第十四讲镇痛药课件.ppt

1、第一节 概 述 疼痛时你有什么样的反应?生物体没有痛觉行不行?疼痛时,你是否用过止痛药?疼痛是一种因组织损伤而产生的痛苦感觉，常伴有不愉快的情绪甚或心血管和呼吸方面的变化。疼痛分类(按发生部位)：l躯体痛l内脏痛l神经痛疼痛分类(按性质)：u快痛（锐痛）u慢痛（钝痛）阿片受体部分激动药2 耐受性及成瘾 性适用于中、重度急慢性疼痛镇痛时病人意识清醒，其他感觉不受影响。中毒时瞳孔 缩小，针尖样瞳孔为其中毒特征。抑制延髓咳嗽中枢，使咳嗽反射减轻或消失，产生镇咳作用。胃肠道平滑肌张力增加：脑屏障(孕妇禁用）,3 对心血管系统作用喷他佐辛不良反应较吗啡轻。欣快感是导致成瘾的重要原因。脑干极后区-恶心呕吐

2、脑屏障(孕妇禁用）,第 三 节 阿片受体部分激动药肠肌-平滑肌张力增高镇咳强大（由于成瘾，少用）。作用部位不在中枢，缓解疼痛作用较弱，多用于钝痛，同时具有解热、抗炎作用解热、镇痛、抗炎药，属下一章内容。疼痛的病理生理意义：疼痛对机体有保护作用。剧烈疼痛也带给病人极大痛苦，且伴情绪、心血管、呼吸等异常，甚至休克。疼痛的临床意义：疼痛部位和性质有诊断意义。对诊断未明的疼痛不宜过早用药物止痛，以免掩盖病情。阿片(Opium)又称鸦片,俗称“大烟”、“鸦片烟”、“烟土”等，来自于罂粟。镇痛药:作用于中枢神经系统，选择性地消除疼痛的药物。镇痛时病人意识清醒，其他感觉不受影响。长期使用某些药物使人产生一种

3、内在的强迫感，为了享受用药后的的“欣快”感和避免断药所引起的戒断症状，用药者不顾一切不断地寻觅和使用药（毒）品，此即成瘾性。长期使用依赖性药物将使机体产生一种适应状态，这时必须有足够量的药物，才能维持机体的正常功能状态，若突然断药，生理功能就会发生紊乱，出现戒断症状。广义的镇痛药成瘾性镇痛药麻醉性镇痛药非麻醉性镇痛药-解热、镇痛、抗炎药阿片类镇痛药 主要作用于中枢神经系统、缓解疼痛的作用较强的药物，在镇痛时，意识清醒，其它感觉不受影响，但能成瘾，称麻醉性镇痛药,属本章叙述范围。作用部位不在中枢，缓解疼痛作用较弱，多用于钝痛，同时具有解热、抗炎作用解热、镇痛、抗炎药，属下一章内容。镇痛药分类:阿

4、片受体激动药 阿片受体部分激动药 其它镇痛药阿片类成瘾的鉴别诊断主要激动、受体，但拮抗受体，成瘾性很小。第 三 节 阿片受体部分激动药竞争性拮抗阿片受体中毒时瞳孔 缩小，针尖样瞳孔为其中毒特征。外源性阿片类药物通过作用于脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质，模拟内源性阿片肽而发挥镇痛作用;作用于边缘系统和蓝斑的阿片受体，发挥镇静作用和致欣快作用,减缓疼痛所引起的不愉快、焦虑等情绪。成瘾性（Addiction)曲马朵痛觉的感受和整合激动边缘系统和蓝斑核的阿片受体，改善疼痛所引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，并可伴有欣快感。抑制呼吸中枢，使呼吸频率减慢，潮气量降低。主要激动、受体，但拮抗受体

5、，成瘾性很小。阿片类成瘾的鉴别诊断胆绞痛、肾绞痛选用使肠道蠕动减弱；第 三 节 吗啡及相关阿片受体激动药 吗 啡(morphine)从阿片中提取的生物碱 【药理作用】对中枢神经系统的作用对平滑肌的作用对心血管系统的作用 1 对中枢神经系统作用镇痛作用镇静和致欣快作用抑制呼吸镇咳缩瞳 (1)镇痛作用 强大，对各种疼痛有效，对慢性钝痛效好。镇痛时，意识清楚。(2)镇静和致欣快作用 在镇痛的同时，兼有镇静和欣快作用，由此消除病人对疼痛的焦虑和恐惧。欣快感是导致成瘾的重要原因。欣快感情呈现出一种病态高涨的状态。心情愉快，高兴异常，无忧无虑。对任何事情都漠不关心，满不在乎。选择性激活脊髓胶质区、丘脑内侧

6、、脑室及导水管周围灰质的阿片受体，产生强大的镇痛作用。激动边缘系统和蓝斑核的阿片受体，改善疼痛所引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，并可伴有欣快感。(3)抑制呼吸 抑制呼吸中枢，使呼吸频率减慢，潮气量降低。急性中毒时呼吸频率可减至3-4次/分，最后呼吸停止，是吗啡急性中毒致死的主要原因。(4)镇咳 抑制延髓咳嗽中枢，使咳嗽反射减轻或消失，产生镇咳作用。镇咳强大（由于成瘾，少用）。兴奋支配瞳孔的副交感神经。中毒时瞳孔 缩小，针尖样瞳孔为其中毒特征。(5)缩瞳 2 对平滑肌的作用 胃肠道平滑肌张力增加：使肠道蠕动减弱；促使水分吸收增加,抑制消化液分泌，导致便秘。支气管平滑肌张力增加：哮喘禁用。括约肌

7、张力增加：胆绞痛、肾绞痛选用 吗啡+阿托品 膀胱括约肌张力增加 排尿困难 3 对心血管系统作用 吗啡可扩张血管，使血压下降。扩张脑血管，使颅内压增高。【作用机制】激动中脑等部位感觉神经末梢的阿片受体。内源性阿片样物质：脑啡肽 脑啡肽神经元阿片受体分布 u 丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质密度较高 痛觉的感受和整合u 边缘系统及蓝斑核密度最高 情绪、精神活动u 中脑盖前核-缩瞳u 延脑的孤束核-咳嗽反射u 脑干极后区-恶心呕吐u 肠肌-平滑肌张力增高镇痛机制 痛觉向中枢传导过程中，通过释放谷氨酸和SP，作用于相应受体而完成痛觉冲动向中枢的传递。脑啡肽神经元释放脑啡肽，作用于感觉神经突触前、后膜上的

8、阿片受体，促进K+外流、减少Ca2+内流，从而抑制突触前神经递质释放和使突触后膜超极化，最终减弱痛觉信号的传递，产生镇痛作用。镇痛机制 外源性阿片类药物通过作用于脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质，模拟内源性阿片肽而发挥镇痛作用;作用于边缘系统和蓝斑的阿片受体，发挥镇静作用和致欣快作用,减缓疼痛所引起的不愉快、焦虑等情绪。u 吸收：胃肠给药，首过消除大,皮 下、肌内注 射吸收好 u 分布：半衰期2-3小时可透过胎盘，小量进入血 脑屏障(孕妇禁用）,u 代谢：肝脏(肝功能严重减退者禁用）u 排泄：大部分肾排泄，少量乳汁和胆汁 (哺乳期妇女禁用）体内过程特点【临床应用】1 1 镇痛 适用剧

9、痛，包括严重创伤、烧伤、枪伤及晚期癌肿疼痛。【临床应用】2 2 心源性哮喘 由于左心衰突发性急性肺水肿而引起呼吸困难。综合治疗除给予强心苷、氨茶碱、利尿及吸氧外，静注吗啡可产生良好效果。治疗心源性哮喘的机理：l 扩张外周血管，减轻心脏负荷，有利于消除肺水肿。l 镇静，消除紧张、恐惧情绪。l 抑制呼吸中枢，使急促浅表的呼吸得以缓解。【临床应用】33 止泻 急、慢性消耗性腹泻 阿片酊或复方樟脑酊【不良反应】1 副作用 2 耐受性及成瘾 性 3 急性中毒【禁忌症】分娩及哺乳期妇女 支气管哮喘 肺心病 颅内压升高 肝功能严重损害 可待因 codeine 特点：镇咳作用较强（1/4）镇痛作用弱（1/12

10、）成瘾性弱于吗啡可待因 用途：中等程度疼痛 干咳、剧咳可待因 哌替啶（pethidine）度冷丁(dolantin)人工合成镇痛药;作用与不良反应与吗啡相似;镇痛强度为吗啡的1/10;不良反应较吗啡轻。哌替啶 喷他佐辛 pentazocine 镇痛新 主要激动、受体，但拮抗受体，成瘾性很小。镇痛效力为吗啡的1/3，呼吸抑制为吗啡的1/2。用于各种慢性剧痛。喷他佐辛 第 四 节 其他镇痛药 曲马朵 适用于中、重度急慢性疼痛 久用也可成瘾。镇痛哌替啶,解热镇痛药，无成瘾性 用于治疗慢性持续性钝痛罗通定(rotundine)第五节 阿片受体拮抗剂纳洛酮 竞争性拮抗阿片受体 用途:解救吗啡急性中毒 阿片类成瘾的鉴别诊断 研究阿片受体的工具药