未来血论之血瘀证课件.ppt
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1、未来血证论未来血证论 心脏、冠心病与血瘀证心脏、冠心病与血瘀证 江苏省中医院 方祝元瘀血的概念o内经中无瘀血一词而有“恶血”、“留血”、“血菀”等病名;o金匮要略中首次将瘀血作为一种单独病证进行辨治,如胸痹心痛病脉证、胸满血瘀病脉证、妇人妊娠病脉证等,但对瘀血的概念无明确的界定;o血证论中提出“其离经而未吐血者,是为瘀血。”o现在比较完整的解释:瘀血是指体内血液停滞,不能正常循行,它既指积于体内的离经之血,也指阻滞于血脉及脏腑内运行不畅的血液。瘀血形成的病因血瘀证:因瘀血而出现的一系列临床症候群称为血瘀证。血瘀证:因瘀血而出现的一系列临床症候群称为血瘀证。临床最有代表性、发病率最高的是胸痹(冠
2、心病心绞痛、心肌梗死)胸痹(冠心病心绞痛、心肌梗死)影响血液正常运行,血行不畅 血液瘀滞 气虚 寒凝 气滞 热灼 瘀血的性质o瘀血为有形之邪,属阴邪,易阻滞气机;o瘀血为患,致病广泛;o病久血瘀,瘀久可虚;o病久入络,瘀久成疾;o瘀血阻滞、痰水内生;瘀久化毒;o血证多瘀,脉瘀血溢;血瘀的特点o疼痛、出血、肿块o紫绀、瘀斑o舌质紫黯、舌体瘀斑、瘀点及舌下络脉曲张o脉象常见沉、迟、弦、涩、结、代等心脏、气血与瘀血的关系心脏、气血与瘀血的关系o气血与瘀血:中医重视气血津液的正常运行,气为血之帅,血为气之母,气行则血行,气滞气虚都会引起血瘀,瘀血阻滞则新血不生,血愈虚则血愈瘀,血愈瘀则血愈虚。o心脏与
3、瘀血:心主血脉为血液运行的源动力,瘀阻心脉致心气亏虚,气虚推动无力,血行缓慢易致瘀,心失所养可致“主不明则十二官危”。瘀血是导致心系疾病发生的重要病理因素,胸痹心痛的发生更与瘀血密切相关。血瘀证分类o从病理性质进行分类血瘀证的治疗o内经首提用“和血”的方法调节气血的运行,强调去恶血即祛瘀,同时提出了用活血化瘀方四乌贼骨一芦茹丸(乌贼骨、茜草)治疗血枯经闭证;o 西汉时期神农本草经总结了四十一种明确具有活血化瘀、破血消瘀、和攻瘀作用的药物,如丹参、赤芍、桃仁、蒲黄等;o东汉时期张仲景在内经理论基础上使活血化瘀法则有了新的发展和应用,揭示了温寒化瘀和泻热化瘀两大治疗法则和组方配伍,总结了用动物药物
4、特别是虫类药物活血、破瘀、祛瘀、化瘀的作用;o隋唐时期诸病源候论、千金方、外台秘要等新增了很多活血化瘀的方剂和药物;o明朝张景岳对血证也很有体会,认为血必由气,气行则血行,故凡欲治血,或攻或补,当以调气为先;o晚清王清任对活血化瘀法有了更大的发扬,理论上强调治病以气血为主,治病之要在于明气血,气有虚实,血有亏瘀,创有活血化瘀的方剂33首,如:血腑逐瘀汤、通窍活血汤等;治疗血瘀病证总以活血化瘀为基本大法,临证应根据具体病情遵循正确的治疗法则,选择适当治法,以促进血脉通利,血行流畅。目前临床上常用的方剂有瓜蒌薤白半夏汤、血府逐瘀汤、失笑散、鳖甲煎丸等。现代医学对瘀血的认识及研究瘀管腔狭窄管腔狭窄血
5、小板粘附聚集血小板粘附聚集血栓形成血栓形成平滑肌细胞增殖平滑肌细胞增殖内皮损伤内皮损伤炎症反应炎症反应组织坏死组织坏死氧化应激氧化应激瘀?动脉粥样硬化、冠心病观念革新 AS发病机制过去主要围绕三种学说:脂质浸润学说、血栓形成学说和损伤反应学说,近年来研究发现,AS具有慢性炎症病理的基 本表现形式:变性、渗出和增生,在随着炎症细胞和炎症介质的不断检出,AS通常已不再被认为是单纯的动脉壁脂质堆积的疾病,而是进展性炎症反应。动脉粥样硬化的认识动脉粥样硬化的认识脂质脂质“被动被动”地沉积地沉积到血管壁表面到血管壁表面血管壁内部血管壁内部“主动主动”的炎症反应的炎症反应冠心病的传统观点oAS斑块逐渐增大
6、突入管腔引起冠脉狭窄和心肌缺血o治疗的重点放在动脉粥样硬化斑块的消退(介入治疗)o以狭窄发展及改善与否作为病情和疗效观察的重要指标冠心病的“抗栓”治疗o抗血小板药物(阿司匹林、波立维)oGPIIb/IIIa受体阻断剂o他汀内药物(来适可、立普妥)o抗凝药物(普通肝素、低分子肝素)o溶栓药物(链激酶、尿激酶)o介入治疗(PCI、支架植入)其他基础性治疗:硝酸脂类、阻剂、ACEI等药物提出问题 动脉粥样硬化及冠心病观念革新为中医药学创新病因学说的提出带来了契机。那么,“炎症反应”、“易损斑块”等是否能使我们在“瘀血”认识基础上进一步创新中医病因病机认识?其机理又是什么?与既往的“瘀血”认识有何联系
7、?现代中医对瘀血的提出新认识 -继承古代医家的理论基础并结合现代中西医学的研究 揭示血瘀证的科学内涵血血瘀瘀证证组织异常增生、炎症及免疫功能紊乱等组织异常增生、炎症及免疫功能紊乱等血液循环障碍为主(体循环、局部循环,血液循环障碍为主(体循环、局部循环,特别是微循环障碍)特别是微循环障碍)血液理化性状改变血液理化性状改变从融会新知到理论创新继承不泥古,发扬不离宗:十纲辨证气血辨证气虚、气陷、气滞、气逆血虚、血瘀、血热气滞血瘀、气虚血瘀、气血两虚气虚失血、气随血脱、痰瘀互结八纲辨证八纲辨证阴阳、寒热、表里、虚实阴阳、寒热、表里、虚实血瘀证诊断标准(1988年)o1、舌质紫暗或有瘀斑、瘀点;o2、典
8、型涩脉或无脉;o3、痛有定处(或久痛、锥刺性痛或痛不喜按);o4、瘀血腹证;o5、癥积;o6、离经之血(出血或外伤瘀血);o7、皮肤粘膜瘀斑,脉络异常;o8、痛经以伴色黑有血块或闭经;o9、肌肤甲错;o10、偏瘫麻木;o11、瘀血狂躁;o12、理化检查具有血液循环瘀滞表现。说明:具有以上任何1项可诊断为血瘀证;各科血瘀证诊断标准另行制定;有兼证应注意整体辨治临床研究用定量血瘀证诊断标准记分方法舌质紫暗舌质紫暗 少腹部抵抗压痛少腹部抵抗压痛 脉涩脉涩黑便黑便病理性肿块病理性肿块舌下脉曲张舌下脉曲张 脉结代脉结代无脉无脉腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张皮下瘀血斑皮下瘀血斑 月经色黑有块月经色黑有块 持续心
9、绞痛持续心绞痛一般固定性疼痛一般固定性疼痛口唇齿龈暗红口唇齿龈暗红细络细络手足麻木手足麻木(轻)(轻)8(重)(重)10(轻)(轻)8(重)(重)10101010(轻)(轻)8(重)(重)1081010(轻)(轻)8(重)(重)10(轻)(轻)8(重)(重)10108655手术史手术史腭粘膜征阳性腭粘膜征阳性 肢体偏瘫肢体偏瘫 精神异常精神异常 皮肤粗糙皮肤粗糙 全血粘度升高全血粘度升高血浆粘度升高血浆粘度升高体外血栓干重增加体外血栓干重增加体外血栓湿重增加体外血栓湿重增加血小板聚集性增高血小板聚集性增高血栓弹力图异常血栓弹力图异常微循环障碍微循环障碍血液动力学障碍血液动力学障碍纤溶活性降低纤
10、溶活性降低血小板释放功能亢进血小板释放功能亢进病理切片示血瘀病理切片示血瘀新技术显示血管阻塞新技术显示血管阻塞5(轻)(轻)4(重)(重)5(轻)(轻)5(重)(重)7(烦躁)(烦躁)4(狂躁)(狂躁)8(轻)(轻)4(重)(重)5105108108101010101010注注:判断标准以判断标准以19分以下为非血瘀证分以下为非血瘀证;2049分为轻度血瘀证分为轻度血瘀证;50分以上为重度血瘀证分以上为重度血瘀证 中国传统医学特色诊断:血瘀证o久病多瘀(慢瘀)o温热病重症必瘀(热瘀)o创伤外症多瘀(伤瘀)o急症多瘀(急瘀)o老年多瘀(老瘀)o寒凝致瘀(寒瘀)o紫舌无症状(潜瘀)主要依据 生物流
11、变学特点(血管流生物流变学特点(血管流变学及血液流变学所见)变学及血液流变学所见)宏观生物流变学(血液宏观生物流变学(血液粘度,血浆粘度,血管壁粘度,血浆粘度,血管壁应力,微血管应力)应力,微血管应力)微观生物流变学(红细胞微观生物流变学(红细胞聚集性及变形能力,红细聚集性及变形能力,红细胞血小板表面电荷水平;胞血小板表面电荷水平;血细胞性状、粘附性及变血细胞性状、粘附性及变形性;血浆蛋白含量,凝形性;血浆蛋白含量,凝血因子,细胞膜功能,神血因子,细胞膜功能,神经介质,免疫因子,血栓经介质,免疫因子,血栓素等水平)素等水平)真性红细胞增多症、肺心真性红细胞增多症、肺心病、心衰、高原反应、脑病、
12、心衰、高原反应、脑梗塞、心肌梗塞、周围血梗塞、心肌梗塞、周围血管阻塞、休克、高脂血症、管阻塞、休克、高脂血症、高血压、原发性骨髓瘤、高血压、原发性骨髓瘤、多数肿瘤、烧伤、创伤、多数肿瘤、烧伤、创伤、脱水、增龄改变、脱水、增龄改变、DICDIC、甲、甲亢、经期妇女、妊娠、红亢、经期妇女、妊娠、红斑狼疮、视网膜静脉阻塞、斑狼疮、视网膜静脉阻塞、ARDSARDS、部分感染等、部分感染等 失血、贫血、晚期肿瘤、失血、贫血、晚期肿瘤、尿毒症、肝硬变腹水、酒尿毒症、肝硬变腹水、酒精中毒、部分白血病、部精中毒、部分白血病、部分月经病、红细胞膜损伤分月经病、红细胞膜损伤等等 血瘀证的现代分类血瘀证的现代分类
13、阐明活血化瘀的作用机理活 血 化 瘀活其血脉(改善生理功能)改善心脑及周围血管功能改善冠状动脉循环改善血液理化性状(粘、聚、滞、血小板功能)其 它化其瘀滞(消除病理 变化)抗心肌缺血、抗脑缺血抗动脉硬化及血栓栓塞抗病毒、抗炎、抑制组织增生(良性、恶性)调节免疫功能其 它三类活血化瘀药物1.和血类药物:当归、丹皮、丹参、生地黄、赤芍、2.鸡血藤2.活血类药物:川芎、蒲黄、红花、刘寄奴、五灵脂、郁金、三七、穿山甲、姜黄、益母草、泽兰、苏木、海风藤、一枝蒿、牛膝、马鞭草、延胡索、鬼见羽、紫葳、酒3.破血类药物:大黄、水蛭、虻虫、三棱、莪术、乳 香、没药、血竭、桃仁活血化瘀中有抗血小板作用o赤芍、丹参
14、o川芎、蒲黄、o益母草、王不留行、o红花 瘀毒理论的提出 陈可翼院士认为在中医“毒”的概念基础上综合现代医学观点不难发现,AS炎症反应及在此基础上导致易损斑块破裂合并血栓形成过程中所涉及的血管内皮损伤、组织坏死及炎症介质等病理产物,均与中医毒邪学说密切相关。作为AS和冠心病发病过程中心环节的“瘀”与“毒”是否相关呢?提出疑提出疑问?问?“毒瘀搏结”的现代阐释 传统上认为炎症与血栓形成是两个互相独立的病理过程。但是近几年来,随着科学研究的深入,人们发现炎症与血栓形成之间存在着密切的联系,现已公认体内炎症、血栓之间存在网络关系。一方面炎症促进高凝状态,易化血栓形成;另一方面血栓形成中的物质也可引起
15、炎症。炎症血栓的相互作用在急性心血管血栓性疾病的发病学中具有重要意义。“瘀毒瘀毒”概念的最早记录概念的最早记录“瘀毒瘀毒”概念的正式提出概念的正式提出 东东晋时期张湛所撰的养生要集晋时期张湛所撰的养生要集(原书已佚(原书已佚 )部分内容见于日本学者丹波康赖部分内容见于日本学者丹波康赖撰医心方撰医心方 :“百病横生,百病横生,年命横夭,多由饮食年命横夭,多由饮食或气势相或气势相伐,触其禁忌成伐,触其禁忌成瘀毒瘀毒,缓者积而,缓者积而成疢,急者交患暴至成疢,急者交患暴至”饮食不节可致饮食不节可致“瘀毒瘀毒”,从而引起各种疾病的产生,指出,从而引起各种疾病的产生,指出“瘀毒瘀毒”既可作为病理产物,又
16、可作为致病因素既可作为病理产物,又可作为致病因素,为,为“瘀毒瘀毒”病病因病机相关论述奠定了基础因病机相关论述奠定了基础 “瘀瘀”和和“毒毒”的关系的关系“瘀”可化“毒”,“毒”可致“瘀”n“瘀”可化“毒”o瘀久化热,酿生毒邪。n“毒”可致“瘀”o毒邪煎熬血液,血凝成瘀;o毒邪伤络,血溢成瘀;o毒邪伤津耗阴,阴伤血滞为瘀;o毒壅气机,血脉凝滞;o热毒损脏,血行失司。“瘀”和“毒”的关系“瘀”是“毒”产生的基础状态,“毒”则是“瘀”的发展和转归;“瘀”为有形之灶,病由“瘀”生;“毒”为 致病关键,病由“毒”变;“毒”在内常依附于“瘀”等病理产物,损害机体;“瘀”、“毒”可相互促生,交结凝滞。提出
17、“瘀毒”为心血管血栓性疾病病因心血管血栓性疾病的特殊性毒邪在外常依附于六淫,在内常依附于瘀血、痰浊、积滞等病理产物,损害机体。瘀血贯穿于心血管血栓性疾病发病的整个环节,因此“瘀毒”为最常见的形式;“瘀毒”并论的必要性n能更加突显瘀毒互生、毒瘀搏结在心血管血栓性疾病发病中的关键作用。“瘀毒”涉及病证病证病证病机病机症状、体征症状、体征出处出处痈疽时毒瘀血壅盛肿赤走不定医宗金鉴疮疡毒气奔心之变烂肤坏肉一发而不住者洞天奥旨疮疹毒气暴出,瘀热搏之,故血凝而不得出疮疹色黑(黑靥)奇效良方斑疹络血热而毒瘀黑癍重订广温热论痘疹血瘀毒炽痘色紫黯,状如浮萍医宗金鉴杨梅瘟毒瘀血分遍身紫块,忽然发出伤寒指掌吐血毒瘀
18、肝经吐血数发痧胀玉衡便血热毒瘀积便血(肠中下血)小儿诸证补遗淋痛热毒瘀血,在小便淋痛本草述钩元躁狂败毒瘀心发躁狂忘伤寒论辑义身痛瘀毒壅滞遍身如啮而色紫张氏医通局部疼痛恶毒瘀血成,不曾发散痛疼外科十三方偏枯原有血块瘀毒,而思虑过度,因寒暑饥饱,内势激发偏枯丛桂偶记邪毒瘀胃舌全黑刺,鼻黑煤杂病源流犀烛“瘀毒瘀毒”临床表征临床表征致病特致病特点点骤发性骤发性(起病急起病急)舌舌象象舌紫暗、或红绛、或起芒刺,苔色灰或黑,苔舌紫暗、或红绛、或起芒刺,苔色灰或黑,苔质厚腻、或垢腻、或腐腻、或燥、或糙,舌下质厚腻、或垢腻、或腐腻、或燥、或糙,舌下络脉粗胀、曲张、色紫黑络脉粗胀、曲张、色紫黑广泛性广泛性(累及
19、范围广、见症多端累及范围广、见症多端)酷烈性酷烈性(病情重病情重)善变性善变性(传变快传变快)脉脉象象脉浮大,或弦长,或滑数,或疾,或涩,或促、脉浮大,或弦长,或滑数,或疾,或涩,或促、结、代,或六脉沉细,或脉微欲绝,或无脉等结、代,或六脉沉细,或脉微欲绝,或无脉等 顽固性顽固性(日久难愈日久难愈)症症状状体体征征主主症症1、组织或器官的炎症、坏死、组织或器官的炎症、坏死2、溃疡、溃疡(皮肤、内脏、斑块等皮肤、内脏、斑块等)微微观观改改变变血栓形成、栓塞、白细胞增多、趋化因子、粘血栓形成、栓塞、白细胞增多、趋化因子、粘附分子、炎性介质或组织坏死标记物的升高、附分子、炎性介质或组织坏死标记物的升
20、高、血管活性物质过度释放、自由基产生过多、代血管活性物质过度释放、自由基产生过多、代谢物质堆积、钙离子超载、兴奋性氨基酸神经谢物质堆积、钙离子超载、兴奋性氨基酸神经毒堆积等。毒堆积等。3、局部红肿热痛、局部红肿热痛4、神昏或谵妄或狂躁、神昏或谵妄或狂躁5、斑疹色紫或黑、斑疹色紫或黑6、剧烈疼痛、剧烈疼痛(伴濒死感、汗出、面色异常等伴濒死感、汗出、面色异常等)诊诊断断标标准准1、具备主症两条;、具备主症两条;次次症症1、发热、发热2、口中臭秽、口中臭秽2、具备致病特点之一一项主症或两项、具备致病特点之一一项主症或两项 次症;次症;3、唇焦燥裂、唇焦燥裂4、尿赤或便秘、尿赤或便秘3、具备一项主症两
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