20 ng/kg/min)1

29、0/6/202246CRRT中的抗凝治疗血小板抑制剂血小板抑制剂(Platelet-Inhibiting Agents)甲磺酸卡萘司他甲磺酸卡萘司他(Nafamostat mesilate)人工合成丝氨酸蛋白酶抑制剂人工合成丝氨酸蛋白酶抑制剂结构类似结构类似PGI2，但无降压作用，但无降压作用 治疗剂量治疗剂量 0.1 mg/kg/hr抗凝效果受下列因素影响：抗凝效果受下列因素影响：凝血酶原激活物凝血酶原激活物 凝血酶凝血酶-抗凝血酶抗凝血酶III复合物复合物APC 不良反应：过敏反应，粒细胞减少，高血钾不良反应：过敏反应，粒细胞减少，高血钾10/6/202247CRRT中的抗凝治疗血小板抑制

30、剂血小板抑制剂相关研究相关研究前列环素前列环素(Prostacyclin)临床报道最多临床报道最多可作为肝素抗凝禁忌症病人的替换方法可作为肝素抗凝禁忌症病人的替换方法联合应用肝素可使膜可用时间长达联合应用肝素可使膜可用时间长达 22hrs安全性：血流动力学问题较多安全性：血流动力学问题较多停用用药原因：血压不稳定，药价较高停用用药原因：血压不稳定，药价较高其他同类药物：其他同类药物：依前列醇依前列醇(Epoprostenol)人工合成人工合成10/6/202248CRRT中的抗凝治疗血小板抑制剂血小板抑制剂相关研究相关研究Prostacyclin 临床报道最多临床报道最多可作为肝素抗凝禁忌症病

31、人的替换方法可作为肝素抗凝禁忌症病人的替换方法联合应用肝素可使膜可用时间长达联合应用肝素可使膜可用时间长达 22hrs安全性：血流动力学问题较多安全性：血流动力学问题较多停用用药原因：血压不稳定，药价较高停用用药原因：血压不稳定，药价较高同类药物：同类药物：依前列醇依前列醇(Epoprostenol)人工合成人工合成10/6/202249CRRT中的抗凝治疗(九九)无肝素抗凝无肝素抗凝CRRTCRRT期间不用肝素及其他抗凝剂期间不用肝素及其他抗凝剂主要针对出血不能用抗凝剂的病例主要针对出血不能用抗凝剂的病例CRRT方式：方式：CVVH,CVVHD治疗过程中不予肝素治疗过程中不予肝素存在问题：血

32、小板消耗存在问题：血小板消耗？滤器寿命？滤器寿命？可靠性？可靠性？器材改进：体外管路及滤器制造时进行肝素涂层处理器材改进：体外管路及滤器制造时进行肝素涂层处理10/6/202250CRRT中的抗凝治疗无肝素抗凝无肝素抗凝CRRT利用生理盐水（或肝素液）进行管路预冲利用生理盐水（或肝素液）进行管路预冲预冲液：生理盐水，或肝素钠预冲液：生理盐水，或肝素钠20mg加入加入500ml生理盐水生理盐水(双重双重)生理盐水，或生理盐水，或5%白蛋白白蛋白 50ml加盐水至加盐水至250ml(双重双重)需要每需要每 0.51 h 管路用生理盐水管路用生理盐水(1L)冲洗冲洗 1 次次 治疗过程中不予肝素及其

33、他抗凝药物治疗过程中不予肝素及其他抗凝药物膜凝血者给予更换管路膜凝血者给予更换管路操作要求及难度较高操作要求及难度较高尽量提高血流量，置换液量（前稀释）尽量提高血流量，置换液量（前稀释）尽量缩短无肝素尽量缩短无肝素CRRT时间时间10/6/202251CRRT中的抗凝治疗白蛋白涂布法白蛋白涂布法(无肝素无肝素CRRT)CRRT)原理：原理：使透析膜与白蛋白溶液充分接触使透析膜与白蛋白溶液充分接触 提前激活提前激活生成生成，启动凝血级链反应，启动凝血级链反应，使纤维蛋白成网筛状紧附透析膜表面，形成使纤维蛋白成网筛状紧附透析膜表面，形成“蛋白屏蔽层蛋白屏蔽层”减少无肝素透析过程凝血激活及血栓形成的

34、机会减少无肝素透析过程凝血激活及血栓形成的机会10/6/202252CRRT中的抗凝治疗无肝素抗凝无肝素抗凝CRRT适应症适应症急性复合外伤，伴出血急性复合外伤，伴出血急性活动性出血伴血压不稳定急性活动性出血伴血压不稳定内脏活动性出血：消化道，腹腔内脏活动性出血：消化道，腹腔重要脏器出血：颅内出血重要脏器出血：颅内出血手术后手术后 24 h以内的病人以内的病人凝血障碍，血小板减少症，肝功能衰竭凝血障碍，血小板减少症，肝功能衰竭10/6/202253CRRT中的抗凝治疗注意事项注意事项（无肝素抗凝（无肝素抗凝CRRT）无肝素无肝素CRRT中应避免输注：中应避免输注：血及血制品、脂肪乳剂、甘露醇、

35、高张盐、高渗糖血及血制品、脂肪乳剂、甘露醇、高张盐、高渗糖 等等如病情需要，应选如病情需要，应选CRRT以外另一侧静脉输入以外另一侧静脉输入超滤量不能设太高，以免增加血液粘稠度超滤量不能设太高，以免增加血液粘稠度10/6/202254CRRT中的抗凝治疗CRRT抗凝方法总结抗凝方法总结抗凝方法抗凝方法 特点特点 不足不足普通肝素普通肝素最常用，简单，效果良好最常用，简单，效果良好出血，出血，HIT枸橼酸盐枸橼酸盐局部抗凝，安全，不良反应较少局部抗凝，安全，不良反应较少操作较复杂，小儿安全性？操作较复杂，小儿安全性？局部肝素局部肝素给鱼精蛋白拮抗，出血副作用减少给鱼精蛋白拮抗，出血副作用减少 操

36、作较复杂，鱼精蛋白操作较复杂，鱼精蛋白低分子肝素低分子肝素效果同肝素，效果同肝素，HIT较少较少经验不多，拮抗剂不敏感经验不多，拮抗剂不敏感肝素类似物肝素类似物主要用于肝素不耐受病人主要用于肝素不耐受病人监测不易，出血？无拮抗剂监测不易，出血？无拮抗剂凝血酶拮抗剂凝血酶拮抗剂经验不多经验不多无拮抗剂无拮抗剂血小板抑制剂血小板抑制剂用于肝素不耐受病人用于肝素不耐受病人低血压不良反应低血压不良反应无肝素无肝素用于有抗凝禁忌症患者用于有抗凝禁忌症患者操作繁琐，凝血并发症较多操作繁琐，凝血并发症较多HIT-肝素相关性血小板减少症肝素相关性血小板减少症10/6/202255CRRT中的抗凝治疗结结 语语

37、CRRT抗凝方法选择应根据病情进行选择抗凝方法选择应根据病情进行选择同时应兼顾经验，本地条件及药物供应等因素同时应兼顾经验，本地条件及药物供应等因素抗凝剂选择目前仍以普通肝素应用最广抗凝剂选择目前仍以普通肝素应用最广枸橼酸在枸橼酸在CRRT的应用及安全性也得到了广泛认可的应用及安全性也得到了广泛认可抗凝治疗中仍存在个体化差异，需要特殊监测进行指导抗凝治疗中仍存在个体化差异，需要特殊监测进行指导主要监测内容：抗凝水平，滤器状态及相关并发症主要监测内容：抗凝水平，滤器状态及相关并发症10/6/202256CRRT中的抗凝治疗 CRRT抗凝哪种方法最好抗凝哪种方法最好?是否可以常规使用无抗凝是否可以

38、常规使用无抗凝CRRT?普通肝素抗凝治疗的挑战普通肝素抗凝治疗的挑战?枸橼酸盐的治疗地位？枸橼酸盐的治疗地位？思考题思考题10/6/202257CRRT中的抗凝治疗枸橼酸钠溶液枸橼酸钠溶液3%3%枸橼酸钠含量枸橼酸钠含量 g/L3.43.4枸橼酸钠分子量枸橼酸钠分子量258.07258.07枸橼酸含量枸橼酸含量mmol/L13.313.3置换液流速置换液流速 ml/h18001800枸橼酸钠速度枸橼酸钠速度mmol/h23.9423.94陈舜杰陈舜杰20052005枸橼酸钠枸橼酸钠(Sodium Citrate)溶液浓度溶液浓度4%4%30%30%0.34%0.34%含量含量 g/L40403

39、003003.43.4分子量分子量258.07258.07258.07258.07 258.07258.07含量含量mmol/L155.0155.01162.51162.513.313.310/6/202258CRRT中的抗凝治疗钙剂换算方法钙剂换算方法种类种类10%葡酸钙葡酸钙 10%氯化钙氯化钙10ml=1g1 11 1Ca+mg9090272272Ca+mEq4.54.513.613.610/6/202259CRRT中的抗凝治疗10/6/202260CRRT中的抗凝治疗Sulodexide 舒洛地特舒洛地特 抗凝抗凝 20 LSU/kg iv/im/POCilostazol西洛他唑西洛他唑 血小板抑制剂血小板抑制剂 2 mg/kg PO10/6/202261CRRT中的抗凝治疗