成人血脂异常防治指南课件.ppt

1、中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南 2学习要点 了解血脂分层的主要切点 掌握冠心病和冠心病等危症 了解代谢综合征的定义 掌握中国血脂异常危险分层方案(2006)及其最突出的特点 掌握极高危病人的定义 掌握高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值3专业术语的缩写 TC:总胆固醇 LDL-C:低密度脂蛋白胆固醇 TG:甘油三酯 HDL-C:高密度脂蛋白胆固醇 NCEP ATPIII：美国国家胆固醇教育计划(NCEP)成人治疗组第3次报告指南指南制订的背景指南制订的背景近十年来近十年来 我国人民血脂异常显著增多我国人民血脂异常显著增多,粥样硬化性疾病粥样硬化性疾病 和糖尿病发病率日益增高

2、和糖尿病发病率日益增高 血脂异常的防治的概念、方法进展显著、迅速血脂异常的防治的概念、方法进展显著、迅速指南制订的条件指南制订的条件近十年来近十年来 我国人群血脂异常的流行病学资料已有一定积累我国人群血脂异常的流行病学资料已有一定积累 血脂异常防治的国际经验进展显著血脂异常防治的国际经验进展显著,足为借鉴足为借鉴 专业人员和群众对血脂异常的认识有所提高专业人员和群众对血脂异常的认识有所提高指南制订的指导思想指南制订的指导思想作为我国的当代指南作为我国的当代指南,必须必须 结合中国人群血脂异常的特点结合中国人群血脂异常的特点,制定适合中国人的调脂策略制定适合中国人的调脂策略以循证医学的证据作为制

3、订防治方案的依据以循证医学的证据作为制订防治方案的依据吸收国际上血脂异常防治的经验吸收国际上血脂异常防治的经验原则上与国际指南一致原则上与国际指南一致,具体上有别于国际指南具体上有别于国际指南中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南 背景及引言背景及引言血脂与脂蛋白血脂与脂蛋白血脂检测及临床意义血脂检测及临床意义血脂异常分类血脂异常分类血脂异常的检出与心血管病整体危险评估血脂异常的检出与心血管病整体危险评估 血脂异常的检出血脂异常的检出 我国人群的血脂合适水平我国人群的血脂合适水平 心血管病综合危险的评价心血管病综合危险的评价降脂治疗在冠心病防治中的循证医学证据降脂治疗在冠心病防治中的

4、循证医学证据 降脂治疗在冠心病一级预防中的临床证据降脂治疗在冠心病一级预防中的临床证据 降脂治疗在冠心病二级预防中的临床证据降脂治疗在冠心病二级预防中的临床证据 血脂异常的治疗血脂异常的治疗血脂异常的治疗原则血脂异常的治疗原则治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变 血脂异常的药物治疗血脂异常的药物治疗血脂异常治疗的其他措施血脂异常治疗的其他措施 治疗过程的监测治疗过程的监测 特殊人群的血脂异常治疗特殊人群的血脂异常治疗附录附录:临床血脂测定建议临床血脂测定建议 20022002年全国营养与健康调查血脂人群水平及分布状况年全国营养与健康调查血脂人群水平及分布状况 高脂血症的膳食治疗高脂血症的膳食治

5、疗 血脂检测和临床意义血脂检测和临床意义基本项目基本项目 总胆固醇总胆固醇(TC)低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)甘油三酯甘油三酯(TG)额外研究项目额外研究项目 载脂蛋白载脂蛋白A1(apoA1)载脂蛋白载脂蛋白B(apoB)非高密度脂蛋白胆固醇非高密度脂蛋白胆固醇 小而密低密度脂蛋白小而密低密度脂蛋白 脂蛋白脂蛋白(a)Lp(a)血脂异常分类血脂异常分类起因分类起因分类 原发性高脂血症原发性高脂血症 继发性高脂血症继发性高脂血症表型分类表型分类 高胆固醇血症高胆固醇血症 高甘油三酯血症高甘油三酯血症 混合型高脂血症混合型高

6、脂血症 低高密度脂蛋白血症低高密度脂蛋白血症 基因分类基因分类 家族性高胆固醇血症家族性高胆固醇血症 家族性载脂蛋白家族性载脂蛋白B缺陷症缺陷症 家族性混合型高脂血症家族性混合型高脂血症 家族性异常家族性异常脂蛋白血症脂蛋白血症 家族性高甘油三酯血症家族性高甘油三酯血症 多基因家族性高胆固醇血症多基因家族性高胆固醇血症 家族性脂蛋白家族性脂蛋白(a)过多血症过多血症 10中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南特点一：特点一：按照中国流行病学数据确定血脂分切点按照中国流行病学数据确定血脂分切点我国人群血脂分层切点我国人群血脂分层切点(2006)血脂项目血脂项目(mg/dl)TC LDL

7、-C HDL-C TG合适范围合适范围 200 40 200减减 低低 40血脂分层切点比较血脂分层切点比较(中国中国)血脂项目血脂项目(mg/dL)TC LDL-C HDL-C TG合适范围合适范围 200 40 150 200 40 150 240 160 200减减 低低 35 4019972006血脂分层切点比较血脂分层切点比较(中美中美)血脂项目血脂项目(mg/dL)TC LDL-C HDL-C TG合适范围合适范围 200 40 150 200 100 60 60 200 240 160-189 200减减 低低 40 40极极 高高 190 中国中国 美国美国14中国成人血脂异常

8、防治指南中国成人血脂异常防治指南特点二：特点二：按照中国流行病学数据确定危险分层按照中国流行病学数据确定危险分层心血管病综合危险评估心血管病综合危险评估 冠心病和冠心病等危症冠心病和冠心病等危症 血脂以外的心血管病主要危险因素血脂以外的心血管病主要危险因素 代谢综合征代谢综合征冠心病和冠心病等危症冠心病和冠心病等危症 冠心病冠心病：急性冠脉综合征、稳定性心绞痛、：急性冠脉综合征、稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、有客观证据的心肌缺血、陈旧性心肌梗死、有客观证据的心肌缺血、冠脉介入或手术后冠脉介入或手术后 有临床表现的有临床表现的冠状动脉以外动脉的粥样硬化冠状动脉以外动脉的粥样硬化 包括缺血性脑卒中

9、、周围动脉病、动脉瘤、包括缺血性脑卒中、周围动脉病、动脉瘤、症状性颈动脉病症状性颈动脉病 糖尿病糖尿病 BP140/90mmHg或正在接受降血压药物治或正在接受降血压药物治 疗合并疗合并3项缺血性心血管病危险因素者项缺血性心血管病危险因素者 危险评估包括的其他心危险评估包括的其他心血管病主要危险因素血管病主要危险因素 高血压：在我国人群产生的影响大高血压：在我国人群产生的影响大 吸烟吸烟 肥胖肥胖（BMI28Kg/m2）或中心性肥胖（腰围：男性或中心性肥胖（腰围：男性95cm，女性，女性90cm）早发缺血性心血管病家族史早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发生心肌梗死时（一级男性亲属发生心肌

10、梗死时55岁，一级女性亲属发病时岁，一级女性亲属发病时45岁岁,女性女性55岁岁 高高密度脂蛋白血症高高密度脂蛋白血症:保护性因素保护性因素17代谢综合征代谢综合征 一组代谢起源的相互关联的危险因素的集合一组代谢起源的相互关联的危险因素的集合,这些因素这些因素 促成粥样硬化性心血管病促成粥样硬化性心血管病,也增加发生也增加发生2 2型糖尿病的危险型糖尿病的危险 当前世界各国对代谢综合征的定义不一致当前世界各国对代谢综合征的定义不一致 根据我国的资料根据我国的资料,建议的定义为建议的定义为:具备以下的三项或更多具备以下的三项或更多 腹部肥胖腹部肥胖:腰围男性腰围男性90cm,90cm,女性女性8

11、5cm85cm 血甘油三酯血甘油三酯:150mg/dl:150mg/dl 血血HDL-C:40mg/dlHDL-C:40mg/dl 血压血压:130/85mmHg:130/85mmHg 空腹血糖空腹血糖100mg/dl100mg/dl或或餐后或或餐后2h2h血糖血糖140mg/dl;140mg/dl;或已有糖尿病或已有糖尿病 TC 200-239mg/dlLDL-C 120-159mg/dlTC 240mg/dlLDL-C 160mg/dl无高血压无高血压,其他因素数其他因素数3低危低危低危低危高血压高血压,或或其他因素数其他因素数 3低危低危中危中危高血压高血压,且且其他因素数其他因素数 1

12、冠心病及其等冠心病及其等危症危症中危中危高危高危高危高危高危高危*危险因素包括危险因素包括:男性、吸烟、低男性、吸烟、低HDL、肥胖、肥胖*急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危20中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南特点三：特点三：结合循证医学证据及中国临床实践环境确定结合循证医学证据及中国临床实践环境确定治疗的起点和目标治疗的起点和目标血脂异常治疗原则血脂异常治疗原则目的目的:防治冠心病防治冠心病危险评估危险评估 冠心病及其等危症冠心病及其等危症 心血管危险因素心血管危险因素 血脂水平血脂水平治疗决定治疗决定 方法方法:生活方式治疗为基

13、础生活方式治疗为基础 药物治疗药物治疗 判断判断:起动治疗条件起动治疗条件 血脂治疗目标设定血脂治疗目标设定 NCEP ATP III 2004LDL-C的目标值的目标值考虑药物治疗考虑药物治疗的的LDL-C水平水平低危病人：低危病人：0-1个危险因素个危险因素160mg/dL 190mg/dL（160-189mg/dL：考虑用药）：考虑用药）中危病人中危病人:2个及以上危险个及以上危险因素因素（10年危险性年危险性10%）130mg/dL 160mg/dL中危病人：中危病人：2个及以上危个及以上危险因素险因素（10年危险性年危险性10-20%）130mg/dL可选择目标可选择目标20%）10

14、0mg/dL可选择目标可选择目标70mg/dL 100mg/dL（100mg/dL：考虑用药）：考虑用药）极高危病人极高危病人*可选择目标可选择目标100mg/dL*极高危病人心血管疾病极高危病人心血管疾病+1)+1)多重危险因素（特别是糖尿病）、多重危险因素（特别是糖尿病）、2)2)严重及未得到很好控制的危险因素（特别是严重及未得到很好控制的危险因素（特别是长期吸烟）、长期吸烟）、3)3)代谢综合症的多重危险因素（特别是高甘油三酯代谢综合症的多重危险因素（特别是高甘油三酯 =200mg/dL+=200mg/dL+非非-HDL-C=130mg/dL-HDL-C=130mg/dL，伴有，伴有HD

15、L-C 40mg/dL)HDL-C 200mg/dL+200mg/dL+非非HDL-C HDL-C 130mg/dL,130mg/dL,伴有伴有HDL-C 40mg/dL)HDL-C 40mg/dL)急性冠脉综合征病人急性冠脉综合征病人高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值 危险等级危险等级TLC开始开始(mg)药物治疗开始药物治疗开始(mg)治疗目标值治疗目标值(mg)低危低危:（10年危险年危险性性240LDL-C160TC280LDL-C190TC240LDL-C200LDL-C130TC 240LDL-C 160TC200LDL-C 160LDL-

16、C 100TC 160LDL-C 100TC160LDL-C160LDL-C100TC 160LDL-C 100TC120LDL-C80*极高危病人缺血性心血管疾病极高危病人缺血性心血管疾病(CHD)+(CHD)+1)1)急性冠脉综合征急性冠脉综合征 2)2)糖尿病糖尿病25设定极高危设定极高危LDL-C80mg/dL的原因的原因 强调极高危患者积极他汀治疗的贯彻执行强调极高危患者积极他汀治疗的贯彻执行 不是可选，而是必选不是可选，而是必选 更利于临床医生实践更利于临床医生实践 设定为设定为80mg/dL，目前强化他汀治疗研究，目前强化他汀治疗研究可达到可达到，但达到，但达到 70mg/dL的

17、只有的只有2个研究个研究 集中在明确的、医生集中在明确的、医生容易识别容易识别的极高危人群：的极高危人群：ACS，缺血性心血管疾病，缺血性心血管疾病+糖尿病糖尿病 减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入 选择能够促进选择能够促进LDL-C减少的食物（如植物甾醇、减少的食物（如植物甾醇、可溶性纤维）可溶性纤维）减轻体重减轻体重 增加有规律的体力活动增加有规律的体力活动 针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、降针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、降 低血压等低血压等 治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变膳食成分膳食成分 膳食改变膳食改变 LD

18、L-C下降大致幅度下降大致幅度主要措施主要措施 饱和脂肪饱和脂肪 7%总能量总能量 8-10%膳食胆固醇膳食胆固醇 200mg/天天 3-5%减肥减肥 减轻减轻10磅磅 5-8%选用措施选用措施 可溶性纤维可溶性纤维 5-10克克/天天 3-5%植物固醇植物固醇 2克克/天天 6-15%综合累积效果综合累积效果 20-30%改变膳食降低改变膳食降低LDL-C的效果的效果药物治疗药物治疗 他汀类他汀类 贝特类贝特类 烟酸烟酸 树脂类树脂类 胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂 其他其他:普罗布考普罗布考,-3脂肪酸脂肪酸不同剂量他汀对高胆固醇血症患者血脂影响比较不同剂量他汀对高胆固醇血症患者血脂影响

19、比较阿托伐他汀阿托伐他汀 辛伐他汀辛伐他汀 洛伐他汀洛伐他汀 普伐他汀普伐他汀 氟伐他汀氟伐他汀 TC LDL-C HDL-C TG (mg)(mg)(mg)(mg)(mg)%10 20 20 40 22%27%4-8%10-15%10 20 40 40 80 27%34%4-8%10-20%20 40 80 32%41%4-8%15-25%40 80 37%48%4-8%20-30%80 42%55%4-8%25-35%瑞舒伐他汀、血脂康的资料待定瑞舒伐他汀、血脂康的资料待定他汀降低他汀降低LDL-C水平水平30%-40%所需剂量所需剂量(标准剂量）标准剂量）药物药物 剂量剂量(mg/d)L

20、DL-C降低降低(%)阿托伐他汀阿托伐他汀 10 39 洛伐他汀洛伐他汀 40 31 普伐他汀普伐他汀 40 34 辛伐他汀辛伐他汀 20-40 35-41 氟伐他汀氟伐他汀 40-80 25-35 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 5-10 39-45当他汀类药物的剂量增大一倍时当他汀类药物的剂量增大一倍时,其降低其降低TC的幅度仅增加的幅度仅增加5%,降低降低LDL-C的幅度增加的幅度增加7%基本安全基本安全一般反应无严重性一般反应无严重性,严重不良反应发生率低严重不良反应发生率低.肝损害肝损害 血肝酶升高血肝酶升高,须注意，严重者极少须注意，严重者极少肌损害肌损害 可致肌溶可致肌溶,肾衰而死亡肾衰而

21、死亡,虽少见虽少见,须警惕须警惕易致肌病的情况易致肌病的情况：高龄高龄,尤其大于尤其大于80岁岁 体型瘦小虚弱体型瘦小虚弱 多系统疾病如慢性肾功能不全多系统疾病如慢性肾功能不全,尤其糖尿病所致尤其糖尿病所致 合用多种药物合用多种药物 围手术期围手术期 药物或饮食不良相互作用：贝特类（尤其吉非贝齐）、烟药物或饮食不良相互作用：贝特类（尤其吉非贝齐）、烟 酸类、酸类、环孢霉素环孢霉素、吡咯抗真菌药、红霉素类、吡咯抗真菌药、红霉素类、维拉帕米、胺碘酮、大量西柚维拉帕米、胺碘酮、大量西柚汁、酗酒汁、酗酒 剂量过大剂量过大监测预防严重危害监测预防严重危害 用他汀前后测用他汀前后测CK,ALT,AST,C

22、K,ALT,AST,注意肌肉症状注意肌肉症状 他汀类的安全性他汀类的安全性与他汀代谢有关的肝酶与他汀代谢有关的肝酶P450P450系统及其诱导剂和抑制剂系统及其诱导剂和抑制剂 CYP3A CYP2C9CYP3A CYP2C9他汀他汀 诱导剂诱导剂 抑制剂抑制剂 他汀他汀 诱导剂诱导剂 抑制剂抑制剂阿托伐他汀阿托伐他汀 苯妥英苯妥英 酮康唑酮康唑 阿齐霉素阿齐霉素 氟伐他汀氟伐他汀 利福平利福平 酮康唑酮康唑洛伐他汀洛伐他汀 苯巴比妥苯巴比妥 氟康唑氟康唑 伊曲康唑伊曲康唑 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 苯巴比妥苯巴比妥 氟康唑氟康唑辛伐他汀辛伐他汀 巴比妥类巴比妥类 氟西汀氟西汀 地塞米松地塞米松 苯

23、妥英苯妥英 磺胺苯吡唑磺胺苯吡唑 利福平利福平 红霉素红霉素 克拉霉素克拉霉素 曲格列酮曲格列酮 环磷酰胺环磷酰胺 胺碘酮胺碘酮 咪达唑仑咪达唑仑 卡马西平卡马西平 舍曲林舍曲林 他克莫司他克莫司 曲格列酮曲格列酮 西柚汁西柚汁 奈法唑酮奈法唑酮 金丝桃金丝桃 万拉法辛万拉法辛 他莫西芬他莫西芬 环孢霉素环孢霉素A A 硫氮草酮硫氮草酮 维拉帕米维拉帕米 三环抗抑郁药三环抗抑郁药 皮质类固醇激素皮质类固醇激素 氟苯氧丙胺氟苯氧丙胺 蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂 安全有效推广应用他汀安全有效推广应用他汀当前我国他汀应用的问题当前我国他汀应用的问题:不足不足-应用面不够广应用面不够广 积极积极 不轨范

24、不轨范-安全掌握不够安全掌握不够 谨慎谨慎指南要求严格注意事项治疗指南要求严格注意事项治疗:-根据不同对象进行危险估计根据不同对象进行危险估计,设定起治要求、设定起治要求、治疗目标值治疗目标值 -按降脂强度和安全性合理选用药物按降脂强度和安全性合理选用药物 -达标或降低达标或降低30-40%LDL-C值值 -起用前后检查肌酶和肝酶起用前后检查肌酶和肝酶,严密观察肌肉症状严密观察肌肉症状 -合理安排剂量合理安排剂量,不宜追求高效而盲目加大剂量不宜追求高效而盲目加大剂量他汀以外的调脂药物他汀以外的调脂药物 贝特类贝特类-非诺贝特非诺贝特,苯扎贝特苯扎贝特,吉非贝齐吉非贝齐 烟酸类烟酸类烟酸缓释制剂

25、烟酸缓释制剂 胆酸螯合剂胆酸螯合剂(调脂树脂类调脂树脂类)-考来烯胺考来烯胺,考来替泊考来替泊 胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂依折麦布依折麦布 其他其他 -3脂肪酸脂肪酸 普罗布考普罗布考药物联合调脂治疗药物联合调脂治疗 他汀与依折麦布他汀与依折麦布 他汀与贝特他汀与贝特 他汀与烟酸他汀与烟酸 他汀与胆酸螯合剂他汀与胆酸螯合剂 他汀与他汀与 -3脂肪酸脂肪酸治疗过程的监测治疗过程的监测非药物治疗非药物治疗 血脂检查血脂检查 36月复查月复查-6-12月复查月复查-1年复查年复查药物治疗药物治疗 血脂、安全性检查血脂、安全性检查(肌酶肌酶,肝酶肝酶)48周复查周复查-6-12月复查月复查 达标

26、达标达标安全达标安全6-12月复查月复查达标达标未达标未达标调整治疗调整治疗-达标安全达标安全特殊人群的血脂异常治疗特殊人群的血脂异常治疗 糖尿病糖尿病 代谢综合征代谢综合征 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 重度高胆固醇血症重度高胆固醇血症 中度以上的高甘油三酯血症中度以上的高甘油三酯血症 低低 HDL-CHDL-C血症血症 混合型血脂异常混合型血脂异常 老年人血脂异常老年人血脂异常 儿童血脂异常儿童血脂异常 糖尿病糖尿病常合并致动脉粥样硬化血脂异常常合并致动脉粥样硬化血脂异常:HDL-C低低,TG高高,小而密小而密LDL多多心血管病发病危险增高心血管病发病危险增高,属高危属高危,合并冠心病时属极高危合并冠心病时属极高危治疗治疗 非药物治疗非药物治疗 药物治疗药物治疗 LDL-C作为作为首要治疗目标首要治疗目标-首选他汀首选他汀 高甘油三酯血症作为治疗目标高甘油三酯血症作为治疗目标-贝特类贝特类 低低HDL-C血症作为治疗目标血症作为治疗目标-烟酸或贝特类烟酸或贝特类