抗精神失常药课件.ppt

1、神经精神系统疾病神经精神系统疾病 药物治疗药物治疗抗精神失常药抗精神失常药Drugs for Psychiatric Disorders目的要求目的要求 1、掌握氯丙嗪的作用特点；、掌握氯丙嗪的作用特点；2、掌握氯丙嗪最主要的不良反应；、掌握氯丙嗪最主要的不良反应；抗精神失常药抗精神失常药Denika DS Denika DS 将将氯丙嗪用于精氯丙嗪用于精神分裂症患者神分裂症患者精神分裂症状明显精神分裂症状明显好转好转5050年代初，年代初，LaboritLaborit术前使用术前使用氯丙嗪氯丙嗪，镇静作用明显、出现镇静作用明显、出现无意识的淡漠状态无意识的淡漠状态常用抗精神失常药物常用抗精神

2、失常药物抗精神病药抗精神病药抗躁狂抗躁狂药药抗抑郁抗抑郁药药抗焦虑抗焦虑药药吩噻嗪类吩噻嗪类 氯丙嗪氯丙嗪*硫杂蒽类硫杂蒽类 氯普噻吨氯普噻吨其它药其它药 五氟利多五氟利多丁酰苯类丁酰苯类 氟哌啶醇氟哌啶醇碳酸锂碳酸锂*米帕明米帕明*氟西汀氟西汀*苯二氮卓类苯二氮卓类 主要用于治疗主要用于治疗精神分裂症精神分裂症也用于其他精神病的躁狂症状也用于其他精神病的躁狂症状精神分裂症精神分裂症 是以思维、情感、行为之间不协是以思维、情感、行为之间不协调，精神活动与现实脱离为特征的常见精神病。调，精神活动与现实脱离为特征的常见精神病。分为两型：分为两型：型型型型阳性症状为主（幻觉、妄想）阳性症状为主（幻觉

3、、妄想）阴性症状为主（情感淡漠，主动性阴性症状为主（情感淡漠，主动性缺乏）缺乏）对对型疗效好，型疗效好，型疗效差型疗效差/无效无效v 脑内脑内5-HT能系统功能的缺损能系统功能的缺损v GABA神经元的退变神经元的退变v NA功能的不足功能的不足v 脑内脑内DA系统功能亢进系统功能亢进v 兴奋性氨基酸系统功能低下兴奋性氨基酸系统功能低下脑内脑内DADA系统功能亢进学说系统功能亢进学说精神分裂症是由于中枢精神分裂症是由于中枢DADA系统功能亢进所致系统功能亢进所致左旋多巴、促左旋多巴、促DADA释放的苯丙胺可致释放的苯丙胺可致/加重精神分裂症加重精神分裂症未治疗的未治疗的型患者，脑内型患者，脑内

4、DADA受体数目显著增加受体数目显著增加目前高效价的抗精神病药均是目前高效价的抗精神病药均是DADA受体拮抗剂受体拮抗剂吩噻嗪类吩噻嗪类硫杂蒽类硫杂蒽类丁酰苯类丁酰苯类其他药物其他药物泰尔登泰尔登氟哌啶醇氟哌啶醇五氟利多五氟利多二甲胺类二甲胺类 *哌嗪类哌嗪类 奋乃静奋乃静哌啶类哌啶类 硫利达嗪硫利达嗪按药理作用分按药理作用分第一代抗精神病药（典型抗精神病药）第一代抗精神病药（典型抗精神病药）主要阻断主要阻断D2受体受体可产生锥体外系反应和催乳素水平升高，不良反应多。可产生锥体外系反应和催乳素水平升高，不良反应多。代表药物氯丙嗪（低效价）、氟哌利多（高效价）等代表药物氯丙嗪（低效价）、氟哌利多

5、（高效价）等以改善阳性症状和控制兴奋为主以改善阳性症状和控制兴奋为主第二代抗精神病药物（非典型抗精神病药）第二代抗精神病药物（非典型抗精神病药）主要阻断主要阻断5-HT2A和和D2受体受体较少产生锥体外系反应和催乳素升高，不良反应少较少产生锥体外系反应和催乳素升高，不良反应少代表药物氯氮平、利培酮、奥氮平等代表药物氯氮平、利培酮、奥氮平等对阳性、阴性症状均有改善作用，更适用于首发患者、阴性症状明显、有对阳性、阴性症状均有改善作用，更适用于首发患者、阴性症状明显、有明显情感障碍，对药物耐受性差的患者。明显情感障碍，对药物耐受性差的患者。氯丙嗪阻断的受体种类氯丙嗪阻断的受体种类DADA受体（受体（

6、D2D1D2D1）：抗精神病）：抗精神病M-M-受体：抗胆碱作用受体：抗胆碱作用 （口干、便秘、排尿困难等）（口干、便秘、排尿困难等）-受体：致体位性低血压、镇静受体：致体位性低血压、镇静H1-H1-受体：镇静受体：镇静5-HT5-HT受体：潜在的抗精神病受体：潜在的抗精神病对中枢神经系统有较强的抑制作用，称为神经安定作用对中枢神经系统有较强的抑制作用，称为神经安定作用精神分裂患者服用后能迅速控制兴奋躁精神分裂患者服用后能迅速控制兴奋躁动症状，连续应用使之恢复理智，情绪动症状，连续应用使之恢复理智，情绪安定、生活自理安定、生活自理氯丙嗪与氯丙嗪与中枢抑制药中枢抑制药合用时，后者应适当减量合用时

7、，后者应适当减量由于同时阻断由于同时阻断黑质纹状体黑质纹状体中的中的DA受体，受体，常不同程度引起锥体外系的副作用常不同程度引起锥体外系的副作用但不能对抗前庭刺激引起的呕吐但不能对抗前庭刺激引起的呕吐抑制下丘脑体温调节中枢，使体温调抑制下丘脑体温调节中枢，使体温调节失灵，机体随环境温度变化而升降节失灵，机体随环境温度变化而升降降温特点：不但降低发热者体温，还能降低降温特点：不但降低发热者体温，还能降低正常人体温正常人体温阻断阻断-受体：受体：使血压下降（可致体位性低使血压下降（可致体位性低 血压）血压）易产生耐受性易产生耐受性阻断阻断M-受体：受体：作用较弱作用较弱 （口干、便秘、排尿困难等副

8、作用）（口干、便秘、排尿困难等副作用）催乳素催乳素乳房肿大、泌乳乳房肿大、泌乳FSH、LH延迟排卵延迟排卵催乳素抑制因子催乳素抑制因子促性腺激素促性腺激素生长激素生长激素糖皮质激素糖皮质激素阻断结节漏斗部的阻断结节漏斗部的D2受体受体v治疗精神病治疗精神病v治疗神经官能症治疗神经官能症v呕吐和顽固性呃逆呕吐和顽固性呃逆v人工冬眠人工冬眠v治疗精神病治疗精神病对急性患者效果显著，对慢性疗效差对急性患者效果显著，对慢性疗效差对精神分裂症主要用于对精神分裂症主要用于型，对型，对 型疗效差甚至加重病情型疗效差甚至加重病情不能根治，需长期用药甚至终生治疗不能根治，需长期用药甚至终生治疗v治疗神经官能症治

9、疗神经官能症对焦虑、紧张、不安、失眠有效（小剂量）对焦虑、紧张、不安、失眠有效（小剂量）v呕吐和顽固性呃逆呕吐和顽固性呃逆多种药物（强心苷、吗啡、四环素等）及各种疾病多种药物（强心苷、吗啡、四环素等）及各种疾病（尿毒症、恶性肿瘤）引起的呕吐（尿毒症、恶性肿瘤）引起的呕吐对晕动症（晕车、船）所致的呕吐无效，对晕动症（晕车、船）所致的呕吐无效，前庭刺激引起，应用抗组胺药止呕前庭刺激引起，应用抗组胺药止呕v人工冬眠人工冬眠提高机体对缺氧的耐受力提高机体对缺氧的耐受力减轻机体对伤害性刺激的反应减轻机体对伤害性刺激的反应体温体温基础代谢基础代谢组织耗氧量组织耗氧量人工冬眠人工冬眠 常见不良反应常见不良反

10、应 锥体外系反应锥体外系反应 过敏反应过敏反应 中毒反应中毒反应皮疹、肝损、粒细胞减少皮疹、肝损、粒细胞减少对症支持疗法对症支持疗法 常见不良反应常见不良反应中枢抑制症状：中枢抑制症状：嗜睡、淡漠、无力嗜睡、淡漠、无力 M受体阻断：口干、便秘、眼压升高受体阻断：口干、便秘、眼压升高受体阻断：体位性低血压受体阻断：体位性低血压内分泌系统：内分泌系统：乳房肿大、闭经、生长减慢乳房肿大、闭经、生长减慢植物神经系统：植物神经系统：药源性精神异常药源性精神异常急性急性中毒反应中毒反应洗胃、对症处理、中枢兴奋药氯酯醒、洗胃、对症处理、中枢兴奋药氯酯醒、严重者进行血透严重者进行血透昏睡、血压下降至休克，心肌

11、损害。昏睡、血压下降至休克，心肌损害。昏迷至死。昏迷至死。2、锥体外系反应、锥体外系反应（1）急性肌张力升高）急性肌张力升高强迫性张口、伸强迫性张口、伸舌、斜颈、吞咽困难；舌、斜颈、吞咽困难；（2）帕金森氏综合征）帕金森氏综合征肌张力升高，面肌张力升高，面具脸、动作迟缓、流涎、肌肉震颤；具脸、动作迟缓、流涎、肌肉震颤；（3）静坐不能：坐立不安；）静坐不能：坐立不安；用安坦对抗，但不能用左旋多巴，用安坦对抗，但不能用左旋多巴，加重精神病的发作；加重精神病的发作；（4）迟发性运动障碍：不自主刻板运动，）迟发性运动障碍：不自主刻板运动，口口-舌舌-颊三联症（吸吮、舐舌、咀颊三联症（吸吮、舐舌、咀嚼）

12、嚼）与与DA受体数目上调有关受体数目上调有关停药；停药；阻断阻断DADA受体导致胆碱能受体导致胆碱能神经功能相对亢进神经功能相对亢进 锥体外系反应锥体外系反应 迟发性运动障碍迟发性运动障碍 又称迟发性多动症，表现又称迟发性多动症，表现为口为口-舌舌-颊三联症颊三联症:吸吮、舔吸吮、舔舌、咀嚼舌、咀嚼,以及四肢舞蹈样动以及四肢舞蹈样动作作,系长期大量用药所致系长期大量用药所致,停药停药后仍长期不消失后仍长期不消失,甚至恶化；甚至恶化；中枢抗胆碱药不但无效中枢抗胆碱药不但无效,反反而使之加重而使之加重.若早期发现若早期发现,及时及时停药停药,可以恢复可以恢复.DA受体数目、敏感性受体数目、敏感性

13、突触前膜突触前膜DA释放释放 1、减药、停药或改氯氮平治疗、减药、停药或改氯氮平治疗2、停用抗胆碱药、停用抗胆碱药3、对症治疗，利血平、对症治疗，利血平 重在预防重在预防迟发性运动障碍迟发性运动障碍(迟发性多动症迟发性多动症)DADA受体数目、敏感性受体数目、敏感性 突触前膜突触前膜DADA释放释放 锥体外系反应锥体外系反应药药 物物 抗精神病抗精神病 剂剂 量量（mg/d）副副 作作 用用镇吐作用镇吐作用镇静作用镇静作用锥体外系锥体外系反反 应应降压作用降压作用氯丙嗪氯丙嗪 300-800强强较多较多较大较大强强氟奋乃静氟奋乃静1-20弱弱多多弱弱强强奋乃静奋乃静8-32弱弱多多弱弱较强较强

14、 抗精神病作用和镇吐作用较氯丙嗪强抗精神病作用和镇吐作用较氯丙嗪强(约约6 6倍倍)对急性幻觉、妄想和情感淡漠效果较好对急性幻觉、妄想和情感淡漠效果较好 主要不良反应为锥体外系反应，但对心、肝、肾、肺主要不良反应为锥体外系反应，但对心、肝、肾、肺的影响很小的影响很小 门诊多作首选，住门诊多作首选，住 院病人也常用院病人也常用 奋乃静（奋乃静（perphenazine）抗精神病作用比氯丙嗪弱。抗精神病作用比氯丙嗪弱。锥体外系反应比氯丙嗪弱。锥体外系反应比氯丙嗪弱。适用于轻症精神病患者，门诊多喜用。适用于轻症精神病患者，门诊多喜用。硫利达嗪硫利达嗪（thioridazine）抗精神病和镇吐作用比氯

15、丙嗪强（约抗精神病和镇吐作用比氯丙嗪强（约5050倍）倍）锥体外系反应比氯丙嗪明显锥体外系反应比氯丙嗪明显 一种非镇静作用的抗精神病药一种非镇静作用的抗精神病药氟哌啶醇（氟哌啶醇（haloperidol）又名氯丙硫蒽，商品名泰尔登又名氯丙硫蒽，商品名泰尔登 抗精神病作用比氯丙嗪弱，但镇静、抗焦抗精神病作用比氯丙嗪弱，但镇静、抗焦虑，抗抑郁症作用较强。虑，抗抑郁症作用较强。锥体外系反应比氯丙嗪弱。锥体外系反应比氯丙嗪弱。氯普噻吨氯普噻吨(chlorprothixene）舒必利（舒必利（sulpiride）对急慢性精神分裂症疗效均较好。对急慢性精神分裂症疗效均较好。镇吐作用强，无镇静作用，锥体外系

16、反应轻。镇吐作用强，无镇静作用，锥体外系反应轻。不良反应较其它抗精神病药轻不良反应较其它抗精神病药轻。五氟利多（五氟利多（penfluridol）长效，为目前唯一的口服长效抗精神病药，长效，为目前唯一的口服长效抗精神病药，尤适用于慢性维持治疗。尤适用于慢性维持治疗。氯氮平（氯氮平（clozapine）苯二氮卓类，广谱抗精神病药苯二氮卓类，广谱抗精神病药 作用较强，其他药物无效常能奏效。作用较强，其他药物无效常能奏效。特异性阻断中脑边缘系统特异性阻断中脑边缘系统D4亚型受体，而对黑质纹状体系亚型受体，而对黑质纹状体系统的统的D2、D3亚型受体亲和力小，故几无锥体外系反应亚型受体亲和力小，故几无锥

17、体外系反应。主要不良反应粒细胞减少。主要不良反应粒细胞减少。是目前公认的唯一治疗难治性精神分裂症的药物是目前公认的唯一治疗难治性精神分裂症的药物奥氮平（奥氮平（clozapine)利培酮（利培酮（risperidone）适用于急慢性精神分裂症（由于本药剂适用于急慢性精神分裂症（由于本药剂量小，用药方便，锥体外系反应及抗胆量小，用药方便，锥体外系反应及抗胆碱反应轻，病人乐于接受，目前已成为碱反应轻，病人乐于接受，目前已成为一线药物）。一线药物）。1、药物选择原则、药物选择原则 2、单一药物治疗原则、单一药物治疗原则 3、个体化用药原则、个体化用药原则 4、缓慢加减药物剂量和安全原则、缓慢加减药物

18、剂量和安全原则 5、换药和合并用药原则、换药和合并用药原则 6、全程治疗原则、全程治疗原则阳性症状为主阳性症状为主 第一代药物氯丙嗪第一代药物氯丙嗪(代表药物）、氟哌利多醇、奋代表药物）、氟哌利多醇、奋 乃静乃静；也可选择第二代药物利培酮、奥氮平。也可选择第二代药物利培酮、奥氮平。两类药物疗效相当两类药物疗效相当阴性症状为主阴性症状为主 首选第二代，慎用首选第二代，慎用 氯氮平氯氮平 第二代疗效好第二代疗效好 药物治疗分期药物治疗分期 1、急性治疗期、急性治疗期 4周周 2、巩固治疗期、巩固治疗期 剂量原则上维持急性期的药物剂量剂量原则上维持急性期的药物剂量 疗程一般疗程一般3-6周周 3、维

19、持治疗期、维持治疗期 缓慢减量，减至原固定剂量的缓慢减量，减至原固定剂量的1/3至至1/2。时间不。时间不少于少于2-5年。年。抗抑郁药抗抑郁药 抗躁狂药抗躁狂药单相型单相型双相型双相型可能病因：与脑内单胺类功能失调有关可能病因：与脑内单胺类功能失调有关5-HT缺乏缺乏NANA功能亢进功能亢进NANA功能不足功能不足躁狂躁狂抑郁抑郁 抗抑郁药抗抑郁药能消除抑郁症病人的情绪低落，能消除抑郁症病人的情绪低落，并防止复发，却不会使正常人并防止复发，却不会使正常人兴奋。兴奋。但可诱发双相情感障碍病人出但可诱发双相情感障碍病人出现躁狂发作。现躁狂发作。抗抑郁药抗抑郁药1950s年代末始应用，此前，主要电

20、抽搐治疗抑郁症1960s80年代末，主要应用三环类抗抑郁药（TCAs）1970s年代出现四环类抗抑郁药1990s年代选择性5-HT5-HT再摄取抑制药（再摄取抑制药（SSRIsSSRIs）History 抗抑郁药抗抑郁药非选择性单胺再摄取抑制药三环类非选择性单胺再摄取抑制药三环类NANA再摄取抑制药再摄取抑制药5-HT5-HT再摄取抑制药再摄取抑制药丙米嗪（imipramine，米帕明）多塞平（doxepin）阿米替林（amitriptyline）地昔帕明（desipramine,去甲丙米嗪）氟西汀（amitriptyline，百忧解）三环类抗抑郁药Tricycle antidepressan

21、ts,TCAsTCAs阻断不同的受体可能的不良反应阻断不同的受体可能的不良反应 M受体阻断：受体阻断：口干、便秘、眼压升高、口干、便秘、眼压升高、排尿困难、认知功能受损排尿困难、认知功能受损受体阻断受体阻断 ：体位性低血压、头昏、嗜睡体位性低血压、头昏、嗜睡受体阻断受体阻断 ：对抗可乐啶的降压作用对抗可乐啶的降压作用受体阻断受体阻断 ：镇静、体重增加镇静、体重增加中枢神经系统中枢神经系统抗抑郁作用抗抑郁作用机制：抑制机制：抑制NANA、5-HT5-HT再摄取再摄取植物神经系统植物神经系统血管系统血管系统阻断阻断M M受体：视力模糊、口干、便秘受体：视力模糊、口干、便秘低血压、奎尼丁样作用、心律

22、失常（抑低血压、奎尼丁样作用、心律失常（抑制心肌制心肌NANA再摄取）再摄取）吸收吸收分布分布代谢代谢排泄排泄治疗各种原因引起的抑郁症治疗各种原因引起的抑郁症内源性、更年期抑郁症效果较好内源性、更年期抑郁症效果较好遗尿症遗尿症焦虑和恐怖症焦虑和恐怖症可能与可能与5-HT受体有关受体有关常见阿托品样作用：常见阿托品样作用：口干扩瞳视力模糊、口干扩瞳视力模糊、便秘；乏力、肌肉震颤便秘；乏力、肌肉震颤从抑制转为躁狂状态从抑制转为躁狂状态禁用：前列腺肥大、青光眼患者禁用：前列腺肥大、青光眼患者 （易致尿潴留、眼压升高）（易致尿潴留、眼压升高）增强的作用对抗的降压作用与或合用时，会加强抗胆碱效应与合用，

23、NA增高致血压升高等不良反应地昔帕明（desipramine,去甲丙米嗪）强效选择性强效选择性NANA摄取抑制药摄取抑制药轻中度抑郁症，脑内轻中度抑郁症，脑内NANA缺乏为主的抑郁症缺乏为主的抑郁症药 物镇静作用抗胆碱作用（h）T1/2抑制单胺类递质重摄取5-HTNA米帕明924+地昔帕明14760+阿密替林1740多塞平824弱弱+选择性选择性5-HT5-HT再摄取抑制药再摄取抑制药氟西汀（氟西汀（amitriptyline，百忧解）百忧解）全球处方量最大的抗抑郁药全球处方量最大的抗抑郁药氟西汀（氟西汀（amitriptyline，百忧解）百忧解）不良反应少而轻，较安全，抗抑郁效果不良反应少

24、而轻，较安全，抗抑郁效果与与TCAsTCAs相仿或略优相仿或略优禁与禁与MAOIMAOI合用，引起合用，引起5-HT5-HT综合征。综合征。单胺氧化酶抑制药单胺氧化酶抑制药（MAOIs）monoamine oxidase inhibitors，MAOIs苯乙肼苯乙肼吗氯贝胺吗氯贝胺非选择性非选择性MAO抑制药抑制药选择性选择性MAOA抑制药抑制药 抗躁狂药抗躁狂药（antimania drug）心境稳定剂心境稳定剂 mood stabilizer心境稳定剂心境稳定剂 mood stabilizer不是简单的抗躁狂，有调整情绪稳定作不是简单的抗躁狂，有调整情绪稳定作用，防止双相情感障碍的复发用，

25、防止双相情感障碍的复发治疗躁狂发作时，不会导致情感的逆转，治疗躁狂发作时，不会导致情感的逆转，即转向抑郁即转向抑郁碳酸锂碳酸锂（lithium carbonate）History1949年，Cade发现锂的镇静作用，首先应用于躁狂病人1960s年代，有了血锂浓度的测定后，其价值重新得到肯定至今仍是和预防复发的首选药物1817年发现。原先用于治疗痛风碳酸锂碳酸锂（lithium arbonate）药理作用药理作用锂离子发挥药理作用，对躁狂症疗效显著锂离子发挥药理作用，对躁狂症疗效显著可能机制：抑制NA、DA从神经末梢的释放，并促其再摄取，使突触间隙NA含量减少干扰脑内磷脂酰肌醇系统的代谢（抑制肌

26、醇的生成，减少PIP2的含量）影响Na、Ca2、Mg2的分布，影响葡萄糖的代谢。碳酸锂（碳酸锂（lithium carbonate）体内过程体内过程口服吸收快而完全脑、甲状腺、骨组织浓度高。无代谢变化肾脏排泄，在近曲小管与钠竞争重吸收，增加钠盐可促锂排出吸收吸收分布分布代谢代谢排泄排泄碳酸锂（碳酸锂（lithium carbonate）临床应用临床应用治疗躁狂症治疗躁狂症精神分裂症的躁狂兴奋精神分裂症的躁狂兴奋碳酸锂（碳酸锂（lithium carbonate）抗甲状腺作用：甲低（体重增加）、甲状腺肿抗甲状腺作用：甲低（体重增加）、甲状腺肿锂盐中毒锂盐中毒胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反

27、应：恶心、呕吐、腹泻等 与锂盐刺激粘膜有关与锂盐刺激粘膜有关抗抗ADHADH作用：口渴多尿作用：口渴多尿抢救措施抢救措施立即停药，洗胃导泻立即停药，洗胃导泻补生理盐水，促锂盐排出补生理盐水，促锂盐排出必要时血透必要时血透碳酸锂（碳酸锂（lithium carbonate）癫痫发作、昏迷、意识障碍，甚至死亡癫痫发作、昏迷、意识障碍，甚至死亡每日进行血锂浓度监测，并调整剂量每日进行血锂浓度监测，并调整剂量用药期间保持钠的摄入量，避免使用用药期间保持钠的摄入量，避免使用排钠利尿剂排钠利尿剂v安全范围：安全范围：0.8-1.2mmol/L0.8-1.2mmol/L（治疗浓度）（治疗浓度）v 1.5mm

28、ol/L 1.5mmol/L 出现中毒出现中毒v 2.0mmol/L 2.0mmol/L 严重中毒严重中毒帕金森病的药物治疗帕金森病的药物治疗帕金森病帕金森病(Parkinson disease,PD)又称震颤麻又称震颤麻痹，痹，慢性进行性运动障碍，慢性进行性运动障碍，发病年龄多在发病年龄多在50岁岁以上，随着社会老龄化，呈上升趋势。以上，随着社会老龄化，呈上升趋势。是一种中枢神经系统锥体外系变性疾病。是一种中枢神经系统锥体外系变性疾病。主要症状为震颤主要症状为震颤(静止性静止性)，肌紧张强直和运动，肌紧张强直和运动障碍，因肌张力增强而常呈特殊的面容、姿势障碍，因肌张力增强而常呈特殊的面容、姿

29、势与步态。与步态。概概 述述从从1997年开始，每年的年开始，每年的4月月11日被确定为日被确定为“世界世界帕金森病日帕金森病日”。这一天是帕金森病的发现者。这一天是帕金森病的发现者英英国内科医生詹姆斯国内科医生詹姆斯帕金森博士的生日。帕金森博士的生日。分分 类类继发性震颤麻痹（帕金森综合征）继发性震颤麻痹（帕金森综合征）原原发性震颤麻痹（帕金森病）发性震颤麻痹（帕金森病）18171817年帕金森医生首先报道此疾病年帕金森医生首先报道此疾病?DA神经元变性，导致神经元变性，导致DA不足，不足，Ach相对相对兴奋。兴奋。?NE神经元变性，导致神经元变性，导致NE不足。不足。?组胺和组胺和5-羟色

30、胺之间的平衡被破坏。羟色胺之间的平衡被破坏。?MAO-B能氧化能氧化DA，使其变成神经毒。，使其变成神经毒。病病 因因黑质黑质多巴胺多巴胺能神经能神经纹状体纹状体脊髓前角运脊髓前角运动神经元动神经元 尾核尾核 胆碱胆碱 能神经能神经壳核壳核（+）脊髓前角运动脊髓前角运动神经元神经元黑质病变黑质病变多巴胺合成多巴胺合成多巴胺能神多巴胺能神经功能经功能胆碱能神经功能相对胆碱能神经功能相对 帕金森病帕金森病运动障碍运动障碍(-)多巴胺多巴胺 动态平衡动态平衡 Ach脑内脑内DA受体受体 （尾（尾-壳核）壳核）Ach受体受体 运动增多运动增多 平衡破坏平衡破坏 运动减少运动减少 舞蹈病舞蹈病 震颤麻痹

31、震颤麻痹 帕金森氏病患者黑质有病变帕金森氏病患者黑质有病变,使多巴胺能神经元中使多巴胺能神经元中多巴胺含量降低多巴胺含量降低,神经功能减弱神经功能减弱,产生帕金森氏病产生帕金森氏病的张力增高的症状。的张力增高的症状。2、氧化应激学说、氧化应激学说 自由基氧化神经膜类脂，破坏自由基氧化神经膜类脂，破坏DA神经元神经元功能功能 抗氧化治疗：维生素抗氧化治疗：维生素EDAH2O2MAO多巴胺类药多巴胺类药中枢抗胆碱药中枢抗胆碱药MAO-B抑制剂和维生素抑制剂和维生素E等抗氧化药物等抗氧化药物常用药物常用药物1 多巴胺的前体药多巴胺的前体药 左旋多巴左旋多巴（L-dopa)2 左旋多巴的增效药左旋多巴

32、的增效药 氨基酸脱羧酶（氨基酸脱羧酶（AADC）抑制剂）抑制剂 卡比多巴卡比多巴（Carbidopa）MAO抑制剂抑制剂 司来吉兰司来吉兰（Selegiline）儿茶酚胺儿茶酚胺-氧位甲基转移酶（氧位甲基转移酶（COMT）抑制剂）抑制剂 3 多巴胺受体激动药多巴胺受体激动药 溴隐亭溴隐亭（bromocriptine）4 促多巴胺释放药促多巴胺释放药 金刚烷胺金刚烷胺（amantadine）拟多巴胺类药拟多巴胺类药硝替卡朋、托卡朋硝替卡朋、托卡朋多巴胺类药多巴胺类药为为DA的前体，吸收后约有的前体，吸收后约有1左右用药剂量通过血脑左右用药剂量通过血脑屏障，在脑内为多巴脱羧酶转化为屏障，在脑内为多

33、巴脱羧酶转化为DA，起替代疗法作，起替代疗法作用。其余大部分在外周转化为用。其余大部分在外周转化为DA，是引起不良反应的，是引起不良反应的主要原因。主要原因。本品能使本品能使80左右患者症状有改善，其中对肌肉强直左右患者症状有改善，其中对肌肉强直和运动障碍疗效较好，而对震颤之疗效较差。原发性和运动障碍疗效较好，而对震颤之疗效较差。原发性者疗效较好，而老年及脑炎后继发者疗效较差。者疗效较好，而老年及脑炎后继发者疗效较差。本品的另一用途是改善肝昏迷的症状。本品的另一用途是改善肝昏迷的症状。增加增加DA前体物质左旋多巴前体物质左旋多巴早期不良反应早期不良反应胃肠道反应：胃肠道反应：L-DOPA在中枢

34、和外周脱羧形成在中枢和外周脱羧形成的的DA兴奋延髓呕吐中枢及刺激胃肠道引起恶兴奋延髓呕吐中枢及刺激胃肠道引起恶心呕吐，数周后可耐受；应用多潘立酮可消心呕吐，数周后可耐受；应用多潘立酮可消除除直立性低血压：外周直立性低血压：外周DA负反馈作用抑制负反馈作用抑制NE释释放、放、DA舒张血管；舒张血管；心律失常：心律失常：DA激动激动 受体，受体，受体阻断药对抗受体阻断药对抗增加增加DA前体物质左旋多巴前体物质左旋多巴长期用药不良反应长期用药不良反应运动障碍：不随意运动、摇摆运动等，为运动障碍：不随意运动、摇摆运动等，为DA受体受体过度兴奋所致，用过度兴奋所致，用DA受体拮抗药左旋千金藤啶碱受体拮抗

35、药左旋千金藤啶碱治疗治疗开关现象：开开关现象：开症状减轻；关症状减轻；关突然出现运动失突然出现运动失调加重调加重(与剂量无关与剂量无关)。治疗：减量或暂停用药，受。治疗：减量或暂停用药，受体复敏后小剂量开始；或加用体复敏后小剂量开始；或加用AADC抑制剂或抑制剂或DA激动剂或激动剂或MAO-B抑制剂抑制剂精神症状：精神错乱精神症状：精神错乱减量停药，选择氯氮平治疗减量停药，选择氯氮平治疗 增加增加DA前体物质左旋多巴前体物质左旋多巴用法与注意事项用法与注意事项：应从小剂量开始，缓慢增量。应从小剂量开始，缓慢增量。维生素维生素B6是多巴脱羧酶的辅酶，如与本品同用既减少是多巴脱羧酶的辅酶，如与本品

36、同用既减少进入脑中的本品的量，降低其疗效，又能增加外周进入脑中的本品的量，降低其疗效，又能增加外周DA引起的不良反应。故应用本品时应停用维生素引起的不良反应。故应用本品时应停用维生素B6 多种抗抑郁药及其它多种抗抑郁药及其它A型单胺氧化酶抑制剂型单胺氧化酶抑制剂(MAO-A1)不可与本品同用不可与本品同用 利血平类药妨碍神经末梢对利血平类药妨碍神经末梢对DA之摄取，多种抗精神之摄取，多种抗精神病药阻断病药阻断DA受体，均能降低本品的作用，应予禁用受体，均能降低本品的作用，应予禁用 抗精神病药阻断中枢抗精神病药阻断中枢DA受体，降低左旋多巴的疗效。受体，降低左旋多巴的疗效。增加增加DA前体物质左

37、旋多巴前体物质左旋多巴AADC抑制剂抑制剂卡比多巴卡比多巴不能通过血脑屏障。不能通过血脑屏障。抑制左旋多巴外周脱羧，促进其进入中枢抑制左旋多巴外周脱羧，促进其进入中枢神经系统，提高左旋多巴疗效，减轻外周神经系统，提高左旋多巴疗效，减轻外周副作用副作用单独基本无作用。单独基本无作用。卡比多巴卡比多巴-左旋多巴复方制剂为息宁左旋多巴复方制剂为息宁单胺氧化酶单胺氧化酶B抑制药抑制药司来吉兰司来吉兰特异的特异的B型单胺氧化酶抑制药型单胺氧化酶抑制药(MAO-BI)具有抗氧化、神经保护作用具有抗氧化、神经保护作用可透过血脑屏障，可减少脑中可透过血脑屏障，可减少脑中DA降解，可与左旋降解，可与左旋多巴制剂

38、合用消除其多巴制剂合用消除其“开关开关”现象现象无特殊不良反应，偶见眩晕、焦虑、幻觉等无特殊不良反应，偶见眩晕、焦虑、幻觉等开始剂量清晨用药一次，开始剂量清晨用药一次，5mg/次，每日剂量不超次，每日剂量不超过过10mg 与左旋多巴联用可增加其疗效与左旋多巴联用可增加其疗效v适用于其它多巴复方制剂疗效减退、适用于其它多巴复方制剂疗效减退、开关现象严重的病人开关现象严重的病人v硝替卡朋（硝替卡朋（nitecapone）v托卡朋（托卡朋（tolcapone）v恩他卡朋（恩他卡朋（entacapone，comtan）COMT抑制剂抑制剂v直接激动直接激动DA受体受体v改善运动不能和肌肉强直，对震颤疗

39、效较差改善运动不能和肌肉强直，对震颤疗效较差v左旋多巴或其复方制剂无效，本品常可有效左旋多巴或其复方制剂无效，本品常可有效v可与左旋多巴复方制剂合用可与左旋多巴复方制剂合用 v消化道反应及开关现象较左旋多巴少，精神症状多消化道反应及开关现象较左旋多巴少，精神症状多v小剂量开始，缓慢加量小剂量开始，缓慢加量v禁忌症同左旋多巴相似禁忌症同左旋多巴相似激动激动DA受体受体溴隐亭溴隐亭v抗病毒药抗病毒药v促进促进DA的合成、释放、再摄取，也可激动的合成、释放、再摄取，也可激动DA受体受体v疗效不如左旋多巴，与抗胆碱药相似疗效不如左旋多巴，与抗胆碱药相似 v见效快，见效快，2天后作用达高峰，天后作用达高

40、峰，5-12周后疗效减退周后疗效减退 v与左旋多巴制剂合用有协同作用与左旋多巴制剂合用有协同作用v常见副作用为下肢出现网状青斑及踝部水肿常见副作用为下肢出现网状青斑及踝部水肿 促多巴胺释放药促多巴胺释放药金刚烷胺金刚烷胺 盐酸苯海索盐酸苯海索(安坦安坦)盐酸丙环定盐酸丙环定(卡马特灵、开马君卡马特灵、开马君)v对肌肉震颤的影响效果好，对僵直及运动迟缓较差对肌肉震颤的影响效果好，对僵直及运动迟缓较差v疗效不如拟多巴胺类药物疗效不如拟多巴胺类药物 v对阻断对阻断DA受体的药物受体的药物(如抗精神病药如抗精神病药)所致震颤麻痹有效所致震颤麻痹有效 v与左旋多巴制剂合用有协同作用与左旋多巴制剂合用有协

41、同作用v用于轻症患者用于轻症患者 v不良反应比阿托品弱，但仍有口干、散瞳不良反应比阿托品弱，但仍有口干、散瞳、尿渚留等尿渚留等v有成瘾性有成瘾性药物治疗帕金森病原则药物治疗帕金森病原则长期服药、缓慢停药：长期服药、缓慢停药：对症用药、辨证加减：根据年龄、症状类型和严对症用药、辨证加减：根据年龄、症状类型和严重程度、功能受损状态、给药的预期效果和副作重程度、功能受损状态、给药的预期效果和副作用等选择药物；不给药用等选择药物；不给药一种药一种药联合用药联合用药最小剂量、最佳效果：最小剂量、最佳效果：“细水长流，不求全效细水长流，不求全效”权衡利弊、联合用药：左旋多巴制剂是最主要的权衡利弊、联合用药

42、：左旋多巴制剂是最主要的抗帕金森病药物，需合并其他作用机制的药物抗帕金森病药物，需合并其他作用机制的药物药物选用药物选用早期治疗早期治疗轻度：物理治疗及功能锻炼轻度：物理治疗及功能锻炼司来吉兰司来吉兰V.E震颤为主的年轻患者：抗胆碱能药物，震颤为主的年轻患者：抗胆碱能药物，如苯海索如苯海索或金刚烷胺或金刚烷胺肌强直和运动减少患者：拟肌强直和运动减少患者：拟DA能药物能药物中晚期治疗中晚期治疗DA能药物：肌强直和运动减少患者。能药物：肌强直和运动减少患者。其他药物：氯氮平为治疗帕金森病精神症状的其他药物：氯氮平为治疗帕金森病精神症状的首选药物首选药物外科治疗脑起搏器治疗“脑起搏器”就是为了维持脑

43、病患者的正常脑活动，抑制刺激部位神经细胞的活性，降低造成运动功能失常的神经信号的传递，保证大脑指挥部发出正确的指令。“脑起搏器”是一套治疗系统，装在脑子里面的是一根刺激电极，只要在头顶开一个指甲盖大的骨孔就可以放进去。安装的部位事先经过头颅磁共振扫描，还有手术中脑电信号的记录和分析，目的是精确地找到异常神经信号的来源，这种定位是微米级的，并且要经过反复验证。脑内电极安装完毕以后，医生在锁骨下方的皮肤处切一小口，将香烟盒大小的刺激发生器植入到患者皮下，脑内电极和刺激发生器之间有导线连通，连接导线也是埋入皮下的，所有装置从外表都看不出来。刺激发生器里面记录着设定好的刺激脉宽、电压和刺激频率等重要参数，这些参数可以根据病情再做调整。脑起搏器治疗 一次手术解决所有症状。治疗手术较为安全，并发症和副作用一般都是可逆的，手术死亡率在千分之一以下 是目前最理想的外科治疗方法，被认为是帕金森病治疗的第二个里程碑（第一个里程碑为1968年发明的左旋多巴）不足之处是费用较高，脉冲发生器电池一般只能用58年，需要更换胸部脉冲发生器