危重患者护理查房精选课件.ppt

1、危重患者护理查房文档基本资料基本资料u姓名：胡姓名：胡xx xx u性别：男性别：男 u年龄：年龄：7 75 5岁岁 u婚姻：已婚婚姻：已婚u职业：退休职业：退休u籍贯：甘肃籍贯：甘肃诊断诊断既往史既往史u有高血压病史有高血压病史2020余年，口服波依定余年，口服波依定1 1片片 qd qdu有慢性肾衰竭病史有慢性肾衰竭病史7 7年余，口服开同、海昆年余，口服开同、海昆肾喜、尿毒清肾喜、尿毒清u有有2 2型糖尿病病史型糖尿病病史u有有“青霉素青霉素”过敏史过敏史入室情况入室情况2012015 5-01-14 1-01-14 16 6:00:00转入转入一般情况：神志清楚，精神萎靡，双侧瞳孔等一

2、般情况：神志清楚，精神萎靡，双侧瞳孔等 大等圆，对光反射灵敏大等圆，对光反射灵敏生命体征：面罩吸氧生命体征：面罩吸氧15L/15L/minmin，RR:27RR:27次次/分分,SPOSPO2 2：87%87%，双肺呼吸音稍粗，两下肺可闻及少量湿啰音。，双肺呼吸音稍粗，两下肺可闻及少量湿啰音。ECGECG示窦性心律，心率示窦性心律，心率7070次次/分，血压分，血压140/79mmHg140/79mmHg专科评分：专科评分：AutarAutar评分：评分：1111分，分，Braden Braden 评分评分:14:14分，分，NRSNRS评分评分:0:0分分入科处置入科处置无创呼吸机辅助通气无

3、创呼吸机辅助通气 BiPAPBiPAP（IPAP12cmHIPAP12cmH2 2O,EPAP6O,EPAP6cmcmH H2 2O O）FiOFiO2 2：1 1.0 SPO.0 SPO2 2 93-99%93-99%心电监护心电监护完善实验室检查完善实验室检查 遵医嘱抗炎、化痰，维持水电酸碱平衡，系统支遵医嘱抗炎、化痰，维持水电酸碱平衡，系统支持等处理持等处理 入室第二天（入室第二天（1.15）u持续无创机械通气持续无创机械通气,FiOFiO2 2 1.0,11:501.0,11:50 SPO SPO2 276%76%，行，行 气管插管术，气管插管术，FiOFiO2 2 1.0-0.71.

4、0-0.7，PEEPPEEP:15cmH15cmH2 20 0，SPOSPO2 2:94-99%94-99%u下午呼吸机参数条件较高，下午呼吸机参数条件较高，SPOSPO2 2 85%85%,予俯卧位予俯卧位 通气通气6h6h,SPOSPO2 2 92%92%，患者血压下降，遵医嘱予，患者血压下降，遵医嘱予 多巴胺多巴胺2 23ug3ug/kg.min,kg.min,B Bp p:112-112-144144/55-7155-71mmHgmmHg血管活性药血管活性药：多巴胺多巴胺5-1ug/kg5-1ug/kg*minmin静脉泵入下，静脉泵入下，HR:80-100 HR:80-100次次/分

5、，分，BPBP：99-149/53-66mmHg99-149/53-66mmHg管道：留置右侧胸腔引流管，引出管道：留置右侧胸腔引流管，引出1 1100ml100ml淡血性液体淡血性液体 入室第三入室第三-六天（六天（1.16-1.19）镇静镇痛：丙泊酚镇静镇痛：丙泊酚+瑞芬太尼瑞芬太尼 RASS:0 RASS:0-2-2分分 COPT COPT：0-10-1分分机械通气：机械通气：PC:13-8cmHPC:13-8cmH2 2O PEEP:15-13cmHO PEEP:15-13cmH2 2O,O,FiOFiO2 2:0.65-0.8,:0.65-0.8,俯卧位通气俯卧位通气5-8h/d,S

6、PO5-8h/d,SPO2 2:88-94%:88-94%入室第七天（入室第七天（1.20）u10:3010:30行气管切开术行气管切开术u21:0021:00右股动脉置管，行右股动脉置管，行PiCCOPiCCO监测，监测，ScvoScvo2 2:68%-82%:68%-82%CI:2.09-5.23 CI:2.09-5.23 l/min/ml/min/m2 2入室第八天（入室第八天（1.21）u 01:00 01:00 患者患者HR HR 155-165155-165次次/分分,予万汶、爱络处理，予万汶、爱络处理，HR HR 82-11082-110次次/分；分；T:38.6-38.8 T:

7、38.6-38.8 O OC(R),C(R),冰毯物理降温至冰毯物理降温至36.9 36.9 O OC Cu 23:30 23:30 ECGECG示示Af HR150-195Af HR150-195次次/分分,爱络爱络0.3g+NS 0.3g+NS 20ml20ml以以5-1ml/h5-1ml/h泵入，泵入，HR 78-110HR 78-110次次/分分 入室第九天（1.22）FIOFIO2 2 0.8-0.9 PC16cmH0.8-0.9 PC16cmH2 2O PEEP12cmHO PEEP12cmH2 2O O 停用亚宁定停用亚宁定速尿速尿4-6ml/h 4-6ml/h 尿量尿量 40-

8、130ml/h 40-130ml/h入室第十一天（1.24）持续速尿泵入持续速尿泵入03:00 Af 150-16003:00 Af 150-160次分，次分，可达龙可达龙1.5mg/min1.5mg/min静脉泵入静脉泵入入室第十天（1.23）痰培养示鲍曼不动杆菌痰培养示鲍曼不动杆菌 T:38.6-38.9T:38.6-38.9(R)(R)，冰毯物理降温，冰毯物理降温血压升至血压升至182/74182/74 mmHg,mmHg,亚宁定亚宁定20-10mg/h 20-10mg/h 静脉泵入维持静脉泵入维持血压血压136-158/60-70 mmHg136-158/60-70 mmHg入室第十二

9、天（入室第十二天（1.251.25）u FIOFIO2 2 1.0,PC 20cmH 1.0,PC 20cmH2 2O,PEEP15cmHO,PEEP15cmH2 2O,SPOO,SPO2 2进行性下降，进行性下降，21:00 21:00 降至降至80%,BP 86/56mmHg,HR 100-11280%,BP 86/56mmHg,HR 100-112次次/分，去甲肾上腺素分，去甲肾上腺素0.178-0.35ug/kg.min0.178-0.35ug/kg.min静脉泵入，万汶、血浆快速补液维持血压静脉泵入，万汶、血浆快速补液维持血压u 01-26 01:00 01-26 01:00 患者自

10、动出院患者自动出院 血清钾护理问题护理问题1.1.低效型呼吸形态低效型呼吸形态2.2.血流动力学的改变血流动力学的改变3.3.体温过高体温过高38.638.64.4.水、电解质、酸碱失衡水、电解质、酸碱失衡5.5.引流管效能降低的引流管效能降低的危险危险6.6.舒适的改变舒适的改变疼痛疼痛7.7.有发生有发生DVTDVT的危险的危险8.8.皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险一、低效型呼吸形态一、低效型呼吸形态护理评价：护理评价：2015-01-242015-01-24患者患者SpOSpO2 2维持在维持在92%-95%92%-95%护理目标：护理目标：SPOSPO2 2高于高于90%90

11、%，与呼吸机配合良好，与呼吸机配合良好护理措施：护理措施：-病房维持适宜的温度、湿度，空气流通病房维持适宜的温度、湿度，空气流通-在无创通气期间：加强气道湿化，每在无创通气期间：加强气道湿化，每2 2小时更换一次体位，鼓励患者咳嗽小时更换一次体位，鼓励患者咳嗽咳痰，知识宣教，指导有效咳嗽咳痰，知识宣教，指导有效咳嗽-气管插管后，妥善固定，每班检查深度，测气囊压力气管插管后，妥善固定，每班检查深度，测气囊压力Q8hQ8h。采用主动湿化，。采用主动湿化，按需吸痰，及时评估痰液颜色、量、性状。口腔护理按需吸痰，及时评估痰液颜色、量、性状。口腔护理Q6hQ6h，床头抬高大，床头抬高大于于3030度度,

12、听诊双肺呼吸音听诊双肺呼吸音,每班血气分析每班血气分析,根据血气结果调整呼吸机参数根据血气结果调整呼吸机参数-俯卧位通气的护理俯卧位通气的护理-充分镇静镇痛，与呼吸机配合良好充分镇静镇痛，与呼吸机配合良好二、血流动力学改变二、血流动力学改变-心率、血压异常心率、血压异常 护理评价：护理评价：2015-01-25 2015-01-25患者在血管活性药物作用下心率、血压基本平稳患者在血管活性药物作用下心率、血压基本平稳 护理目标：维持心率护理目标：维持心率70-10070-100次次/分，平均动脉压大于分，平均动脉压大于 65mmHg65mmHg 护理措施：护理措施：-持续心电监护，密切观察和记录

13、持续心电监护，密切观察和记录HRHR、BPBP、CVPCVP以及尿量的改变以及尿量的改变-遵医嘱予多巴胺、去甲肾上腺素、爱络、可达龙静脉使用遵医嘱予多巴胺、去甲肾上腺素、爱络、可达龙静脉使用-连接连接PiCCOPiCCO监测仪，监测心指数、全心舒张末期容积指数、血管外监测仪，监测心指数、全心舒张末期容积指数、血管外肺水指数等肺水指数等-根据心率、血压、根据心率、血压、CVPCVP，PICCOPICCO分析及医嘱及时调整血管活性药物剂分析及医嘱及时调整血管活性药物剂量、安排补液顺序、速度量、安排补液顺序、速度三、体温过高三、体温过高38.638.6护理评价：护理评价：患者在患者在ICUICU期间

14、体温控制良好期间体温控制良好护理措施：护理措施：-监测体温监测体温Q4HQ4H，并记录，并记录-开启冰毯开启冰毯 ，监测体温，监测体温Q QH H-各项操作严格无菌，做好手卫生各项操作严格无菌，做好手卫生-正确留取痰标本正确留取痰标本-遵医嘱按时使用抗生素，遵医嘱按时使用抗生素，观察用药反应及疗效观察用药反应及疗效-口腔护理口腔护理Q6Q6H H-加强全身营养支持加强全身营养支持-探视家属的感控指导探视家属的感控指导护理目标：患者在护理目标：患者在ICUICU期间体温在期间体温在37.537.5以下以下四、水、电解质、酸碱失衡四、水、电解质、酸碱失衡护理评价：护理评价：在在PiCCOPiCCO

15、指导下补液，电解质、酸碱平衡在正常范围指导下补液，电解质、酸碱平衡在正常范围护理目标：护理目标：电解质、酸碱维持在正常范围电解质、酸碱维持在正常范围护理措施：护理措施：-血气分析血气分析Q8hQ8h，根据结果调节，根据结果调节电解质、酸碱平衡电解质、酸碱平衡-严密监测出入量、每小时尿量、严密监测出入量、每小时尿量、CVPCVP、GEDIGEDI、EVLEVLW W用以用以指导补液指导补液-遵医嘱使用速尿遵医嘱使用速尿-定期查电解质定期查电解质五、引流管效能降低的危险五、引流管效能降低的危险护理评价：护理评价：患者在患者在ICUICU期间该引流管充分有效引流期间该引流管充分有效引流护理目标：右侧

16、胸管充分有效引流，不发生堵管的情况护理目标：右侧胸管充分有效引流，不发生堵管的情况护理措施：护理措施：-床头抬高床头抬高3030,鼓励咳嗽咳痰鼓励咳嗽咳痰-向患者解释右侧胸腔引流管的作用，患者烦躁时给予约束带固定向患者解释右侧胸腔引流管的作用，患者烦躁时给予约束带固定-妥善固定、防止意外脱管。标记引流管置入的刻度，班班交接妥善固定、防止意外脱管。标记引流管置入的刻度，班班交接-避免管道打折、扭曲避免管道打折、扭曲,体位改变前后查看引流管，妥善放置引流袋体位改变前后查看引流管，妥善放置引流袋-及时观察评估引流液的量、颜色、性状，加强挤压，保持通畅，引及时观察评估引流液的量、颜色、性状，加强挤压，

17、保持通畅，引流袋不高于引流平面流袋不高于引流平面-更换引流袋时，严格无菌操作更换引流袋时，严格无菌操作六、六、舒适的改变舒适的改变-疼痛疼痛护理评价：患者在护理评价：患者在ICUICU期间疼痛评分期间疼痛评分0-20-2分分护理目标：护理目标：患者患者NRSNRS/CPOT/CPOT小于小于2 2分分护理措施护理措施：-每每2-42-4小时评估一次疼痛小时评估一次疼痛-帮助患者改变体位、转移注意力，实施松弛疗法，帮助患者改变体位、转移注意力，实施松弛疗法，心理安慰等措施心理安慰等措施-有创通气，特别是俯卧位通气时，遵医嘱联合使用有创通气，特别是俯卧位通气时，遵医嘱联合使用瑞芬太尼、丙泊酚，瑞芬

18、太尼、丙泊酚，CPOTCPOT评分评分0 0分分七、有发生七、有发生DVTDVT的危险的危险护理评价：护理评价：患者住患者住ICUICU期间未发生期间未发生DVTDVT护理目标：护理目标：患者在患者在ICUICU期间不发生期间不发生DVTDVT护理措施：护理措施：-入室时入室时AutarAutar评分评分1111分分-指导患者进行踝泵运动指导患者进行踝泵运动-使用气压泵使用气压泵-每天协助患者做下肢被动活动两次每天协助患者做下肢被动活动两次-监测凝血功能监测凝血功能八、八、皮肤完整性受损皮肤完整性受损的危险的危险护理评价护理评价：患者在患者在ICUICU期间，无压疮发生。期间，无压疮发生。护理

19、目标：护理目标：皮肤无异常皮肤无异常护理措施：护理措施：-每班每班B Bradenraden评分，评分，翻身拍背翻身拍背Q1-2hQ1-2h，翻身时，翻身时动作轻动作轻柔，避免拖拉柔，避免拖拉-保持床单清洁、整齐、干燥。使用减压垫及气垫床保持床单清洁、整齐、干燥。使用减压垫及气垫床-使用无创呼吸机时使用安普贴保护面部受压部位使用无创呼吸机时使用安普贴保护面部受压部位-俯卧位时，骨隆突部位予减压垫，仔细检查各管道俯卧位时，骨隆突部位予减压垫，仔细检查各管道有无受压有无受压-改善机体营养状况，做好肠内营养的护理改善机体营养状况，做好肠内营养的护理护理体会u一、患者入室时疑似禽流感，应单间隔离，医护

20、人员标准防一、患者入室时疑似禽流感，应单间隔离，医护人员标准防护措施不到位。护措施不到位。u二、气道的护理二、气道的护理 患者正压通气，患者正压通气，PEEP16cmHPEEP16cmH2 2O O，呼吸道分泌，呼吸道分泌物排出困难，给患者进行俯卧位通气，风险系数较大，在管物排出困难，给患者进行俯卧位通气，风险系数较大，在管床医生的指导下分工合作，职责明确，确保患者安全。床医生的指导下分工合作，职责明确，确保患者安全。u三、三、PiCCOPiCCO监测技能有待加强监测技能有待加强u四、预防患者四、预防患者DVTDVT意识欠缺意识欠缺俯卧位通气的监测与护理俯卧位通气的监测与护理一、概述 俯卧位通

21、气(prone position ventilation PPV)是指在施行机械通气时，把患者置于俯卧式体位，以使下 垂不张区域肺扩张，改善通气灌注比例。自1974年Bryan首先提出俯卧位通气可能会改善背侧肺通气，从而 改善氧合后，国内外不断有学者研究证实了俯卧位通气在ARDS患者治疗中的优越性1 治疗ARDS的一种简单有效的辅助方法二、俯卧位通气改善氧合的机制目前认为PPV改善患者氧合的主要机制：重力性胸膜腔内压力梯度改变肺内水肿液的重力依赖性再分布；通气/血流比更趋合理，肺内分流减少；心脏对肺组织的压迫减轻2;俯卧位时局部膈肌运动改变及俯卧位更利于肺内分泌物的引流3。三、俯卧位通气治疗的

22、时间 每日俯卧位的次数及每次俯卧位的时间尚无定论，但是可能随俯卧位的时间延长可能改善患者氧合的效果更好4 现多采取每日1次或每日2次，每次持续的时间取决于患者对俯卧位通气的反应、耐受程度及氧合改善的效果5 判断治疗有效的唯一指标是Pa026四、操作前的准备 与患者及家属做好沟通掌握禁忌症环境准备患者评估医务人员准备 急救物品药品准备操作前血流动力学不稳定颅内压增高急性出血脊柱损伤骨科手术近期腹部手术妊娠不能耐受头部朝下的姿势俯卧位通气的禁忌症四、操作前的准备 与患者及家属做好沟通掌握禁忌症环境准备患者评估医务人员准备 急救物品药品准备操作前 患者的评估 评估患者原发病、神志、配合程度、生命体征

23、是否平稳；清除口鼻腔、呼吸道分泌物；检查各种管道是否在位、深度、通畅情况并妥善固定，连接紧密，确认长度足够；查看呼吸机使用模式、参数及氧浓度、监测气囊压力；俯卧位之前停止肠内营养液1小时7，夹闭胃管，监测胃残留量；放空引流液，暂时夹闭引流管；受压部位的皮肤给予减压敷料保护；必要时更换伤口敷料。每班Braden评分，翻身拍背Q1-2h，翻身时动作轻柔，避免拖拉在俯卧位前将骨突部位用减压敷料保护保转换体位时病人的安全，及时发现并配合医生处理不良反应，提高急救物品药品准备减少肺损害和氧中毒的发生。目前认为PPV改善患者氧合的主要机制：采用主动湿化，按需吸痰，及时评估痰液颜色、量、性状。一般情况：神志

24、清楚，精神萎靡，双侧瞳孔等 大等圆，对光反射灵敏3g+NS 20ml以5-1ml/h泵入，HR 78-110次/分0 SPO2 93-99%四、预防患者DVT意识欠缺四、操作前的准备 与患者及家属做好沟通掌握禁忌症环境准备患者评估医务人员准备 急救物品药品准备操作前 备齐急救药品、用物 包括肾上腺素、阿托品、利多卡因、可达龙、多巴胺、西地兰、镇静剂、除颤仪、患者使用相同型号的气管套管或气管插管、喉镜、简易呼吸器、吸引器、吸氧装置、手电筒、听诊器等。五、实施俯卧位的具体方法 翻动患者前提高呼吸机给氧浓度，去除胸前的心电监护电极，保留指脉氧监测仪监测脉率和脉搏氧饱和度 如患者有自主呼吸能短暂脱机时

25、，可给予患者2分钟纯氧吸入后短时间脱开 呼吸机，理顺各种管路再转为俯卧位，防止牵拉气管插管或套管及各种引流管 医护人员至少5人，由一名医生或有经验的护士位于患者头部，保护颈部、气管插管及中心静脉置管并协调其他人的翻转动作，患者两侧各站2-3人 将患者身上所有的管道置于床的对侧8，医护人员轻轻的将患者挪至床边 ，患者双手伸直，紧贴身侧，向对侧翻转取侧卧位五、实施俯卧位的具体方法 两旁医护人员在翻转患者时给予患者身体每一部分有足够的支持，以防止病人受 伤9。将头面部使用防压疮嗜喱垫支撑，防止眼睛受压，胃管及呼吸机管道 可以从啫喱垫的凹槽中穿出。软枕垫置于头、胸、骨盆、膝，以保证胸腹部有一 定的活动

26、度。双臂向上伸展放在头面部两侧，避免臂丛神经受压。下肢避免膝部 受压，避免踝关节前软组织过度伸展、肌腱缩短，压迫腓骨头导致神经损伤10在背部适当位置放置心电监护电极进行心电监护再次检查、固定各种引流管，并将其打开，保持通畅六、监测与护理并发症预防ABCDE并发症 预防严密监测生命体征呼吸道的护理各种管道的护理皮肤护理在俯卧位前将骨突部位用减压敷料保护严防非计划性拔管目前认为PPV改善患者氧合的主要机制：及时观察评估引流液的量、颜色、性状，加强挤压，保持通畅，引流袋不高于引流平面翻动患者前提高呼吸机给氧浓度，去除胸前的心电监护电极，保留指下午呼吸机参数条件较高，SPO2 85%,予俯卧位血管活性

27、药：多巴胺5-1ug/kg*min静脉泵入下，与患者及家属做好沟通在俯卧位前将骨突部位用减压敷料保护岭南急诊医学杂志，2013，18（4）：314-316.妥善固定、防止意外脱管。通气6h,SPO2 92%，患者血压下降，遵医嘱予9 PC16cmH2O PEEP12cmH2O 停用亚宁定严防非计划性拔管有创通气，特别是俯卧位通气时，遵医嘱联合使用瑞芬太尼、丙泊酚，CPOT评分0分血管活性药：多巴胺5-1ug/kg*min静脉泵入下，六、监测与护理A 严密监测生命体征 变换体位时和变换体位后注意观察患者的生命体征改变，如发现呼吸、循环系统参数出现较大变化，立即恢复到原来的体位 比较变换体位前后动

28、脉血气分析结果，对呼吸机参数进行调整 六、监测与护理B 呼吸道的护理 采用密闭式吸痰管进行吸痰 充分扣背 六、监测与护理C 各种管道的护理 严防非计划性拔管六、监测与护理D 皮肤护理 皮肤损害的部位通常为前额、眼、面颊、鼻及下颌、双侧耳廓、双侧肩部、双侧髂前上棘、双肘关节、膝关节髌骨面、胫前及足趾 在俯卧位前将骨突部位用减压敷料保护 六、监测与护理E 并发症的预防 皮肤黏膜损害、皮下水肿，关节脱位、扭伤 气管导管、输液导管、引流管的移位、滑脱 胃肠内容物反流引起的误吸 罕见的并发症有一过性或持续性室上性心动过速 结 语 俯卧位通气作为肺保护策略的一种手段,降低气道峰压和吸入氧浓度，减少肺损害和

29、氧中毒的发生。作为ICU的护士在实施前应做好患者评估和计划准备工作，实施过程中应熟练掌握操作方法及并发症的预防和护理，进行密切的监测，确保转换体位时病人的安全，及时发现并配合医生处理不良反应，提高患者救治成功率，促进康复。参考文献1 张丽娜，艾宇航.急性呼吸窘迫综合征患者侧卧位通气与俯卧位通气的临床疗效观察J.中国急救医学，2006，26（12）：908-910.2 马荣华，潘青，季云，许苏飞.俯卧位通气对急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征患者临床疗效影响的Meta分析.中国实用护理杂志，2010，26(9):71-74.3 彭小贝，李思，唐春炫.ALIARDS患者俯卧位通气的研究进展.护理学杂志

30、，2010，25（17）：91-94.4 李宇晖,谢黎明，张书杰，李杰平.ARDS患者仰卧位通气与俯卧位通气的对比.临床肺科杂志，2008，13(6)：707-709.5 郭梅萍，岳茂兴，郑琦涵.俯卧位通气技术在急性呼吸窘迫综合征患者中的应用.岭南急诊医学杂志，2013，18（4）：314-316.6 孟彦苓俯卧位通气临床实施的研究进展J现代护理，2008，14(4)：456-457.7 贾灵芝，王云文等.俯卧位通气在重型颅脑损伤合并肺部感染中的应用.齐鲁护理杂志，2010，16（29）：7-8.8 尚启凤，朱颜秋.俯卧位通气改善ARDS患者氧合的护理研究.临床护理杂志，2012，11（1）：

31、2-4.9 郑玉玲,黄庆萍，杨凤玲等.呼吸衰竭患者实施俯卧位通气的护理研究.护士进修杂志，2011，26（13）：1200-1201.10 庄长娟，丁明珠.浅谈俯卧位辅助通气的护理体会.医学信息，2013，26（5）：432-433.参考文献1 张丽娜，艾宇航.急性呼吸窘迫综合征患者侧卧位通气与俯卧位通气的临床疗效观察J.中国急救医学，2006，26（12）：908-910.3 彭小贝，李思，唐春炫.ALIARDS患者俯卧位通气的研究进展.护理学杂志，2010，25（17）：91-94.5 郭梅萍，岳茂兴，郑琦涵.俯卧位通气技术在急性呼吸窘迫综合征患者中的应用.岭南急诊医学杂志，2013，18（4）：314-316.6 孟彦苓俯卧位通气临床实施的研究进展J现代护理，2008，14(4)：456-457.