慢阻肺的社区管理.ppt

1、慢阻肺的社区管理主要内容主要内容n慢阻肺的基本知识n社区如何早期识别慢阻肺患者n社区和医院之间的双向转诊n社区对慢阻肺患者的管理主要内容主要内容n慢阻肺的基本知识n社区如何早期识别慢阻肺患者n社区和医院之间的双向转诊n社区对慢阻肺患者的管理19702002年美国六大疾病死亡趋势图年美国六大疾病死亡趋势图吸烟空气污染人口老龄化缺血性心脏病脑血管疾病下呼吸道疾病腹泻围产期疾病结核病麻疹交通事故肺癌全世界范围全世界范围COPD死亡率死亡率Source:Murray&Lopez.Lancet 1997中国中国COPD的流行病学调查的流行病学调查城市农村总体12.14.97.812.75.48.812.

2、45.18.202468101214男性女性总体COPD患病率(%)#男性女性农村城市Zhong et al.AJRCCM 2007;176:753-76040岁以上人群COPD的定义的定义nCOPD是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病n气流受限进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关n急性加重和合并症对个体患者的整体疾病的严重程度产生影响GOLD 20112015COPD的定义的定义-3n强调“持续气流受限”q不再是“不完全可逆”n将“急性加重和合并症”纳入新指南定义qCOPD急性加重是COPD疾病病程的重要组成部分q合并症对COPD病情及预后有重要影响

3、GOLD 20112015COPD与慢支、肺气肿与慢支、肺气肿n肺气肿，只是一个病理术语，在临床中应用是不合理的n慢性支气管炎q每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年q不能反映COPD患者的气流受限、致残率和病死率，而且不是每个慢支患者都会发展至气流受限q但其在流行病学，以及疾病的筛查中仍有意义COPD的危险因素的危险因素营养营养感染感染社会经济状态社会经济状态人口老龄化人口老龄化有害颗粒有害颗粒和气体和气体肺部炎症肺部炎症抗氧化剂抗氧化剂氧化应激氧化应激COPD 修复机制修复机制 蛋白酶蛋白酶抗蛋白酶抗蛋白酶 宿主因子宿主因子COPD的发病机制的发病机制炎症炎症 气流受限气流受限COPD的的病

4、理生理病理生理小气道疾病小气道疾病 气道炎症气道炎症 气道重建气道重建肺实质破坏肺实质破坏 肺泡牵拉作用消失肺泡牵拉作用消失 弹性回缩力下降弹性回缩力下降COPD的病理生理的病理生理粘液高分泌粘液高分泌 纤毛功能失调纤毛功能失调慢性咳嗽慢性咳嗽,痰多痰多气流受限气流受限 气道重塑气道重塑肺弹性回缩力下降肺弹性回缩力下降气体陷闭气体陷闭肺过度充气肺过度充气气体交换异常气体交换异常肺动脉高压肺动脉高压呼吸衰竭，肺心病呼吸衰竭，肺心病主要内容主要内容n慢阻肺的基本知识n社区如何早期识别慢阻肺患者n社区和医院之间的双向转诊n社区对慢阻肺患者的管理慢阻肺的诊治程序慢阻肺的诊治程序危险因素接触危险因素接触

5、烟草烟草职业职业室内室内/室外污染室外污染肺功能测定肺功能测定 FEV1/FVC 0.7FEV1/FVC 0.7症状症状咳嗽咳嗽咳痰咳痰呼吸困难呼吸困难除外其他疾病除外其他疾病慢阻肺慢阻肺综合评价，选择治疗方案综合评价，选择治疗方案沉默的气道阻塞沉默的气道阻塞LU Ming,et al.Chin Med J 2010;123(12):1494-1499中国的慢阻肺流调，35.3%为无症状慢阻肺患者，但已有肺功能减退对对COPD患者的识别患者的识别n40岁以上，尤其是男性n危险因素暴露n“不认为是病”的症状n“无意发现”的体征n胸部影像、心电图和超声心动图的提示n警惕和重视：上感后的“喘息性支气

6、管炎”“不认为是病不认为是病”的症状的症状n慢性咳嗽、咳痰q常被认为是吸烟或接触环境刺激物的结果q常是首发症状，伴/不伴有少量白色粘液性痰n气短、呼吸困难、喘息、胸闷q常被认为是年龄衰老的自然表现q慢阻肺的典型症状：活动后气短q呼吸“粗重”、呼吸“有声”“无意发现无意发现”的体征的体征n桶状胸、双肺叩诊过清音n双肺呼气相可闻干性啰音或哮鸣音n剑突部心音更清晰响亮n口唇紫绀、颈静脉怒张、双下肢水肿n气流受限的体征通常到肺功能明显受损时才会出现1.肺过度充气肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高横膈位置低平,心脏悬垂狭长,肺门血管纹理呈残根状肺野外周血管纹理纤细稀少等胸片的提示胸

7、片的提示2.肺气肿和肺大泡胸片的提示间隔旁型气肿全小叶肺气肿小叶中心型肺气肿胸部CT慢阻肺的评估慢阻肺的评估q症状q气流受限程度q急性加重的风险q合并症判断患者疾病的严重程度、疾病对患者生活质量的影响，以及未来发生的远期事件，最终目的是指导治疗目的23慢阻肺的评估慢阻肺的评估-症状症状最新版GOLD推荐使用：仅评估呼吸困难对患者活动能力的影响mMRC问卷更广泛的覆盖了慢阻肺对患者日常生活和身心健康的影响 CAT问卷24慢阻肺的评估慢阻肺的评估-肺功能肺功能慢阻肺气流受限严重程度肺功能分级（支气管扩张剂后FEV1）FEV1/FVC 0.70GOLD 1FEV1 80%预计值GOLD 250%FE

8、V1 80%预计值GOLD 330%FEV1 50%预计值GOLD 4FEV1 30%预计值GOLD 201425慢阻肺的评估慢阻肺的评估-急性加重风险急性加重风险n采用既往急性加重频率和肺功能评估急性加重风险n提示高风险的预测指标q过去的1年中急性加重频率2次，只要住院1次即为高风险。qFEV1 50%预计值GOLD 201426慢阻肺的评估慢阻肺的评估-合并症合并症u常见的合并症包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、抑郁和肺癌u慢阻肺常发生于长期吸烟的中老年人，因此常不同程度合并与吸烟、老龄相关的其它疾病 u慢阻肺本身引起明显的肺外（全身）效应u慢阻肺可增加罹患其它疾病的风

9、险 27（C）（D）（A）（B）住院1次(急性加重病史)风险(气流受限的GOLD分类)4321210mMRC 2CAT 10CCQ 1mMRC 2CAT 10CCQ（0、1）患者特征肺功能分级急性加重次数/年mMRCCATCCQA低风险、症状较少GOLD1-2 10-1 1001B低风险、症状较多GOLD1-2 12 101C高风险、症状较少GOLD3-420-1 1001D高风险、症状更多GOLD3-422 101慢阻肺综合评估2015 GOLD评估风险时，选择GOLD 分级或急性加重病史28风险风险其它评估其它评估影像血氧或动脉血气分析 肺容积和弥散功能 运动试验综合评分 1抗胰蛋白酶缺乏

10、的筛查 29主要内容主要内容n慢阻肺的基本知识n社区如何早期识别慢阻肺患者n社区和医院之间的双向转诊n社区对慢阻肺患者的管理社区和医院之间的双向转诊社区和医院之间的双向转诊n肺功能nAECOPD转诊转诊1-肺功能肺功能n肺功能是目前确诊慢阻肺气流受限的金标准n肺功能可同时评价疾病严重度，指导治疗转诊转诊2-慢阻肺慢阻肺急性加重（急性加重（AECOPD）nCOPD急性加重（AECOPD）是指患者以呼吸道症状加重为特征的临床事件，其症状变化程度超过日常变异范围并导致药物治疗方案改变n目前，AECOPD的诊断完全依赖于临床表现，有利于转诊的判断与社会脱节与社会脱节生活质量变差生活质量变差进一步加重进

11、一步加重住院危险增加住院危险增加极度焦虑极度焦虑肺功能减退肺功能减退症状加重症状加重死亡率升高死亡率升高疾病负担沉重疾病负担沉重活动受限活动受限慢阻肺急性加重的影响慢阻肺急性加重慢阻肺急性加重与死亡率与死亡率n急性加重伴呼吸性酸中毒的住院患者死亡率近10%n需机械通气的患者出院后1年内死亡率达40%n出院后3年的全因死亡率达49%n社区对AECOPD的识别和转诊，非常重要，应避免延误治疗时机慢阻肺急性加重的治疗场所慢阻肺急性加重的治疗场所n根据慢阻肺急性加重严重程度的不同和/或伴随疾病严重程度的不同q门诊治疗q住院治疗qICU慢阻肺急性加重到医院就诊或入院治慢阻肺急性加重到医院就诊或入院治疗的

12、潜在指征疗的潜在指征nCOPD症状显著加剧，如出现的静息状态下呼吸困难n重度COPD出现新的体征:如发绀、外周水肿n初始药物治疗急性加重失败n有严重的伴随疾病：如心衰或新出现的心律失常n频繁的急性加重n高龄n家庭治疗无效Global strategy for the diagnosis,management,and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2011)主要内容主要内容n慢阻肺的基本知识n社区如何早期识别慢阻肺患者n社区和医院之间的双向转诊n社区对慢阻肺患者的管理慢阻肺药物治疗的总体观点慢阻肺药物治疗的

13、总体观点1药物治疗可减轻症状，减少急性加重频率和严重程度，改善健康状况，增加运动耐量3每例慢阻肺患者均应进行个体化的药物治疗，根据病情严重程度、药物适应症和病人反应性来选择药物。2至今为止，没有一种治疗药物可以延缓肺功能的长期下降39抗胆碱能药SAMALAMA（噻托溴铵）2受体激动剂SABALABA（福莫特罗）糖皮质激素(吸入用与全身用)磷酸二酯酶-4抑制剂茶碱慢阻肺主要治疗用药：40 其它药物治疗其它药物治疗n祛痰药（粘液溶解剂）n免疫调节剂 n抗氧化剂 n镇咳药 n抗生素n中药 n疫苗GOLD 201441COPD的综合评价及治疗推荐的综合评价及治疗推荐mMRC0-1 mMRC2 呼吸困难

14、评分呼吸困难评分 稳定期慢阻肺非药物治疗稳定期慢阻肺非药物治疗分级基本治疗推荐取决于当地指南A戒烟(可包含药物治疗)体力活动流感疫苗肺炎疫苗B,C,D戒烟(可包含药物治疗)肺康复体力活动流感疫苗肺炎疫苗43慢阻肺稳定期慢阻肺稳定期药物药物治疗治疗患者推荐首选备选其他可选ASAMA或 SABALAMA或LABA或SABA+SAMA茶碱B LAMA或 LABALAMA+LABASABA+/SAMA茶碱CLAMA或 ICS+LABALAMA+LABA或 LAMA+PDE4抑制剂或 LABA+PDE4抑制剂PDE4抑制剂SABA+/SAMA茶碱DLAMA和/或 ICS+LABA ICS+LABA+LA

15、MA或 ICS+LABA+PDE4抑制剂或 LAMA+LABA或 LAMA+PDE4抑制剂羧甲司坦SABA+/SAMA茶碱2014 GOLD更新44稳定期慢阻肺的监测和随访稳定期慢阻肺的监测和随访 u监测疾病进展和合并症的发生u最佳的观测肺功能降低方法为，至少每年一次肺功能检查，可发现肺功能快速减退的患者u每2-3个月进行一次问卷评估（CAT问卷），动态监测比单次检测更有价值u症状u吸烟状态u对药物的反应和不良反应u急性加重u合并症45双向转诊双向转诊n如AECOPD病情不严重，或者住院一段时间后，可转回社区治疗或进一步维持治疗q雾化支气管扩张剂q全身激素q抗生素社区对慢阻肺患者的管理社区对慢

16、阻肺患者的管理n教育n戒烟n疫苗n定期随访管理教育教育n对于所有的慢性疾病来说，教育都是基本的治疗手段 使患者了解有关COPD及病理生理的知识接受吸入治疗为首选方式，并掌握各种吸入剂的正确使用方法 学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和缩唇呼吸锻炼，以及呼吸康复等了解去医院就诊的时机支气管扩张剂支气管扩张剂-COPD治疗的核心药物教育的形式教育的形式n简单的散发宣传资料n开展有关COPD知识的讲座n专门培训患者掌握特殊技巧的会议 疫苗疫苗n流感疫苗可以减轻COPD的严重程度和降低死亡率(A类证据).可每年给予1次(秋季)或2次(秋,冬季)n推荐使用灭活的病毒疫苗，应每年根据预测的病毒种类制备。这

17、对老年COPD患者更有效n65岁以上的COPD患者，以及伴有严重疾病和心脏并发症的患者，建议接种肺炎球菌多糖疫苗，可以降低重度COPD患者（FEV140%预计值）的社区获得性肺炎的发生率（B类证据）督促戒烟督促戒烟n戒烟是影响COPD自然病程的最有力的干预措施n烟草依赖是一种慢性疾病，需要重复治疗才能达到长期永久的戒烟效果 n医护人员及健康专家提供的戒烟咨询比患者单独戒烟显著增加成功率（A类证据）五步戒烟法五步戒烟法 1.询问：每次访视时发现吸烟者，询问烟草使用情况并登记2.建议：用清晰的、强烈的及个体化的方式劝说每一位吸烟者戒烟3.评估：了解戒烟意愿。4.协助：协助病人制定出一个戒烟计划q提供戒烟的咨询、社会支持、推荐使用合适的药物和替代治疗5.计划：制定随后的联系计划，包括面对面或通过电话联系社区医生定期随访管理社区医生定期随访管理n家庭氧疗n3周内2次PaO255mmHg,SaO288%q控制性低流量吸氧q脉氧监测q15h/dn家用无创通气支持q管路q参数调节谢 谢 ！