高龄患者的麻醉要点(共22张)课件.pptx

1、一、衰老的生理学改变二、麻醉前评估三、术中监护和麻醉管理四、术后监护与急性疼痛的治疗目录第1页，共22页。一、衰老的生理学改变一、衰老的生理学改变（一）中枢神经系统（一）中枢神经系统1、年龄超过、年龄超过60岁的记忆力下降者超过岁的记忆力下降者超过40%。2、随着衰老会出现脑萎缩、随着衰老会出现脑萎缩,表现为脑灰质和白质体积的减少。灰质体积减表现为脑灰质和白质体积的减少。灰质体积减少被认为是继发于神经元的皱缩，而非神经元丧失；而白质神经元的丧失却少被认为是继发于神经元的皱缩，而非神经元丧失；而白质神经元的丧失却可能高达可能高达15%。3、神经递质、神经递质,受体减少（来自非人类的灵长类动物的资

2、料研究）受体减少（来自非人类的灵长类动物的资料研究）4、大脑的储备功能下降，表现为日常功能活动减少、对麻醉药、大脑的储备功能下降，表现为日常功能活动减少、对麻醉药物的敏感性增加、围术期谵妄危险以及术后出现认知功能障碍的物的敏感性增加、围术期谵妄危险以及术后出现认知功能障碍的风险增加。风险增加。第2页，共22页。第3页，共22页。第4页，共22页。第5页，共22页。第6页，共22页。4、舒芬太尼、阿芬太尼和芬太尼在老年人中的效力接近成人的两倍，主要因为大脑对阿片类药物作用的敏感性增加，而非药代动力学改变所致。1、年龄超过60岁的记忆力下降者超过40%。内腔镜手术 白内障手术 乳房手术 电休克治疗

3、 体表手术 前列腺活检4、肺活量（VC）减小，残气量每10年增加5%10%。5、总的来说，年龄对肌肉松弛药的药效动力学无明显影响，如果药物依靠肝、肾代谢，其作用时间将延长。通常包括肺不张、急性支气管炎、肺炎、心衰等。2、危险因素：功能损害；2、应将患者作为一个整体考虑，术前仔细评价其相关器官系统储备功能的情况。2、短效麻醉药在老年人的监护治疗中占有一定地位，如更容易控制的滴定技术可用于短效阿片类药物和肌肉松弛药（如瑞芬太尼、顺式阿曲库铵）。但区域麻醉的一些特殊作用对患者有益。有合并症，ASA评级或级；4、术前检查：应给予病史、体检和手术类型来选择术前检查。1、围术期监护应重点针对合并症和手术的

4、需要。术前血钠、血钾、或血糖水平异常；顺式阿曲库铵通过Hofmann降解，不受年龄影响。第7页，共22页。（六）药理学1、大多数吸入麻醉药的肺泡最低有效浓度MAC每10年减少约6%。2、大脑对硫喷妥钠、依托咪酯的敏感性并未随年龄增长改变，而需要量减少，主要是因为年龄引起的药代动力学的改变（清除率和首次分布容积减少）。3、随年龄增长，大脑对丙泊酚、咪达唑仑敏感性增加，清除率亦降低，丙泊酚敏感性增加30%50%，上腹部胃肠道内镜检查应用咪达唑仑时，剂量减少约75%左右。第8页，共22页。4、舒芬太尼、阿芬太尼和芬太尼在老年人中的效力接近成人的两倍，主要因为大脑对阿片类药物作用的敏感性增加，而非药代

5、动力学改变所致。衰老以后的大脑对瑞芬太尼作用的敏感性增加，接近成人两倍，加上中央室容积减少和清除率减少，只需约1/3的输注速率即可。5、总的来说，年龄对肌肉松弛药的药效动力学无明显影响，如果药物依靠肝、肾代谢，其作用时间将延长。顺式阿曲库铵通过Hofmann降解，不受年龄影响。第9页，共22页。二、麻醉前评估二、麻醉前评估（一）风险评估（一）风险评估 在在65岁及以上年龄的患者，手术的风险和结局主要受四个岁及以上年龄的患者，手术的风险和结局主要受四个因素影响因素影响1、年龄、年龄2、患者的生理状况和合并症（、患者的生理状况和合并症（ASA分级）分级）3、是急诊手术还是择期手术是急诊手术还是择期

6、手术4、外科手术的类型、外科手术的类型第10页，共22页。手术危险性评估手术危险性评估高危高危 急症大手术急症大手术 心脏瓣膜手术心脏瓣膜手术 大血管手术大血管手术 长时间手术（长时间手术（3h）大量失液和失血大量失液和失血 中危中危动脉内膜剥脱术动脉内膜剥脱术 头颈部手术头颈部手术 腹腔手术腹腔手术 大关节置换术大关节置换术 低危低危内腔镜手术内腔镜手术 白内障手术白内障手术 乳房手术乳房手术 电休克治疗电休克治疗 体表手术体表手术 前列腺前列腺活检活检第11页，共22页。1、应警惕衰老引起的常见疾病。、应警惕衰老引起的常见疾病。2、应将患者作为一个整体考虑，术前仔细评价其相关器官、应将患者

7、作为一个整体考虑，术前仔细评价其相关器官系统储备功能的情况。系统储备功能的情况。3、老年人术前的特殊问题：知情同意、认知状态、谵妄、营养、老年人术前的特殊问题：知情同意、认知状态、谵妄、营养不良、抑郁、制动、脱水、酗酒、慢性疼痛等。不良、抑郁、制动、脱水、酗酒、慢性疼痛等。4、术前检查：应给予病史、体检和手术类型来选择术前、术前检查：应给予病史、体检和手术类型来选择术前检查。检查。第12页，共22页。第13页，共22页。2、老年人通常对麻醉药更为敏感，较少的药量就能达到预期的临床效果，药效的作用时间也常延长。焦虑和特殊的手术过程等。1、大多数证据表明，全身麻醉与区域麻醉对老年人结局的影响几乎没

8、有区别。2、肺实质弹性组织减少，表面活性物质的生成发生改变，导致肺顺应性下降。有合并症，ASA评级或级；4、舒芬太尼、阿芬太尼和芬太尼在老年人中的效力接近成人的两倍，主要因为大脑对阿片类药物作用的敏感性增加，而非药代动力学改变所致。5、总的来说，年龄对肌肉松弛药的药效动力学无明显影响，如果药物依靠肝、肾代谢，其作用时间将延长。4、肺活量（VC）减小，残气量每10年增加5%10%。在脊髓麻醉时，阻滞平面较高可引起中心体温过低。5、总的来说，年龄对肌肉松弛药的药效动力学无明显影响，如果药物依靠肝、肾代谢，其作用时间将延长。急症大手术 心脏瓣膜手术 大血管手术 长时间手术（3h）大量失液和失血顺式阿

9、曲库铵通过Hofmann降解，不受年龄影响。2、危险因素：功能损害；第14页，共22页。第15页，共22页。三、术中监护和麻醉管理三、术中监护和麻醉管理（一）术中监护（一）术中监护1、大多数证据表明，全身麻醉与区域麻醉对老年人结局、大多数证据表明，全身麻醉与区域麻醉对老年人结局的影响几乎没有区别。但区域麻醉的一些特殊作用对患者的影响几乎没有区别。但区域麻醉的一些特殊作用对患者有益。有益。2、体温保持非常重要，尤其对于高龄和全麻患者而言。在脊髓麻、体温保持非常重要，尤其对于高龄和全麻患者而言。在脊髓麻醉时，阻滞平面较高可引起中心体温过低。醉时，阻滞平面较高可引起中心体温过低。第16页，共22页。

10、1、围术期监护应重点针对合并症和手术的需要。、围术期监护应重点针对合并症和手术的需要。2、短效麻醉药在老年人的监护治疗中占有一定地位，如更容易控制的滴定、短效麻醉药在老年人的监护治疗中占有一定地位，如更容易控制的滴定技术可用于短效阿片类药物和肌肉松弛药（如瑞芬太尼、顺式阿曲库铵）。技术可用于短效阿片类药物和肌肉松弛药（如瑞芬太尼、顺式阿曲库铵）。3、不同吸入麻醉药在认知功能恢复方面无明显不同，但地氟烷术后、不同吸入麻醉药在认知功能恢复方面无明显不同，但地氟烷术后苏醒最快。苏醒最快。4、理想的生理指标监测仍有待进一步发展。、理想的生理指标监测仍有待进一步发展。第17页，共22页。四、术后监护与急

11、性疼痛的治疗四、术后监护与急性疼痛的治疗（一）术后监护（一）术后监护1、术前和术后肺部疾病的治疗特别重要。通常包括肺不张、急、术前和术后肺部疾病的治疗特别重要。通常包括肺不张、急性支气管炎、肺炎、心衰等。性支气管炎、肺炎、心衰等。2、随年龄的增加，老年病人咽喉部辨别能力逐渐减弱，吞咽功能、随年龄的增加，老年病人咽喉部辨别能力逐渐减弱，吞咽功能障碍等都会诱发老年病人误吸。障碍等都会诱发老年病人误吸。第18页，共22页。第19页，共22页。要点要点1、当讨论衰老的生理时，我们必须把握两条重要的原则：、当讨论衰老的生理时，我们必须把握两条重要的原则：第一，衰老是伴随着各器官系统功能储备进行性下降的过

12、第一，衰老是伴随着各器官系统功能储备进行性下降的过程；第二，其下降的程度和出现变化的时间因人而异，差程；第二，其下降的程度和出现变化的时间因人而异，差异很大。异很大。2、老年人通常对麻醉药更为敏感，较少的药量就能达到、老年人通常对麻醉药更为敏感，较少的药量就能达到预期的临床效果，药效的作用时间也常延长。预期的临床效果，药效的作用时间也常延长。3、老年患者最关心的是独立生活能力。因此，在老年人、老年患者最关心的是独立生活能力。因此，在老年人群中，围术期最重要的总结和总体目标是加速康复和避免群中，围术期最重要的总结和总体目标是加速康复和避免功能下降。功能下降。第20页，共22页。4、在65岁及65

13、岁以上年龄的患者中，手术的风险和预后主要取决于四个因素：（1）年龄；（2）患者的生理状况和合并症（ASA分级）；（3）择期还是急诊手术；（4）手术的类型。5、对老年患者做术前评估时，必须把握两个原则：第一，必须高度警惕衰老引起的常见疾病；第二，把患者作为一个整体，术前应评估特定的相关器官系统储备功能的程度。6、在治疗老年患者时，特病需要关心的重要问题是认知功能障碍和围术期谵妄。第21页，共22页。7、目前的数据表明，仅基于年龄的常规检查不具有指导性，应给予患者的病史、体检和特殊手术类型来选择术前检查。8、数据表明，术前合并症比麻醉本身对术后并发症的影响更大，因此围术期的监护治疗应主要针对合并症和外科手术的要求来进行。9、为减少老年人的病死率和病残率，老年人肺部疾病的术前和术后治疗非常重要。第22页，共22页。