COPD急性加重期的治疗概要课件.ppt

1、COPD诊断与急性加重期治疗诊断与急性加重期治疗 慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)2022-10-61流行病学 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD)由于其患病人数多，由于其患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，已成为一个重要死亡率高，社会经济负担重，已成为一个重要的公共卫生问题。的公共卫生问题。COPD目前居全球死亡原因目前居全球死亡原因的第的第4位，世界银行世界卫生组织公布，至位，世界银行世界卫生组织公布，至2020年年COPD将位居世界疾病经济负担的第将位居世界疾病经济负担的第5位。位。2022-10-62 在我国，在我国，COPD同样是严重危害人民身同样是严重危害人民

2、身体健康的重要慢性呼吸系统疾病。近期体健康的重要慢性呼吸系统疾病。近期对我国对我国7个地区个地区20 245成年人群进行调查，成年人群进行调查，COPD患病率占患病率占40岁以上人群的岁以上人群的82，其患病率之高十分惊人。其患病率之高十分惊人。2022-10-63背景介绍 2001年4月美国国立心、肺、血液研究所(NHLBI)和WHO共同发表了慢性阻塞性肺疾病全球倡议(Global lnitiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD)，GOLD的发表对各国COPD的防治工作发挥了很大促进作用。我国也参照GOLD于1997年制定了COPD诊

3、治规范(草案)，并于2002年制定了慢性阻塞性肺疾病诊治指南。它们的制定对有关卫生组织和政府部门关注本病防治，提高医务人员对COPD的诊治水平，促进COPD的研究，从而降低其在我国的患病率与病死率起到很好的作用。本次是对2002年COPD诊治指南的最新修订。2022-10-64 一一 何谓何谓COPDCOPD 慢性阻塞性肺病（慢性阻塞性肺病（Chronic Chronic COPD是一是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有

4、害颗粒的异常炎症反应 有 关。或有害颗粒的异常炎症反应 有 关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外或称肺外)的不良效应。的不良效应。2022-10-65项目项目草案草案指南指南定义定义COPD与慢性支气管炎与慢性支气管炎气流阻塞（受限）的特气流阻塞（受限）的特征征COPD诊断诊断气流阻塞特征的慢性支气流阻塞特征的慢性支气管炎或（和）肺气肿气管炎或（和）肺气肿无气流阻塞的慢性支气无气流阻塞的慢性支气管炎或（和）肺气肿不管炎或（和）肺气肿不属于属于COPDFEV1%预计值预计值FEV1/FVC是敏感指标是敏感指标综合分综合分 析，肺功能有重析，肺功能有重要意

5、义要意义气流受限特征性疾病，气流受限特征性疾病，与肺部对有害颗粒或有与肺部对有害颗粒或有害气流异常炎症反应有害气流异常炎症反应有关关慢性咳嗽、咳痰常先于慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限多年存在，但气流受限多年存在，但不是所有不是所有 咳嗽、咳痰症咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为状的患者均会发展为COPD，后者可视为后者可视为COPD高危期高危期FEV1/FVC70%FEV1%预计值预计值综合分综合分 析，肺功能。未析，肺功能。未出现症状也可诊断出现症状也可诊断2022-10-66 COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。通常，慢性支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3个月以

6、上，并连续2年者。肺气肿则指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，则能诊断为COPD。如患者只有“慢性支气管炎”和(或)“肺气肿”，而无气流受限，则不能诊斯为COPD。2022-10-67与哮喘区别 虽然哮喘与COPD都是慢性气道炎症性疾病，但二者的发病机制不同，临床表现以及对治疗的反应性也有明显差异。大多数哮喘患者的气流受限具有显著的可逆性，是其不同于COPD的一个关键特征；但是，部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减小，临床很难与

7、COPD相鉴别。COPD和哮喘可以发生于同一位患者；而且，由于二者都是常见病、多发病，这种概率并不低。2022-10-68排除其他气流受限疾病 一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如支气管扩张症、肺结核纤维化病变、肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等，均不属于COPD。COPD应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核等鉴别 2022-10-69临床表现 症状症状 1.1.咳嗽咳嗽:常为长期慢性咳嗽常为长期慢性咳嗽,部分患者在早晚部分患者在早晚咳嗽明显。咳嗽明显。2.2.咳痰咳痰:常为白色粘痰常为白色粘痰,合并感染时有脓痰。合并感染时有脓痰。3.3.气短气

8、短:劳力性气促劳力性气促,进行性加重。进行性加重。4.4.喘息喘息:部分患者有喘息的表现。部分患者有喘息的表现。2022-10-610体征体征 早期可不明显，通常可有桶状胸；肺界早期可不明显，通常可有桶状胸；肺界移动度下降；叩诊过清音；肺泡呼吸音移动度下降；叩诊过清音；肺泡呼吸音降低，呼气延长，可有湿罗音，少数患降低，呼气延长，可有湿罗音，少数患者有干罗音。当合并有呼吸衰竭和肺心者有干罗音。当合并有呼吸衰竭和肺心病时有相应的体征。病时有相应的体征。2022-10-611影像表现 X X线征象线征象 1.1.慢性支气管炎的表现慢性支气管炎的表现:如肺纹理增多、紊乱。如肺纹理增多、紊乱。合并急性感

9、染时出现斑片状影等。合并急性感染时出现斑片状影等。2.2.肺气肿的表现肺气肿的表现:如肺容量增大如肺容量增大,肋间隙增宽肋间隙增宽,肋骨走向变平肋骨走向变平;肺野透亮度和胸骨后透亮区增肺野透亮度和胸骨后透亮区增加加;横膈低平横膈低平,心影狭长等。心影狭长等。3.3.肺心病的表现肺心病的表现:肺动脉圆锥膨隆肺动脉圆锥膨隆,右下肺动脉右下肺动脉干增宽干增宽,外周肺野的周围外周肺野的周围.血管纹理减少、纤细，血管纹理减少、纤细，右心增大等。右心增大等。2022-10-612 胸部CT检查：CT检查一般不作为常规检查。但是，在鉴别诊断时CT检查有益，高分辨率CT(HRCT)对辨别小叶中心型或全小叶型肺

10、气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性.2022-10-613肺功能改变肺功能改变 1.1.呼气气流阻塞呼气气流阻塞:FEV1/FVC%70%FEV1/FVC%70%、FEV1FEV1、PEFPEF和和MEFVMEFV下降下降 2.2.气道阻塞呈不完全可逆性气道阻塞呈不完全可逆性:给予支气管扩张给予支气管扩张剂后剂后,FEV180%FEV180%预计值、预计值、FEV1/FVC70%FEV1/FVC40%TLC40%诊断为肺气肿诊断为肺气肿)、功能残气量（功能残气量（FRCFRC）和残气容积（和残气容积（RVRV）增加；增加；肺活量下降；肺活量下降；RV/TLCRV/TLC增大。

11、增大。4.4.DLCODLCO下降。下降。2022-10-614血气检查 当FEV140预计值时或具有呼吸衰竭或右心衰竭的COPD患者均应做血气检查。呼吸衰竭的血气诊断标准为静息状态下海平面吸空气时动脉血氧分压(PaO2)50mmHg。2022-10-615其他实验室检查 低氧血症，即PaO255可诊断为红细胞增多症。并发感染时痰涂片可见大量中性粒细胞，痰培养可检出各种病原菌，常见者为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。2022-10-616诊断及鉴别诊断 COPD的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定。考虑COPD的主要症状为慢性咳嗽、咳

12、痰和(或)呼吸困难及危险因素接触史；存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件。肺功能测定指标是诊断COPD的金标准。用支气管舒张剂后FEV1/FVC70可确定为不完全可逆性气流受限。凡具有吸烟史及(或)环境职业污染接触史及(或)咳嗽、咳痰或呼吸困难史者均应进行肺功能检查。2022-10-617临床严重程度的肺功能分级(吸人支气管舒张剂后)I级(轻度)FEVlFVC70，FEVl占预计值百分比80 级(中度)FEVlFVC70，50FEVl占预计值百分比80 级(重度)FEVlFVC70，30FEVl占预计值百分比50 IV(极重度)FEVlFVC70，FEVl占预计值百分比30或FEV

13、l占预计值百分比60 mm Hg或SaO290)。但吸入氧浓度不宜过高，需注意可能发生潜在的CO2潴留及呼吸性酸中毒，给氧途径包括鼻导管或Venturi面罩，其中Venturi面罩更能精确地调节吸入氧浓度。氧疗30 min后应复查动脉血气，以确认氧合满意，且未引起CO2潴留及(或)呼吸性酸中毒。2022-10-627二、痰液引流 积极排痰治疗(如刺激咳嗽，叩击胸部，体位引流等方法)；化痰药物等2022-10-628三、抗感染治疗COPD急性加重多由细菌感染诱发，故抗生素治疗在COPD加重期治疗中具有重要地位。当患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增多及脓性痰时，应根据COPD严重程度及相应的细菌分层

14、情况，结合当地区常见致病菌类型及耐药流行趋势和药物敏情况尽早选择敏感抗生素。2022-10-629通常COPDI级轻度或级中度患者加重时，主要致病菌多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌。属于级(重度)及级(极重度)COPD急性加重时，除以上常见细菌外，尚可有肠杆菌科细菌、铜绿假单孢菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。2022-10-630 抗菌治疗应尽可能将细菌负荷降低到最低水平，以延长COPD急性加重的间隔时间。长期应用广谱抗生素和糖皮质激素易继发深部真菌感染，应密切观察真菌感染的临床征象并采用防治真菌感染措施。2022-10-631四、支气管扩张剂四、支气管扩张剂 短效短效2 2-受体激动剂

15、较适用于受体激动剂较适用于COPDCOPD急性加重期急性加重期的治疗。若效果不显著，建议加用抗胆碱能药的治疗。若效果不显著，建议加用抗胆碱能药物物(为异丙托溴铵，噻托溴铵等为异丙托溴铵，噻托溴铵等)。对于较为严。对于较为严重的重的COPDCOPD加重者，可考虑静脉滴注茶碱类药物。加重者，可考虑静脉滴注茶碱类药物。由于茶碱类药物血药浓度个体差异较大，治疗由于茶碱类药物血药浓度个体差异较大，治疗窗较窄，监测血清茶碱浓度对于评估疗效和避窗较窄，监测血清茶碱浓度对于评估疗效和避免不良反应的发生都有一定意义。免不良反应的发生都有一定意义。2022-10-632 2 2-受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药

16、物受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物由于作用机制不同，药代及药动学特点不同，由于作用机制不同，药代及药动学特点不同，且分别作用于不同大小的气道，所以联合应用且分别作用于不同大小的气道，所以联合应用可获得更大的支气管舒张作用，但最好不要联可获得更大的支气管舒张作用，但最好不要联合应用合应用2 2-受体激动剂和茶碱类。受体激动剂和茶碱类。2022-10-633五、糖皮质激素COPD加重期住院患者宜在应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注糖皮质激素，激素的剂量要权衡疗效及安全性，建议口服泼尼松3040mgd，连续710d后逐渐减量停药。也可以静脉给予甲泼尼龙40 mg，每天1次，35 d后改为口服

17、。延长给药时间不能增加疗效，反而会使不良反应增加。2022-10-634六、机械通气六、机械通气 无创性机械通气，无创性机械通气，COPDCOPD急性加重期患者应用无急性加重期患者应用无创伤性正压通气创伤性正压通气(NIPPE)NIPPE)可以降低可以降低PaCOPaCO2 2,减轻减轻呼吸困难，从而降低气管插管和有创机械通气呼吸困难，从而降低气管插管和有创机械通气的使用，缩短住院天数，降低患者病死率。使的使用，缩短住院天数，降低患者病死率。使用用NIPPVNIPPV要注意掌握合理的操作方法，避免漏要注意掌握合理的操作方法，避免漏气，从低压力开始逐渐增加辅助呼吸压和采用气，从低压力开始逐渐增加

18、辅助呼吸压和采用有利于降低有利于降低PaCOPaCO2 2的方法，从而提高的方法，从而提高NIPPVNIPPV的效的效果。果。2022-10-635 NIPPVNIPPV其应用指征尚不统一，表其应用指征尚不统一，表3 3所列标准可作所列标准可作为参考。为参考。表表3 3 NIPPVNIPPV在在COPDCOPD加重期的选用和排除标准加重期的选用和排除标准 选用标准选用标准(至少符合其中至少符合其中2 2项项)中至重度呼吸困难、伴辅助呼吸肌参与呼吸并中至重度呼吸困难、伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现出现胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动 中至重度酸中毒中至重度酸中毒(pH7.30pH7.307.35)7.35)

19、和高碳酸血症和高碳酸血症（PaCOPaCO2 2454560mmHg60mmHg）呼吸频率大于呼吸频率大于2525次次/minmin.排除标准排除标准(符合下列条件之一符合下列条件之一)呼吸抑制或停止呼吸抑制或停止 嗜睡、神志障碍及不合作者嗜睡、神志障碍及不合作者2022-10-636 续表续表3 3 易误吸者易误吸者(吞噬反射异常、严重上呼吸道吞噬反射异常、严重上呼吸道出血出血)痰液粘稠或有大量气道分泌物痰液粘稠或有大量气道分泌物 近期曾行面部或胃食道手术近期曾行面部或胃食道手术 头面部外伤、固有的鼻咽部异常头面部外伤、固有的鼻咽部异常 极度肥胖极度肥胖 严重的胃肠胀气严重的胃肠胀气 202

20、2-10-637 有创性（常规）机械通气有创性（常规）机械通气 在积极药物治在积极药物治疗的条件下，患者呼吸衰竭仍进行性恶化，疗的条件下，患者呼吸衰竭仍进行性恶化，出现危及生命的酸碱异常和（或）神志改变出现危及生命的酸碱异常和（或）神志改变时宜用有创性机械通气治疗。有创性机械通时宜用有创性机械通气治疗。有创性机械通气在气在COPDCOPD加重期的具体应用指征见表加重期的具体应用指征见表4 4 2022-10-638 表表4 4 有创性机械通气在有创性机械通气在COPDCOPD加重期的应加重期的应用指征用指征 严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛

21、盾胸腹矛盾 危及生命的低氧血症（危及生命的低氧血症（PaO240mmHgPaO240mmHg或或PaO2/FiO2200mmHg)PaO2/FiO2200mmHg)严重的呼吸性酸中毒严重的呼吸性酸中毒(pH7.25)pH7.25)及高碳酸血症及高碳酸血症 呼吸抑制或停止呼吸抑制或停止 嗜睡嗜睡,神志障碍神志障碍 2022-10-639 续表续表4 4 严重心血管系统并发症（低血压、休克、严重心血管系统并发症（低血压、休克、心力衰竭）心力衰竭）其他并发症（代谢紊乱，脓毒血症，肺其他并发症（代谢紊乱，脓毒血症，肺炎，肺血栓栓塞症，气压伤，大量胸腔炎，肺血栓栓塞症，气压伤，大量胸腔积液）积液）NIPPVNIPPV失败或存在失败或存在 NIPPVNIPPV排除指征（见表排除指征（见表3 3）2022-10-640七、其他治疗措施 在出入量和血电解质监测下适当补充液体和电解质；注意维持液体和电解质平衡；注意补充营养，对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或予静脉高营养；2022-10-641 对卧床、红细胞增多症或脱水的患者，无论是否有血栓栓塞性疾病史，均需考虑使用肝素或低分子肝素；识别并治疗伴随疾病(冠心病、糖尿病、高血压等)及合并症(休克、弥漫性血管内凝血、上消化道出血、胃功能不全等2022-10-642 谢谢！谢谢！2022-10-643