高血压合并脑卒中的血压管理课件.ppt

1、 ppt课件 1 目录 1 概述概述 2 缺血性脑卒中的血压管理缺血性脑卒中的血压管理 3 出血性脑卒中的血压管理出血性脑卒中的血压管理 4 脑小血管病的血压管理脑小血管病的血压管理 ppt课件 2 述 ppt课件 3?每16秒有一个中国 人发生卒中?每19秒有一个中国 人死于卒中 2005中国脑血管病防治指南 ppt课件 World Health Organization.Atlas of Heart Disease and Stroke.4 http:/www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/静静到来的脑卒中，突然剥夺了

2、无数人的美好人生！静静到来的脑卒中，突然剥夺了无数人的美好人生！丘吉尔丘吉尔 斯大林斯大林 罗斯福罗斯福 列宁列宁 撒切尔撒切尔 沙龙沙龙 卓别林卓别林 徐悲鸿徐悲鸿 李钟郁李钟郁 ppt课件 5 1990-2013年中国人群死因前十位 1990年 2010年 2013年 下呼吸道感染 卒中 卒中 卒中 缺血性心脏病 缺血性心脏病 慢阻肺 慢阻肺 交通意外 先天性畸形 交通意外 慢阻肺 溺水 肺癌 肺癌 新生儿脑病 肝癌 肝癌 缺血性心脏病 胃癌 胃癌 自我伤害 自我伤害 先天性疾病 早产并发症 下呼吸道感染 下呼吸道感染 交通意外 食管癌 肝硬化 Lancet.2015;385(9963):

3、117 171 ppt课件 Lancet 2013;381:1987 2015 6 403534.6 3026.528.599%CI)%24.9(25比比2018.918.8险险15风风10因因553.86.74.6归归0群群人人危险因素危险因素?2010年柳叶刀发表的年柳叶刀发表的INTERSTROKE研究显示：研究显示：10个高危因素可解释个高危因素可解释90%的卒中风险的卒中风险?高血压高血压“人群归因风险比人群归因风险比”高达高达34.6%,为卒中首要危险因素为卒中首要危险因素 ODonnell MJ,et al.Lancet.2010;376(9735):112-23.ppt课件 7

4、 Lewington Set al.Lancet 2002;360:1903-1913.ppt，课件 8 脑中 62的卒中事件 30%由高血压直接导致 卒中 62%全球30%的人死于脑卒中、心脏意外等心血管疾病 49%心梗 导致 49的心肌梗死 年 第21届国际高血压学会(ISH 2006)福冈宣言 ppt课件 高高血血压压 9 2006 缺血性卒中缺血性卒中87%87%脑出血脑出血10%10%蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血3%3%80%80%患者在急诊室或住院期患者在急诊室或住院期间出现血压升高间出现血压升高 ppt课件AHA Statistical Update.Heart Disease

5、and Stroke Statistics 2016 Update 10 A A 脑卒中是中国高血压患者最主要并发症脑卒中是中国高血压患者最主要并发症 B B 脑卒中是中国高血压患者致死，致残的主要原因脑卒中是中国高血压患者致死，致残的主要原因 C C 高血压是脑卒中的重要危险因素高血压是脑卒中的重要危险因素 D D 血压升高是脑卒中急性期的常见并发症血压升高是脑卒中急性期的常见并发症 E E 脑卒中是全球重大的公共卫生问题脑卒中是全球重大的公共卫生问题 ppt课件 11 ppt课件 12?升高或波动升高或波动 脑梗塞后血压多有升高或波动脑梗塞后血压多有升高或波动 头头24h24h血压波动显著

6、血压波动显著?立即升高立即升高 脑梗塞一旦发生，血压立即升高脑梗塞一旦发生，血压立即升高?血压回落时间血压回落时间 脑梗死血压回落时间为脑梗死血压回落时间为4 4天天 约约2 2周左右逐渐降低到原来的周左右逐渐降低到原来的90%90%?血压升高持续的时间血压升高持续的时间 1 12周周?血压恢复特点血压恢复特点 用用2424小时血压动态监护大脑半球的急性脑梗塞患者，小时血压动态监护大脑半球的急性脑梗塞患者，脑梗塞后脑梗塞后1 1周内收缩压降低周内收缩压降低7mmHg,7mmHg,舒张压降低舒张压降低3mmHg 3mmHg ppt课件 13?颅内压增高颅内压增高 脑灌注压降低，脑血流量下降脑灌注

7、压降低，脑血流量下降?适应性反应适应性反应 缺血性卒中时，缺血脑组织部分或完全丧失了脑血缺血性卒中时，缺血脑组织部分或完全丧失了脑血流量的自动调节机制，使该缺血区的脑血流几乎完全依赖动脉血流量的自动调节机制，使该缺血区的脑血流几乎完全依赖动脉血压来维持脑灌注，脑卒中后血压适度增高是一种适应性反应，对压来维持脑灌注，脑卒中后血压适度增高是一种适应性反应，对脑组织有保护作用脑组织有保护作用?脑循环的自动调节机制受损脑循环的自动调节机制受损 脑缺血后可逆性梗死周边区称之半脑缺血后可逆性梗死周边区称之半暗带，该区域的血流灌注依赖血压变化，动脉压升高可改善半暗暗带，该区域的血流灌注依赖血压变化，动脉压升

8、高可改善半暗带的脑灌注带的脑灌注 ppt课件 14 脑梗塞急性期血压增高的因素 疼痛疼痛 恶心、呕吐恶心、呕吐 意识模糊意识模糊 焦虑焦虑 肢体约束带的束缚肢体约束带的束缚 ppt课件颅内压升高颅内压升高 气管插管的刺激气管插管的刺激 血容量不足早期血容量不足早期 低氧的生理反应低氧的生理反应 卒中后应激状态卒中后应激状态 病前存在高血压病前存在高血压 15 一级预防一级预防 急性期定义：急性期定义：?一般指一般指2周内（多数）周内（多数）?轻者轻者1周内；周内；?重者重者1月内。月内。?个体化掌握，适时个体化掌握，适时 启动二级预防！启动二级预防！急性期急性期?急诊溶栓急诊溶栓?抗血小板治疗

9、抗血小板治疗?抗凝抗凝?神经保护神经保护 二级预防二级预防?控制危险因素控制危险因素?抗血小板治疗抗血小板治疗?稳定斑块稳定斑块?他汀治疗他汀治疗?抗凝抗凝?口服降纤口服降纤?干预颈动脉干预颈动脉?预防并发症预防并发症?控制危险因素控制危险因素 以卒中单元为载体以卒中单元为载体 ppt课件 16 2017?对缺血性脑卒中，准备进行血管对缺血性脑卒中，准备进行血管再通治疗，推荐应用静脉注射药再通治疗，推荐应用静脉注射药物（如乌拉地尔、尼卡地平等）物（如乌拉地尔、尼卡地平等）将血压控制在将血压控制在180/100mmHg 180/100mmHg?未进行血管再通治疗，而且血压未进行血管再通治疗，而且

10、血压不超过不超过200/110mmHg200/110mmHg，不推荐早，不推荐早期过度积极的药物降压期过度积极的药物降压 ppt课件 17 2014及及2018中国急性缺血性卒中诊治指南中国急性缺血性卒中诊治指南（1 1）准备溶栓者，血压应控制在收缩压）准备溶栓者，血压应控制在收缩压180mmHg180mmHg、舒张压、舒张压100mmHg 200/舒张压110 处理 不需治疗 卡托普利6.25-12.5mg,po/im 拉贝洛尔5-20mg,iv 乌拉地尔10-50mg,iv,然后4-8mg/h,ivgtt 反复测量 舒张压140 硝酸甘油5 mg,iv，然后1-4mg/h,ivgtt pp

11、t课件 22 脑梗塞急性期降压药的选择?ARB 不仅可降低血压，不仅可降低血压，还可从减少神经细胞死亡、刺激脑缺血后还可从减少神经细胞死亡、刺激脑缺血后脑微血管和神经干细胞增殖、促进内源性修复等多个环节对缺血脑微血管和神经干细胞增殖、促进内源性修复等多个环节对缺血性脑损伤起保护作用。性脑损伤起保护作用。还有心肾靶器官保护优点，适于脑卒中的还有心肾靶器官保护优点，适于脑卒中的各级防治各级防治?CCB 长效长效CCB降压起效迅速，降压疗效和降压幅度相对较强，降降压起效迅速，降压疗效和降压幅度相对较强，降压药物联合治疗能明显增强降压作用。不良反应有心率增快、面压药物联合治疗能明显增强降压作用。不良反

12、应有心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等部潮红、头痛、下肢水肿等 ppt课件 23 脑梗塞急性期降压药的选择?ACEIACEI：可用于急性脑卒中患者的降压治疗，无影响脑血流的副作用可用于急性脑卒中患者的降压治疗，无影响脑血流的副作用?利尿剂：利尿剂：应注意监测水电解质平衡，以免进一步加重脑组织的损害应注意监测水电解质平衡，以免进一步加重脑组织的损害?利血平、硝苯地平：利血平、硝苯地平：迅速吸收引起继发性低血压，导致脑缺血，避迅速吸收引起继发性低血压，导致脑缺血，避免在脑卒中急性期肌注利血平和舌下含服硝苯地平免在脑卒中急性期肌注利血平和舌下含服硝苯地平?可乐定和甲基多巴：可乐定和甲基多巴：对全脑

13、功能抑制，不宜使用对全脑功能抑制，不宜使用?肼苯哒嗪：肼苯哒嗪：避免用血浆半衰期长的降压药，如肼苯哒嗪，可致脑血避免用血浆半衰期长的降压药，如肼苯哒嗪，可致脑血管扩张管扩张，损害脑循环的自动调节功能损害脑循环的自动调节功能 ppt课件 24 脑梗塞急性期降压药的选择?硝普钠：硝普钠：可扩张脑血管，增高颅内压，另因其降压作用迅速，易至血可扩张脑血管，增高颅内压，另因其降压作用迅速，易至血压急速跌落，故目前在急性脑出血列为压急速跌落，故目前在急性脑出血列为禁用禁用?推荐药为推荐药为乌拉地尔、尼卡地平和拉贝洛尔乌拉地尔、尼卡地平和拉贝洛尔静脉制剂静脉制剂?拉贝洛尔拉贝洛尔（柳安苄心定）：（柳安苄心定

14、）：禁用于禁用于脑出血、哮喘、心衰、严重心脏传脑出血、哮喘、心衰、严重心脏传导异常和心动过缓者导异常和心动过缓者 ppt课件 25 脑卒中恢复期血压管理 平稳降压 ppt课件 持续达标 26 2014年中国缺血性脑卒中/TIA 二级预防指南-血压推荐 1 既往未接受降压治疗的缺血性既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中脑卒中/TIA患者，发病数天患者，发病数天后如果收缩压后如果收缩压 140mmHg或舒张压或舒张压 90mHg，应，应启启动动降压治疗（降压治疗（I级推荐，级推荐，A级级证据）；对于血压证据）；对于血压140/90mmhg 的患者，其的患者，其降压获益并不明确（降压获益并不明确（II推

15、荐，推荐，B级证据）级证据）2 既往有高血压且长期接受药物既往有高血压且长期接受药物治疗的缺血性脑卒中治疗的缺血性脑卒中/TIA患者，患者，如果没有绝对禁忌，发病后数如果没有绝对禁忌，发病后数天应天应重新启动重新启动 降压治疗（降压治疗（I级推级推荐，荐，A级证据）级证据）ppt课件 3 对低血流动力学原因导致的脑对低血流动力学原因导致的脑卒中或卒中或TIA，应权衡降压速度，应权衡降压速度和幅度（和幅度（II级，级，B级证据）级证据）对于颅内大动脉狭窄对于颅内大动脉狭窄 50%-99%导致的卒中导致的卒中/TIA患者，患者，长期维持长期维持BP140/90 mmHg可能是合理的。可能是合理的。

16、（II级，级，B级证据）级证据）27 2014年缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防 需要关注的特殊人群：需要关注的特殊人群：?双侧颈动脉狭窄双侧颈动脉狭窄70%者，者，SBP140mmHg时卒中风险显时卒中风险显著增加，著增加，SBP160mmHg时卒中风险显著减低；时卒中风险显著减低；?单侧颈动脉狭窄单侧颈动脉狭窄70%者，者，SBP在在140mmHg以下可显著降以下可显著降低卒中风险。低卒中风险。?（69%99%单侧颈动脉狭窄时血压应控制在单侧颈动脉狭窄时血压应控制在140160mmHg）近期发生腔隙性卒中的患者，收缩压控制在近期发生腔隙性卒中的患者，收缩压控制在130mmHg以下以下

17、可能是合理的。可能是合理的。ppt课件 28 2017年中国脑卒中防治血压管理指导规范 缺血性脑卒中/TIA二级预防?ppt课件 规范推荐，降压目标为规范推荐，降压目标为140/90mmHg，耐受的情况，耐受的情况 下可降至下可降至130/80mmHg 降压过程中避免过快降压和注降压过程中避免过快降压和注意减少血压变异性意减少血压变异性 获益来源于降压作用本身，结获益来源于降压作用本身，结合患者用药依从性，药物副作合患者用药依从性，药物副作用及费用考虑个体化用药用及费用考虑个体化用药 29 2018年动脉源性卒中的二级预防 危险分层 极高危 高危 中危 病因和发病机制分型 动脉动脉栓塞?动脉源

18、性栓塞 1.低灌注栓子清除障碍 动脉粥样硬化性闭塞，伴有下列危险因素中的1个?脑动脉粥样硬化性狭窄?糖尿病?持续吸烟?代谢综合征?冠心病 其他脑梗死 抗血小板 阿司匹林氯吡格雷一周后改为氯吡格雷氯吡格雷 阿司匹林氯吡格雷 ppt课件 他汀 立即启动，不考虑LDL水平 强化他汀 当LDL2.1mmol时启用他汀 强化他汀 当LDL2.6mmol时启用他汀 标准他汀 降压 个性化?降压达标?谨慎降压 首选CCB 降压达标 首选CCB，合并糖尿病和代谢综合征时考虑ARB 降压达标 ACEI/ARB/利尿剂CCB 30 CCB发展历程-第三代更加卓越 长效CCB（第三代）克服大多数第一代和第二代钙拮抗

19、剂所面临的问题，生物利用率高，不良反应少 左旋氨氯地平(施慧达)乐卡地平（菲尼定）分子长效，起效平缓、作用平稳、持续时间长、血压波动小，不良反应少生物利用度高 第三代CCB 硝苯地平（缓释片、控释片）非洛地平缓释片 第二代CCB 硝苯地平、尼卡地平（短效）剂型改进作用时间延长，但 24小时血压波动较大，药效受消化系统影响较大 多为短效，需一日多次给药，生物利用度低，副作用多 第一代CCB ppt课件 31 国产创新药第三代分子长效CCB（施慧达）左旋氨氯地平是我国拥有独立知识产权的抗高血压药物，属于国家1.3类创新药。剔除无用成分，施慧达让CCB只留精彩！我国自主研发的第一个手性降压药物 施慧

20、达药业集团（吉林）有限公司 通过手性拆分，首次得到纯净左旋体。获得化合物发明专利和知识产权 苯磺酸左旋氨氯地平（施慧达）于1999上市。ppt课件 32 中华医学会心血管病学分会高血压学组建议：使用半衰期 24h以及以上、真正长效每日 1次服药能控制 24h血压的药物，避免治疗方案选择不当所致医源性血压控制不佳（施慧达血浆终末半衰期达49.6h）Concentrations(ngml-1)76施慧达氨氯地平543210024487296Timehours120144168192ppt课件 中华心血管病杂志.2014;42(9)Chirality.1994;6:531-536 络活喜说明书33

21、施慧达安全性优于其他CCB 施慧达与氨氯地平、非洛地平缓释片、硝苯地平缓释片相比不良反应发生率更低 P0.05,n=110 P0.05,n=42 P0.01,n=45 王吉军胡大一等.中国医刊 2002,37(5):46-47；ppt课件 郑煜等.实用心脑肺血管病杂志实用医技杂志 2004,11(9):1726-1728.2010,4(18):444-445；34 改用左旋氨氯地平水肿不良反应减轻 左旋氨氯地平治疗前后足背水肿程度 左旋氨氯地平治疗前后小腿围和足颈围测量结果 研究显示，应用氨氯地平、硝苯地平控释/缓释片、非洛地平缓释片出现水肿的患者，改用左旋氨氯地平后不良反应（足背、小腿围、足

22、颈围）发生率降低。注：与治疗前1周比较，P0.01.ppt课件 35 药物不良反应杂志,2009,11(5):315-320 卒中一级预防血压管理?降压即是硬道理，降压治疗对脑卒中一级预防证据充分，效果肯降压即是硬道理，降压治疗对脑卒中一级预防证据充分，效果肯定，舒张压每降低定，舒张压每降低5mmHg或收缩压每降低或收缩压每降低10 mmHg，卒中风，卒中风险降低险降低30%-40%。?脑卒中一级预防中，脑卒中一级预防中，5类降压药均可使用。类降压药均可使用。中国医师协会高血压专业委员会，高血压合理用药指南（第2版），中国医学前沿杂志。36 ppt课件 高血压合并脑出血的血压管理第三部分 pp

23、t课件 37 各国脑出血指南 2010AHA/ASA 2010AHA/ASA 自发性脑出血诊疗指自发性脑出血诊疗指南：南：对于收缩压为对于收缩压为150150220 mmHg220 mmHg的的ICHICH 患患 者者，快快 速速 将将 收收 缩缩 压压 降降 至至140mmHg140mmHg很可能是安全的很可能是安全的(IIa(IIa推荐，推荐，B B级证据级证据)03 2014ESO2014ESO 自发性脑出血管理指南：自发性脑出血管理指南：急性急性ICHICH的的6 6小时内进行强化降压治疗，即小时内进行强化降压治疗，即 1 1小时内达到小时内达到目标收缩压目标收缩压 140mmHg14

24、0mmHg 是安全的，而且可能是安全的，而且可能优于目标收缩压优于目标收缩压 180mmHg180mmHg。无特别推荐的。无特别推荐的降压药物。（中级别、弱推荐）降压药物。（中级别、弱推荐）02 20052005中国脑血管病防治指南：中国脑血管病防治指南：脑脑出血患者血压的控制并无一定的出血患者血压的控制并无一定的标标准准，血血压压200/110mmHg 200/110mmHg 时时，在降颅压的同时可慎重平稳降血在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或病前水平或180/105mmHg180/105mmHg左右左右 01 04 ppt课件 2

25、015AHA/ASA 2015AHA/ASA 自发性脑出血诊自发性脑出血诊疗指南：疗指南：对于收缩压在对于收缩压在150-150-220mmHg220mmHg之间、无急性降压治疗之间、无急性降压治疗禁忌的禁忌的ICHICH患者，将收缩压紧急患者，将收缩压紧急降至降至140mmHg140mmHg是安全的是安全的(I(I类推荐，类推荐，A A级证据级证据)，并有利于改善功能，并有利于改善功能预后预后(IIa(IIa类推荐类推荐;B;B级证据级证据)38 我国脑出血指南 2010年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南?急性脑出血患者如果收缩压急性脑出血患者如果收缩压200mmHg 200mmHg

26、或平均动脉压或平均动脉压150mmHg150mmHg，要考虑用持续静脉滴注积极降低血压，血压的监测频率为每要考虑用持续静脉滴注积极降低血压，血压的监测频率为每5 5 分钟分钟一次。一次。?如果收缩压如果收缩压180mmHg 180mmHg 或平均动脉压或平均动脉压130mmHg130mmHg，并有疑似颅内压，并有疑似颅内压升高的证据者，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低升高的证据者，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压；血压；?如没有疑似颅内压升高的证据，则考虑用间断或持续的静脉给药轻如没有疑似颅内压升高的证据，则考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压（例如，平均动脉压度

27、降低血压（例如，平均动脉压110mmHg 110mmHg 或目标血压为或目标血压为160/90mmHg160/90mmHg），密切观察病情变化。），密切观察病情变化。ppt课件 39 我国脑出血指南?2014中国脑出血诊治指南中国脑出血诊治指南?应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗血压情况决定是否进行降压治疗(I(I级推荐，级推荐，C C级证据级证据)?当急性脑出血患者收缩压当急性脑出血患者收缩压 220 mmHg 220 mmHg时，应积极使用静脉降压时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者

28、收缩压药物降低血压；当患者收缩压 180 mmHg 180 mmHg时，可使用静脉降压药时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，16016090 mmHg90 mmHg可作可作为参考的降压目标值为参考的降压目标值(级推荐，级推荐，C C级证据级证据)。?早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证验证(级推荐，级推荐，B B级证据级证据)。在降压治疗期间应严密观察血压水平。在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔的变化，每隔5 51515分钟进行分钟进行1

29、 1次血压监测次血压监测(I(I级推荐，级推荐，C C级证据级证据)。ppt课件 40 我国脑出血指南?2015中国脑出血诊疗指导规范中国脑出血诊疗指导规范?急性脑出血抗高血压研究急性脑出血抗高血压研究 （ATACHATACH）和急性脑出血积极降压治）和急性脑出血积极降压治疗研究（疗研究（INTERACTINTERACT、INTERACT-2INTERACT-2）三个研究显示将收缩压控制）三个研究显示将收缩压控制在在 140mm Hg 140mm Hg 以下可以降低血肿扩大的发生率而不增加不良反以下可以降低血肿扩大的发生率而不增加不良反应事件，但对应事件，但对 3 3 个月的病死率和致残率没有

30、明显改善。脑出血个月的病死率和致残率没有明显改善。脑出血早期以及血肿清除术后应立即使用药物迅速控制血压，但也要早期以及血肿清除术后应立即使用药物迅速控制血压，但也要避免长期严重高血压患者血压下降过快、过低可能产生的脑血避免长期严重高血压患者血压下降过快、过低可能产生的脑血流量下降流量下降?常用静脉降压药物：尼卡地平，乌拉地尔，硝酸甘油等常用静脉降压药物：尼卡地平，乌拉地尔，硝酸甘油等?常用口服降压药物：长效钙通道阻滞剂，血管紧张素常用口服降压药物：长效钙通道阻滞剂，血管紧张素 II II 受体受体阻滞剂，阻滞剂，1 1 肾上腺素能受体阻滞肾上腺素能受体阻滞 20152015国家卫计委脑防委公布

31、了中国脑出血诊疗指导规范，亦无证据说明，关于血国家卫计委脑防委公布了中国脑出血诊疗指导规范，亦无证据说明，关于血ppt课件 压调控与压调控与2015AHA/ASA2015AHA/ASA自发性脑出血诊疗指南一致。自发性脑出血诊疗指南一致。41 我国脑出血指南?2015中国脑卒中防治血压管理指导规范中国脑卒中防治血压管理指导规范?目前的证据支持严格控制急性期血压水平减少血肿体积扩目前的证据支持严格控制急性期血压水平减少血肿体积扩大和病情加重的风险大和病情加重的风险?在急性期降压药物选择上，临床经验表明可用乌拉地尔和在急性期降压药物选择上，临床经验表明可用乌拉地尔和拉贝洛尔，避免使用硝普钠（因可能具

32、有升高颅内压和抑拉贝洛尔，避免使用硝普钠（因可能具有升高颅内压和抑制血小板聚集的副作用）制血小板聚集的副作用）ppt课件 42 2017年中国脑卒中防治血压管理指导规范 脑出血 ppt课件对自发性脑出血急性期收对自发性脑出血急性期收缩压超过缩压超过160mmHg160mmHg，推荐，推荐使用静脉降压药快速控制使用静脉降压药快速控制在收缩压在收缩压160mmHg160mmHg；43?蛛网膜下腔出血 2012AHA/ASA2012AHA/ASA动脉瘤性蛛动脉瘤性蛛网膜下腔出血治疗指南网膜下腔出血治疗指南 从从aSAHaSAH发病到动脉瘤修补期发病到动脉瘤修补期间，应使用静脉滴注药物控间，应使用静脉

33、滴注药物控制血压，以权衡卒中与高血制血压，以权衡卒中与高血压相关性再出血风险，并维压相关性再出血风险，并维持脑灌注压持脑灌注压(I(I级推荐，级推荐，B B级级证据证据)降低再出血风险的血压控制降低再出血风险的血压控制幅度尚不明确，但将收缩压幅度尚不明确，但将收缩压降至降至 160mmHg160mmHg是合理的是合理的(IIa(IIa级推荐，级推荐，C C级证据级证据)ppt课件 2013ESO2013ESO颅内动脉瘤和蛛颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血处理指南网膜下腔出血处理指南 在动脉瘤栓塞或夹闭之前，收在动脉瘤栓塞或夹闭之前，收缩压应维持在缩压应维持在180 mmHg180 mmHg以下；以下

34、；使用止痛药和尼莫地平就有可使用止痛药和尼莫地平就有可能实现这一目标能实现这一目标(GCP(GCP标准标准)如果在应用这些治疗方法后收如果在应用这些治疗方法后收缩压依然很高，应考虑进一步缩压依然很高，应考虑进一步降低血压降低血压(级证据，级证据，C C级推荐级推荐)如果血压被降低，平均动脉压如果血压被降低，平均动脉压应至少维持在应至少维持在90 mmHg90 mmHg以上以上(GCP(GCP标准标准)44 2017年中国脑卒中防治血压管理指导规范 -蛛网膜下腔出血?对蛛网膜下腔出血患者，应当对蛛网膜下腔出血患者，应当将血压控制在收缩压将血压控制在收缩压 160mmHg160mmHg的水平，同时

35、保持脑灌注压的水平，同时保持脑灌注压 ppt课件 45 第四部分的血压管理 脑小血管病 ppt课件 46 高血压与脑小血管病（CSVD)脑小血管病是临床常见的脑血管疾病，是卒中的脑小血管病是临床常见的脑血管疾病，是卒中的重要类型之一，隐匿起病、缓慢发展、部分可急性发重要类型之一，隐匿起病、缓慢发展、部分可急性发作，临床表现复杂。近年来，随着神经影像学的快速作，临床表现复杂。近年来，随着神经影像学的快速发展，人们对脑小血管病的认识显著提高，诊断率也发展，人们对脑小血管病的认识显著提高，诊断率也增加增加 小血管，大问题！ppt课件 47 脑小血管病?脑小血管病是指由于脑小血管病是指由于各种病因影响

36、脑内小动脉、各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系脉和小静脉所导致的一系列临床、影像、病理综合列临床、影像、病理综合征。主要表现为腔隙性脑征。主要表现为腔隙性脑梗死、脑出血、皮质下白梗死、脑出血、皮质下白质病变、脑微出血和微梗质病变、脑微出血和微梗死。死。脑小血管病是卒中的重要脑小血管病是卒中的重要类型之一类型之一 ppt课件 48 关注脑小血管病！?近十多年的研究发现，脑小血管病与中风、认知功能障碍及情感近十多年的研究发现，脑小血管病与中风、认知功能障碍及情感障碍、步态不稳及脑老化等诸多疾病密切相关，因而日益受到学障碍、步态不稳及脑老化等诸

37、多疾病密切相关，因而日益受到学者的关注。者的关注。?脑小血管病（脑小血管病（CSVDCSVD）所导致认知功能障碍及痴呆是）所导致认知功能障碍及痴呆是VCIVCI和和VDVD的重要的重要亚型；亚型；?在在VCIVCI中发病率最高，约占中发病率最高，约占50%50%；?临床表现和影像学改变具有高度同质性；临床表现和影像学改变具有高度同质性；?认知功能障碍随小血管病的进展而逐步加重。认知功能障碍随小血管病的进展而逐步加重。ppt课件 49 脑小血管病病因 1.1.小动脉硬化（年龄和血管危险因素相关性小血管病）：最常见的小动脉硬化（年龄和血管危险因素相关性小血管病）：最常见的危险因素是年龄、糖尿病以及

38、高血压，其中危险因素是年龄、糖尿病以及高血压，其中高血压高血压的相关性最为的相关性最为明显；明显；2.2.散在或遗传性脑淀粉样血管病散在或遗传性脑淀粉样血管病 3.3.其他遗传性小血管病其他遗传性小血管病 4.4.炎性或免疫介导性小血管病炎性或免疫介导性小血管病 5.5.静脉胶原化疾病静脉胶原化疾病 6.6.其他小血管病其他小血管病 值得注意的是，大血管动脉粥样硬化造成的颈部脑血管和颅内大的值得注意的是，大血管动脉粥样硬化造成的颈部脑血管和颅内大的血管狭窄也可以合并年龄相关或高血压相关的脑小血管病血管狭窄也可以合并年龄相关或高血压相关的脑小血管病 ppt课件 50 脑小血管病的发病机制 CSV

39、D的发病机制包含下列四个层面的发病机制包含下列四个层面:(1)病因病因(2)脑脑小血管小血管结构损伤结构损伤(3)小血管导致小血管导致脑实质脑实质损伤损伤(4)脑实质损伤导致相应脑实质损伤导致相应临床症征临床症征 ppt课件 51 脑小血管病临床表现?腔隙综合征（是大脑深部小动脉深穿支闭塞）腔隙综合征（是大脑深部小动脉深穿支闭塞）?血管性认知损害血管性认知损害?步态失调步态失调?尿失禁尿失禁?抑郁症抑郁症 ppt课件 52 脑小血管（CSVD）影像学表现 CSVD影像学上则突出表现为影像学上则突出表现为4种情况，被公认为种情况，被公认为CSVD的的影像学标志影像学标志,?腔隙腔隙(lacune

40、)?腔隙性梗死腔隙性梗死(lacunar infarction,LI)?腔隙性综合征腔隙性综合征(lacunar syndrome)血运管道闭塞血运管道闭塞?脑白质病变脑白质病变(white matter lesion,WML)脑血流量调节功能降低脑血流量调节功能降低?脑微出血脑微出血(cerebral microbleeds,CMB)血脑屏障破坏血脑屏障破坏?血管周围间隙扩大血管周围间隙扩大(dilated perivascular spaces,DPVS）：分为）：分为basal ganglia(BG-DPVS)and white matter(WM-DPVS)、or widen,or e

41、nlarged 组织液流量降低组织液流量降低 ppt课件 53 2015中国脑小血管病诊治共识推荐?脑小血管病患者，建议积极降压方案，将收缩压降至脑小血管病患者，建议积极降压方案，将收缩压降至130mmHg以下以下?部分脑小血管病与大动脉粥样硬化造成的血管狭窄同时存在，对部分脑小血管病与大动脉粥样硬化造成的血管狭窄同时存在，对此类患者降压程度相对要小，速度要慢此类患者降压程度相对要小，速度要慢?淀粉样血管病引发脑出血复发率较高，需严格控制血压淀粉样血管病引发脑出血复发率较高，需严格控制血压?除了降压达标外，建议选用减少血压变异性的药物，如长效钙拮除了降压达标外，建议选用减少血压变异性的药物，如

42、长效钙拮抗剂和肾素血管紧张素系统阻断剂抗剂和肾素血管紧张素系统阻断剂 ppt课件 54 2015中国脑小血管病诊治共识推荐?目前没有足够的证据证实抗血小板药物在治疗脑小血管病与动脉粥样目前没有足够的证据证实抗血小板药物在治疗脑小血管病与动脉粥样硬化大血管之间的疗效存在显著差异，因此在预防和治疗脑小血管病硬化大血管之间的疗效存在显著差异，因此在预防和治疗脑小血管病时建议使用抗血小板药物，但是血压控制不佳，血压变异性大、严重时建议使用抗血小板药物，但是血压控制不佳，血压变异性大、严重脑白质病变以及脑微出血数量多的患者慎用。脑白质病变以及脑微出血数量多的患者慎用。ppt课件 55 高血压伴脑卒中的治

43、疗 小结 急性期 恢复期 140/90mmHg启动降压药物治疗（利尿剂、CCB、ACEI、ARB等）目标值140/90mmHg（如近期发生腔梗的患者，收缩压可控制在 130mmHg 以下）缺血性：200/110mmHg 180/100mmHg（24h内 或伴有严重心功能不全、主 动脉夹层、高血压脑病者）24小时降低约15%出血性：200mmHg（积极降压）180mmHg（考虑颅内压 情况）目标值160/90mmHg 数天后如血压140/90mmHg可加用口服降压药物治疗。生活方式改变（TLC）（低盐、控制体重、心态平和、戒烟限酒、适量运动、合理膳食等）危险因素干预（降脂、降糖、抗血小板、降尿酸、降同型半胱氨酸等综合治疗）。56 ppt课件 总 结 指南提供的是原则，考虑的是群体共性；而临床实践面对的指南提供的是原则，考虑的是群体共性；而临床实践面对的是千差万别的临床情况，需要在不违背原则的条件下充分考是千差万别的临床情况，需要在不违背原则的条件下充分考虑个体的特性虑个体的特性 我们应审慎辩证看待国际指南，参考其精华，但不能盲从我们应审慎辩证看待国际指南，参考其精华，但不能盲从 ppt课件 57?ppt课件 谢谢！谢谢！58