原发性肺癌治疗指南解读课件.ppt

1、20172017年原发性肺癌诊疗指南汇总解读年原发性肺癌诊疗指南汇总解读原发性肺癌的分类原发性肺癌的分类原发性肺癌原发性肺癌小细胞肺癌（小细胞肺癌（SCLCSCLC）（15%15%）非小细胞肺癌（非小细胞肺癌（NSCLCNSCLC）（85%85%）驱动基因阴性驱动基因阴性NSCLCNSCLC（40%40%）非鳞癌非鳞癌（20%20%）EGFREGFR阳性阳性（50%50%）ROS1ROS1和和BRAFBRAF阳性阳性（2%2%）ALKALK阳性阳性（5%5%）驱动基因阳性驱动基因阳性NSCLCNSCLC（60%60%）PD-L1PD-L150%50%（？）（？）鳞癌鳞癌（30%30%）局限期局

2、限期SCLCSCLC（40%40%）广泛期广泛期SCLCSCLC（60%60%）局晚期局晚期NSCLCNSCLC（25%25%）早期早期NSCLCNSCLC（25%25%）晚期晚期NSCLCNSCLC（50%50%）Nature:vol 513,2014；Citi Research,9 December 2014 378 pages；原发性肺癌指南解读原发性肺癌指南解读中国临床肿瘤学会（中国临床肿瘤学会（CSCOCSCO）原发性肺癌诊）原发性肺癌诊疗指南疗指南2017.V12017.V1NCCNNCCN临床实践指南：临床实践指南：非小细胞肺癌（非小细胞肺癌（2017.V92017.V9）ESM

3、OESMO临床实践指南：临床实践指南：晚期非小细胞肺癌的晚期非小细胞肺癌的诊断，治疗和随访诊断，治疗和随访2017.42017.42017.92017.92016.92016.9原发性肺癌的分类原发性肺癌的分类原发性肺癌原发性肺癌小细胞肺癌（小细胞肺癌（SCLCSCLC）（15%15%）非小细胞肺癌（非小细胞肺癌（NSCLCNSCLC）（85%85%）驱动基因阴性驱动基因阴性NSCLCNSCLC（40%40%）非鳞癌非鳞癌（20%20%）EGFREGFR阳性阳性（50%50%）ROS1ROS1和和BRAFBRAF阳性阳性（2%2%）ALKALK阳性阳性（5%5%）驱动基因阳性驱动基因阳性NSC

4、LCNSCLC（60%60%）PD-L1PD-L150%50%（？）（？）鳞癌鳞癌（30%30%）局限期局限期SCLCSCLC（40%40%）广泛期广泛期SCLCSCLC（60%60%）局晚期局晚期NSCLCNSCLC（25%25%）早期早期NSCLCNSCLC（25%25%）晚期晚期NSCLCNSCLC（50%50%）2017CSCO2017CSCO早期及局晚期原发性早期及局晚期原发性NSCLCNSCLC的药物治疗的药物治疗治疗策略适应症化疗方案化疗方案辅助化疗u 适宜手术的IIB期术后（1类）u 适宜手术的IIIA期术后（1类）含铂双药方案（长春瑞滨/紫杉醇/多西他赛/培美曲塞（非鳞癌）/

5、吉西他滨+顺铂/卡铂）新辅助化疗u IIIA期（T3-4N1肺上沟瘤）（2A类）u 临床N2（2B类）根治性同步放化疗u 不可手术的IIIA期（临床N2）（1类）u 不可手术的IIIB期（1类）u 不适宜手术的IIA-B期同步放化疗（2B类）u（PS=0-1）顺铂+依托泊苷（首选）顺铂+紫杉醇顺铂+多西他赛顺铂/卡铂+培美曲塞（非鳞癌）单纯放疗或化疗、序贯化疗+放疗u 不可切除的IIIA期、IIIB期（1类）u 不适宜手术的IIA-B期放疗后（2A类）u（PS=2）单纯化疗：顺铂+紫杉醇顺铂+长春瑞滨序贯化疗：顺铂+紫杉醇顺铂+培美曲塞（非鳞癌）2017 NSCLC CSCO V1原发性肺癌的

6、分类原发性肺癌的分类原发性肺癌原发性肺癌小细胞肺癌（小细胞肺癌（SCLCSCLC）（15%15%）非小细胞肺癌（非小细胞肺癌（NSCLCNSCLC）（85%85%）驱动基因阴性驱动基因阴性NSCLCNSCLC（40%40%）非鳞癌非鳞癌（20%20%）EGFREGFR阳性阳性（50%50%）ROS1ROS1和和BRAFBRAF阳性阳性（2%2%）ALKALK阳性阳性（5%5%）驱动基因阳性驱动基因阳性NSCLCNSCLC（60%60%）PD-L1PD-L150%50%（？）（？）鳞癌鳞癌（30%30%）局限期局限期SCLCSCLC（40%40%）广泛期广泛期SCLCSCLC（60%60%）局晚

7、期局晚期NSCLCNSCLC（25%25%）早期早期NSCLCNSCLC（25%25%）晚期晚期NSCLCNSCLC（50%50%）EGFREGFR阳性晚期阳性晚期NSCLCNSCLC一线治疗一线治疗分层CSCONCCNESMO一线治疗PS 0-3分基本策略:吉非替尼（1类）埃克替尼（1类）厄洛替尼（1类）阿法替尼（1类）治疗前确诊基因突变：厄洛替尼（1类）阿法替尼（1类）吉非替尼（1类）奥希替尼吉非替尼（I,A）厄洛替尼（I,A）贝伐单抗（I,A）阿法替尼（I,A）可选策略：厄洛替尼、吉非替尼+化疗（交替或同步）（PS0-1分）（2A类）含铂双药化疗或含铂双药化疗贝伐珠单抗（非鳞癌）（2A类

8、）化疗过程中确诊基因突变：继续完成原定化疗及维持治疗 中断化疗，更换为EGFR-TKI2017 NSCLC CSCO V1;2017 NSCLC NCCN V9;2016 NSCLC ESMO第一、二代第一、二代EGFR-TKIs vs EGFR-TKIs vs 化疗显著提高了化疗显著提高了PFSPFS、ORRORR研究期别N线数实验设计ORRPFS（月）OSIPASSIII261一线吉非替尼 vs.化疗71.2%vs.47.3%9.8 vs.6.4（HR=0.48）18.8 vs.17.7（HR=0.9,P=0.11）WJTOG 3405III172一线吉非替尼 vs.化疗62.1%vs.3

9、2.2%9.6 vs.6.6（HR=0.52）35.5 vs.38.8（HR=1.18,P=0.21）NEJGSG002III224一线吉非替尼 vs.化疗73.7%vs.30.7%10.8 vs.5.4（HR=0.30）27.7 vs.26.6（HR=0.89,P=0.48）OPTIMALIII165一线厄洛替尼 vs.化疗83%vs.36%13.1 vs.4.6（HR=0.16）22.7 vs.28.9（HR=1.04,P=0.68）EURTACIII174一线厄洛替尼 vs.化疗58%vs.15%9.7 vs.5.2（HR=0.37）19.3 vs.19.5（HR=0.93,P=0.42

10、）LUX-LUNG 3III345一线阿法替尼 vs.化疗56%vs.23%11.1 vs.6.9（HR=0.58）28.2 vs.28.2（HR=0.88,P=0.38）LUX-LUNG 6III364一线阿法替尼 vs.化疗66.9%vs.23.0%11.0 vs.5.6（HR=0.29）23.1 vs.23.5（HR=0.93,P=0.61）1.Mmsahiro et al.JCO 2011;2.Mitsudomi et al.Lancet Oncology 2010;3.Maemondo et al.NEJM 2010;4.Zhou et al.Lancet Oncol 2010;5.

11、Rosell et al.Lancet Oncol 2012;6.Yang JC et al.ASCO 2012;7.Wu YL,et al.ASCO 2013;一一/二代二代EGFR-TKIEGFR-TKI较铂类为基础的化疗明显改善较铂类为基础的化疗明显改善PFSPFS（9.6-13.19.6-13.1月月vs4.6-6.6vs4.6-6.6月）和月）和ORRORR（56-83%vs15-47.3%56-83%vs15-47.3%），是目前），是目前EGFREGFR阳性阳性NSCLCNSCLC标准一线治疗。标准一线治疗。三代三代EGFR-TKIEGFR-TKI或联合贝伐单抗较一或联合贝伐单抗

12、较一/二代二代TKITKI显著改善显著改善PFSPFS研究期别N线数实验设计ORRPFS（月）OSFLAURA（2017FDA批准一线）III556一线奥希替尼 vs.吉非替尼/厄洛替尼未公布18.9 vs.10.2（HR=0.46,P0.0001）NR vs NRJO25567（2016欧盟批准一线）II154一线厄洛替尼贝伐单抗69%vs.64%16.0 vs.9.7（HR=0.54,P=0.0011）NR vs NR1.Ramalingam,et al ESMO 2017;2.Park K,et al.Lancet Oncol.2016 May;17(5):577-89.1 1、EGFR

13、EGFR阳性阳性NSCLCNSCLC的一线治疗，第三代的一线治疗，第三代EGFR-TKIEGFR-TKI奥希替尼较一奥希替尼较一/二代二代EGFR-TKIEGFR-TKI显著改善显著改善PFSPFS（18.9vs10.218.9vs10.2月），月），OSOS值得期待；值得期待；2 2、EGFREGFR阳性阳性NSCLCNSCLC的一线治疗，厄洛替尼联合贝伐单抗较厄洛替尼单药显著改善的一线治疗，厄洛替尼联合贝伐单抗较厄洛替尼单药显著改善PFSPFS（16vs9.716vs9.7月）。月）。分层CSCONCCNESMO二线治疗PS 0-2分基本策略:局部进展：继续EGFR-TKI+局部治疗（2A

14、类）奥希替尼（T790M+）（1类）寡转移：局部治疗+继续EGFR-TKI（IV,C）缓慢进展：继续EGFR-TKI（2A类）寡转移、脑转移或无症状转移（T790M-）局部治疗+继续EGFR-TKI系统转移：奥希替尼（T790M+）(III,A)快速进展：奥希替尼或含铂双药化疗（T790M+）（1类）含铂双药化疗（T790M-）（1类）伴有症状的多发转移（T790M-）参照无驱动基因突变的一线治疗检测PD-L1表达情况顺铂联合化疗（T790M-）可选策略：活检评估耐药基因入组临床研究一线使用奥希替尼治疗进展后寡转移、脑转移或无症状转移，继续奥希替尼局部治疗伴有症状的多发转移参照无驱动基因突变的

15、一线治疗检测PD-L1表达情况2017 NSCLC CSCO V1;2017 NSCLC NCCN V9;2016 NSCLC ESMOEGFREGFR阳性晚期阳性晚期NSCLCNSCLC二线治疗二线治疗奥希替尼成为奥希替尼成为T790MT790M阳性的阳性的EGFR-TKIEGFR-TKI耐受性耐受性NSCLCNSCLC治疗的首选治疗的首选研究期别N线数实验设计ORRPFS（月）OS（月）AURA3III419二线奥希替尼 vs 化疗71%vs.31%（P0.001）10.1 vs.4.4（HR=0.28,P0.001）NR vs.NRASPIRATIONII单臂176一线TKI进展后继续E

16、GFR-TKI vs.停用EGFR-TKI66.2%14.1 vs 11.033.6 vs.22.51.Mok TS et al,NEJM 2017;2.Park K,et al.JAMA Oncol.2016.1 1、T790MT790M阳性的阳性的EGFR-TKIEGFR-TKI耐受的耐受的NSCLCNSCLC，奥希替尼较化疗显著改善，奥希替尼较化疗显著改善PFSPFS（10.1vs4.410.1vs4.4月）和月）和ORRORR（71%vs31%71%vs31%）。）。2 2、EGFREGFR阳性阳性NSCLCNSCLC一线一线TKITKI治疗缓慢进展后，继续使用治疗缓慢进展后，继续使用

17、EGFR-TKIEGFR-TKI可以延长可以延长PFSPFS约约3.13.1个月。个月。分层CSCONCCNESMO三线治疗PS 0-2分基本策略:单药化疗（2A类）参照无驱动基因突变的后续治疗/可选策略：单药化疗+贝伐（非鳞癌）（2A类）活检评估耐药基因 根据不同进展模式参照二线治疗模式或个体化处理 入组临床研究2017 NSCLC CSCO V1;2017 NSCLC NCCN V9;2016 NSCLC ESMOEGFREGFR阳性晚期阳性晚期NSCLCNSCLC三线治疗三线治疗原发性肺癌的分类原发性肺癌的分类原发性肺癌原发性肺癌小细胞肺癌（小细胞肺癌（SCLCSCLC）（15%15%）

18、非小细胞肺癌（非小细胞肺癌（NSCLCNSCLC）（）（85%85%）驱动基因阴性驱动基因阴性NSCLCNSCLC（40%40%）非鳞癌非鳞癌（20%20%）EGFREGFR阳性阳性（50%50%）ROS1ROS1和和BRAFBRAF阳性阳性（2%2%）ALKALK阳性阳性（5%5%）驱动基因阳性驱动基因阳性NSCLCNSCLC（60%60%）PD-L1PD-L150%50%（？）（？）鳞癌鳞癌（30%30%）局限期局限期SCLCSCLC（40%40%）广泛期广泛期SCLCSCLC（60%60%）局晚期局晚期NSCLCNSCLC（25%25%）早期早期NSCLCNSCLC（25%25%）晚期晚

19、期NSCLCNSCLC（50%50%）分层CSCONCCNESMO一线治疗PS 0-3分基本策略:克唑替尼（1类）含铂双药化疗治疗前确诊ALK重排：艾乐替尼（优先）（1类）克唑替尼（1类）色瑞替尼（1类）克唑替尼（I,A）可选策略：含铂双药化疗贝伐（非鳞癌）（2A类）化疗过程中确诊ALK重排：继续完成原定化疗及维持治疗 中断化疗，更换为ALK抑制剂2017 NSCLC CSCO V1;2017 NSCLC NCCN V9;2016 NSCLC ESMOALKALK阳性晚期阳性晚期NSCLCNSCLC一线治疗一线治疗一一/二代二代ALK-TKI ALK-TKI 取代化疗成为取代化疗成为ALKAL

20、K阳性阳性NSCLCNSCLC的一线标准治疗的一线标准治疗研究期别N线别实验设计ORR(%)PFS（月）OS（月）PROFILE 1014III343一线克唑替尼 vs.化疗74%vs.45%（P0.001）10.9 vs.7.0（HR=0.45,P0.001）NR vs NRASCEND-4III348一线色瑞替尼 vs.培美曲塞+铂类72.5%vs 50%16.6 vs 8.1(HR=0.55,P0.00001)NR vs.26.2(HR=0.73,P=0.056)ALEXIII303一线艾乐替尼 vs.克唑替尼NR vs NR25.7 vs 10.4（HR=0.5,P0.0001）NR

21、vs NR1.Solomon BJ,et al.NEJM 2014.2.Soria JC.et al.Lancet 2017;3.1 1、ALKALK阳性阳性NSCLCNSCLC，一线使用克唑替尼较化疗显著改善，一线使用克唑替尼较化疗显著改善PFSPFS（10.9vs7.010.9vs7.0月）和月）和ORRORR（74%vs45%74%vs45%）2 2、ALKALK阳性阳性NSCLCNSCLC，一线使用色瑞替尼较化疗显著改善，一线使用色瑞替尼较化疗显著改善PFSPFS（16.6vs8.116.6vs8.1月）和月）和ORRORR（72.5%vs50%72.5%vs50%）3 3、ALKAL

22、K阳性阳性NSCLCNSCLC，一线使用艾乐替尼较克唑替尼显著改善，一线使用艾乐替尼较克唑替尼显著改善PFSPFS（25.7vs10.425.7vs10.4月）月）分层CSCONCCNESMO二线及二线后治疗PS 0-2分基本策略:局部进展、缓慢进展：继续克唑替尼局部治疗（2A类）寡转移、脑转移或无症状转移 局部治疗 继续原ALK抑制剂 更换为色瑞替尼、艾乐替尼或Brigatinib寡转移：局部治疗 继续原ALK抑制剂快速进展：含铂双药化疗（2A类）伴有症状的多发转移 更换为色瑞替尼、艾乐替尼或Brigatinib 参照无驱动基因突变一线治疗 检测PD-L1表达情况系统转移：推荐二次活检 色瑞

23、替尼（III，A）艾乐替尼（III，A）可选策略：含铂双药化疗贝伐（非鳞癌）（2A类）参加其他ALK抑制剂临床研究（2A类）2017 NSCLC CSCO V1;2017 NSCLC NCCN V9;2016 NSCLC ESMOALKALK阳性晚期阳性晚期NSCLCNSCLC二线治疗二线治疗艾乐替尼、色瑞替尼及布吉他滨成为克唑替尼耐受的艾乐替尼、色瑞替尼及布吉他滨成为克唑替尼耐受的ALKALK阳性阳性NSCLCNSCLC的的二线治疗选择二线治疗选择研究期别N线别实验设计ORR(%)PFS（月）NP28671II，单臂87二线艾乐替尼52%8.1NP28673II，单臂138二线艾乐替尼50%

24、8.9ASCEND-5III231二线色瑞替尼 vs 培美曲赛或多西他赛45%vs 8%（P0.0001）5.4 vs 1.6（HR=0.49,P0.0001）ALTAII222二线Brigatinib 90mg qd vs.180mg qd45%vs 55%9.2 vs 12.91.;2.;3.Alice T Shaw,et al.Lancet Oncol 2017;4.Scott N Getting,et al.Lancet Oncol 20161 1、艾乐替尼和色瑞替尼在克唑替尼耐药的、艾乐替尼和色瑞替尼在克唑替尼耐药的ALKALK阳性阳性NSCLCNSCLC患者中显示疗效良好。患者中显

25、示疗效良好。2 2、BrigatinibBrigatinib在克唑替尼耐药后的在克唑替尼耐药后的ALKALK阳性阳性NSCLCNSCLC患者中显示出了良好的患者中显示出了良好的ORRORR和和PFSPFS改善。改善。原发性肺癌的分类原发性肺癌的分类原发性肺癌原发性肺癌小细胞肺癌（小细胞肺癌（SCLCSCLC）（15%15%）非小细胞肺癌（非小细胞肺癌（NSCLCNSCLC）（85%85%）驱动基因阴性驱动基因阴性NSCLCNSCLC（40%40%）非鳞癌非鳞癌（20%20%）EGFREGFR阳性阳性（50%50%）ROS1ROS1和和BRAFBRAF阳性阳性（2%2%）ALKALK阳性阳性（5

26、%5%）驱动基因阳性驱动基因阳性NSCLCNSCLC（60%60%）PD-L1PD-L150%50%（？）（？）鳞癌鳞癌（30%30%）局限期局限期SCLCSCLC（40%40%）广泛期广泛期SCLCSCLC（60%60%）局晚期局晚期NSCLCNSCLC（25%25%）早期早期NSCLCNSCLC（25%25%）晚期晚期NSCLCNSCLC（50%50%）ROS1ROS1和和BRAF V600BRAF V600阳性晚期阳性晚期NSCLCNSCLC一线治疗一线治疗基因突变类型CSCONCCNESMO一线治疗ROS1/克唑替尼/BRAF V600E/达拉非尼（Dabrafenib）+曲美替尼（T

27、rametinib）按无驱动基因突变一线治疗方案/2017 NSCLC CSCO V1;2017 NSCLC NCCN V9;2016 NSCLC ESMO研究期别N线别实验设计ORR(%)PFS（月）OS（月）PROFILE 1001I50一线克唑替尼72%19.2NRNCT01336634II36一线Dabrafenib+Trametinib64%10.924.61.Shaw AT,et al.NEJM 2014;2.Planchard D,et al.Lancet Oncol 2017.1 1、克唑替尼在、克唑替尼在ROS1ROS1阳性的阳性的NSCLCNSCLC一线治疗中显示出了良好的

28、一线治疗中显示出了良好的PFSPFS（19.219.2月）和月）和ORRORR（72%72%）2 2、Dabrafenib+TrametinibDabrafenib+Trametinib联合一线治疗在联合一线治疗在BRAFBRAF阳性的阳性的NSCLCNSCLC中显示出了良好的中显示出了良好的PFSPFS（10.910.9月）月）和和ORRORR（64%64%）克唑替尼和克唑替尼和Dabrafenib+TrametinibDabrafenib+Trametinib分别成为分别成为ROS1ROS1和和BRAF V600BRAF V600阳性阳性NSCLCNSCLC一线治疗首选一线治疗首选驱动基因

29、阳性晚期驱动基因阳性晚期NSCLCNSCLC的治疗小结的治疗小结驱动基因阳性晚期驱动基因阳性晚期NSCLCLNSCLCLROS1ROS1阳性阳性ALKALK阳性阳性EGFREGFR阳性阳性BRAFBRAF阳性阳性一一线线治治疗疗二二线线治治疗疗 代代TKITKI奥希替尼奥希替尼奥希替尼奥希替尼 化疗化疗克唑替尼克唑替尼色瑞替尼色瑞替尼克唑替尼克唑替尼达拉非尼达拉非尼+曲美替尼曲美替尼PFS:9.6-13.1mOS:18.8-35.5mPFS:18.9m厄洛替尼厄洛替尼+贝伐单抗贝伐单抗PFS:16mPFS:10.1mPFS:4.4mPFS:19.2mPFS:10.9m艾乐替尼艾乐替尼色瑞替尼色

30、瑞替尼艾乐替尼艾乐替尼布吉他滨布吉他滨PFS:16.6mPFS:25.7mPFS:10.9mPFS:12.9mPFS:5.4mPFS:8.9m原发性肺癌的分类原发性肺癌的分类原发性肺癌原发性肺癌小细胞肺癌（小细胞肺癌（SCLCSCLC）（15%15%）非小细胞肺癌（非小细胞肺癌（NSCLCNSCLC）（85%85%）驱动基因阴性驱动基因阴性NSCLCNSCLC（40%40%）非鳞癌非鳞癌（20%20%）EGFREGFR阳性阳性（50%50%）ROS1ROS1和和BRAFBRAF阳性阳性（2%2%）ALKALK阳性阳性（5%5%）驱动基因阳性驱动基因阳性NSCLCNSCLC（60%60%）PD-

31、L1PD-L150%50%（？）（？）鳞癌鳞癌（30%30%）局限期局限期SCLCSCLC（40%40%）广泛期广泛期SCLCSCLC（60%60%）局晚期局晚期NSCLCNSCLC（25%25%）早期早期NSCLCNSCLC（25%25%）晚期晚期NSCLCNSCLC（50%50%）驱动基因阴性的晚期非鳞驱动基因阴性的晚期非鳞NSCLCNSCLC一线治疗一线治疗分层CSCONCCNESMO一线治疗PS 0-1分基本策略:贝伐单抗+紫杉醇+卡铂（1类）顺铂吉西他滨/多西他赛/紫杉醇/长春瑞滨/培美曲塞（1类）卡铂+吉西他滨/多西他赛/紫杉醇/长春瑞滨/培美曲塞（1类）贝伐单抗+紫杉醇+卡铂（1

32、类）贝伐单抗+培美曲塞+卡铂/顺铂卡铂+白蛋白结合型紫杉醇（1类）卡铂+依托泊苷（1类）顺铂+依托泊苷（1类）吉西他滨+多西他赛（1类）吉西他滨+长春瑞滨（1类）Pembrolizumab+培美曲塞+卡铂其余同CSCO指南（无卡铂/顺铂+长春瑞滨）含铂双药化疗（II,B）单药化疗吉西他滨长春瑞滨多西他赛（I,A）PS 2分基本策略:吉西他滨（2A类）紫杉醇（2A类）长春瑞滨（2A类）多西他赛（2A类）培美曲塞（2A类）可选策略：培美曲塞+卡铂（2A类）每周方案紫杉醇+卡铂（2A类）白蛋白结合紫杉醇卡铂+白蛋白结合紫杉醇/多西他赛/依托泊苷/吉西他滨/紫杉醇/培美曲塞吉西他滨+多西他赛/长春瑞滨

33、多西他赛吉西他滨紫杉醇培美曲塞2017 NSCLC CSCO V1;2017 NSCLC NCCN V9;2016 NSCLC ESMO贝伐单抗或派姆单抗联合含铂两药化疗显著改善无驱动基因非鳞贝伐单抗或派姆单抗联合含铂两药化疗显著改善无驱动基因非鳞NSCLCNSCLC的的OSOS、PFSPFS和和ORRORR研究期别N线别实验设计ORR(%)PFS（月）OS（月）ECOG 4599III878一线+维持紫杉醇+卡铂贝伐30%vs.15%（P0.001）6.2 vs 4.5（HR=0.66,P0.001）12.3 vs 10.3（HR=0.79,P=0.003）AVAILIII1043一线+维持

34、吉西他滨+DDP贝伐 vs.安慰剂34.6%vs.21.6%（P0.0001）6.7 vs 6.1（HR=0.75，P=0.0003）13.6 vs 13.1（HR=0.93,P=0.420）BEYONDIII276一线+维持紫杉醇+卡铂+贝伐vs.安慰剂54%vs.26%（P0.001）9.2 vs.6.5（HR=0.4,P0.001）24.3 vs.17.7（HR=0.68,P=0.0154）KEYNOTE-021II123一线+维持培美+卡铂Pembrolizumab55%vs.29%(P=0.0016)19.0 vs.8.9（HR=0.54,P=0.0067）NR vs.20.9（HR

35、=0.59,P=0.03）1.Sandler A,et al.NEJM 2006;2.M.Reck,et al.Annals of Oncology 2010;3.Zhou Cai cun et al,JCO 2015;4.Langer CJ,et al.Lancet oncol 20161 1、驱动基因阴性非鳞癌的一线治疗，贝伐单抗联合紫杉醇和卡铂明显延长、驱动基因阴性非鳞癌的一线治疗，贝伐单抗联合紫杉醇和卡铂明显延长PFSPFS和和OSOS，提高，提高ORRORR。2 2、驱动基因阴性非鳞癌的一线治疗，、驱动基因阴性非鳞癌的一线治疗，PembrolizumabPembrolizumab联合

36、培美曲塞和卡铂较单用化疗显著改善联合培美曲塞和卡铂较单用化疗显著改善PFSPFS和和ORRORR，OSOS尚未成熟。尚未成熟。分层CSCONCCNESMO维持治疗PS 0-1分可选策略：同药维持培美曲塞（1类）贝伐单抗（1类）同药维持贝伐单抗（1类）培美曲塞（1类）吉西他滨（2B类）贝伐单抗+培美曲塞换药维持培美曲塞（2B类）或密切随访同药维持培美曲塞厄洛替尼（EGFR突变阳性）（1,B）/-贝伐换药维持培美曲塞（1,B）PS 2分可选策略：培美曲塞卡铂（2A类）每周方案紫杉醇+卡铂（2A类）2017 NSCLC CSCO V1;2017 NSCLC NCCN V9;2016 NSCLC ES

37、MO驱动基因阴性的晚期非鳞驱动基因阴性的晚期非鳞NSCLCNSCLC一线维持治疗一线维持治疗培美曲塞同药或换药维持治疗均显著改善培美曲塞同药或换药维持治疗均显著改善PFSPFS和和OSOS研究期别N线别实验设计PFS（月）OS（月）JMENIII663一线换药维持培美曲塞 vs.安慰剂4.3 vs 2.6（HR=0.5,P0.0001）13.4 vs 10.6（HR=0.79,P=0.012）PARAMOUNTIII539一线同药维持培美曲塞 vs.安慰剂4.1 vs 2.8（HR=0.62,P0.0001）13.9 vs.11.0（HR=0.78,P=0.0195）1.Ciuleanu T,

38、et al.Lancet 2009;2.Luis Paz-Ares,et al.Lancet oncol,2012.1 1、培美曲塞换药维持治疗显著延长、培美曲塞换药维持治疗显著延长PFSPFS（4.3 vs 2.64.3 vs 2.6月）和月）和OSOS（13.4 vs 10.613.4 vs 10.6月）。月）。2 2、培美曲塞同药维持治疗显著延长、培美曲塞同药维持治疗显著延长PFSPFS（4.1 vs 2.84.1 vs 2.8月）和月）和OSOS（13.9 vs 11.013.9 vs 11.0月）。月）。CSCONCCNESMO二线治疗基本策略（PS 0-2分）:单药化疗：多西他赛（

39、1类）培美曲塞（2A类）（如一线未给该药）PS 0-2分免疫治疗（优先）Nivolumab（1类）Pembrolizumab（1类）Atezolizumab（1类）化疗：多西他赛培美曲塞吉西他滨雷莫芦单抗+多西他赛培美曲塞（I,B）多西他赛（I,B）Nivolumab（I,B）Pembrolizumab（I,A;if PD-L11%）雷莫芦单抗+多西他赛（I,B）尼达尼布+多西他赛（II,B）厄洛替尼（II,C）可选策略：鼓励患者参加临床研究2017 NSCLC CSCO V1;2017 NSCLC NCCN V9;2016 NSCLC ESMO驱动基因阴性的晚期非鳞驱动基因阴性的晚期非鳞NS

40、CLCNSCLC二线治疗二线治疗PD-1/PD-L1PD-1/PD-L1抑制剂取代标准二线化疗成为驱动基因阴性非鳞抑制剂取代标准二线化疗成为驱动基因阴性非鳞NSCLCNSCLC二线二线首选首选研究期别N线别实验设计ORR(%)PFS（月）OS（月）3级及以上AEscheckmate057III582二线（非鳞癌）Nivolumab vs.多西他赛19%vs.12%（P=0.02）2.3 vs.4.2（HR=0.92）12.2 vs.9.4（HR=0.73,P=0.002）10%vs 54%Keynote-010III1033二线65%三线35%（非鳞癌75%）Pembrolizumab 2mg

41、/kg vs 10mg/kg vs 多西他赛（PD-L11%）19%vs.10%3.9 vs.4.0（HR=0.88）10.4 vs.8.5（HR=0.71,P=0.0008）13%vs 35%OAKIII850二线75%三线25%（非鳞癌74%）Atezolizumab vs.多西他赛14%vs.13%2.8 vs.4.0（HR=0.95）13.8 vs.9.6（HR=0.73,P=0.0003）15%vs 43%1.Borghaei H,et al.NEJM 2015;2.Herbst RS.et al.Lancet 2016;3.Rittmeyer A.et al,Lancet 2017

42、.驱动基因阴性非鳞癌二线治疗，驱动基因阴性非鳞癌二线治疗，PD-1/PD-L1PD-1/PD-L1抑制剂抑制剂vsvs多西他赛单药，明显延长多西他赛单药，明显延长OS 10.4-13.8OS 10.4-13.8月月 vsvs 8.5-9.68.5-9.6月，月，3 3及以上不良反应显著降低。及以上不良反应显著降低。VEGFRVEGFR抑制剂雷莫芦单抗或尼达尼布联合化疗抑制剂雷莫芦单抗或尼达尼布联合化疗vsvs二线化疗明显改善二线化疗明显改善PFSPFS研究期别N线别实验设计ORR(%)PFS（月）OS（月）REVELIII1253二线多西他赛雷莫芦单抗23%vs.14%(P0.0001)4.5

43、 vs.3.0（HR=0.76,P0.0001）10.5 vs.9.1（HR=0.86,P=0.023）LUME-Lung-1III1314二线多西他赛尼达尼布ORR:4.7%vs.3.6%DCR:60.2%vs.44%(P0.0001)3.4 vs.2.7（HR=0.79,P=0.0019）10.1 vs.9.1（HR=0.94,P=0.27）1.Garon,E.B.et al.Lancet 2014;2.Reck,M et al,Lancet Oncol 2014;3.Hanna,N et al,JCO 2013.1 1、驱动基因阴性非鳞癌的二线治疗，雷莫芦单抗联合多西他赛较多西他赛单药显

44、著改善、驱动基因阴性非鳞癌的二线治疗，雷莫芦单抗联合多西他赛较多西他赛单药显著改善PFSPFS（4.5vs3.04.5vs3.0月）和月）和OSOS（10.5 vs 9.110.5 vs 9.1月），提高月），提高ORRORR（23%vs14%23%vs14%）；）；2 2、驱动基因阴性非鳞癌的二线治疗，尼达尼布联合多西他赛较多西他赛单药显著改善、驱动基因阴性非鳞癌的二线治疗，尼达尼布联合多西他赛较多西他赛单药显著改善PFSPFS（3.4vs2.73.4vs2.7月）和月）和DCRDCR（60.2%vs 44%60.2%vs 44%），不改善），不改善OSOS。CSCONCCNESMO三线治疗

45、基本策略:最佳支持治疗 最佳支持治疗 参加临床研究/可选策略：参加临床研究2017 NSCLC CSCO V1;2017 NSCLC NCCN V9;2016 NSCLC ESMO驱动基因阴性的晚期非鳞驱动基因阴性的晚期非鳞NSCLCNSCLC三线治疗三线治疗原发性肺癌的分类原发性肺癌的分类原发性肺癌原发性肺癌小细胞肺癌（小细胞肺癌（SCLCSCLC）（15%15%）非小细胞肺癌（非小细胞肺癌（NSCLCNSCLC）（85%85%）驱动基因阴性驱动基因阴性NSCLCNSCLC（40%40%）非鳞癌非鳞癌（20%20%）EGFREGFR阳性阳性（50%50%）ROS1ROS1和和BRAFBRAF

46、阳性阳性（2%2%）ALKALK阳性阳性（5%5%）驱动基因阳性驱动基因阳性NSCLCNSCLC（60%60%）PD-L1PD-L150%50%（？）（？）鳞癌鳞癌（30%30%）局限期局限期SCLCSCLC（40%40%）广泛期广泛期SCLCSCLC（60%60%）局晚期局晚期NSCLCNSCLC（25%25%）早期早期NSCLCNSCLC（25%25%）晚期晚期NSCLCNSCLC（50%50%）驱动基因阴性的晚期肺鳞癌一线治疗驱动基因阴性的晚期肺鳞癌一线治疗分层CSCONCCNESMO一线治疗PS 0-1分基本策略:顺铂吉西他滨/多西他赛/紫杉醇/长春瑞滨（1类）卡铂+吉西他滨/多西他赛

47、/紫杉醇/长春瑞滨（1类）吉西他滨+多西他赛/长春瑞滨（1类）卡铂+白蛋白结合型紫杉醇/多西他赛/吉西他滨/紫杉醇（1类）顺铂+多西他赛/依托泊苷/吉西他滨/紫杉醇（1类）吉西他滨+多西他赛/长春瑞滨（1类）顺铂+吉西他滨/多西他赛/长春瑞滨（I,A）卡铂+紫杉醇/蛋白结合型紫杉醇（I,B）顺铂+吉西他滨+耐妥昔单抗（Necitumumab）（I,B）PS 2分基本策略:吉西他滨（2A类）紫杉醇（2A类）长春瑞滨（2A类）多西他赛（2A类）可选策略：最佳支持治疗参加临床试验白蛋白结合型紫杉醇卡铂+白蛋白结合型紫杉醇/多西他赛/依托泊苷/吉西他滨/紫杉醇吉西他滨+多西他赛吉西他滨+长春瑞滨多西他

48、赛吉西他滨紫杉醇70岁卡铂为基础的化疗（II,B）单药化疗吉西他滨长春瑞滨多西他赛（I,A）2017 NSCLC CSCO V1;2017 NSCLC NCCN V9;2016 NSCLC ESMONecitumumabNecitumumab联合化疗联合化疗vsvs化疗稍微延长化疗稍微延长OSOS研究期别N线别实验设计ORR(%)PFS（月）OS（月）SQUIREIII1093一线顺铂+吉西他滨Necitumumab31%vs 29%5.7 vs 5.511.5 vs.9.9（HR=0.84,P=0.01）Thatcher N,et al.Lancet Oncol.2015晚期肺鳞癌一线治疗吉

49、西他滨晚期肺鳞癌一线治疗吉西他滨/顺铂顺铂NecitumumabNecitumumab较单用较单用GPGP化疗稍微延长化疗稍微延长OSOS（11.5vs9.911.5vs9.9月）月）分层CSCONCCNESMO维持治疗PS 0-2分/原药维持吉西他滨（2B类）换药维持多西他赛（2B类）或密切随访/2017 NSCLC CSCO V1;2017 NSCLC NCCN V9;2016 NSCLC ESMO驱动基因阴性的晚期肺鳞癌一线维持治疗驱动基因阴性的晚期肺鳞癌一线维持治疗CSCONCCNESMO二线治疗基本策略：多西他赛（1类）免疫治疗（优先）Nivolumab（1类）Pembrolizum

50、ab（1类）Atezolizumab（1类）化疗：多西他赛吉西他滨雷莫芦单抗+多西他赛Nivolumab（I,A）Pembrolizumab（I,A;if PD-L11%）多西他赛（I,B）雷莫芦单抗+多西他赛（I,B;）厄洛替尼（II,C）阿法替尼（II,C）可选策略：阿法替尼（不适合细胞毒药物化疗的）（1B类）吉西他滨（2A类）长春瑞滨（2A类）2017 NSCLC CSCO V1;2017 NSCLC NCCN V9;2016 NSCLC ESMO驱动基因阴性的晚期肺鳞癌二线治疗驱动基因阴性的晚期肺鳞癌二线治疗PD-1/PD-L1PD-1/PD-L1抑制剂取代标准二线化疗，已是肺鳞癌二线