CRRT液体平衡的目标设定与实现课件.ppt

1、山山 东东 省省 千千 佛佛 山山 医医 院院重症医学科重症医学科 李李 涛涛 CRRT是血液净化的一种较新的技术，诞生于1977年，20世纪90年代进入中国。经过多年的临床实践，CRRT经历了不断地技术改进和理论更新。随着重症医学理论与技术的发展，CRRT的治疗已不仅局限于肾脏功能替代治疗，而成为多种危重病救治中重要的支持措施之一。什么是 CRRT?Continuous Renal Replacement Therapy 连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗 CRRT CRRT与与IHD(Intermittent Hemodialysis)IHD(Intermittent Hemodialy

2、sis)不同不同.CRRT CRRT 更符合机体生理特性，连续地清除机体多余更符合机体生理特性，连续地清除机体多余的水分和毒素，调节酸碱和电解质的平衡，有效地的水分和毒素，调节酸碱和电解质的平衡，有效地维持机体内环境的稳定。维持机体内环境的稳定。CRRT的优点 血流动力学稳定 溶质清除率高 清除炎性介质、过多液体、代谢废物 调节电解质和酸碱平衡 改善营养、调节免疫 调节体温等CRRT溶质清除机制溶质清除机制弥散(diffusion)对流(convection)吸附(adsorption)弥散作用的原理弥散作用的原理 浓度梯度浓度梯度l 半透膜两侧的溶质浓度梯度l 溶质的移动 从浓度高的一侧向浓

3、度低的一侧 浓度差消失时溶质的移动停止对流作用对流作用 压力差压力差 液体由高静水压或低渗透压一侧通过半透膜 向对侧移动 溶质随液体移动-“溶剂牵拉/拖移”吸附 溶质被吸附到滤器膜的表面，以达到清除溶质的目的。与溶质与膜的化学亲和力及膜的吸附面积相关。只对某些溶质起作用。免疫吸附是清除溶质的主要方式。CRRTCRRT液体清除机制液体清除机制超滤超滤 超滤超滤跨膜压跨膜压(TMP)(TMP)作用下溶剂从压力高的一侧向压作用下溶剂从压力高的一侧向压力低的一侧移动。力低的一侧移动。主要用于清除水分。主要用于清除水分。ICU患者容量超负荷原因与危害 SIRS、Sepsis、休克等引发一系列神经、体液反

4、射，释放大量炎性介质，毛细血管扩张，通透性增加，大量液体积聚到第三间隙、组织器官。在休克的抢救中，积极的液体复苏，常常伴有不同程度的容量超负荷。组织间隙水肿，影响了局部的微循环功能，进一步加重了器官功能障碍。容量负荷的再评价 80年代之前的文献认为高于正常的心排量可增加氧输送，对危重病人带来益处，为此对病人积极液体复苏，并不惜由此带来的水肿。近年来的研究显示，液体负荷过高是危重病人死亡的独立危险因素，水平衡大于20，死亡率风险增加。（。肾内科 ICU动动脉静静脉脉PVSADBLDPAVV肝素肝素高流量量减轻容量负荷减轻容量负荷改善血流动力学状态改善血流动力学状态提高心肌收缩力提高心肌收缩力CR

5、RT在心衰中的应用CRRT在ARDS中的作用清除炎性介质，减轻其对肺组织清除炎性介质，减轻其对肺组织细胞的损伤。细胞的损伤。清除血管外肺水清除血管外肺水,纠正肺间质水纠正肺间质水肿和肺泡内水肿，改善气体交换肿和肺泡内水肿，改善气体交换和组织氧供。和组织氧供。体外循环所致的低体温可以减少体外循环所致的低体温可以减少氧耗、减少氧耗、减少CO2的产生。的产生。肝素化抑制了微血栓的形成，改肝素化抑制了微血栓的形成，改善了肺的微循环。善了肺的微循环。CRRT在重症胰腺炎、化脓性胆管炎应用清除血浆细胞因子和炎症介质清除胰酶、调节血脂纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，维持内稳态减轻应激反应减少血浆内毒素水平改善

6、机体免疫功能改善SIRS、MODS症状提供肠外营养支持的通路和条件CRRT的液体平衡管理选择治疗时机设定液体平衡目标实现液体平衡目标CRRT治疗时机选择时机选择基于以下几点：血清肌酐及尿素氮水平。尿量变化。液体出入平衡。SIRS、Sepsis及休克程度。AKI的程度及持续时间等。CRRT治疗时机 疾病的严重程度。存在少尿、液体超负荷。肾外脏器衰竭的数量和类型。脏器进一步衰竭的风险。以及该患者是否好转或恶化等诸多因素 Bagshaw SM,Bellomo R，Devaajan P，et a1Review article:acute kidney injury in critical illnes

7、s J.Can J Anaesth 2012;57:985-988.血液净化标准操作规程（2010 版）治治疗疗时时机机对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS 等危重病患者应及等危重病患者应及早开始早开始CRRT 治疗。治疗。当有下列情况时，立即给予治疗：严当有下列情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭，者，如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等。电解质紊乱，代谢性酸中毒等。如何设定液体平衡目标 每日出入量 液体超负荷的症状体征 液体超负荷测量指标 严密的连续

8、监测 临床经验目标量设定 Bonventre认为CRRT剂量存在一个阈值剂量，当达到这一阈值后再提高剂量意义不大。RENAL研究结果显示高剂量40ml(kgh)与低剂量25ml(kgh)比较不能改善患者90天存活率。需要预设一个治疗量的值？剂量多少？Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients.RENAL Replacement Therapy Study Investigators.N Engl J Med.2009 Oct 22;361(17):1627-38Bonventre JV

9、Dialysis in acute kidney injury-more is not better JN Engl J Med，2008，359：8284 南京军区总医院季大玺等认为对于每个患者治疗前，必须有治疗剂量处方。推荐AKI患者CRRT超滤剂量至少应达到2025ml(kgh)以上。CRRT实施过程中通过监测各项指标来调整后续的治疗及置换液处方。强调个体化治疗。季大玺，龚德华中国血液净化，2010，1：581-584 ICU中AKI患者标准剂量处方应达到35ml(kgh)。合并脓毒症等危重患者需提高剂量，最低处方剂量应达到3545ml(kgh)。季大玺肾脏病与透析肾移植杂志，20l0，

10、3：275277CRRT液体平衡的实现 血流动力学稳定 血管内容量控制 组织间隙水肿消除 细胞内水肿消退 器官功能改善回归血流动力学液体复苏液体复苏CRRT二者是统一的、同时发生的、目标一致的二者是统一的、同时发生的、目标一致的CVPCVP、MAPMAP、HRHR、SvO2SvO2、乳酸、乳酸皮肤温度、花斑皮肤温度、花斑其他灌注代谢指标其他灌注代谢指标血流动力学紊乱加重AKI 2013年一项对重症监护室423例严重脓毒症患者前瞻性大样本多中心研究显示：5天内36.2%患者出现AKI。结论：hypotensive episodes(MAP under 73 mmHg)are associated

11、 with progression of AKIHemodynamic variables and progression of acute kidney injury in critically ill patients with severe sepsis.Crit Care 2013 Dec 13;17(6):R295一般监测 维持稳定的血压，保证脏器灌注。密切监测CVP、SvO2、Pv-aCO2、乳酸等指标。脓毒症患者液体复苏时，观测乳酸、乳酸清除率、乳酸正常化时间、液体超负荷清除总量和速度、清除率、清除时间。实现CRRT液体平衡目标监测 密集、连续、准确的监测评估。血流动力学监测。液

12、体超负荷表现和指标监测的评估。受累器官如肾脏、肺脏的功能监测。容量负荷的特殊监测测量液体负荷指标变化：血流动力学监测（PICCO等）躯体生物电阻抗测量 超声：肺部超声彗星尾征(ultrasound lung omets,ULCs)；超声测量下腔静脉直径（IVCD)液体管理分级n一级水平 n二级水平n三级水平CRRTCRRT液体管理的三级方式液体管理的三级方式 一级水平一级水平 超滤量仅限于达到预计液体平衡的需要量。超滤量仅限于达到预计液体平衡的需要量。首先估计首先估计8-24h内应清除的液体量，然后计算内应清除的液体量，然后计算超滤率。超滤率。适用于病情稳定、补充液体量较少的适用于病情稳定、补

13、充液体量较少的患者。患者。CRRTCRRT液体管理的三级方式液体管理的三级方式二级水平二级水平 调节每小时的超滤量大于每小时的液体输调节每小时的超滤量大于每小时的液体输入量，利用出入量统计表计算出达到液体平衡入量，利用出入量统计表计算出达到液体平衡所需置换液的量。所需置换液的量。CRRTCRRT液体管理的三级方式液体管理的三级方式三级水平三级水平通过调节每小时的净平衡，从而达到特定的通过调节每小时的净平衡，从而达到特定的血流动力学特性，如中心静脉压（血流动力学特性，如中心静脉压（CVP）、肺）、肺动脉契压（动脉契压（PAWP）或平均动脉压（）或平均动脉压（MAP）。）。适用于病情危重需精确调节超滤量的病人。适用于病情危重需精确调节超滤量的病人。有多少预后不良与有多少预后不良与CRRT管理失当有关？！管理失当有关？！抗凝失当 管路血栓 循环大幅波动 温度控制适当 管路脱落、扭曲、排气不彻底等 导管相关血行感染 电解质紊乱 营养紊乱操作人员要求 CRRT团队专业化、规范化 临床经验丰富 工作态度认真负责谢谢！谢谢！