《血气分析》课件.ppt

1、血气分析ppt课件血气分析对于临床诊断、治疗、预后起着重要作用,尤其对急重症患者的抢救和监护更为重要。简明临床血气分析血气分析的重要性10/4/20222要让血气分析指导临床的诊断及治疗必须解决3方面问题：1.什么样的病人需要做血气分析2.怎样减少分析前误差3.如何解读血气报告pHpH2022-10-43.解读血气分析结果肺泡通气动脉氧合酸11.什么病人需要作血气检查？2022-10-44什么病人需要作血气检查？O2/CO2 失衡的病人，如呼吸困难或呼吸短促呼吸困难或呼吸短促，表明是呼吸或代谢问题 Pneumonia,Asthma -肺炎，哮喘 Chronic obstructive pulm

2、onary disease(COPD)-慢阻肺 机械通气机械通气的病人上机前、撤机前以及在维持机械通气期间需要间隔地测量血气来监控治疗效果 昏迷或丧失意识昏迷或丧失意识的病人 头、颈外头、颈外伤病人受到的伤害可能影响呼吸 较较长时间麻醉长时间麻醉的病人 术中以及术后的一段时间 因心脏或血液心脏或血液引起的快速呼吸的病人 一氧化碳中毒一氧化碳中毒的病人 有呼吸困难呼吸困难的新生儿需要查脐血血气2022-10-45什么病人需要作血气检查？pH,pCO2,HCO3-失衡的病人 Diabetes,糖尿病 Shock,休克 Renal failure/any kidney disease.肾衰竭、其他肾

3、脏疾病 Chronic vomiting losing acid from the stomach 长时间呕吐损失胃酸 Sodium bicarbonate overdose.碳酸氢钠过量 2022-10-462.减少分析前误差2022-10-47 要获悉病人呼吸的真实情况，病人最好处于稳定的通气状态 至少休息5分钟 通气设置保持20分钟不变 穿刺所致的疼痛和焦虑可能会影响呼吸的稳定，采血时应注意尽量减轻疼痛减少采样前误差：病人的准备2022-10-48减少采样前误差：采样时的准备国际临床化学委员会推荐的动脉血气检测肝素浓度为：50IU/ml我们建议临床使用动脉血气检测肝素浓度为：25IU/m

4、l，使用2ml注射器，每次抽取动脉血1-1.5ml动脉导管中使用的液体必须完全排除，以避免血样的稀释，推荐排除量相当于导管死腔体积3-6倍抽取样本后，气泡应尽早排除充分混合血样-让血样与抗凝剂充分混合，垂直方向颠倒至少5次，手掌滚动至少5秒 高浓度肝素2022-10-49减少采样前误差：样本储存 由于气体的不稳定性和血液的新陈代谢，储存时间应尽量减少-室温下少于10分钟 如需储存超过10分钟，应冷却(0-4 C)来降低新陈代谢-在冷水中冷却样本，不能直接放在冰中 估计高pO2值的样本应立即分析2022-10-410 3.解读血气分析结果肺泡通气动脉氧合酸碱平衡2022-10-411肺 泡 通

5、气2022-10-412pCO2 和肺泡通气量肺泡通气量实例：老年女性，三天前因与心肺无关的疾病入院。病人焦虑，陈述气短。听诊肺野清晰，轻度心动过速，呼吸频率30/分。护士说病人每晚都这样。医生诊断为过度通气和焦虑，给与抗焦虑药物治疗。30分钟后病人呼吸大幅减慢，紫绀，被送入ICU。病人为什么会出现这样的变化？2022-10-413pCO2 和肺泡通气量肺泡通气量 PaCO2 与呼吸频率、深度和困难程度没有特定的关系 临床上不能根据呼吸频率或深度来判断通气过度或通气不足 PaCO2 是判断通气过度或通气不足的唯一可靠指标结论结论：PaCO2=58mmHg PaO2=62mmHg2022-10-

6、414pCO2 和肺泡通气量判断人体通气状态的唯一指标是PaCO2通气不足和通气过度分别反映为高和低的paCO2正常的二氧化碳分压说明，在测量当时肺泡通气量与二氧化碳的产生是相匹配的。pCO2 mmHg血液情况肺泡通气状况45高碳酸血症通气不足35-45血碳酸正常正常通气35低碳酸血症通气过度2022-10-415pCO2 和肺泡通气量肺泡通气量通气不足导致高pCO2 的原因:肺泡通气量不足 见于中枢神经系统抑制、呼吸肌无力或麻痹或其它限制呼吸频率和深度的疾病(严重肺纤维化、肥胖等)。死腔增加 常见于严重慢性阻塞性肺病，表浅呼吸、严重限制性损害(如肺纤维化)。上述情况同时存在。通气过度导致低p

7、CO2 的原因:呼吸兴奋性增高：多见于焦虑、躁动等 呼吸机潮气量过大2022-10-416动 脉 氧 合2022-10-417动脉氧合状态氧气的运输氧气的运输氧氧气的释放气的释放?2022-10-418氧摄取-pO2(a)pO2(a)是评估肺中氧摄取的关键参数当动脉氧分压变低时,将危及对细胞的氧供2022-10-419P(A-a)O2 肺泡肺泡-动脉动脉POPO2 2差：差：P(A-a)OP(A-a)O2 2能充分反映氧气从肺进入到血液的情况能充分反映氧气从肺进入到血液的情况 P(A-a)O2:5-15mmHg 青年到中年人，FiO2=0.21 15-25mmHg 老年人，FiO2=0.21

8、10-110mmHg 呼吸100%氧气的个体 理想肺状态PAO2=PaO2PAO2决定了PaO2的上限2022-10-420P(A-a)O2影响P(A-a)O2的生理原因：通气-灌注比（V/Q）：指每分钟进入肺泡的气体量与肺泡的毛细血管灌注量之比。在临床低氧血症中扮演重要角色。弥散障碍动静脉混合2022-10-421P(A-a)O2 案例 27岁女性急诊室主诉胸痛，胸片和体格检查均正常，动脉血气结果如下：初步判断：病毒性胸膜炎可能治疗：止痛治疗，回家休息计算P(A-a)O2=27mmHg,说明氧摄取缺陷，原因不明第二天患者因相同主诉返回，肺扫描提示肺栓塞高度可能。pHpHPaCOPaCO2 2

9、PaOPaO2 2HCOHCO3 3FIOFIO2 2PBPBmmHgmmol/l7.453183210.217472022-10-422病例结论：肺泡-动脉氧分压差异常提示氧摄取障碍肺泡-动脉氧分压差异常提示肺实质性病变肺泡-动脉氧分压差可以作为肺栓塞的早期诊断线索2022-10-423氧合指数氧合指数 PaO2/FiO2 对于吸高浓度氧的危重病人，氧合指数是首选的低氧血症指数。PaO2/FIO2300意味着氧交换严重缺陷PaO2/FIO2200是诊断急性呼吸窘迫综合征的标准之一2022-10-4241.什么是传统机械按键设计？传统的机械按键设计是需要手动按压按键触动PCBA上的开关按键来实

10、现功能的一种设计方式。传统机械按键设计要点：1.合理的选择按键的类型，尽量选择平头类的按键，以防按键下陷。2.开关按键和塑胶按键设计间隙建议留0.050.1mm，以防按键死键。3.要考虑成型工艺，合理计算累积公差，以防按键手感不良。传统机械按键结构层图：按键开关键PCBApO2 与肺泡气方程肺泡气方程式动脉氧分压=平均肺泡氧分压-（肺泡-动脉氧分压差）平均肺泡氧分压=吸入气氧分压 (二氧化碳氧分压/呼吸商）其中 吸入气氧分压=氧浓度(大气压 47)0.8(FIO0.8(FIO2 2 60%60%)呼吸商呼吸商 RQ=RQ=1.0(FIO 1.0(FIO2 2 60%)60%)水蒸气压水蒸气压

11、=47mmHg=47mmHg2022-10-426氧摄取-pO2(a)综上，PaO2 值受以下因素的影响：大气压吸氧浓度动脉二氧化碳分压肺泡动脉氧分压差2022-10-427 氧运输动脉血的氧运输取决于 tHb血红蛋白 pO2 氧分压FO2Hb氧合血红蛋白分数2022-10-428ctO2 氧运输的关键参数 氧含量是评估氧运输能力的关键参数 当ctO2低时,会危及氧运输到组织细胞2022-10-429氧含量ctO2氧含量是与血红蛋白结合的氧与物理溶解的氧的总和 98%的氧由血红蛋白运输 剩下的 2%以气体形式溶解在血液中,可用氧电极检测，即氧分压ctO2=1.34 sO2 ctHb (1 FC

12、OHb FMetHb)+aO2 pO2ctO2 正常范围 16-22 mL/dL2022-10-430氧释放 在毛细血管中,氧释放取决于 毛细血管与组织细胞间氧压差,即压差是氧释放的主要力量 约束力是血红蛋白-氧的结合力pO2 100 mmHgpO2 40 mmHg组织细胞2022-10-431p50 和 ODC P50是氧饱和度50%时的氧分压,反映血红蛋白和氧的结合力 不同因素影响ODC位置,P50说明曲线位置 P50是氧释放的关键参数 正常范围:25-29 mmHg2022-10-432氧的释放与 ODC 不同因素影响ODC位置,P50说明曲线位置0.10.20.30.40.50.60.

13、70.80.9040602080mmHg24681012kPa0pO2sO2p502.3-DPG Temp.pCO2 pH FHbF FCOHb FMetHb 2.3-DPG Temp.pCO2 pH FSHb P50P50减小减小P50P50增大增大2022-10-4332022-10-434酸碱平衡2022-10-435酸碱失衡血液血液pHpH正常范围正常范围 7.35-7.457.35-7.45呼吸或代谢性疾病导致的酸中毒呼吸或代谢性疾病导致的酸中毒/碱中毒碱中毒碱中毒碱中毒酸中毒酸中毒血血 pHpH 低 7.35-7.45高2022-10-436酸碱平衡保持适当pH对以下情况非常重要：

14、酶系统,神经信号,电解质平衡正常情况下,通过 4个主要功能维持酸碱平衡:化学缓冲 离子交换 呼吸调节 肾脏调节2022-10-437酸碱平衡HCO3-、PaCO2任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿性变化。原发失衡变化必大于代偿变化酸碱失衡的代偿性变化有一定限度代偿规律原发失衡决定了pH值是偏酸抑或偏碱HCO3-和PaCO2呈相反变化，必有混合型酸碱失衡存在PaCO2和HCO3明显异常同时伴有pH正常，应考虑混合型酸碱失衡存在结 论2022-10-438病例二pHpHPaCOPaCO2 2PaOPaO2 2HCOHCO3 3NaNaK KClClBGBGmmHgmmol/lMg/

15、dl7.251011041323.98268男性32岁，长期酗酒，恶心、呕吐、腹痛3天入院。神清，查体无特殊异常，入院前因腹痛进食。酸碱数据是否一致是酸中毒还是碱中毒？原发失衡是什么？代偿情况如何？如果有代谢性酸中毒，是正常AG代酸还是高AG代酸？对于高AG代酸，是否存在其他酸碱失衡？如何解释酸碱失衡？Bun 14mmol/l 血酒精浓度106，尿常规：蛋白（-），酮体（-），有尿结晶2022-10-439Step 1pH7.07.057.107.157.207.257.307.357.407.457.507.557.607.65H+10089797163565045403532282522

16、H+=24 PCO2/HCO3-=24 10/4 =60酸碱数据基本符合2022-10-440Step 2 是酸中毒还是碱中毒？是酸中毒还是碱中毒？pH pH 7.45 7.45 碱中毒碱中毒 pH pH 7.35 7.35 酸中毒酸中毒 pH=7.25 pH=7.25 7.35 7.35 酸中毒酸中毒 2022-10-441Step 3 原发变化是什么？原发变化是什么？原发变化大于代偿变化原发变化大于代偿变化 原发变化决定了原发变化决定了pHpH的变化方向的变化方向 pH=7.25 pH=7.25 酸中毒酸中毒 PCO2=10 mmHg pH PCO2=10 mmHg pH 偏碱偏碱 HCO

17、3=4 mmol/l pH HCO3=4 mmol/l pH 偏酸偏酸 原发变化是代谢性酸中毒原发变化是代谢性酸中毒2022-10-442Step 4 代偿情况如何？代偿情况如何？酸碱失衡类型酸碱失衡类型预计代偿公式预计代偿公式急性呼吸性酸中毒代偿作用有限，HCO3极限值不超过30mmol/l慢性呼吸性酸中毒HCO3-=24+0.35 PaCO2(mmHg)-405.58急性呼吸性碱中毒HCO3-=24-0.2 40-PaCO2(mmHg)2.5慢性呼吸性碱中毒 HCO3-=24-0.5 40-PaCO2(mmHg)2.5代谢性酸中毒 PaCO2(mmHg)=1.5 HCO3-+8 2代谢性碱

18、中毒 PaCO2(mmHg)=40+0.9(HCO3-24)52022-10-443Step 4 代偿情况如何？代偿情况如何？酸碱失衡类型酸碱失衡类型预计代偿公式预计代偿公式代谢性酸中毒 PaCO2(mmHg)=1.5 HCO3-+8 2PaCO2=1.5 4+8 2 =14 2患者paco2 为 10mmHg，超出预计代偿范围，所以，患者存在呼吸性碱中毒 2022-10-444Step 5-AG 阴离子间隙（AG）：未测定阴离子（UA）与未测定阳离子（UC）之差根据电中和定律：阴阳离子电荷总数相等。Na+UC=CL-+HCO3-+UA AG=UA-UC=Na+-(CL-+HCO3-)正常范围

19、：8-16mmol/l AG=132 82 4=46高AG代谢性酸中毒NaNaClClHCO3HCO3AGAG2022-10-445 Step 6-AG HA=H+A-H+HCO3-=H2CO3 H2CO3=H2O+CO2 A-的增加值等于HCO3-的下降值 AG=HCO3-AG=46 12=34 预计HCO3-=34+4=38 代谢性碱中毒NaNaClClHCO3HCO3AGAG2022-10-446Step 7 临床解释阴离子间隙代谢性酸中毒的临床原因阴离子间隙代谢性酸中毒的临床原因 乳酸酸中毒 酮症酸中毒 糖尿病酮症酸中毒 乙醇酮症酸中毒 饥饿性酮症酸中毒尿毒症甲醇中毒乙二醇中毒水杨酸中毒副醛中毒诊断：代谢性酸中毒诊断：代谢性酸中毒 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 代谢性碱中毒代谢性碱中毒临床原因：临床原因：乙二醇中毒导致代谢性酸乙二醇中毒导致代谢性酸中毒，呕吐导致代谢性碱中毒，中毒，呕吐导致代谢性碱中毒，呼吸过度代偿。呼吸过度代偿。2022-10-4472022-10-448