CPR护理查房课件.ppt

1、 CPRCPR术后患者术后患者 护理查房护理查房.主要内容主要内容l知识链接l病史汇报l病情发展l护理问题l相关知识.心跳骤停心跳骤停 定义定义:是指各种原因导致的突然完全停止的一种临终前状态，为心脏中最严重的一种情况，若不及时处理，会造成全身组织器官尤其是脑的不可逆损害而导致死亡。.10/6/2022临床表现临床表现意识丧失大动脉搏动消失测不到血压自主呼吸停止瞳孔散大.10/6/2022心脏骤停的原因心脏骤停的原因心源性心源性 约80%的心脏骤停患者是由于冠心病所 致，尤其是在急性心肌梗塞早期。其他 还包括心肌病、急性心肌炎、心瓣膜病、急性心包压塞、心律失常等。.10/6/2022心脏骤停的

2、原因心脏骤停的原因非心源性非心源性溺水和窒息电击和雷击麻醉和手术中的意外酸碱失衡及电解质紊乱药物过敏或中毒严重心律失常而引起心脏骤停某些侵袭性手术.10/6/2022心脏骤停在心电图上的表现心脏骤停在心电图上的表现 心室纤颤，又称室颤：心室肌发生极不规则的快速而又不协调的蠕动，心电图表现为QRS波群消失，代以连续而快慢不规则、振幅不一的心室纤颤波，频率200500min，此时心脏不能搏血。.10/6/2022心脏骤停时病理生理心脏骤停时病理生理组织器官血液灌流减少或停止脑组织对缺血缺氧最敏感，4-6分钟脑组织 就可出现不可逆性损伤心脏对缺血缺氧的敏感性仅次于脑组织.10/6/2022三期九步三

3、期九步基础生命支持基础生命支持 C、胸外心脏按压 A、呼吸道通畅 B、人工呼吸高级生命支持高级生命支持 D、药物和液体治疗 E、心电图监测 F、心室纤颤的治疗长期生命支持长期生命支持 G、确认心搏骤停的原因并治疗 H、脑复苏I、加强监护治疗 .10/6/2022提高提高CPRCPR质量的主要因素质量的主要因素1、将重点继续放在高质量的CPR上 2、按压频率至少100次/分 3、胸骨下陷深度至少5 4、按压后保证胸骨完全回弹 5、胸外按压时最大限度地减少中断 6、避免过度通气.10/6/2022 除除 颤颤早期除颤是促进自主循环恢复和改善预后最重要的手段。室颤最有效的治疗方法是非同步电位除颤成人

4、-单相波360J,双向波200J儿童-2-4J/Kg，最大不超过10J/Kg负极：心尖部正极：胸骨右缘第二肋间.10/6/2022脑复苏脑复苏3.皮质激素4.钙拮抗剂-尼莫地平5.巴比妥盐6.脑代谢营养药物.10/6/2022病史汇报病史汇报l姓名：l床号：l性别：男l年龄l诊断：CPR术后 缺血缺氧性脑病 肺占位（左下肺叶切除术后）.入院情况入院情况 2015年08月17日23:30患者因“心肺复苏”由 区经口气管插管接皮囊辅助呼吸转入我科。入科时患者昏迷，GCS评分3分，双侧瞳孔等大等园，直径4.0mm,对光反射迟钝。心电监护示HR:112次/分、BP:119/73mmHg、SPO2:99

5、、f:28次/分、T:35，立即于经口气管插管接呼吸机SIMV模式辅助呼吸。左侧胸腔闭式引流管一根在位畅，引流出血性液体200ml,左侧纵膈引流管一根在位畅，引流出血性液体100ml。皮肤完整，Braden评分9分，自理能力评分0分。.主要治主要治疗疗气切导管接呼吸机辅气切导管接呼吸机辅助呼吸助呼吸监测血糖，维持内外监测血糖，维持内外环境稳定等治疗环境稳定等治疗循环支持、控制癫痫低温脑保护、脱水降颅、抗感染、护胃.药物治疗药物治疗l头孢尼西 抗感染l韦迪 护胃l甘露醇 脱水降颅压l神经节苷酯 营养神经l百普力、氨基酸等 营养支持治疗l丙泊芬咪唑安定 镇静l丙戊酸钠 抗癫痫l氨溴索 化痰 .病情

6、演变病情演变08-17 患者因“咳嗽咳痰1个月”入院 区，诊断肺占位。完善各项检查及术前准备后，于当日下午在全麻下行“左肺下叶切除术”，术后19:00返回病房监护室。病人上床后心率逐渐下降，BP、SPO2测不出，瞳孔散大，立即CPR术，静推肾上腺素，19:15恢复自主心率。多科会诊后，考虑病情危重，转入我科。入科后，给予呼吸机辅助呼吸，头部脑保护、亚低温治疗，保留胃管，胃肠减压。监测Art、CVP，血压在多巴胺、去甲肾上腺素控制下维持正常水平，丙泊酚、咪唑安定、德巴金控制癫痫。.病情演变病情演变08-24 停胃肠减压，改流质，百普力500ml/天,08-26 百普力1000ml/天08-26

7、起开始发热，T：3738.5。留取血培养等。拔除桡动脉08-27 经皮气管切开，接呼吸机辅助呼吸 .病情演变病情演变 抗癫痫抗癫痫 0102030405060708-178-188-198-208-218-228-238-248-258-268-278-288-298-308-31德巴金mg/h.10/6/202201020304050607080901008-178-198-218-238-258-278-298-31镇静剂使用丙泊酚mg/h咪唑安定抗癫痫：德巴金32mg/h泵注+口服德巴金0.5g Bid+口服得理多0.2g Bid.10/6/2022升压药升压药多巴胺+去甲肾上腺素停多巴

8、胺去甲肾上腺素13.3 ug/min泵注012345678/178/188/198/20多巴胺ug/kg.min010203040506070808-178-198-218-238-258-278-29去甲肾上腺素ug/min.10/6/2022引流管引流管颜色：血性液体淡血性液体黄色液体08-22拔除胸腔闭式引流管，现纵膈引流管黄色液体0501001502002508/178/188/198/208/218/22左胸腔闭式引流管ml0501001502002508-178-198-218-238-258-278-298-31左纵膈引流管ml.10/6/2022辅助检查辅助检查血常规血常规01

9、020304050607080901008-188-208-228-248-268-288-30WBC109 /L中性粒%.10/6/2022辅助检查辅助检查0204060801001201401601808-188-208-228-248-268-288-30C反应蛋白mg/L降钙素原ng/ml 抗生素：头孢尼西美士灵泰能.10/6/2022辅助检查辅助检查2627282930313233348/188/208/228/248/268/288/30白蛋白g/L静脉滴注白蛋白，鼻饲白普力等.10/6/2022辅助检查辅助检查.10/6/2022辅助检查辅助检查.10/6/2022目前情况目前情

10、况患者昏迷，GCS评分5分，双侧瞳孔等大等园，直径3.5mm，对光反射敏感，T:37-38.5。气切导管接呼吸机SIMV模式辅助呼吸，PS：10H2O，PEEP：5H2O，FiO2：40，SPO2:99%，f:1622次/分，气道内吸出中等量黄痰。BP：70-140/55-90mmHg，HR:60-100次/分，右颈内静脉置管（内置12cm）在位畅，q4h监测CVP 5-10cmH2O。q6h血糖5.1-10.0 mmol/L。保留胃管（内置55cm）在位畅，鼻饲流质，百普力 1000ml/天。保留导尿，尿色黄，记每小时尿量,20-200 ml/h。.目前情况目前情况现去甲肾上腺素13.3 u

11、g/min、丙泊芬30mg/h、咪唑安定4mg/h、德巴金 32mg/h持续静脉泵注中。德巴金 0.5g+得理多0.2g 口服 Bid。左侧纵膈引流管一根，在位畅，引流出黄性液体，创面敷料干燥。术后宁粘贴处皮肤水泡、溃疡处，予泡沫敷料及透明贴保护，现背后伤口敷料干燥，外观无渗液。骶尾部皮肤完整，Braden评分9分，导管风险评分14分。.护理问题护理问题首优问题首优问题 l意识障碍 l低效型呼吸型态l清理呼吸道无效l感染l组织灌注量的改变l有引流不畅的危险次优问题次优问题营养失调,低于机体需要量有皮肤完整性受损的危险潜在并发症：电解质紊乱等废用综合征有深静脉血栓形成的危险.护理诊断、措施、评价

12、护理诊断、措施、评价 意识障碍与心跳呼吸骤停等有关P1 1、监测神志、瞳孔的变化。2、尽早实行亚低温，以头部降温为主。3、维持有效脑循环，纠正酸中毒，行脱水治疗。I：患者昏迷 O：.护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价 低效型呼吸型态P2 1、气管插管接呼吸机辅助呼吸，密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及SpO2的变化。2、遵医嘱必要时抽动脉血查血气分析，观察缺氧状况是否得到改善，根据血气分析的结果调节呼吸机参数。3、按需吸痰，适宜的气道湿化，保持气道通畅。4、床头抬高30-45。I：呼吸机辅助治疗O：.护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价 清理呼吸道无效P3 1、密切观察呼吸及血氧情

13、况，并定时听诊肺部痰鸣音。2、及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。3、评估痰液的量、性状、颜色等。监测痰细菌学变化，定时 留取痰标本，根据痰细菌学选择合适的抗生素。4、定时翻身，按需吸痰，严格无菌操作原则。5、保持病室清洁，维持温度在18-22，湿度在50-60%。I：患者气道通畅 O：.护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价组织灌注量的改变P4 1、严密监测生命体征，特别是BP、HR的变化，遵医嘱使用血管活性药物，根据血压调节血管活性药物的用量。2、定时监测CVP，并结合血压变化，调整输液的量和速度。3、准确记录24小时出入量。5、观察并记录病人神志、皮肤黏膜颜色和弹性、肢端温度，尿量、

14、尿比重和颜色等变化。I：患者血压维持在正常水平 O：.护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价 感染P5 1、严格无菌操作，加强手卫生，做好各导管的护理。2、加强各项基础护理如气切护理、深静脉护理、口腔护理、尿道口护理等。3、遵医嘱使用抗生素，并观察用药后的疗效。4、早期亚低温治疗，持续监测体温。5、遵医嘱留取血常规、血培养、痰培养等。I：感染指标好转 O：.护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价 营养失调P6 1、定时评估病人的营养情况，监测血液白蛋白、电解质等变化，遵医嘱及时输液补充白蛋白、电解质、营养素等。2、遵医嘱予保留胃管，鼻饲百普力1000ml/天，定时回抽，观察有无胃潴留，并定

15、时予温开水冲洗胃管，防止堵塞每班检查胃管安置的长度，妥善固定，勿折叠、扭曲。3、鼻饲时，抬高床头，防止呕吐及误吸。I：白蛋白指标仍低 O：.护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价 有引流不畅的危险P7 1、根据各导管所在的部位和名称做好标志，贴上标签并与相应的装置连接固定并做好双重固定，妥善固定。2、保持引流管通畅，防止引流管打折、堵塞和受压。3、定期更换引流袋、瓶并保持无菌操作，4、注意观察引流管伤口及周围皮肤的情况，观察记录引流液的颜色、性状和引流量。I：引流管通畅 O：.护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价 有皮肤完整性受损的危险P8 1、定期进行压疮评分，保持皮肤的清洁干燥。2、

16、避免皮肤长时间受压,每2小时翻身一次，骶尾部及足跟泡沫敷料保护。3、卧于气垫床，保持床单元清洁、干燥、平整。I：皮肤完整 O：.亚低温治疗亚低温治疗定义：是一种以物理方法将患者的体温降低到预期水平而达到治疗疾病目的的方法。根据治疗温度的不同，分为深低温治疗、低温治疗、亚低温治疗等。.10/6/2022亚低温治疗分类亚低温治疗分类分类目标温度轻度低温3335亚低温状态下，对心脑肺的保护作用与深度低温相似，但无明显不良反应中度低温2832深度低温172728以下低温容易引起低血压和心律失常等并发症，目前较少使用超深度低温16.10/6/2022亚低温治疗的适应症心肺复苏后颅脑损伤及重型颅脑手术后低

17、温麻醉高热惊厥或超高热感染中毒性休克早期及颅内感染等.10/6/2022亚低温治疗的方法冰袋降温法医用冰毯降温法冷水浸泡或淋浴静脉输注低温液体体外血液冷却法血液滤过选择性头部降温.10/6/2022亚低温治疗的原则 低温治疗能明显改善复苏后神经功能。亚低温治疗持续时间不宜过长，一般为35天，最长为57天，病人渡过危险期后即可停止，因为时间越长，并发症越多。治疗越早，降温越快，疗效越好。.10/6/2022预防并发症预防并发症肺部并发症 保持呼吸道通畅，加强肺部护理。定时为病人翻身、拍背、予雾化吸入，以防肺部并发症。低血压 低温使心排出量减少，冬眠药物使周围血管阻力降低而引起低血压，在搬动病人或

18、为其翻身时，动作要缓慢、轻稳，以防体位性低血压。冻伤 冰袋定时更换部位，观察放置冰袋处的皮肤及肢体末端，定时局部按摩。其他 由于病人意识障碍及循环功能减低，应加强皮肤护理，防止压疮发生。.10/6/2022亚低温治疗的护理神经系统：低温对脑组织无损害，但低温可能掩盖颅内血肿的症状，应特别提高警惕。复温过快、发生肌颤易引起颅内压增高。因此，应注意颅内压的监测，严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化，必要时给予脱水和激素治疗。呼吸系统：亚低温治疗的病人由于冬眠合剂的影响，中枢神经系统处于抑制状态，因此呼吸频率相对较慢，但节律整齐。若病人呼吸频率太慢或快慢不等，且胸廓呼吸动度明显变小，出现点头样呼吸，应

19、考虑呼吸中枢抑制过度，因此应立即停用冬眠合剂，必要时予呼吸中枢兴奋剂静脉滴入或行机械通气。.10/6/2022亚低温治疗的护理 循环系统：严密观察循环系统功能，ECG、血压、脉搏、肢端循环及面色等。若亚低温治疗有效，表现为微循环改善，肢端温暖，面色红润，血压正常，脉搏整齐有力，心率偏慢。若出现面色苍白，肢端发绀，血压下降，心律不齐，说明微循环障碍，冬眠过深及体温太低，应立即停用冬眠药物并给予保暖，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，必要时使用血管活性药物改善微循环 人工气道：定时、及时吸痰，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，同时应重视人工气道的湿化及温化，纠正、维持病人水平衡，防止呼吸道分泌物潴留，肺部感染发生，痰栓形成及缺氧。.10/6/2022亚低温治疗的护理体温监测：病人肛温在3435，若病超过36，亚低温治疗的效果较差，若低于33，易出现呼吸、循环功能异常，体温低于28易出现室颤。亚低温实施应掌握“早、快、慢”原则 “早”是治疗应尽早开始 “快”是达到预定温度的时间要短，且降温过程中 不应出现寒战或躁动不安 “慢”是复温要有过程，不要让体温波动明显.10/6/2022.10/6/2022