房颤抗凝出血评估-课件.ppt

1、房颤危险度评分与出血风险评估标准房房颤颤心房纤颤简称“房颤”，是一种很常见的心律失常，仅次于早搏而居第二位，房颤是心肌丧失了正常有规律的舒缩活动，而代之以快速而不协调的微弱蠕动，致使心房失去了正常的有效收缩，房颤是一种房性心动过速，心电图表现P波消失，代之为小f 波，频率约350600次/分。名称名称临床特点临床特点心律失常类型心律失常类型治疗意义治疗意义初发房颤 有症状的（首次发作）无症状的（首次发现）发生时间不明（首次发现）可复发，也可不复发不需要预防性抗心律失常药物治疗，除非症状严重阵发性房颤 持续时间 7d（常 7d非自限性反复发作控制心室率和必要时抗凝和/或转复和预防性抗心律失常药物

2、治疗永久性房颤 终止后又复发的不能终止的没有转复愿望的持续永久性控制心室率和必要的抗凝治疗房颤复律抗凝控制心率心房颤动（房颤，AF）的发生率随着年龄的增长而显著增加，而由房颤所致的脑栓塞带来的致残率（高达60）和致死率（高达20）也随之升高。因此，通过抗凝治疗预防卒中越来越成为广大医务工作者临床工作的重中之重CHADS2为充血性心衰(congestive heart failure),高血压(hypertension),年龄(age)75岁,糖尿病(diabetes mellitus),既往卒中(prior stroke)或TIA的缩写；CHADS评分2分是抗凝治疗的强适应证，而对于低危（1分

3、）或者不能接受抗凝治疗的患者，可考虑应用阿司匹林；需要注意的是,高龄(75岁)患者抗凝出血并发症较年轻者增加1倍,因此需要充分权衡获益/风险比。同时控制欠佳的高血压患者也应注意抗凝导致的出血并发症。危险因素危险因素评分心力衰竭心力衰竭/LVEF75岁（岁（A）2 糖尿病（糖尿病（D）1 卒中卒中/血栓形成（血栓形成（S）2 血管性疾病（血管性疾病（V）1 年龄年龄6574岁（岁（A）1 女性（女性（Sc）1 总分总分 9 CHA2DS2VASc评评分分与与CH下下几几个个特特点点1.评分内容更加全面，将性别因素纳入考虑范围，年龄75岁、血栓病史作为主 要危险因素，计为2分。2.针对年龄区别对待

4、：年龄6574岁计1分，75岁以上计2分，评价个体化。3.抗凝适应症更广泛，要求更严格。虽然与CHADS2评分相比，评分内容增加，但是应用与CHADS2评分没有太大区别。4.2种评分均有道理，CHADS2 评分是着重选择高危患者抗凝。欧洲评分强调90%的患者需要接受抗凝治疗，可理解为是使医生树立这一意识。5.对于一般医生而言,还应该推荐CHADS2 评分而一些专科医生可以进一步了解 CHA2DS2VASC 评分。评评分分2分，分，推推荐荐口口服服抗抗凝凝药药治治疗疗（如如华华法法林）林）（类类适适应应证，证，证证据据水水平平A）；评评分分1分，分，可可选选择择华华法法林林或或阿阿司司匹匹林林抗

5、抗凝，凝，但但是是推推荐荐口口服服抗抗凝凝药药治治疗疗（,A）；评评分分0分，分，可可选选择择阿阿司司匹匹林林或或不不用用抗抗栓栓治治疗，疗，推推荐荐不不抗抗栓栓治治疗疗（,A）。华法林华法林属于维生素K拮抗剂，长期以来用于房颤的抗凝治疗，其能有效地降低房颤患者的脑卒中发生率及相关死亡率。循证医学证据表明其抗栓作用优于阿司匹林或双联抗血小板药物阿司匹林与氯吡格雷的联合使用。然后，不能不正视的是，华法林治疗伴有较高的出血率，而且需要严密监测INR（控制在2-3之间），给服药患者和临床医生都增加了不便。华法林-应用华法林治疗过程中，应定期检测INR并据此调整华法林剂量，将INR控制在2-3之间；老

6、年患者应用华法林治疗是宜采用较低的INR目标值（1.8-2.5）；研究提示，接受华法林治疗的房颤患者，INR 在1.5-2.0范围的卒中风险增加2倍。INR增增高高或或发发生生分类分类需采取的措施需采取的措施INR3.0或5.0（无出血并发症）适当降低华法林剂量或停服1次，1-2日后复查INR，当INR回复 到目标值以内后调整华法林剂量并重新开始治疗INR5.0或9.0（无出血并发症）停用华法林，肌注维生素K1（1.0-2.5mg）,6-12小时后复查INR，INR3后重新以小剂量开始治疗INR9.0（无出血并发症）停用华法林，肌注维生素K1（5mg）,6-12小时后复查INR，INR3后重新

7、以小剂量开始治疗,若患者具有出血高危因素，可考虑输注凝血因子严重出血（无论INR值水平）停用华法林，肌注维生素K1（5mg），输注凝血因子，随时监测INR，病情稳定后续重新评估应用华法林治疗必要性2012年ESC房颤指南中，正式对新型口服抗凝药物（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）给出了推荐。除了上文中依据CHA2DS2-VASc 评分选择抗凝策略外，新指南中还提出，当口服抗凝药物适用时，由于副作用、不耐受、难以维持治疗窗内时间或者无法监测INR导致无法使用经剂量调整的华法林时，推荐给予直接凝血酶抑制剂（达比加群）或口服Xa因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班）抗凝治疗（I B类推荐）。字母代号字母代号临床疾病临床疾病评分评分H（Hypertension）高血压1A（Abnormal renal and liver Function）肝肾功能不全各1分S（Stroke）卒中1B（Bleeding）出血1L（Labile INRs）异常INR值1E（Elderly）年龄65岁1D（Drugs or alcohol）药物或饮酒各1分积分 3分时提示出血“高危”，出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并在开始抗栓治疗之后，加强复查。