新型农村合作医疗相关业务课件.pptx

1、前 言 新型农村合作医疗制度（简称新农合）是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。实施八年来，这项惠民、便民、利民的民生工程已家喻户晓。因此，我们从事新农合服务的工作者应当把握政策、熟悉业务、答疑解惑。今天我受人社局的委托，与大家一起学习新农合一些业务知识 一、筹资 二、宣传 三、审核 四、稽核 一、筹 资（一）、筹资原则 1、自愿参加：自愿不等于放任自由，应加强宣传、正确引导参合人员参加新农合。2、个人出资与政府资助相结合，政府财政补助为主。政 府资助占居80%以上 3、以户为筹资单元：家庭成员中已参加城镇职工医保、居民医保的除

2、外一、筹 资（二）、参合对象 1、缴费对象：凡本县所辖的所有农村居民，以及自愿参加新型农村合作医疗(以下简称新农合)的城镇居民（不得重复参加，只能选择新农合、居民医保或职工医保其中一种）。2、财政全额补助的缴费对象（100参合）民政部门核定：低保户、五保户、重点优抚对象、五老及其遗孀 计划生育部门核定：农村农民独女户、二女结扎户 残联部门核定：残疾人（持有残疾证）。（相关部门必须确认盖章）一、筹 资 3、特殊对象的参合 当年度外籍婚嫁到本县的，在嫁入地参合。外籍人员在本县务工的。新生儿(婴儿)出生当年因错过新农合缴费期限的，不用缴纳个人参合费用，第二年按照新农合正常程序办理参合手续。（三）、筹

3、资时间 上年10月中旬至次年2月底（目前各县可根据当地实际情况明确缴费时间）。二、宣 传（一）、形式多样性-会议-新闻媒体-手机短信-横幅标语-宣传小册-宣传栏二、宣 传（二）、重点要突出 政策讲明、内容讲清 1、特别是2014年筹资标准从2013年的330元提高到390元/人/年,个人出小头(从50元提高到70元),政府出大头(从280元提高到320元)。（个人占18%、政府占82%）2、医疗待遇水平如何进一步提高要讲透彻。一是住院补偿比例的提高：三明市域内二级医院由65%提高到85%、三明市域内一级医院由90%提高到95%；二是补偿封顶线提高：由过去的8万元提高到现在的10万元；二、宣 传

4、 三是普通门诊统筹，不设起付线，补偿比例由50%提高到60%；四是特殊门诊，病种增加到27种，不设起付线,补偿比例由60%提高到70%；五是大病补充补偿，在一个年度内政策范围内医药费用减新农合已补偿金额，剩余部分按分段补偿:6000元以下部分补偿0%、6001-20000元的按65%补偿、20001-40000元的按75%补偿、40001以上部分按85%补偿。最高限额22万元/年。三、住院补偿结报程序（一）、县内定点医疗机构发生的医疗费应即时结报。定点医疗机构结算人员每月将补偿情况在乡、村级公开栏上公示。并按要求将上月补偿结算资料上报中心，中心审核员对其上报的资料进行复审签章，复审无误后交由会

5、计核对系统数据并确认补偿数额（同时结算锁定系统数据）。（二）、特殊情况发生的住院医疗费未能即时结报的，需到医保中心审批后方可补偿。接收意外案例后，应在规定时间内，通过乡镇新农合分管工作人员、村两委新农合工作人员、公安部门、交警 部门、就诊医院急诊记录、所在乡镇卫生院等多方面入手，对其进行外伤细节调查，最后通过调查结果定义是否属新农合可补偿案例。三、补偿结报程序（三）、县外医疗费（已即时结报）的报销补偿 新农合参保患者凭新农合参合证或社保卡在县外住院，出院后在定点医疗机构即时结算，定点医疗机构应根据相关省市即时结报规定，按月寄回即时结报的相关结算材料由县中心审核人员进行审核，审核无误后交由中心领

6、导审批，再经市级中心复审，复审通过按月由财务给予转账。三、补偿结报程序（四）、县外医疗费（未即时结报）的报销补偿 新农合参保患者凭新农合参合证和社保卡在县外住院，出院后按要求提供相关资料到参合所在地的新农合中心或其户籍所在乡镇卫生院核报（依据新农合相关政策规定）。在中心核报的先由承办人员审核结算，再由复核人员复核签章。在乡镇卫生院核报的，则要于次月连同县内补偿资料一起报县新农合管理中心统一结算，县新农合管理中心的业务审核人员对乡镇卫生院报送的结算资料逐一进行审核，再由财务人员进行复核，复核重点是医疗费用材料的完整性、真实性及审核人员核报录入的准确性，复核工作必须在银行转帐前完成。核报中完成后，

7、将当月核报情况在中心（三级）公开栏上公示。付款采取银行存折、银行卡或社会保障卡等形式支付，不得直接支付现金。四、稽 查（一）、稽查依据 -卫生部新型农村合作医疗研究中心和项目资金监管服务中心（新型农村合作医疗监督管理评价指标体系）、-福建省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）、-三明市新型农村合作医疗实施办法等新农合相关政策和规定进行稽查。四、稽 查（二）、稽查内容 1.调查核实参合信息的真实性、有效性，门诊、住院补偿情况的真实性、合理性，重点稽查冒名顶替、挂床住院、有第三者责任的意外伤害（无第三责任人的需提供交通事故认定书或外伤证明并经补偿机构审核领导签字）等住院补偿情况。等住院补偿

8、情况。2.检查定点医疗机构新农合基金管理、基金结算情况；检查是否及时兑现住院、慢性病、门诊统筹的结算补偿款。3.检查定点医疗机构医疗服务和医疗质量内容：合理住院、合理检查、合理诊疗、合理用药、合理收费四、稽 查（三）稽查方法 1.延伸性稽查。对群众举报投诉或审核人员在审核中对某份资料真实性、合理性有疑问或审核中发现某类问题较突出的线索延伸稽查。2.监测重点指标 对指标异常的定点医疗机构（次均费用、范围外占比、目录外药占比、实际补偿比等）纳入预警通报和重点稽查范围。3.定期和不定期检查相结合 医疗机构每月自查，管理（经办）机构定期检查（每月、每季和年度）。随时对医疗机构历进行即时检查或管理（经办

9、）机构通过网络调阅可疑材料，随时抽查医疗机构，发现问题，立即予以通知纠正。四、稽 查 4.破疑式稽查。A、薄弱环节：伪造（变造）补偿材料套取基金。B、防范重点 -虚构事实，利用假发票、假医疗文书虚报医疗费用。-虚增门诊人次。-非参合人员通过变造补偿材料，借用参合人员的合医证、身份证骗领新农合补偿。-新农合补偿经办人员伪造材料，冒用参合人员的名义套取基金四、稽 查（四）处罚程序。稽查结束后，将稽查结果及时向中心领导汇报，并根据新农合有关规定决定处理意见，报市中心备案，重大案件移交司法机关处理。五面临的问题（一）、经办机构的人力配备与所担负的任务不相适应。有的经办机构稽查人员配备明显不足，再加上村级普通门诊统筹的进一步扩大，要求加大稽查人员的配（二）、经办队伍的稽查能力有限。稽核队伍存在年龄轻、职称低、资历浅、无临床经验等现象。谢 谢！