新生儿缺氧缺血性脑病-9课件.ppt

1、新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病 .概述v新生儿缺氧缺血性脑病（Hypoxic ischemic encephalopathy,HIE）是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。.概述v早产儿发生率明显高于足月儿；v但由于足月儿在活产新生儿中占绝大多数，故以足月儿多见。.概述vHIE是引起新生儿急性死亡和慢性神经系数损伤的主要原因之一。v不仅严重威胁新生儿生命健康，并且是我国伤残儿童重要病因之一，影响到我国优生优育国策和民族素质。.概述v本病由80年代中期留学归国人员介绍入我国。v1990年中华儿科杂志发表了本病的临床诊断依据和临床分度，广大医学

2、人员才对此病有新认识，至今一直是国内新生儿医学界的研究热点。.概述v近20年来对本病的病因，发病机制，影像学检查、生化检查、药物治疗、亚低温、高压氧、早期干预等研究动向均有最新的进展。.概述v国内外研究的热点：国内外研究的热点：v发病机理v早期诊断v防治措施.病因病因v缺氧缺氧是发病的核心核心；v围生期窒息围生期窒息是最主要的病因是最主要的病因。.病因病因v母亲因素：妊娠高血压综合征、大出血、心肺疾病、严重贫血或休克。v胎盘异常：胎盘早剥、前置胎盘、胎盘功能不良或结构异常。.病因病因v胎儿因素：宫内发育迟缓、早产儿、过期产、先天畸形。v脐带血液阻断：脐带脱垂、压迫、打结或绕颈。.病因病因v分娩

3、过程因素：滞产、急产、胎位异常，手术或应用麻醉药物等。v新生儿疾病：反复呼吸暂停、RDS、心动过缓、重症心力衰竭、休克及红细胞增多症等。.发病机理发病机理v（一）（一）（二）（二）脑组织代谢改变脑组织代谢改变.（一）脑血流动力学改变（一）脑血流动力学改变v缺氧程度 代偿机制 结 果v不完全性质 器官间血流分流 保证脑组织v 血流量v缺氧继续存在 第二次血流 脑内血液分流 v 重新分布 易受损部位：大v 脑皮层矢状旁区v急性完全性 均无效 脑损伤在代谢最v 旺盛部位：丘脑v 及脑干核，大脑v 皮层不受影响，v 不发生脑水肿。.v 选择性易损区（选择性易损区（selective vulnerabi

4、lity):selective vulnerability):v这种由于脑组织内在特性的不同而具有对损害特有的高危性称选择性易损区。.（一）脑血流动力学改变（一）脑血流动力学改变v、脑血流分布不均：、脑血流分布不均：v足见月儿大脑旁矢状区：v早产儿脑室周围白质区：大脑前、中、后动脉的末支供血区，一旦缺氧脑血流（）缺氧性损伤。.矢状旁区损伤图解矢状旁区损伤图解.（一）脑血流动力学改变（一）脑血流动力学改变v、自动调节功能：、自动调节功能：v 窒息时间及严重程度，脑受累程度不一，一旦窒息器官血流重新分布：v 心、脑、肾上腺的血流量v 肺、胃肠道、肾的血流量.（一）脑血流动力学改变（一）脑血流动力学

5、改变v随着缺氧的进展，脑自动调节功能破坏，脑血流量为脑组织（正常）导致不可逆的脑损伤。.（一）脑血流动力学改变（一）脑血流动力学改变脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍压力被动性脑血流压力被动性脑血流血压高血压高 血压低血压低脑血流过度灌注脑血流过度灌注脑血流减少脑血流减少 颅内出血颅内出血缺血性脑损伤缺血性脑损伤缺氧、高碳酸血症缺氧、高碳酸血症.（二）脑组织代谢改变（二）脑组织代谢改变 缺氧缺氧.（二）脑组织代谢改变（二）脑组织代谢改变NaNa+、水进入细胞内、水进入细胞内 细胞源性脑细胞源性脑 水水 肿肿.（二）脑组织代谢改变（二）脑组织

6、代谢改变内流内流调节的酶被激活调节的酶被激活磷脂酶激活磷脂酶激活蛋白酶激活蛋白酶激活脑细胞损伤脑细胞损伤.（二）脑组织代谢改变（二）脑组织代谢改变v氧自由基损伤氧自由基损伤缺氧缺血缺氧缺血再灌注再灌注ATP ADP AMP ATP ADP AMP 腺苷腺苷 次黄嘌呤次黄嘌呤次黄嘌呤氧化酶次黄嘌呤氧化酶黄嘌呤脱氢酶黄嘌呤脱氢酶蛋白水解酶蛋白水解酶CaCa+尿酸尿酸+O+O2 2-O2.（二）脑组织代谢改变（二）脑组织代谢改变兴奋性氨基酸的神经毒性兴奋性氨基酸的神经毒性Na+Na+、内流内流突触后谷氨酸受体激活突触后谷氨酸受体激活突触间隙内谷氨酸突触间隙内谷氨酸突触前神经元释放兴奋性氨基酸突触前神

7、经元释放兴奋性氨基酸-谷氨酸谷氨酸 突触后谷氨酸回摄突触后谷氨酸回摄能量能量持续持续衰竭衰竭凋亡凋亡细胞水肿细胞水肿坏死坏死.病理学改变病理学改变脑水肿脑水肿 早期主要的病理改变早期主要的病理改变 选择性神经元死亡及梗死（多见于足月儿）选择性神经元死亡及梗死（多见于足月儿）部位部位 脑皮质（呈层状坏死）、海马、基底脑皮质（呈层状坏死）、海马、基底节、丘脑、节、丘脑、脑干和小脑半球脑干和小脑半球 后期后期 软化、多囊性变或瘢痕形成软化、多囊性变或瘢痕形成.病理学改变病理学改变出血出血 脑室、原发性蛛网膜下腔、脑实质出血脑室、原发性蛛网膜下腔、脑实质出血早产儿早产儿脑室周围白质软化（脑室周围白质软

8、化（PVLPVL）脑室周围室管膜下脑室周围室管膜下-脑室内出血（脑室内出血（PVH-IVHPVH-IVH）病变范围和分布病变范围和分布 取决于脑成熟度、严重程度及持续时间取决于脑成熟度、严重程度及持续时间.脑室周围白质脑室周围白质软化（软化（PVL）.临床表现临床表现取决于缺氧持续时间和严重程度取决于缺氧持续时间和严重程度根据意识、肌张力、原始反射改变、根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程及预后等，分为有无惊厥、病程及预后等，分为轻、中、重三度轻、中、重三度 .临床表现：轻、中重三度临床表现：轻、中重三度v分度分度 症状最明症状最明 临临 床床 表表 现现 转归转归v 显时间显时间v

9、轻度轻度 出生出生24h 淡漠与激若交替淡漠与激若交替 35天后天后v肌阵挛症状减轻肌阵挛症状减轻v颅神经检查正常或消失颅神经检查正常或消失v 拥抱反射活跃很少有后拥抱反射活跃很少有后v无惊厥遗症无惊厥遗症v脑电图正常脑电图正常v .分度分度 症状最明症状最明 临临 床床 表表 现现 转归转归v 显时间显时间v中度中度 出生出生2472h 意识淡漠、嗜睡意识淡漠、嗜睡 12周后周后v 惊厥、肌阵挛惊厥、肌阵挛 逐渐恢复；逐渐恢复；v 肌张力减低肌张力减低 浅昏并持续浅昏并持续v 脑电图：低脑电图：低 5天以上，天以上，v 电压、惊厥电压、惊厥 预后差预后差 .v分度分度 症状最明症状最明 临临

10、 床床 表表 现现 转归转归v 显时间显时间v重度重度 出生出生72h 昏迷、反射消失昏迷、反射消失 死亡率高死亡率高v肌张力低下肌张力低下 幸存者：幸存者：v 瞳孔固定无反应神经系统瞳孔固定无反应神经系统v去大脑僵直状态后遗症去大脑僵直状态后遗症v 脑电图：暴发抑制波形脑电图：暴发抑制波形.v分度分度 症状最明症状最明 临临 床床 表表 现现 转归转归v 显时间显时间v重度重度 出生出生72h 昏迷、反射消失昏迷、反射消失 死亡率高死亡率高v肌张力低下肌张力低下 幸存者：幸存者：v 瞳孔固定无反应神经系统瞳孔固定无反应神经系统v去大脑僵直状态后遗症去大脑僵直状态后遗症v 脑电图：暴发抑制波形

11、脑电图：暴发抑制波形.分度：分度：（简记）v轻度：轻度：过度兴奋反射正常或活跃，24小时左右症状消失。v中度：中度：嗜睡，反射减弱，惊厥，无呼吸衰竭，瞳孔缩小，一周左右症状消失。v重度：重度：昏迷，反射消失，死亡或有后遗症。.辅助检查辅助检查1 1、血清肌酸磷酸激酶同工酶（、血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatine creatine kinasekinase，CPKCPKBBBB）正常值10U/L，脑组织受损时升高2 2、神经元特异性烯醇化酶（、神经元特异性烯醇化酶（neuron-neuron-specific enolasespecific enolase，NSENSE）正常值6U/L，神经

12、元受损时血浆中此酶活性升高.辅助检查辅助检查v腰腰 穿穿.无创、价廉、操作简便无创、价廉、操作简便动态随访动态随访对基底神经节、脑室其及周围出血以对基底神经节、脑室其及周围出血以及囊性病变及囊性病变 较高敏感性；但对皮质损伤不敏感。较高敏感性；但对皮质损伤不敏感。.v1.脑水肿普遍回声增强，脑室变窄；v2.脑室周围白质软化：侧脑室外角的后方高回声区；v3.脑实质缺血：散在的回声区。v判断最终的预后，还能发现髓鞘形成是否异常，以判断神经发育情况。.后冠状切面后冠状切面:枕叶脑白枕叶脑白质回声弥漫性增强质回声弥漫性增强脑室周围白质软化脑室周围白质软化脑室周围白质软化脑室周围白质软化.了解脑水肿范围

13、了解颅内出血类型对判断预后有一定参考价值.左额叶局限性水肿（箭头）左额叶局限性水肿（箭头）弥漫性脑水肿弥漫性脑水肿室管膜下出血室管膜下出血(箭头）箭头）头颅CT.脑室内积血（箭头）脑室内积血（箭头）额叶白质水肿额叶白质水肿 大脑弥漫性水肿大脑弥漫性水肿 蛛网膜下腔出血（箭头）蛛网膜下腔出血（箭头）头颅CT.HIE的的CT所见：所见：v 脑水肿：v 基底神经节和丘脑损伤：v 脑动脉梗塞：v 脑室周围白质软化：v 据CT检查脑白质底密度分布范围分轻、中、重三度，若23周后仍存底密度（CT值810Hu）则与预后有关。.CT分度分度v轻度：散在底密度影分布2脑叶内。v中度：底密度影分布超过2脑叶内，灰

14、、白质对比模糊。v重度：弥漫性底密度影，灰、白质界限消失，侧脑室变窄。.注意点注意点v 1、脑CT值：正常足月儿18Hu，18Hu为底密度。v 2、早产儿两侧额-枕叶，足月儿双额叶CT示底密度区为正常表现，2月后渐消失。.注意点注意点v3、底密度原因：v早产儿脑含水量较高；v脑髓质化不完全；v髓鞘发育不成熟。CT示底密度可以是正常的发育过程，并非属脑水肿表现。.分辩率高，三维成像，显示清晰无创能清晰显示B超或CT不易探及的部位 对于足月儿和早产儿脑损伤的判断均有较强的敏感性.脑室系统较小呈裂隙脑室系统较小呈裂隙状，灰白质分界清楚，状，灰白质分界清楚，呈高低信号相间的柱呈高低信号相间的柱状影，内

15、囊后肢的后状影，内囊后肢的后部及丘脑腹外侧均呈部及丘脑腹外侧均呈低信号低信号正常足月新生儿正常足月新生儿 基底节层面基底节层面T2WIT2WI表现表现.左顶叶局灶性水肿，左顶叶局灶性水肿，T2WIT2WI信号增高，皮信号增高，皮层变薄，灰白质分层变薄，灰白质分界欠清，而正常灰界欠清，而正常灰白质的高低相间的白质的高低相间的柱状影消失。柱状影消失。轻度轻度HIEHIE.T1WI T1WIT2WIT2WI重度重度HIEHIE（生后（生后3d3d）双侧大脑皮层深部呈线条状双侧大脑皮层深部呈线条状高信号高信号双侧弥漫性脑水肿双侧弥漫性脑水肿,白质信号增白质信号增高高,灰质变薄灰质变薄,灰白质分界消失灰

16、白质分界消失.重度重度HIEHIE（生后（生后3 3月）月）丘脑异常高信号，示大理石样基底丘脑异常高信号，示大理石样基底节（箭头）；脑萎缩；硬脑膜下积液（箭头）节（箭头）；脑萎缩；硬脑膜下积液（箭头）.T1WIT1WI（1d)1d)双侧弥漫性脑实质出血双侧弥漫性脑实质出血,顶枕顶枕叶可见叶可见“脑回征脑回征”(”(箭头）箭头）重度重度HIEHIET1WI(14d)T1WI(14d)额叶、顶、枕叶皮层及皮层下额叶、顶、枕叶皮层及皮层下大范围多囊脑软化灶（箭头）。大范围多囊脑软化灶（箭头）。侧脑室后角周围多发白质软化侧脑室后角周围多发白质软化灶（箭头）灶（箭头）.v判断最终的预后，还能发现髓鞘形成

17、是否异常，以判断神经发育情况。.HIE的脑功能检查的脑功能检查v1、脑电图：示节律紊乱，底波幅或持续性弥漫性慢活动；或出现“爆发抑制”、“底电压”电静息重度HIE。v2、脑干诱发电位：听觉、躯体诱发电位等在HIE时可表现为出波延长，潜伏期延长。波幅平及波脱失。.脑电图客观反映脑损害程度客观反映脑损害程度判断预后判断预后有助于惊厥的诊断有助于惊厥的诊断 在生后在生后1 1周内检查，表现为脑电活动延迟，异常放电，周内检查，表现为脑电活动延迟，异常放电，背景活动异常背景活动异常(以低电压和爆发抑制为主以低电压和爆发抑制为主)等等.氢质子磁共振波谱（氢质子磁共振波谱（HMRSHMRS）在活体上直接检测

18、脑内代谢产物的变化有助于早产和足月儿脑损伤的早期诊断.临床诊断临床诊断v中华医学会儿科学分会新生儿学组制定中华医学会儿科学分会新生儿学组制定的足月儿的足月儿HIEHIE诊断标准诊断标准.1 1、有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科、有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心 100100次，持续次，持续5 min 5 min 以上和以上和(或或)羊水羊水度污度污染），或在分娩过程中有明显窒息史染），或在分娩过程中有明显窒息史2 2、出生时有重度窒息，指、出生时有重度窒息，指Apgar Apgar 评分评分1 min 1 mi

19、n 33分分,并延续至并延续至5 min 5 min 时仍时仍5 5 分；或出生分；或出生时脐动脉血气时脐动脉血气pH7pH7.3 3、排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因、排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤病和其他先天性疾病所引起的脑损伤4 4、出生后不久出现神经系统症状，并持续、出生后不久出现神经系统症状，并持续24 24 h h以上以上.确诊确诊 同时具备以上同时具备以上4 4 条条 拟诊病例拟诊病例 第第4 4条暂不能确定者条暂不能确定者 目前尚无早产儿目前尚无早产儿HIEHI

20、E诊断标准！诊断标准！.病理诊断病理诊断v神经元坏死v基底神经节丘脑损伤v大脑矢状区损伤v局灶性、多灶性动脉硬化v脑室白质周围软化 .治疗v治疗关键：治疗关键：v 预防窒息：产程中加强监护，发现宫内窘迫及时给氧，必要时结束分娩。产后窒息及时复苏。.治疗原则治疗原则v早期治疗；窒息复苏后出现神经症状，应在2448小时内即开始治疗。v采取综合措施：三项支持、三项对症，以及促使受损神经细胞的恢复、再生。.治疗原则治疗原则v保证按时达到每个阶段的治疗效果。v足够疗程，中度1014天，重度2028天，甚至更长。v对治疗充满信心，积极争取家长的信赖与配合。.具体治疗方案具体治疗方案v 1、支持治疗（生后3

21、天内）v三项支持三项支持：v三项对症三项对症：止惊、降颅压、消除脑干症状。（供氧；纠酸、纠正低血糖、纠正低血压、补液：每日液量6080ml/kg；首先苯巴比妥钠止惊；治疗脑水肿，降颅压。）.具体治疗方案具体治疗方案v2、生后410天内：促进神经细胞代谢药物或改善脑血流。v3、生后10天后：药物治疗外，康复训练、加强功能锻炼。.，从小剂量开始，从小剂量开始.(min)min).对症治疗对症治疗1 1控制惊厥控制惊厥巴比妥巴比妥 首选 负荷量20mg/kg，1530分钟静脉滴入；若不能控制惊厥1小时后加10mg/kg；1224小时后给维持量，每日35mg/kg。妥英钠妥英钠 肝功能不良者用安定安定

22、 顽固性抽搐者加用；每次0.1 0.3mg/kg，静脉滴注水合氯醛水合氯醛 50mg/kg灌肠.对症治疗对症治疗2 2控制液体量控制液体量 每日液体总量不超过每日液体总量不超过606080mL/kg80mL/kg颅内压增高首选呋塞米颅内压增高首选呋塞米 每次每次1mg/kg1mg/kg严重者用严重者用甘露醇甘露醇 每次每次0.250.250.5g/kg0.5g/kg，静，静注，每注，每4 46 6小时小时1 1次，连用次，连用3 35 5天天 一般不主张用糖皮质激素一般不主张用糖皮质激素.对症治疗对症治疗3v新生儿期后治疗病情稳定病情稳定 康复训练康复训练智能智能体体能能促进脑功能恢复促进脑功

23、能恢复减少后遗症减少后遗症 .预后预后不良预后的因素：自主呼吸出现过迟；频繁惊厥不能控制；神经症状持续1周无好转；脑电图异常：持续异常或多发性改变。血清CPK-BB持续增高。.预后预后v脑组织损伤特异性酶：血清磷酸肌酸激酶脑型同共酶（CPK-BB），可辅助确定脑组织损伤的严重度，判断预后。幸存者留有神经系统后遗症：如脑瘫、共济失调、智力障碍和癫痫等。.预预 防防积极推广新法复苏积极推广新法复苏防止围生期窒息防止围生期窒息.病例分析v患儿，男性，出生后2小时。v主诉：面色青紫，呼吸不规则2小时。v现病史：患儿系G3P1孕39周，侧切高位产钳助产分娩。其母孕晚期血压稍高，于分娩前1天因阵发性腹痛入

24、隹产科，入院后做B超发现胎盘度钙化斑，胎儿、胎位、胎盘位置及脐带均未见异常。宫口开生后宫缩乏力，经侧切高位产钳助产娩出。患儿出生时全周身青紫，经清理呼吸道及拍打足底后，约23分钟出现自主呼吸，但呼吸不规则。1分钟Apgar评分5分。患儿因反应差，面色青紫，呼吸不规则而转入新生儿病房。.vPE：体温36，脉搏104次/分，呼吸25次/分，体重2900g。发育营养尚可，面色及四肢发绀，呼吸浅表而不规则，前囟平坦，张力不高，两肺可闻及上气道杂音，经口咽部吸引且即消失。心率104次/分，心音低钝，心律齐。腹平软，肝肋下1cm。四肢肌张力低。拥抱、吞咽、觅食及吸吮反射均消失。.问题1 v根据病史首先考虑

25、本病是新生儿的哪类疾病？原因是什么？.解说1v患儿出生时无呼吸，周身发绀，1分钟Apgar评分5分，应诊断为轻度新生儿窒息。v 窒息的本质是缺氧。凡是造成胎儿或新生儿血氧分压降低的任何因素都可引起窒息，本例孕母胎盘钙化提示可能存在宫内缺氧缺血；宫缩乏力及产钳助产表明胎儿产时有缺氧缺血。因此，宫内及产时缺氧缺血共同导致新生儿窒息的发生。.问题2v根据上述病史及体格检查，患儿可能出现哪种并发症？.解说2v 新生儿窒息可造成多器官损伤，各器官损伤又可加重缺氧及酸中毒，形成恶性循环。此患儿在病初反应差，四肢肌张力低下，拥抱、吞咽、觅食及吸吮反射均消失，故并发缺氧缺血性脑病。.问题3 v 通过上述病史及

26、体格检查，为确定某些疾病或排除某些疾病，应做哪些实验室辅助检查？.解说3v除血、尿、大便常规外，为确诊窒息，首先应做动脉血气分析；为明确缺氧缺血性脑病，应做头颅影像学检查；为除外吸入性肺炎，应摄X线胸片。.v本例辅助检查结果：血常规16.5x109/L,N0.70,L0.30,Hb 170g/L;血钾4.1mmol/L，血钠140mmol/L，血氯102 mmol/L；血气分析示：PH7.30,PaO26.0kPa(45mmHg),PaCO29.5 kPa(71.3mmHg),HCO3_18 mmol/L,BE-12 mmol/L。头颅超声检查：全脑广泛回声增强。X线胸片：肺野透过度稍差。.问

27、题4 v 根据上述病史、体格检查及辅助检查，本病例应做出哪些诊断？v依据是什么？.解说4v 应做出以下诊断：v新生儿窒息：该孕母存在胎盘钙化。患儿有产时缺氧史，出生时无自主呼吸，周身发绀，1分钟Apgar评分5分。.v缺氧缺血性脑病（HIE）：有窒息史，出生后反应差，四肢肌张力低下，拥抱、吞咽、觅食及吸吮反射均消失，头颅超声检查：全脑广泛回声增强。故可诊断缺氧缺血性脑病。.v呼吸衰竭型：动脉血气分析示：PH7.30,PaO26.0kPa(45mmHg),PaCO29.5 kPa(71.3mmHg),严重低氧血症和二氧化碳潴留。.v代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒：,HCO3_18 mmol/L,明

28、显低于正常值，BE-12 mmol/L，负值增大，存在代谢性酸中毒；另外，该患儿有二氧化碳潴留，PaCO29.5 kPa(71.3mmHg),，明显高于正常值，故同时伴有呼吸性酸中毒。.问题5 v本例患儿的复苏方案是什么？v有哪些注意事项？.解说5v窒息复苏方案：窒息复苏方案：治疗窒息患儿应进行正确的复苏。窒息复苏需争分夺妙，这是因为窒息的致残率及病死率与复苏时间呈正相关。窒息复苏应采用国际标准的ABCDE复苏法，即在复苏过程中严格按照A（清理呼吸道）B（建立呼吸，增加通气）C（维持有效循环）D（药物治疗）E（评价）的顺序依次进行。.v注意事项：在复苏过程中，不能把注射药物作为复苏的首要步骤，特别要摒弃旧复苏法，禁用各类“三联针”；熟练掌握正确复苏方法及气管插管、胸外心脏按压技术是复苏成功的关键；纠正代谢性酸中毒应用碱性药物时要慎重，必须在开通气道的前题下进行，否则可加重高碳酸血症。.