护理病历书写规范课件.ppt
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- 关 键 词:
- 护理 病历 书写 规范 课件
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1、病历书写规范病历书写规范1111月份月份 杨红生杨红生基本概念基本概念n护理文书是护理活动过程中形成护理文书是护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总的文字、符号、图表等资料的总称。称。n是护理人员科学的思维方式和业是护理人员科学的思维方式和业务水平的具体体现。务水平的具体体现。n是病历的重要组成部分。是病历的重要组成部分。护理文书有哪些护理文书有哪些n体温单体温单n医嘱单医嘱单n手术清点记录单手术清点记录单n一般一般护理记录单护理记录单 护理文书书写什么护理文书书写什么n观察到的情况,测量到的情况,观察到的情况,测量到的情况,病人反映的情况,其他重要检测病人反映的情况,其他重要检测数据
2、(数据(客观病情客观病情)。)。n为病人做了些什么(为病人做了些什么(护理措施护理措施)n做了以后病人又怎么样了(做了以后病人又怎么样了(效果效果评价评价)。)。书写的基本要求书写的基本要求n护理文书应做到护理文书应做到客观、真实、准客观、真实、准确、及时、完整。确、及时、完整。n护理文书除特殊说明外,应当使护理文书除特殊说明外,应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。用蓝黑墨水或碳素墨水书写。书写的基本要求书写的基本要求n护理文书应使用中文和医学术语,护理文书应使用中文和医学术语,通用的外文缩写或无正式中文译通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等,名的症状、体征、疾病名称等,可以使用
3、外文。可以使用外文。书写的基本要求书写的基本要求 书写过程中出现错字,应用原色书写过程中出现错字,应用原色笔在错字字体上划双线或作出修笔在错字字体上划双线或作出修改并签名,改并签名,不得采用刮、粘、涂不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。等方法掩盖或去除原来的字迹。电子病历打印后发现问题,可在电子病历打印后发现问题,可在错字上划双线,作出修改后签名。错字上划双线,作出修改后签名。书写的基本要求书写的基本要求n实习期或试用期护理人员书写的实习期或试用期护理人员书写的护理文书,必须经过本科室有执护理文书,必须经过本科室有执业资格并经注册的护理人员审阅,业资格并经注册的护理人员审阅,双签名。
4、双签名。书写的基本要求书写的基本要求n上级护理人员有审查、修改下级上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。护理人员书写的护理文书的责任。n修改和补充时用红色水笔,修改修改和补充时用红色水笔,修改人员签名并注明修改日期。人员签名并注明修改日期。n修改须保持原记录清晰、可辨。修改须保持原记录清晰、可辨。书写的基本要求书写的基本要求n因抢救急、危重病患者未能即时因抢救急、危重病患者未能即时书写护理文书的,须在抢救结束书写护理文书的,须在抢救结束后后6 6小时内小时内据实补记,并加以说据实补记,并加以说明。明。书写的基本要求书写的基本要求n护理文书书写采用中华人民共和护理文书书写采用
5、中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。国法定计量单位及通用外文缩写。n表格内已注明单位的,记录时只表格内已注明单位的,记录时只需填数量,不必重复写单位名称。需填数量,不必重复写单位名称。体温单体温单n体温单用于记录患者体温、脉搏、体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况,内容包括患者姓呼吸及其他情况,内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号名、科室、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写,住院期间体温
6、单主要由护士填写,住院期间体温单排列在病历最前面排列在病历最前面。体温单体温单n体温单一页设计为体温单一页设计为7 7天,页码即天,页码即为住院周数。住院天数记录格式为住院周数。住院天数记录格式为:入院第一天为为:入院第一天为“年年-月月-日日”,每页第一天为每页第一天为“月月-日日”,其余,其余6 6天只写日期;换年或月时写明年天只写日期;换年或月时写明年或月。或月。体温单体温单n手术后天数:手术次日开始,记手术后天数:手术次日开始,记录为术后第一天,用阿拉伯数字录为术后第一天,用阿拉伯数字连续写至术后连续写至术后1 14 4日止。日止。n手术后手术后1 14 4日内日内行第二次手术,则行第
7、二次手术,则以分数形式表示:以分数形式表示:1 1、2 2、3 3、4 4、0 0/5/5、1 1/6/6、2 2/7/7、3 3/8/8、4 4/9/9、5 5/10/10、体温单体温单n体温单的体温单的40-4240-42横线之间的横线之间的相应时间栏,可用于记录病人入相应时间栏,可用于记录病人入院、院、出出院、转科、手术、分娩、院、转科、手术、分娩、死亡等。记录时应顶格用红笔书死亡等。记录时应顶格用红笔书写,其中写,其中入院、分娩、死亡入院、分娩、死亡应记应记录具体时间到分钟,时间以录具体时间到分钟,时间以2424小小时制中文竖写时制中文竖写。体温单体温单n患者因做特殊检查或其他原因而未
8、测量患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时,应补试并填入体体温、脉搏、呼吸时,应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者,须经医师批准书写医嘱并记录在出者,须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上。其外出时间,护士不测交接班报告上。其外出时间,护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸,试和绘制体温、脉搏、呼吸,返院后的返院后的体温、脉搏与外出前不相连。体温、脉搏与外出前不相连。体温单体温单n体温在体温在3535(含(含3535)以下者,)以下者,可在可在3535横线下用蓝黑或碳素横线下用蓝黑或碳素墨墨水笔水笔写上写上“不升不升”两字,不与下两字
9、,不与下次测试的体温、脉搏相连。次测试的体温、脉搏相连。体温的记录体温的记录n体温曲线用碳素体温曲线用碳素墨水笔墨水笔绘制,以绘制,以“”表示腋温,以表示腋温,以“”“”表示肛温,以表示肛温,以“”表示口温。表示口温。n 降温后的体温是以红圈降温后的体温是以红圈“”表示,表示,再用红色笔画虚线连接降温前体温,下再用红色笔画虚线连接降温前体温,下次所试体温应与降温前体温相连。次所试体温应与降温前体温相连。脉搏的记录脉搏的记录n脉搏用红点脉搏用红点“”表示,连接曲线用红色表示,连接曲线用红色笔绘制。笔绘制。n脉搏如与体温相遇时,在体温标志外画一红脉搏如与体温相遇时,在体温标志外画一红圈。如圈。如“
10、”“”、“”、“”“”。n短绌脉的测试为二人同时进行,一人用听诊短绌脉的测试为二人同时进行,一人用听诊器听心率,一人测脉搏。心率以红圈器听心率,一人测脉搏。心率以红圈“”“”表表示,脉搏以红点示,脉搏以红点“”表示,并以红线分别表示,并以红线分别将将“”“”与与“”连接。在心率和脉搏两曲连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。线之间用红色笔画斜线构成图像。大便的记录大便的记录n应在应在1 14 4:00:00 测试体温时询问患者测试体温时询问患者2424小时内大便次数,并用碳小时内大便次数,并用碳素素墨水笔墨水笔填写在大便次数栏内。填写在大便次数栏内。(如在(如在1 14 4:00
11、:00 以后入院者当日以后入院者当日可不记录大便次数)。可不记录大便次数)。n大便失禁者,用大便失禁者,用“*”表示。表示。n 3 3天以内无大便者,结合临床酌情处理。处理后大便次数记天以内无大便者,结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。录于体温单内。n灌肠后大便次数写灌肠后大便次数写n/En/E,无大便写,无大便写0/E0/E;灌肠;灌肠2 2次排便次排便2 2次写次写2/2E2/2E;1 11/E1/E表示自行排便一次,灌肠后又排便一次表示自行排便一次,灌肠后又排便一次 。其他内容记录其他内容记录n1.1.出量(尿量、引流量、)、入量记录出量(尿量、引流量、)、入量记录 按医嘱及
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