BPPVCPPV良性位置性眩晕培训课件.ppt

1、本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。BPPV良性发作性位置性眩晕良性发作性位置性眩晕v BPPVBPPV（Benign Paroxysmal Positional VertigoBenign Paroxysmal Positional Vertigo）：先由先由BaramyBaramy于于19211921年描述，年描述，后由后由DixDix和和HallpikeHallpike于于19521952年年进一步详述进一步详述。临床常见疾病。临床常见疾病。v 美国美国发病率：发病率：每年以眩晕为就诊原因的五、六百万每年以眩晕为就诊原因的五、六

2、百万人中人中，17-42%17-42%诊为诊为BPPVBPPV。v 耳石复位耳石复位：85%85%病人可全愈或极大改善。病人可全愈或极大改善。BPPVBPPV诊治诊治得以广泛得以广泛普普及及。BPPV 主要症状主要症状Dix-Hallpike Test本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。兴奋兴奋抑制抑制前垂直前垂直半规管半规管同侧上直肌同侧上直肌对侧下斜肌对侧下斜肌同侧下直肌同侧下直肌对侧上斜肌对侧上斜肌后垂直后垂直半规管半规管同侧上斜肌同侧上斜肌对侧下直肌对侧下直肌同侧下斜肌同侧下斜肌对侧上直肌对侧上直肌水平水平半规管半规管同侧内直

3、肌同侧内直肌对侧外直肌对侧外直肌同侧外直肌同侧外直肌对侧内直肌对侧内直肌BPPV变位实验诱发的眼震变位实验诱发的眼震眼震性质由半规管支配的眼肌决定：眼震性质由半规管支配的眼肌决定：眼震方向眼震方向下旋眼震下旋眼震上旋眼震上旋眼震水平眼震水平眼震本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。BPPV旋转性眼震成分旋转性眼震成分半规管的空间结构半规管的空间结构与矢状面的角度与矢状面的角度41o56o眼震旋转成分的多少与半规管眼震旋转成分的多少与半规管-矢状矢状面角度的大小有关。面角度的大小有关。ACAC的旋转成分的旋转成分通常少于通常少于PCPC的

4、旋转成分。的旋转成分。PC_BPPV:上旋眼震上旋眼震本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。BPPV耳石复位治疗耳石复位治疗v 85%85%的的病人病人经耳石复位治疗经耳石复位治疗可全愈或极大改善。可全愈或极大改善。BPPVBPPV诊治诊治得以广泛得以广泛普普及及。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。CPPV中枢性发作性位置性眩晕中枢性发作性位置性眩晕v 临床实践中临床实践中，人们发现另一种发作性位置性眩晕，源自中枢，虽不，人们发现另一种发作性位置性眩晕，源自中枢，虽不如如BP

5、PV发病率高，但其发作性、位置性、临床表现以及变位试验的发病率高，但其发作性、位置性、临床表现以及变位试验的特点，与特点，与BPPV很相似。极易误诊，造成一些严重后果。很相似。极易误诊，造成一些严重后果。v CPPV（Central Paroxysmal Positional Vertigo）：首先由首先由Riesco-Macllure于于1957年描述，后被更多人认识（年描述，后被更多人认识（Watson et al.1981；Cawthorne&Hinchcliffe 1961；Barber 1984；Brandt 1990；Kattach et al.1984）。）。近近1010年来，年

6、来，由于由于误诊为误诊为BPPVBPPV而而进行耳石复位的报道，进行耳石复位的报道，引起了更多注意引起了更多注意。v CPPV是一组中枢源性的发作性位置性眩晕，常见病变部位：（是一组中枢源性的发作性位置性眩晕，常见病变部位：（1）四脑室背外侧部（四脑室背外侧部（Brandt 1991;Hosomi et al.2008）；（）；（2）小脑背）小脑背侧蚓部（侧蚓部（Gregorius et al.1976；Kattach et al.1984；Shoman&Longridge 2007;Sakata et al.1987;1991）；（）；（3）小脑小结叶和舌叶）小脑小结叶和舌叶（Buttner

7、 et al.1999）。）。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。CPPV变位试验中诱发症状的临床特征变位试验中诱发症状的临床特征特征特征BPPVCPPV潜伏期潜伏期1-15秒（水平半规管可能稍短秒（水平半规管可能稍短）0-5秒秒持续时间持续时间5-60秒，大多秒，大多90秒有中枢秒有中枢可能可能）眼震眼震轴向轴向或或方向方向符合所刺激半规管轴向符合所刺激半规管轴向/方面方面垂直半规管：旋转性垂直眼震垂直半规管：旋转性垂直眼震水平半规管：水平性眼震水平半规管：水平性眼震不符合所刺激半规管轴向不符合所刺激半规管轴向-方向方向纯垂直性纯垂

8、直性或或纯旋转性眼震纯旋转性眼震眩晕眩晕典型，大多在眼震消失后停止典型，大多在眼震消失后停止典型，不一定与眼典型，不一定与眼震同步消失震同步消失恶心呕吐恶心呕吐单次检测少见，重复后可出现单次检测少见，重复后可出现单次检测出现频率高单次检测出现频率高疲劳性疲劳性易疲劳，水平半规管可能例外易疲劳，水平半规管可能例外可能易疲劳，但大多疲劳性差可能易疲劳，但大多疲劳性差虽有可资鉴别之处，但在位置性眩晕和位置性眼震的特征方面有较多重叠性，虽有可资鉴别之处，但在位置性眩晕和位置性眼震的特征方面有较多重叠性，鉴别诊断困难，常称之为假性鉴别诊断困难，常称之为假性BPPV.本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作

9、为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。BPPV?orCPPV?三、三、BPPVBPPV与与CPPVCPPV鉴别诊断鉴别诊断二、二、BPPVBPPV同时合并其它疾病同时合并其它疾病一、一、类似类似BPPVBPPV的的CPPVCPPV疾病疾病本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2 2、脑血管病脑血管病1 1、脑肿瘤脑肿瘤类似类似BPPVBPPV的的CPPVCPPV疾病疾病小脑肿瘤小脑肿瘤听神经瘤听神经瘤或桥小脑角或桥小脑角肿瘤肿瘤四脑室背四脑室背外侧梗塞外侧梗塞小脑少小脑少量出血量出血椎基底动脉系椎基底动脉系统一过性缺

10、血发统一过性缺血发作（作（VA-TIAVA-TIA）3 3、其他疾病其他疾病一、一、类似类似BPPVBPPV的的CPPVCPPV本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一、一、类似类似BPPVBPPV的的CPPVCPPV疾病疾病1 1、脑肿瘤脑肿瘤：大多为缓慢持续性进展，与大多为缓慢持续性进展，与BPPVBPPV病程病程完全不同。但完全不同。但有些肿瘤却可以有些肿瘤却可以BPPVBPPV类似的形式发病类似的形式发病。主要有以下两种主要有以下两种：小脑肿瘤小脑肿瘤多见于:小脑蚓部;小脑小结叶舌叶;四脑室背外侧.脑肿瘤脑肿瘤听神经瘤听神经瘤

11、或或桥小脑角肿瘤：桥小脑角肿瘤：累及脑干的常见肿瘤本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病史：早晨起床时病史：早晨起床时，眩晕急性发作，眩晕急性发作，天旋地转，持续天旋地转，持续1010秒钟。后多次反复秒钟。后多次反复发作。每次大约数秒，多始于体位改发作。每次大约数秒，多始于体位改变，变，尤为尤为在床上翻转，转向左侧时，在床上翻转，转向左侧时，从床上起来或较快俯身时。随发作次从床上起来或较快俯身时。随发作次数，数，症状加重时会有呕吐症状加重时会有呕吐。查体：查体：Dix-HallpikeDix-Hallpike阳性，头向左转阳性，头向左

12、转时，持续短暂数秒，重复时，持续短暂数秒，重复时时产生疲劳产生疲劳性。性。诊断：诊断：BPPVBPPV。给予耳石复位治疗，但。给予耳石复位治疗，但治效不佳治效不佳。病程：随后病程：随后6 6个月中，病情加重，发个月中，病情加重，发作时眩晕严重，以致不能站稳。三周作时眩晕严重，以致不能站稳。三周前发现前发现右手笨拙，共济失调右手笨拙，共济失调.案例案例1 1：男，：男，2727岁岁。主诉：间歇性发作性位置性眩晕主诉：间歇性发作性位置性眩晕7 7个月个月CT:后颅凹中线小脑肿瘤，侵及脑干，手术：小脑蚓部星形细胞瘤。术后四年良好，未再发BPPV.本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿

13、模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。案例案例2 2：女，：女，4040岁岁。主诉：位置性眩晕发作一年。主诉：位置性眩晕发作一年。病史：眩晕发作时，伴有天旋地转的病史：眩晕发作时，伴有天旋地转的感觉和恶心。大约持续数秒至数分钟。感觉和恶心。大约持续数秒至数分钟。发作与体位改变有关，发作与体位改变有关，尤在尤在仰卧位或仰卧位或翻转时。翻转时。右耳有饱胀和耳鸣，感觉听右耳有饱胀和耳鸣，感觉听力下降和失衡感力下降和失衡感。查体：查体：Dix-Hallpike:Dix-Hallpike:阳性，头转向阳性，头转向右侧，出现逆时针右侧，出现逆时针旋转性眼震旋转性眼震，重复，重复多次后发生疲劳，电测听正

14、常。多次后发生疲劳，电测听正常。诊断：诊断：BPPVBPPV。耳石复位治疗，耳石复位治疗，治疗后治疗后6 6天内症状无任何好转天内症状无任何好转。病程：病程：6 6天后进行天后进行MRIMRI扫描，发现右侧扫描，发现右侧桥小脑角部位桥小脑角部位3.0X3.2cm3.0X3.2cm大小高密度大小高密度肿块。手术证实右侧桥小脑角脑膜瘤，肿块。手术证实右侧桥小脑角脑膜瘤，病人手术后一年良好。未再犯病人手术后一年良好。未再犯BPPV.BPPV.本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。类似类似BPPVBPPV的的脑肿瘤报告：脑肿瘤报告：桥小脑角胶质

15、瘤桥小脑角胶质瘤（BeynonBeynon等人等人，20002000报告报告）：呈：呈典型典型BPPVBPPV表现，表现，Dix-HallpikeDix-Hallpike阳性。平卧位改变位置时阳性。平卧位改变位置时，出现下向出现下向眼震（眼震（DBNDBN），），因此因此而得以及时诊断。而得以及时诊断。四脑室四脑室附近附近肿瘤肿瘤（Watson Watson 等人，等人，19811981报告报告）：可可呈呈典型典型BPPVBPPV表现表现。可能与前庭核位于四脑室底部有关。可能与前庭核位于四脑室底部有关。小脑绒球小结叶肿瘤小脑绒球小结叶肿瘤（MaleckiMalecki等人，等人，1965196

16、5报告报告）：也可也可引发典型的引发典型的BPPVBPPV表现表现。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一、一、类似类似BPPVBPPV的的CPPVCPPV疾病疾病2 2、脑血管病脑血管病：脑血管病通常发病急骤，脑血管病通常发病急骤，后循环后循环血管病常有眩晕发作，血管病常有眩晕发作，一过性缺血发作一过性缺血发作、出血、缺血性卒中（出血、缺血性卒中（Hosomi et al.2008Hosomi et al.2008）均可有均可有类类似似BPPVBPPV的的发作性位置性眩晕的表现。发作性位置性眩晕的表现。大量文献报告小脑脑干（小脑小结

17、叶）梗死引发CPPV。与前庭小脑和小脑前核传导纤维（前庭与小脑之间的回路）受损有关（Brandt 1991）。文献报告，少量小脑出血，特别是小脑蚓部出血，可以单纯眩晕发作及位置性眼震为表现形式。近年来临床有大量以单独发作的眩晕作为特征的VA-TIA，称其为血管源性单纯孤立眩晕发作。小脑少量出血小脑少量出血椎基底动脉系统一过椎基底动脉系统一过性缺血发作（性缺血发作（VA-TIAVA-TIA）四脑室背外侧四脑室背外侧梗梗死死本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。案例案例3:3:男，男，7575岁岁。主诉：反复发作性位置性眩晕。主诉：反复发作

18、性位置性眩晕。病史：发作时有旋转感，与体位改病史：发作时有旋转感，与体位改变有关，大多数由平卧位起来时，变有关，大多数由平卧位起来时，持续数秒。持续数秒。查体：无明显异常，无小脑共济失查体：无明显异常，无小脑共济失调。无自发性或凝视性眼震。于仰调。无自发性或凝视性眼震。于仰卧位将头转向左侧时，出现眩晕，卧位将头转向左侧时，出现眩晕，仅左向（逆时钟）仅左向（逆时钟）纯旋转性眼震纯旋转性眼震，眼震在这位置持续约眼震在这位置持续约1 1分钟，但在分钟，但在其后两次重复时出现疲劳。其后两次重复时出现疲劳。治疗：按治疗：按BPPVBPPV给予耳石复位治疗给予耳石复位治疗（EpleyEpley手法），但手

19、法），但治疗治疗不成功不成功，无缓解。无缓解。病程：病程：MRIMRI显示四脑室背外侧急性显示四脑室背外侧急性梗梗死死灶。但后循环灶。但后循环MRAMRA无明显异常。无明显异常。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。类似类似BPPVBPPV的小脑少量出血的小脑少量出血报告：报告：Johkura(2007)Johkura(2007)报告了报告了8 8例由于小脑出血造成的例由于小脑出血造成的CPPVCPPV。其中。其中4 4例例误诊为误诊为BPPVBPPV。8 8例例的一些的一些共同特点共同特点：（1 1）病）病人以单纯的眩晕人以单纯的眩晕

20、发作发作症状症状以及以及位置性眼震为主要表现，而位置性眼震为主要表现，而没有其它脑干小脑体征。没有其它脑干小脑体征。（2 2）7 7例在仰卧位头转向右侧时，出现背地向位置性眼震，在头例在仰卧位头转向右侧时，出现背地向位置性眼震，在头翻转至对侧时出现地向性眼震，很像水平半规管的翻转至对侧时出现地向性眼震，很像水平半规管的BPPVBPPV，（3 3）1 1例在例在Dix-HallpikeDix-Hallpike实验时出现旋转性垂直眼震，很像后半实验时出现旋转性垂直眼震，很像后半规管的规管的BPPVBPPV，后来经，后来经CTCT证实为小脑少量出血病灶证实为小脑少量出血病灶。本文档所提供的信息仅供参

21、考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病例病例4 4：女，：女，6363岁岁。主诉：反复发作性位置性眩晕主诉：反复发作性位置性眩晕5 5月。月。病史：病史：眩晕发作与体位有关，多为躺下时或做起来时。之后逐渐发展到头向右转时也引起发作性眩晕，大约持续一分钟。查体：查体：电测听发现非对称听力减退，但认为仍在正常范围。5月前感到颈部有些发紧僵直诊断：诊断：BPPVBPPV。转给康复师进行耳石复位治疗。病程：病程：康复师在评估病人时发现：病人有高血压高血脂病史，向右转颈时眩晕发作持续1分钟，同时有视觉症状，持续约半小时，偶有右额-枕部头痛。康复师查体发现：BP130/

22、70BP130/70，主动颈部转动不受限，在正常转动范围。进一步做椎动脉筛查检测。椎椎动脉动脉筛查检测筛查检测：当：当把颈椎被动置把颈椎被动置于于后伸位置时后伸位置时，出现眩晕症状，直出现眩晕症状，直到恢复正中位，持续大约到恢复正中位，持续大约6060秒。重秒。重复时，症状相同，伴视觉症状复时，症状相同，伴视觉症状（Asavasopon et al.2005Asavasopon et al.2005）。）。结果：结果：康复师将病人转回其就诊医生做进一步检查。康复师将病人转回其就诊医生做进一步检查。MRIMRI正常。正常。MRAMRA发现左侧颈内发现左侧颈内动脉近端动脉近端90%90%狭窄，而行

23、手术治疗。狭窄，而行手术治疗。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。案例案例5 5：男，：男，6969岁岁。主诉：反复头晕发作主诉：反复头晕发作2 2月。月。病史：轻度发作大约持续病史：轻度发作大约持续30-6030-60秒，为秒，为非特异性头晕及平衡不稳，有时伴偏非特异性头晕及平衡不稳，有时伴偏斜性复视。严重发作时平衡不稳加重，斜性复视。严重发作时平衡不稳加重，恶心，严重的弥散性头痛，偶有手发恶心，严重的弥散性头痛，偶有手发麻。发作逐渐趋严重，达到每天发作麻。发作逐渐趋严重，达到每天发作4 4次。次。MRIMRI（-）、）、MRAMR

24、A、DopplerDoppler正常正常，椎动脉颅外段正常。椎动脉颅外段正常。病程：由于发作病程：由于发作频繁，频繁，持续不断，做持续不断，做了脑血管造影了脑血管造影。发现在发现在PICAPICA远端的椎远端的椎动脉部分高度狭窄，左侧更显著。基动脉部分高度狭窄，左侧更显著。基底动脉在底动脉在AICAAICA分支水平的近端也有明分支水平的近端也有明显狭窄。显狭窄。治疗：治疗：按血管病给予按血管病给予heparinheparin和和warfarinwarfarin治疗，在随后的两年内无症治疗，在随后的两年内无症状，没有再发作。状，没有再发作。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模

25、仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。类似类似BPPVBPPV的的后循环缺血发作的报告：后循环缺血发作的报告：单纯孤立的眩晕发作单纯孤立的眩晕发作或单纯的位置性眩晕或单纯的位置性眩晕可以是可以是VA-TIAVA-TIA或无体征卒中的唯一症状或无体征卒中的唯一症状（Fife et al.1994Fife et al.1994；Moubayed&Saliba 2009Moubayed&Saliba 2009）。）。BalohBaloh等人（等人（19871987）报告了）报告了240240例例BPPVBPPV，其中约其中约5%5%为为VA-TIAVA-TIA。病因不明的孤立性单纯眩晕：脑血管病风

26、险因素超过病因不明的孤立性单纯眩晕：脑血管病风险因素超过3 3个以上的孤立性单纯眩晕，即使个以上的孤立性单纯眩晕，即使没有脑干和小脑体征，也应该按后循环缺血给予相应处理没有脑干和小脑体征，也应该按后循环缺血给予相应处理（Moubayed&Saliba 2009Moubayed&Saliba 2009）。TIATIA频繁发作且服用阿司匹林治疗无缓解者，对疑似血管源性眩晕且伴有频繁发作且服用阿司匹林治疗无缓解者，对疑似血管源性眩晕且伴有3 3个风险因素者，个风险因素者，对对48h48h后症状无缓解的急性眩晕综合征者后症状无缓解的急性眩晕综合征者，应及时进行影像学检查。，应及时进行影像学检查。未经治

27、疗的TIA患者，发生卒中的几率高于治疗过的患者.本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。类似类似BPPVBPPV的的其他其他CPPVCPPV疾病疾病可以类似可以类似BPPVBPPV为表现形式的为表现形式的CPPVCPPV疾病，有如下报告：疾病，有如下报告：颅底畸形，颅底畸形，椎动脉压迫综合征，椎动脉压迫综合征，第八颅神经压迫综合征，第八颅神经压迫综合征，小脑变性，尤其是发作性家族性小脑变性，尤其是发作性家族性共济失调，共济失调，多发性硬化（多发性硬化（MSMS）v 眩晕、头痛眩晕、头痛v 行走不稳，偏向左侧行走不稳，偏向左侧v 垂直性眼震

28、垂直性眼震v MRIMRI显示：小脑蚓部下垂进入枕大孔，显示：小脑蚓部下垂进入枕大孔，超过正常水平超过正常水平Chiari MalformationChiari Malformation本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1 1、脑血管病脑血管病5 5偏头痛性眩偏头痛性眩晕（晕（MVMV）4 4、多发性硬化、多发性硬化 （MSMS）3.3.前庭神经元炎前庭神经元炎2 2、脑肿瘤脑肿瘤BPPVBPPV同时合同时合并其它疾病并其它疾病文献报告，BPPV常与其他疾病同时伴发。不但同时伴发CPPV，也可同时伴发其他外周性疾患。这类BPPV单靠

29、耳石复位治疗是不能完全康复的，需同时及时诊断治疗其他原发疾病。几种常见的情况：二、二、BPPVBPPV同时合并其它疾病同时合并其它疾病本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。案例案例6 6：女，：女，7979岁。主诉：间断性头晕岁。主诉：间断性头晕1 1年，加重年，加重1 1月。月。病史：一年前有病史：一年前有3 3次眩晕发作，天旋地次眩晕发作，天旋地转。在其他医院眩晕门诊，变位试验阳转。在其他医院眩晕门诊，变位试验阳性，诊断为水平半规管性，诊断为水平半规管BPPVBPPV，经水平半，经水平半规管耳石复位治疗，症状消失。规管耳石复位治疗，

30、症状消失。3 3月前月前再次出现发作性眩晕，近一月来加重，再次出现发作性眩晕，近一月来加重，轻时头重脚轻，重时天旋地转，发作持轻时头重脚轻，重时天旋地转，发作持续数分钟或数小时不等。续数分钟或数小时不等。查体：右侧凝视时，出现水平眼震，持查体：右侧凝视时，出现水平眼震，持续数秒钟，不到续数秒钟，不到1 1分钟。分钟。HallpikeHallpike和和Supine roll Supine roll 均阴性，轻度眼偏斜征，均阴性，轻度眼偏斜征，RombergRomberg可疑阳性。可疑阳性。CTA:CTA:双颈内动脉虹双颈内动脉虹吸部点状钙化斑。吸部点状钙化斑。TCD:TCD:椎动脉椎动脉-基底

31、动基底动脉近端血流速度偏慢。脉近端血流速度偏慢。MRIMRI多发性腔隙多发性腔隙性梗塞。性梗塞。诊断：缺血性脑血管病，多发性腔隙性梗塞，伴诊断：缺血性脑血管病，多发性腔隙性梗塞，伴BPPVBPPV。治疗：经血管病治疗及前庭康复，无头晕不适，恢复良好。治疗：经血管病治疗及前庭康复，无头晕不适，恢复良好。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。同时合并同时合并脑血管脑血管病病的的BPPVBPPV1.BPPV1.BPPV合并脑血管病合并脑血管病 BPPV分原发性和继发性。创伤，感染，血液循环障碍造成的迷路组织缺血坏死可能都是导致耳石脱落，引起B

32、PPV发病的原因。迷路梗塞常在VA-TIA反复发作，累及内听动脉而形成，致使迷路缺血坏死，纤维化及退性变。这类病人在急性期之后的恢复过程中，常出现典型的BPPV式位置性眩晕发作，达数月或数年不等（Baloh et al.1987）。这种位置性眩晕，源自椭圆囊囊斑的缺血性坏死，导致耳石脱落后释放，进入后半规管的长臂中（Baloh 1995）。内听动脉缺血性发作或迷路梗塞，可能为局限性，仅限于内听动脉。很多时候缺血并不仅限于内听动脉，常累及椎基底动脉系统其他分支，迷路缺血或梗塞仅是椎基底动脉梗塞的前兆或预警（Kim et al.2009）。BPPV同时伴有脑血管病并不奇怪：BPPV和CPPV可能是

33、后循环缺血同一个病源，分别在外周和中枢的两个不同表现，本质来自一个疾病。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。案例案例7 7：女，：女，4646岁岁。主诉：反复发作性位置性眩晕。主诉：反复发作性位置性眩晕。病史：病史：三年前曾有发作性位置性眩晕，有旋转感，持续数秒钟，多在仰卧位。但自发性缓解。3月前，发作性位置性眩晕复发。查体：查体：左侧Hallpike阳性，顺时针性旋转性眼震，重复时发生疲劳。电测听正常。MRI右侧桥小脑角肿瘤（脂肪瘤）。诊断：诊断：右侧CPA肿瘤，左侧BPPV。耳石复位疗效良好，随访一年无眩晕发作。合并脑肿瘤的合并脑

34、肿瘤的BPPVBPPV典型的典型的Hallpike阳性征，耳石复位疗效良好，反阳性征，耳石复位疗效良好，反映了映了BPPV的本质。但旋转性眼震无法用的本质。但旋转性眼震无法用BPPV解解释，是释，是CPPV的表现之一。的表现之一。BPPV同时伴有脑肿瘤同时伴有脑肿瘤的案例的案例(Dunniway&Welling et al.1998)本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。同时合并同时合并前庭神经元前庭神经元炎炎的的BPPVBPPV病史：病史：前后两次急性眩晕发作，第一次于4个月前，起病急，持续7-8天，伴严重恶心呕吐。眩晕症状自发缓解。

35、直到2个月前，第二次发作，出现了许多疱疹，眩晕持续7-8天。在眩晕发作期间，至第4-5天，又出现了在平卧位转动头时的位置性眩晕，只持续数秒。无听力改变，无偏头痛。查体：查体：左侧后垂直半规管Hallpike阳性，温度试验左侧减弱，VAT显示水平和垂直增益降低，动态视敏度检查发现，在垂直头动时视敏度降低25%，听力检查正常，MRI正常，单纯疱疹病毒型阳性。诊断：诊断：前庭神经元炎，左侧后垂直半规管BPPV。病程：病程：给予抗病毒药物治疗，Canalith耳石复位治疗，经复查BPPV复位治疗成功，短暂位置性眩晕消失，但仍有持续的视震荡类症状，经前庭康复治疗，症状缓解，复查VAT和动态视敏度检查，结

36、果恢复正常。案例案例8:8:女，女，4949岁岁。主诉：间歇性发作性位置性眩晕主诉：间歇性发作性位置性眩晕4 4月月本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。BPPVBPPV合并合并多发性硬化多发性硬化（Multiple Sclerosis,MS）MS是多发于脑干和小脑的脱髓鞘疾病，前庭系统异常是常见特征之一。约20%MS在病程中有眩晕发作，约78%MS有平衡障碍报告。文献报告，MS真性眩晕发作多为前庭内侧核周围以及第8对颅神经入脑干区的病变所致。脱髓鞘引发的眩晕发作大多至少持续24小时，可逐渐增至数天，数周乃至数月。但大约1分钟的发作性M

37、S现象也常见到，例如眩晕，疼痛，麻木，不稳发作。近年发现，同时合并BPPV，是引起MS病人眩晕发作的原因之一。跟踪了1153患者4年的回顾性研究发现，BPPV是仅次于脑干新的脱髓鞘斑块的另一最常见引发眩晕的病因。合并了BPPV者，经耳石复位治疗后，可完全缓解症状，无再发作。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。BPPVBPPV合并合并偏头痛性眩晕偏头痛性眩晕 偏头痛性眩晕（Migrainous Vertigo,MV）可表现为短崭的位置性眩晕发作，很像BPPV，称假BPPV。最新研究使用VM（Vestibular Migraine，前庭性

38、偏头痛）取代MV。研究发现原发性BPPV的偏头痛发病率3倍于继发性BPPV，2倍于年龄性别相同的对照组(Neuhauserh&Lempert 2009）。Brevern等人31报告了10例符合偏头痛诊断和疑似诊断标准，但同时伴位置性眩晕的MV。其眩晕发作频率很高，数小时至数天内可有多次频繁发作。发作时伴严重头痛，位置性眩晕发作持续不到1分钟，与体位有关。无神经系统体征，温度试验正常。4例在位置试验时出现不典型位置性眼震，与BPPV不符合，1-4周内消失。VM与BPPV的区别要点32：（1）眩晕与偏头痛有关，可作为先兆之一，也可以同时发作，或者在偏头痛之后。（2）位置性眼震和位置性眩晕大多持续于

39、头位改变的全程，直到回复头位。BPPV在某个头位仅持续数秒-数十秒，即使头位没有回复原位。（3）BBPV诱发的眼震方向与所刺激半规管有关。VM无此关系。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。CPPVCPPV预警信号预警信号位置性下向眼震原位注视的下向眼震与所刺激半规管平面不一致的眼震位置性眼震不能被固视抑制听力障碍耳石复位治疗无反应或无效平衡失调位置性或变位性眼震不同时伴眩晕纯上下向眼震和纯旋转性眼震VAT检测显示中枢性异常通过临床研究和案例分析，不难看到CPPV与BPPV极为相似之处，但也看到了CPPV与BPPV不同本质的端倪和线索，

40、这就是我们需要关注并加以分析的预警信号：BPPVBPPV与与CPPVCPPV鉴别诊断鉴别诊断本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。预警信号预警信号2 2：平衡失调：平衡失调 BPPV BPPV是累及半规管的病变，是累及半规管的病变，一般不累及听力。如果伴有听一般不累及听力。如果伴有听力症状，要警觉力症状，要警觉BPPVBPPV之外之外的的疾疾病，如病，如CPPVCPPV，或者，或者BPPVBPPV同时伴同时伴有有的的疾病。肿瘤，尤其是内听疾病。肿瘤，尤其是内听道和道和CPACPA肿瘤，由于累及听神经，肿瘤，由于累及听神经，常常会伴有听觉

41、症状（常常会伴有听觉症状（Herdman Herdman et al.2000et al.2000）。脑血管病也会）。脑血管病也会因因累及内听动脉，产生听觉症累及内听动脉，产生听觉症状状（Kim&Lee 2009Kim&Lee 2009）。）。预警信号预警信号1 1：听力障碍：听力障碍 BPPV BPPV是脱落是脱落的的耳石对所耳石对所在在半规管形成的一种诱发性刺半规管形成的一种诱发性刺激性病变激性病变。在没有前期反复在没有前期反复发作的情况下，通常没有器发作的情况下，通常没有器质性前庭功能损害表现。此质性前庭功能损害表现。此时，通常不伴有平衡失调症时，通常不伴有平衡失调症状和体征。若出现状和

42、体征。若出现RombergRomberg阳性或阳性或Tandem RombergTandem Romberg阳性，阳性，通常提示脑干和小脑可能受通常提示脑干和小脑可能受到波及，要提高警觉性到波及，要提高警觉性（Shoman and Longridge Shoman and Longridge 20062006，Welling et Welling et al.1990al.1990）。）。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。原位固原位固视下向视下向眼震眼震于正中位，向前方注视称为原位注视，原位注视出现下向眼震（Down Beating

43、 Nystagmau,DBN)是中枢性损害体征（Baloh and Spooner 1981;Halmagyi et al.1983;Bronstein et al.1987;Yee 1989;Leigh and Tee 2006）。预警信号预警信号3 3：原位注视出现下向眼震原位注视出现下向眼震(DBN)(DBN)本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。要特别注意的是位置性要特别注意的是位置性DBNDBN。原位注视时未出现。原位注视时未出现DBNDBN，但在某种体位时，但在某种体位时，Dix-HallpikeDix-Hallpike或或

44、Superior RellSuperior Rell变位实验变位实验时出现时出现DBNDBN，叫做，叫做pDBNpDBN。要十分警惕。要十分警惕。后后垂直半规管垂直半规管受刺激受刺激应出现上旋眼震应出现上旋眼震，刺激水平半规管时应出现水平性眼，刺激水平半规管时应出现水平性眼震。若出现震。若出现pDBNpDBN提示中枢性疾患。提示中枢性疾患。前垂直半规管由于解剖的位置关系，发生耳前垂直半规管由于解剖的位置关系，发生耳石脱落的石脱落的BPPVBPPV几率较低。几率较低。前前半规管与矢状面距离仅半规管与矢状面距离仅4141，低于后半规管与矢状，低于后半规管与矢状面面5656的距离，旋转性成分相对较少

45、，有可能表现为的距离，旋转性成分相对较少，有可能表现为pDBNpDBN，但几率不高，但几率不高。预警信号预警信号4 4：位置性下向眼震（位置性下向眼震（Positional DBNPositional DBN，pDBNpDBN）本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。这类眼震这类眼震可在各个注视方向出现，可在各个注视方向出现，一般都是中枢源性。单一一般都是中枢源性。单一半规管性外周疾患不可能产生纯粹的上向，下向眼震半规管性外周疾患不可能产生纯粹的上向，下向眼震，及，及纯粹纯粹的旋转性眼震（的旋转性眼震（Buttner et al.1999

46、Buttner et al.1999；Leigh and Zee 2006Leigh and Zee 2006）。）。任何外周性半规管病变所产生眼震都是与所刺激的半规管平面任何外周性半规管病变所产生眼震都是与所刺激的半规管平面相一致的。相一致的。预警信号预警信号5 5：纯上下向：纯上下向眼震眼震和和纯旋转性眼震纯旋转性眼震本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。变位试验诱发的眼震方向须与所刺激半规管平面一致变位试验诱发的眼震方向须与所刺激半规管平面一致（由所支配眼肌决定）。（由所支配眼肌决定）。兴奋兴奋抑制抑制前垂直前垂直半规管半规管同侧

47、上直肌同侧上直肌对侧下斜肌对侧下斜肌同侧下直肌同侧下直肌对侧上斜肌对侧上斜肌后垂直后垂直半规管半规管同侧上斜肌同侧上斜肌对侧下直肌对侧下直肌同侧下斜肌同侧下斜肌对侧上直肌对侧上直肌水平水平半规管半规管同侧内直肌同侧内直肌对侧外直肌对侧外直肌同侧外直肌同侧外直肌对侧内直肌对侧内直肌眼震方向眼震方向下旋眼震下旋眼震上旋眼震上旋眼震水平眼震水平眼震预警信号预警信号6 6：与所刺激半规管平面不一致的眼震与所刺激半规管平面不一致的眼震不是只要在变位实验出现发作性位置性眼震，就可诊断不是只要在变位实验出现发作性位置性眼震，就可诊断BPPV了。了。纯垂直性眼震纯垂直性眼震上向眼震上向眼震下向眼震下向眼震纯旋

48、转性眼震纯旋转性眼震CPPVCPPV？Dix-HallpikeDix-Hallpike手法刺激后手法刺激后垂直垂直半规管，出现带有旋转成分的上向眼震（上旋眼震），半规管，出现带有旋转成分的上向眼震（上旋眼震），因因后半规管后半规管兴奋了同侧上斜肌和对侧下直肌的原因，如果诱发出下向眼震（位置性下向眼震），提示中枢源性。兴奋了同侧上斜肌和对侧下直肌的原因，如果诱发出下向眼震（位置性下向眼震），提示中枢源性。水平半规管变位实验时，所诱发的眼震为水平性眼震，不可能出现旋转性眼震，出现纯粹的旋转性水平半规管变位实验时，所诱发的眼震为水平性眼震，不可能出现旋转性眼震，出现纯粹的旋转性眼震提示中枢源性损害。

49、眼震提示中枢源性损害。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。预警信号预警信号7 7：位置性或变位性眼震不同时伴眩晕这多是中枢源性损害的征象之一。可能与前庭反射在位置反应时对头、这多是中枢源性损害的征象之一。可能与前庭反射在位置反应时对头、眼、身体及其知觉去抑制所造成的前庭张力不平衡有关（眼、身体及其知觉去抑制所造成的前庭张力不平衡有关（Buttner et Buttner et al.1999al.1999；Shoman&Longridge 2007Shoman&Longridge 2007）。此外，如果）。此外，如果BPPVBPPV病

50、人有明显病人有明显恶心，却无明显强烈的眼震，也是不寻常的，需要做进一步检查。恶心，却无明显强烈的眼震，也是不寻常的，需要做进一步检查。位置性眼震，如果能被视觉固视所抑制，通常是外周性的。如果不位置性眼震，如果能被视觉固视所抑制，通常是外周性的。如果不能被视觉固视所抑制，通常是中枢源性的。这是值得警惕的另一个能被视觉固视所抑制，通常是中枢源性的。这是值得警惕的另一个征象。征象。预警信号预警信号8 8：位置性眼震不能被固视抑制本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。上面提到的上面提到的BPPVBPPV同时合并前庭神经元炎和脑血管病的两个病例，