抗血小板药物临床应用课件.ppt
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- 血小板 药物 临床 应用 课件
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1、抗血小板药物抗血小板药物在在PCIPCI中应用进展中应用进展山东大学齐鲁医院心内科山东大学齐鲁医院心内科黎莉黎莉心脑血管发病趋势心脑血管发病趋势世界卫生组织世界卫生组织WHOWHO曾宣布:世界上每年有曾宣布:世界上每年有17001700万人死于心血管病,万人死于心血管病,占人类死亡人数的占人类死亡人数的1/31/3。WHOWHO满意血管病为满意血管病为“世界公众安康的头号敌人,并将每年世界公众安康的头号敌人,并将每年9 9月的最后月的最后一个星期日定为世界心脏日。一个星期日定为世界心脏日。据流行病学统计据流行病学统计,中国因冠心病死亡人数居世界第二中国因冠心病死亡人数居世界第二,并以每并以每1
2、010年年30%30%速度增长速度增长.近近2020年年,随着新型药物和新技术的出现随着新型药物和新技术的出现,冠心病死亡率已经冠心病死亡率已经明显下降明显下降,但但ACS 5ACS 5年死亡率目前仍高达年死亡率目前仍高达20%20%冠心病具有冠心病具有“发病率高,死亡率高的特点,直接威胁着人类的身体发病率高,死亡率高的特点,直接威胁着人类的身体安康。安康。目目 录录1 抗血小板药物新指南抗血小板药物新指南 新抗血小板药物地位的评价新抗血小板药物地位的评价PCI与血小板与血小板CYP2C19基因多态性和氯吡格雷反应性基因多态性和氯吡格雷反应性氯吡格雷与氯吡格雷与PPI2345冠脉血栓的形成冠脉
3、血栓的形成PCI术后血栓高风险的主要原因动脉粥样硬化形成机制动脉粥样硬化形成机制“血小板聚集学说在血小板聚集学说在 PCI PCI中占有重要位置中占有重要位置血小板激活炎症内皮受损动脉粥样硬化ASA:静息血小板和单核细胞间无相互作用B:激活的血小板释放促炎细胞因子,促进单核细胞募集及黏附至内皮细胞C:血小板释放的促炎因子渗透至血管壁,引起血管细胞增殖、迁移及炎症Trends Cardiovasc Med 2004;14:1822近期发表的指南近期发表的指南:血小板激活并聚集在血小板激活并聚集在ACSACS中起主要作用中起主要作用,因此抗血小板在因此抗血小板在ACSACS治疗中是主要的治疗靶标治
4、疗中是主要的治疗靶标,尤其是承受尤其是承受PCIPCI治疗的患者治疗的患者AHA/ACC:UA/NSTEMIAHA/ACC:UA/NSTEMI指南指南(2021)(2021)AHA/ACC:PCI AHA/ACC:PCI 指南指南(2021)(2021)AHA/ACC:CABG AHA/ACC:CABG 指南指南(2021)(2021)ESC:NSTE-ACS ESC:NSTE-ACS 指南指南(2021)(2021)中国中国PCIPCI指南指南(2021)(2021)以上指南均对冠心病抗血小板治疗的方案进展了更新以上指南均对冠心病抗血小板治疗的方案进展了更新 近近2020年年,经过不懈的努力
5、经过不懈的努力,ACS,ACS抗血小板治疗领域已取得抗血小板治疗领域已取得可喜进展可喜进展,但仍然有许多问题没有解决但仍然有许多问题没有解决目目 录录1 抗血小板药物新指南抗血小板药物新指南 新抗血小板药物地位的评价新抗血小板药物地位的评价PCI与血小板与血小板CYP2C19基因多态性和氯吡格雷反应性基因多态性和氯吡格雷反应性氯吡格雷与氯吡格雷与PPI2345抗血栓药物抗血栓药物抗凝药抗凝药抗血小板药抗血小板药溶栓药溶栓药阿司匹林阿司匹林替罗非班替罗非班噻氯匹啶噻氯匹啶 氯吡格雷氯吡格雷西洛他唑西洛他唑血小板激活系统血小板激活系统胶原胶原 5-羟色氨羟色氨 ADP凝血酶凝血酶 TXA2刺激传刺
6、激传递系统递系统肾上腺素肾上腺素 cAMPCa+释放反应释放反应GP IIbGP IIIaCa+GP IIIaGP IIb纤维蛋白原纤维蛋白原聚集聚集抗血小板药的类型抗血小板药的类型口服抗血小板药口服抗血小板药阿斯匹林阿斯匹林抵克力得抵克力得波立维波立维西洛他唑西洛他唑安步乐克安步乐克静脉抗血小板药静脉抗血小板药阿昔单抗阿昔单抗替罗非班替罗非班(欣维宁欣维宁)等等抗血小板药作用机制抗血小板药作用机制环氧化酶抑制剂:阿司匹林环氧化酶抑制剂:阿司匹林ADP ADP 受体抑制剂:波立维受体抑制剂:波立维(氯吡格雷氯吡格雷)磷酸二酯酶抑制剂:西洛他唑培达磷酸二酯酶抑制剂:西洛他唑培达5 5 羟色胺受体
7、抑制剂:安步乐克羟色胺受体抑制剂:安步乐克血小板血小板 GPb/a GPb/a 拮抗剂:欣维宁拮抗剂:欣维宁【阿司匹林阿司匹林】阿司匹林的抗血小板作用阿司匹林的抗血小板作用X胶原胶原 5-羟色氨羟色氨 ADP凝血酶凝血酶 TXA2刺激传刺激传递系统递系统肾上腺素肾上腺素 cAMPCa+释放反应释放反应GP IIbGP IIIaCa+GP IIIaGP IIb纤维蛋白原纤维蛋白原聚集聚集Aspirin既往对于既往对于PCIPCI术后病人术后病人,通常给予高剂量阿司匹林通常给予高剂量阿司匹林(200mg/d).2021(200mg/d).2021年中国年中国PCIPCI指南推荐指南推荐PCIPCI
8、术后术后,对对于无高出血风险和阿司匹林过敏者于无高出血风险和阿司匹林过敏者,阿司匹林应阿司匹林应100-300mg/d100-300mg/d最近最近PCI-CUREPCI-CURE研究发现研究发现100mg/d100mg/d100mg/d预防预防缺血无差异缺血无差异,且小剂量出血率较低且小剂量出血率较低因此因此,2021,2021年年 ACCF/AHA/SCAI PCI ACCF/AHA/SCAI PCI指南中将指南中将PCIPCI术术后阿司匹林剂量标准定为后阿司匹林剂量标准定为81mg/d 81mg/d【氯吡格雷/噻氯匹定】氯吡格雷作用机制氯吡格雷作用机制 胶原胶原 5-羟色氨羟色氨 ADP
9、凝血酶凝血酶 TXA2刺激传刺激传递系统递系统肾上腺素肾上腺素 cAMPCa+释放反应释放反应GP IIbGP IIIaCa+GP IIIaGP IIb纤维蛋白原纤维蛋白原聚集聚集X近期氯吡格雷研究近期氯吡格雷研究关于氯吡格雷负荷剂量问题关于氯吡格雷负荷剂量问题20212021年一项年一项MATAMATA分析分析结果发现结果发现,PCI,PCI 术前或术中给予术前或术中给予600mg600mg比比300mg300mg更能更能减少主要减少主要MACEMACE事件发生率事件发生率,且不增加出血风险且不增加出血风险20212021年发表的年发表的CURRENTOASIS-7CURRENTOASIS-
10、7研究显示,研究显示,ACSACS患患者应用高负荷量者应用高负荷量600mg600mg和高维持量和高维持量150mg/d150mg/d能降低心血管死亡、心肌梗死、卒中和减少支能降低心血管死亡、心肌梗死、卒中和减少支架内血栓的发生,而大出血无明显增加架内血栓的发生,而大出血无明显增加,这一问题根本已有定论。这一问题根本已有定论。20212021指南推荐指南推荐因此因此2021 AHA/ACCF/SCAI PCI2021 AHA/ACCF/SCAI PCI指南推荐指南推荐PCIPCI术前术前或术中应给予或术中应给予600mg600mg负荷剂量氯吡格雷负荷剂量氯吡格雷PCIPCI术后给予术后给予15
11、0mg/d,6150mg/d,6天后改为天后改为75mg/d75mg/d植入植入DESDES者者,如无高出血风险如无高出血风险,应坚持服用氯吡格雷应坚持服用氯吡格雷75mg/d75mg/d至少至少1212个月个月;对于植入对于植入BMSBMS者者,应坚持服用氯应坚持服用氯吡格雷吡格雷75mg/d,75mg/d,至少至少1 1个月个月,最好至最好至1212个月个月20212021指南推荐指南推荐2021ESC NSTE-ACS2021ESC NSTE-ACS指南推荐:指南推荐:ACSACS拟行拟行PCIPCI者予者予600mg600mg氯吡格雷负荷量或初始氯吡格雷负荷量或初始300mg+PCI3
12、00mg+PCI时时300mg300mg,承受承受PCIPCI者如非出血高危予者如非出血高危予150mg150mg维持量维持量治疗治疗7 7天天2021ACC/AHA UA/NSTEMI2021ACC/AHA UA/NSTEMI指南推荐:拟行早期介指南推荐:拟行早期介入治疗者予入治疗者予600mg600mg氯吡格雷负荷量,非出血高危者氯吡格雷负荷量,非出血高危者可继以可继以150mg150mg维持量治疗维持量治疗6 6天,证据级别为天,证据级别为bBbB。【血小板血小板IIb/IIIaIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂】【血小板血小板IIb/IIIaIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂】目前
13、北美已经批准使用以上目前北美已经批准使用以上GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗剂,而国内只有受体拮抗剂,而国内只有替罗非班(欣维宁)替罗非班(欣维宁)被批准应用于临床被批准应用于临床GPIIb/GPIIb/aa受体拮抗剂的共识受体拮抗剂的共识.能能使术后急性缺血事件的发生率下降使术后急性缺血事件的发生率下降,急性事件包括急性心梗,死亡,紧急血管重建术急性事件包括急性心梗,死亡,紧急血管重建术等等2.2.三种三种b/b/a a受体拮抗剂在中的作用均已得受体拮抗剂在中的作用均已得到全面评价。其中阿昔单抗能使术后天内主到全面评价。其中阿昔单抗能使术后天内主要心血管事件下降,而依替巴肽和
14、替罗要心血管事件下降,而依替巴肽和替罗非班可使之下降非班可使之下降.虽然所有患者应用虽然所有患者应用b/b/a a受体拮抗剂都能获受体拮抗剂都能获益,但获益最大的是肌钙蛋白阳性或是合并糖尿病的高益,但获益最大的是肌钙蛋白阳性或是合并糖尿病的高危患者危患者GPIIb/GPIIb/aa受体拮抗剂的共识受体拮抗剂的共识.b/b/a a受体拮抗剂对各种操作都是有益的受体拮抗剂对各种操作都是有益的.b/b/a a受体拮抗剂带来的临床益处的大小与其抑制受体拮抗剂带来的临床益处的大小与其抑制血小板聚集的程度相关,剂量是决定其临床效果的重要血小板聚集的程度相关,剂量是决定其临床效果的重要因素因素.b/b/a
15、a受体拮抗剂和过量的普通肝素合用可能会增受体拮抗剂和过量的普通肝素合用可能会增加患者出血的危险性加患者出血的危险性20212021年年 ACCF/AHA/SCAI PCI ACCF/AHA/SCAI PCI指南指南推荐推荐GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa抑制剂只应用于抑制剂只应用于UA/NSTEMIUA/NSTEMI中高危中高危(如心肌酶学标志物阳性如心肌酶学标志物阳性)病人病人和和STEMISTEMI中有大面积前壁心肌梗死或大量血栓负荷中有大面积前壁心肌梗死或大量血栓负荷病人病人不推荐常规用于行不推荐常规用于行PCIPCI的的STEMISTEMI病人病人目目 录录1 抗血小板药物
16、新指南抗血小板药物新指南 新抗血小板药物地位的评价新抗血小板药物地位的评价PCI与血小板与血小板CYP2C19基因多态性和氯吡格雷反应性基因多态性和氯吡格雷反应性氯吡格雷与氯吡格雷与PPI2345理想的抗血小板药理想的抗血小板药快速起效快速起效口服口服可予期的反响可予期的反响稳定的作用稳定的作用作用可逆作用可逆抗栓效果和出血可控抗栓效果和出血可控现有抗血小板药的局限性现有抗血小板药的局限性起效慢起效慢抑制作用不强抑制作用不强反响变异大反响变异大不可逆性和出血危险不可逆性和出血危险新新 抗抗 血血 小小 板板 药药根据对血小板激活的生物学的了解,有助于根据对血小板激活的生物学的了解,有助于开发更
17、多新型抗血小板药开发更多新型抗血小板药目前进展的研究将确定是否这些新药应用于目前进展的研究将确定是否这些新药应用于标准的治疗方案标准的治疗方案新进展新进展新型新型P2Y12P2Y12拮抗剂拮抗剂氯吡格雷氯吡格雷普拉格雷普拉格雷替格瑞洛替格瑞洛分类分类噻吩并吡啶噻吩并吡啶噻吩并吡啶噻吩并吡啶P2Y12受体抑受体抑制剂制剂可逆性可逆性不可逆不可逆不可逆不可逆可逆激活激活药物前体,药物前体,受代谢限制前体,不受代前体,不受代谢限制谢限制活性药物活性药物起效时间起效时间2-4h30min30min持续时间持续时间3-10天天5-10天天3-4天天大手术前停大手术前停药药5天天7天天5天天P2Y12受体
18、抑制剂之比较2011欧洲心脏病学会非ST段抬高型急性冠脉综合征处理指南更新解读.中国医学前沿杂志.2011,第3卷第5期:97-99对有脑血管疾病(卒中/TIA)的患者,普拉格雷显著增加出血(HR=1.54,p=0.04),列为禁忌症.对年龄75岁、体重75岁、体重60kg的患者,普拉格雷治疗无净获益。TRITON TIMI-38:普拉格雷的临床探讨普拉格雷的临床探讨“我们应当记住,历史上,氯吡格雷能够取代噻氯匹定并不是因为其抗血小板作用更强,而是因为其骨髓毒性更小,安全性更好。”“TRITON亚组分析显示:普拉格雷或者不用,或者应用时就必须高度谨慎那些有卒中史、TIA、心脏手术、低体重、肾功
19、不全以及老年的患者。然而要去评估某一患者对某一治疗手段的特定风险,显然是有效,却很难做到的”FDA对普拉格雷出血危险给出对普拉格雷出血危险给出黑框警示黑框警示 July 10,2009Serebruany et al.Prasugrel claims and achievements,2009 Schattauer GmbH,Stuttgart替格瑞洛替格瑞洛:一个一个口服口服、可逆性可逆性 P2YP2Y12 抑制剂抑制剂替格瑞洛是一种环-戊基-三唑嘧啶(CPTP)Expert Opin.Investig.Drugs(2007),16(2):225-229直接发挥作用直接发挥作用不是前药,无需
20、体内代谢快速达到峰值(1.5-3h)个体差异小与氯吡格雷相比,更强效抑制血小板聚集可逆性结合可逆性结合半衰期7-8h,最后一次给药后48h,抗血小板效果衰减循环中的所有血小板均可恢复功能替格瑞洛通过替格瑞洛通过变构变构结合部位发挥效应结合部位发挥效应Cardiovascular Therapeutics,27(2009),259274PLATO研究简介及目的研究简介及目的目的:评价在更广泛的目的:评价在更广泛的ACS患者人群,替格瑞洛相比患者人群,替格瑞洛相比氯吡格雷,是否能降低血栓事件及平安性如何氯吡格雷,是否能降低血栓事件及平安性如何全球多中心,随机对照双盲试验,全球多中心,随机对照双盲试
21、验,18624名患者名患者ACS患者,伴或不伴患者,伴或不伴ST段抬高段抬高试验组:试验组:Ticagrelor剂量:剂量:180mg负荷负荷+90mg bid维持维持 对照组:对照组:Clopidogrel剂量:剂量:300-600mg负荷负荷+75mg qd维持维持.N Engl J Med 2009;361:1045-57PLATO研究结果研究结果替格瑞洛相比氯吡格雷替格瑞洛相比氯吡格雷 显著降低复合终点显著降低复合终点16%替格瑞洛显著替格瑞洛显著降低心肌梗死及心血管死亡风险降低心肌梗死及心血管死亡风险替格瑞洛显著替格瑞洛显著降低降低支架内血栓支架内血栓风险风险替格瑞洛与氯吡格雷替格瑞
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