BNC脑血管病指南TIA指南培训课件.ppt

1、BNCBNC脑血管病指南脑血管病指南TIATIA指南指南短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（TIA）BNC脑血管病临床指南脑血管病临床指南 TIA应该作为急症处理，早期治疗以防发展应该作为急症处理，早期治疗以防发展为脑卒中。持续服药仍发生为脑卒中。持续服药仍发生TIA或轻微缺血或轻微缺血性卒中的人群，往往更容易复发卒中。性卒中的人群，往往更容易复发卒中。TIA患者在一些情况下很有可能复发，包括：高患者在一些情况下很有可能复发，包括：高度狭窄的血管供血区与症状相符、症状反复度狭窄的血管供血区与症状相符、症状反复出现。在此情况下，需快速评估、合理治疗。出现。在此情况下，需快速评估、合理治疗。BNC

2、脑血管病指南TIA指南2TIA诊断诊断 是否为卒中是否为卒中TIA应该符合如下特点：应该符合如下特点：（1）起病突然；）起病突然；（2）脑或视网膜局灶性缺血症状；）脑或视网膜局灶性缺血症状；（3）持续时间短暂，颈内动脉系统）持续时间短暂，颈内动脉系统TIA平均发作平均发作14分钟，椎基底动脉系统分钟，椎基底动脉系统TIA平均发作平均发作8分钟，多分钟，多在在1小时内缓解，最长不超过小时内缓解，最长不超过24小时；小时；（4）恢复完全；）恢复完全；（5）常反复发作。）常反复发作。BNC脑血管病指南TIA指南3TIA诊断诊断 应鉴别的疾病包括：应鉴别的疾病包括：局灶性癫痫、复杂性偏局灶性癫痫、复杂

3、性偏头痛、晕厥、美尼尔综头痛、晕厥、美尼尔综合征、脑肿瘤、硬膜下合征、脑肿瘤、硬膜下血肿、低血糖、低血压血肿、低血糖、低血压 BNC脑血管病指南TIA指南4TIA诊断诊断寻找寻找TIA的病因，制定预防方案的病因，制定预防方案应该进行下列检查，以寻找导致应该进行下列检查，以寻找导致TIA的病因的病因和危险因素：和危险因素：（1）测双上肢血压，除外血液动力学病因）测双上肢血压，除外血液动力学病因（2）颈动脉超声：除外颈动脉病变。）颈动脉超声：除外颈动脉病变。（3）心电图：除外心源性原因。）心电图：除外心源性原因。（4）颈椎影象学检查：除外颈椎病变对椎）颈椎影象学检查：除外颈椎病变对椎动脉的压迫。动

4、脉的压迫。（5）凝血及纤溶功能检查。）凝血及纤溶功能检查。（6）血脂和血糖检查。）血脂和血糖检查。（7）血液流变学检查。）血液流变学检查。BNC脑血管病指南TIA指南6TIA治疗治疗去除危险因素去除危险因素（1）积极治疗高血压）积极治疗高血压（2）积极纠正血液动力学异常，包括）积极纠正血液动力学异常，包括低血压低血压（3）停止吸烟）停止吸烟（4）合理治疗冠心病、心律失常、心）合理治疗冠心病、心律失常、心衰和瓣膜病衰和瓣膜病（5）禁止过度饮酒）禁止过度饮酒（6）治疗高脂血症）治疗高脂血症（7）脑供血动脉狭窄的治疗）脑供血动脉狭窄的治疗BNC脑血管病指南TIA指南7TIA药物治疗药物治疗抗血小板药

5、物抗血小板药物 使用抗血小板制剂能预使用抗血小板制剂能预防动脉粥样硬化所致的防动脉粥样硬化所致的血栓性血栓性TIA进一步发展进一步发展为卒中。为卒中。BNC脑血管病指南TIA指南8TIA药物治疗药物治疗抗血小板药物抗血小板药物首选阿斯匹林，开始每日首选阿斯匹林，开始每日300mg，2周后改周后改为每日为每日80mg。阿斯匹林对血小板的作用取。阿斯匹林对血小板的作用取决于药物的吸收率。出现下列两种情况改为决于药物的吸收率。出现下列两种情况改为每日氯吡格雷每日氯吡格雷75mg，或每日抵克力得，或每日抵克力得250mg：服用阿斯匹林过程中仍有发作；因：服用阿斯匹林过程中仍有发作；因为消化道不良反应，

6、病人不能耐受治疗。抵为消化道不良反应，病人不能耐受治疗。抵克力得或氯吡格雷抑制血小板凝聚的作用需克力得或氯吡格雷抑制血小板凝聚的作用需数天后才能达到全效，除非加量用药。数天后才能达到全效，除非加量用药。BNC脑血管病指南TIA指南9TIA药物治疗药物治疗抗血小板药物抗血小板药物盐酸噻氯匹啶能阻止二磷酸腺苷（盐酸噻氯匹啶能阻止二磷酸腺苷（ADP）凝聚血小板。两组）凝聚血小板。两组大样本、多中心随机试验肯定了噻氯匹啶在脑血管病中的疗大样本、多中心随机试验肯定了噻氯匹啶在脑血管病中的疗效。腹泻是噻氯匹啶最常见的副作用，为效。腹泻是噻氯匹啶最常见的副作用，为12.5%。另一个。另一个常见的副作用为中性

7、粒细胞减少，在常见的副作用为中性粒细胞减少，在TASS和和CATS研究噻氯研究噻氯匹啶组中占匹啶组中占2.4%；其中重度粒细胞减少占；其中重度粒细胞减少占0.8%（而（而TASS阿斯匹林组为阿斯匹林组为0）；均为可逆性。鉴于）；均为可逆性。鉴于90天内可发生严重的天内可发生严重的中性粒细胞减少，建议每中性粒细胞减少，建议每2周全血细胞计数，筛查副作用。周全血细胞计数，筛查副作用。自从此药问世后，有文献报道了另一种血液系统疾患自从此药问世后，有文献报道了另一种血液系统疾患-血栓血栓性血小板减少性紫癜。噻氯匹啶的副作用限制了其预防卒中性血小板减少性紫癜。噻氯匹啶的副作用限制了其预防卒中的疗效。噻氯

8、匹啶一般用于对阿斯匹林不耐受或的疗效。噻氯匹啶一般用于对阿斯匹林不耐受或阿斯匹林阿斯匹林无效无效。由于大多数副作用发生在。由于大多数副作用发生在3个月内，若治疗早期能够个月内，若治疗早期能够耐受，通常可持续服用。耐受，通常可持续服用。BNC脑血管病指南TIA指南10TIA药物治疗药物治疗抗血小板药物抗血小板药物氯吡格雷与噻氯匹啶的化学构造类似，抑制氯吡格雷与噻氯匹啶的化学构造类似，抑制ADP凝凝聚血小板。副作用较噻氯匹啶少，使得此抗血小板聚血小板。副作用较噻氯匹啶少，使得此抗血小板制剂受到重视。氯吡格雷安全性强于阿斯匹林。噻制剂受到重视。氯吡格雷安全性强于阿斯匹林。噻氯匹啶常见腹泻和皮疹；阿斯

9、匹林常有胃肠道刺激、氯匹啶常见腹泻和皮疹；阿斯匹林常有胃肠道刺激、出血。鉴于氯吡格雷无过多的骨髓毒性，不必像噻出血。鉴于氯吡格雷无过多的骨髓毒性，不必像噻氯匹啶那样经常血常规检查。对于减少卒中，氯吡氯匹啶那样经常血常规检查。对于减少卒中，氯吡格雷格雷/阿斯匹林噻氯匹啶阿斯匹林噻氯匹啶/阿斯匹林。还未有氯吡阿斯匹林。还未有氯吡格雷和噻氯匹啶的直接比较，但在安全性上，氯吡格雷和噻氯匹啶的直接比较，但在安全性上，氯吡格雷胜过噻氯匹啶。对阿斯匹林不能耐受的患者，格雷胜过噻氯匹啶。对阿斯匹林不能耐受的患者，氯吡格雷又是一种选择；对于氯吡格雷又是一种选择；对于阿斯匹林失效阿斯匹林失效者，者，也可能有作用。

10、也可能有作用。BNC脑血管病指南TIA指南11TIA药物治疗药物治疗抗血小板药物抗血小板药物环氧化酶抑制剂环氧化酶抑制剂-阿斯匹林与环核酐磷酸二酯酶抑阿斯匹林与环核酐磷酸二酯酶抑制剂制剂-潘生丁联合应用，药理上胜过单独制剂。阿潘生丁联合应用，药理上胜过单独制剂。阿斯匹林斯匹林-潘生丁合剂明显地降低卒中危险度潘生丁合剂明显地降低卒中危险度-相比阿相比阿斯匹林，可减少斯匹林，可减少23.1%，相比潘生丁，可减少，相比潘生丁，可减少24.7%；几乎是阿斯匹林、潘生丁的；几乎是阿斯匹林、潘生丁的2倍。阿斯匹倍。阿斯匹林林-潘生丁合剂耐受好，是阿斯匹林预防卒中的又潘生丁合剂耐受好，是阿斯匹林预防卒中的又

11、一种替代制剂。而阿斯匹林联合噻氯匹啶或氯吡格一种替代制剂。而阿斯匹林联合噻氯匹啶或氯吡格雷治疗雷治疗TIA或卒中还未开展；这类合剂的疗效和安或卒中还未开展；这类合剂的疗效和安全性还不得而知。有证据证实氯吡格雷、阿斯匹林全性还不得而知。有证据证实氯吡格雷、阿斯匹林与缓释潘生丁联合制剂（与缓释潘生丁联合制剂（Aggrenox），取代阿斯），取代阿斯匹林单独使用是安全、有效的，比单独使用阿斯匹匹林单独使用是安全、有效的，比单独使用阿斯匹林有效。也有证据证实阿斯匹林林有效。也有证据证实阿斯匹林-潘生丁联合制剂，潘生丁联合制剂，疗效优于任何一种抗血小板单独药剂。疗效优于任何一种抗血小板单独药剂。BNC脑

12、血管病指南TIA指南12TIA药物治疗药物治疗抗凝药抗凝药不主张常规抗凝治疗不主张常规抗凝治疗TIA。TIA抗凝治疗的抗凝治疗的2个适应症是：个适应症是：A 怀怀疑心源性栓子引起；疑心源性栓子引起；B 既往大血既往大血管狭窄，症状频繁发作或症状持管狭窄，症状频繁发作或症状持续时间超过平均时间（前组血管续时间超过平均时间（前组血管超过超过8分钟，后组血管超过分钟，后组血管超过12分分钟）。此时在全部检查过程完成钟）。此时在全部检查过程完成前应使用抗凝治疗。前应使用抗凝治疗。BNC脑血管病指南TIA指南13TIA药物治疗药物治疗抗凝药抗凝药慢性心房纤颤者考虑使用慢性心房纤颤者考虑使用华法令，华法令

13、，INR目标值目标值2-3，这种方法在老年人群更有这种方法在老年人群更有效。效。机械性心瓣膜存在是抗机械性心瓣膜存在是抗凝治疗适应症。凝治疗适应症。BNC脑血管病指南TIA指南14TIA药物治疗药物治疗抗凝药抗凝药机械性心瓣膜存在是机械性心瓣膜存在是抗凝治疗适应症。抗凝治疗适应症。BNC脑血管病指南TIA指南15TIA药物治疗药物治疗抗凝药抗凝药其他对抗凝治疗反应良好的其他对抗凝治疗反应良好的TIA病因有：颅外颈内动脉内病因有：颅外颈内动脉内膜剥脱，严重的颈内动脉狭窄膜剥脱，严重的颈内动脉狭窄需行内膜剥脱术，抗磷脂抗体需行内膜剥脱术，抗磷脂抗体综合征，脑静脉窦血栓形成。综合征，脑静脉窦血栓形成

14、。BNC脑血管病指南TIA指南16不同类型不同类型TIA的治疗的治疗大动脉低血流量大动脉低血流量特征：刻板性、反复性、短暂性、特征：刻板性、反复性、短暂性、数分钟。强烈提示颈内动脉系统数分钟。强烈提示颈内动脉系统严重狭窄。严重狭窄。治疗：去除病因，改善脑血流量。治疗：去除病因，改善脑血流量。BNC脑血管病指南TIA指南17不同类型不同类型TIA的治疗的治疗栓塞性栓塞性A 动脉动脉-动脉栓塞动脉栓塞特征：较少刻板性、稀疏性、常特征：较少刻板性、稀疏性、常1h。B心源性栓塞心源性栓塞诊断：症状不局限于某一个血管支配区，可能伴有诊断：症状不局限于某一个血管支配区，可能伴有其他部位的栓塞的表现，心脏检

15、查提示有栓子的来其他部位的栓塞的表现，心脏检查提示有栓子的来源。源。建议：对于建议：对于TIA伴心房纤颤者，建议长期口服抗凝伴心房纤颤者，建议长期口服抗凝药（药（A级推荐），级推荐），INR的推荐目标是的推荐目标是2.5（范围（范围2.03.0）。口服抗凝药对其他高危心源性栓塞病）。口服抗凝药对其他高危心源性栓塞病人预防卒中也有效。对于口服抗凝药禁忌的病人推人预防卒中也有效。对于口服抗凝药禁忌的病人推荐应用阿斯匹林。荐应用阿斯匹林。BNC脑血管病指南TIA指南18不同类型不同类型TIA的治疗的治疗栓塞性栓塞性欧洲房颤试验表明：对于并发欧洲房颤试验表明：对于并发TIA的房的房颤患者，抗凝制剂预防

16、卒中的疗效优于阿司匹林。颤患者，抗凝制剂预防卒中的疗效优于阿司匹林。另外，大量的随机试验表明：对于房颤患者，首选另外，大量的随机试验表明：对于房颤患者，首选抗凝治疗。房颤患者的卒中高危因素有：高血压病抗凝治疗。房颤患者的卒中高危因素有：高血压病史，左室功能差，风湿性二尖瓣疾患，换瓣术后，史，左室功能差，风湿性二尖瓣疾患，换瓣术后，既往卒中、既往卒中、TIA、栓塞病史，年龄、栓塞病史，年龄75岁。阿司匹岁。阿司匹林预防心源性栓塞的疗效低于华法令。心源性栓塞林预防心源性栓塞的疗效低于华法令。心源性栓塞高危患者，若禁忌口服抗凝药，可推荐使用阿司匹高危患者，若禁忌口服抗凝药，可推荐使用阿司匹林。林。T

17、IA患者若伴有其它源性的心因性栓子，也适患者若伴有其它源性的心因性栓子，也适用于抗凝治疗。复发性心源性栓塞源于机械瓣膜、用于抗凝治疗。复发性心源性栓塞源于机械瓣膜、心梗、左室血栓、扩张性心肌病、恶性心内膜炎。心梗、左室血栓、扩张性心肌病、恶性心内膜炎。对于心房卵圆窝未闭和房间隔动脉瘤患者，抗凝治对于心房卵圆窝未闭和房间隔动脉瘤患者，抗凝治疗在疗在TIA的治疗还不清楚。抗凝治疗的最佳强度：的治疗还不清楚。抗凝治疗的最佳强度：2.5INR（2.03.0）适合大多数口服抗凝治疗。）适合大多数口服抗凝治疗。BNC脑血管病指南TIA指南19不同类型不同类型TIA的治疗的治疗腔隙性腔隙性特征：刻板性、反复

18、性、局限性、短暂性。需除外大动脉低血流量性TIA。BNC脑血管病指南TIA指南20不同类型不同类型TIA的治疗的治疗其他病因其他病因包括非动脉粥样硬化性和血液系统包括非动脉粥样硬化性和血液系统异常异常(包括血液高凝状态包括血液高凝状态)。以下标。以下标准提示抗心磷脂抗体综合征：准提示抗心磷脂抗体综合征：(1)2次检查，每次检查相隔至少次检查，每次检查相隔至少3个月，个月，抗心磷脂抗体抗心磷脂抗体20GPL单位，单位，(2)抗核抗体阴性，和抗核抗体阴性，和(3)缺乏心源性栓缺乏心源性栓塞和大动脉粥样硬化。塞和大动脉粥样硬化。BNC脑血管病指南TIA指南21不同类型不同类型TIA的治疗的治疗不明原因不明原因包括以下可能：包括以下可能：(1)通过详细检通过详细检查未发现可能的病因，查未发现可能的病因，(2)未发未发现可能病因但检查欠详细，和现可能病因但检查欠详细，和(3)病人可能存在病人可能存在2种以上病因，入种以上病因，入病人有房颤和病人有房颤和 同侧明显颈动脉同侧明显颈动脉狭窄。狭窄。BNC脑血管病指南TIA指南22