内科护理45出血性脑血管疾病病人的护理课件.ppt

1、脑出血 概概 述述v是指原发性是指原发性非外伤性非外伤性脑实质内出血脑实质内出血 v好发于好发于50507070岁岁的中老年人的中老年人v脑出血的患病率为脑出血的患病率为112/10112/10万，年发病率为万，年发病率为81/1081/10万，万，v高致死率和高致残率，高致死率和高致残率，v死亡的主要原因：脑水肿死亡的主要原因：脑水肿 颅内压增高颅内压增高 脑疝形成脑疝形成v高血压是脑出血最常见的病因，其次是动脉粥样硬化，常因用力活动、情绪激动等诱发。疾 病 概 述高血压高血压脑微动脉瘤脑微动脉瘤脑小动脉痉挛脑小动脉痉挛破裂、出血破裂、出血远端脑组织缺氧坏死远端脑组织缺氧坏死出血、水肿出血、

2、水肿发病机制发病机制v高血压性脑出血好发部位为大脑基底节区，此处豆纹动脉自大脑中动脉近端呈直角分出，受高压血流冲击最大，故此动脉最易破裂出血。疾 病 概 述脑出血好发部位脑出血好发部位v健康史健康史护理评估v身体状况身体状况v心理心理-社会状况社会状况 v辅助检查辅助检查v治疗要点治疗要点v询问病人既往有无高血压、动脉粥样硬化、先天性动脉瘤、颅内血管畸形及血液病等病史。v有无本病家族史。v发病前有无情绪激动、精神紧张、酗酒、用力活动及排便等诱发因素。v了解病人的性格特点、生活习惯和饮食结构。健康史健康史v发病前多无先兆，少数有头昏、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状。v常在情绪激动和活动时突然

3、起病，常于数分钟至数小时内病情发展至高峰。v血压明显升高，出现剧烈头痛，伴呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁。呼吸深沉带有鼾音，重则呈潮式呼吸或不规则呼吸v临床表现因出血量及出血部位不同而异。身体状况身体状况身体状况身体状况基底节区出血 是最常见的脑出血。头和眼转向出血头和眼转向出血病灶侧，呈双眼病灶侧，呈双眼“凝视病凝视病灶灶”侧。侧。因病变累及内囊，典型病人出现“三偏综合征”，即病灶对侧偏瘫、偏身感觉减退和双眼对侧同向偏盲。如果出血累及优势半球常伴失语；累及下丘脑可伴持续高热、消化道出血等。出血量较大时，临床症状重，可并发脑疝，甚至死亡。身体状况身体状况2脑桥出血 小量出血无意识障碍，

4、表现为交叉性瘫痪，头和双眼转向非出血侧，呈“凝视瘫肢”状；大量出血迅速波及两侧脑桥后，出现双侧面部和肢体瘫痪，头和双眼回到正中位置，两侧瞳孔呈“针尖样”缩小（脑桥出血的特征性表现）。中枢性高热，呼吸不规则。数分钟内进入深昏迷，多数在24 48h内死亡。身体状况身体状况3小脑出血：常表现为一侧后枕部头痛、眩晕及呕吐，病侧肢体共济失调等，无肢体瘫痪。v4.脑室出血v最严重的脑出血类型。发病急骤，迅速发生深度昏迷，呕吐、呕血，出现双侧病理反射。四肢去大脑痉挛或去大脑强直发作，后期四肢变成弛缓状态。双侧瞳孔缩小，呼吸节律和频率的改变，多迅速死亡。v病人面对运动障碍、感觉障碍、言语障碍等残酷现实，又不能

5、表达自己的情感，常会出现情绪沮丧、悲观失望心理。v家庭环境及经济状况欠佳，家属对病人的关心、支持程度差，病人会产生苦闷、急躁心理，对自己的生活能力和生存价值丧失信心。心理心理-社会状况社会状况 1影像学检查 CT检查，显示均匀高密度影像，对脑出血有确诊价值；MRI和脑血管造影能检出更细微病变。2脑脊液检查 只在无CT检查条件，且临床无明显颅压增高表现时进行，脑脊液压力常增高，多为血性脑脊液。辅助检查辅助检查左上：基地节区出血左上：基地节区出血 右上：脑干出血右上：脑干出血左下：小脑出血左下：小脑出血 右下：顶叶出血右下：顶叶出血 脑出血急性期的治疗原则是防止再出血、控制脑水肿、维持生命功能和防

6、止并发症。如果血压明显升高可选用温和降压药物。控制脑水肿、降低颅内压，常用20%甘露醇快速静脉滴入。选用止血药物，如6-氨基己酸等。酌情采用手术疗法。治疗要点治疗要点1急性意识障碍 与脑出血损害大脑皮质、皮质下结构及脑干网状上行激活结构有关。2躯体活动障碍 与脑出血使锥体束受损导致肢体瘫痪有关。3感知改变 与脑出血损害感觉中枢及感觉传导束有关。4语言沟通障碍与大脑语言中枢损害、发音肌肉瘫痪有关。5潜在并发症：脑疝、消化道出血、感染等。护理诊断及合作性问题v病人意识障碍不加重或意识逐渐恢复。v躯体活动能力增加。v感知有所恢复。v语言表达能力逐渐恢复。护理目标护理目标护理措施护理措施一般护理一般护

7、理脑疝的护理脑疝的护理对症护理对症护理 病情观察病情观察用药护理用药护理健康指导健康指导心理护理心理护理1休息与体位 v急性期应绝对卧床休息，取侧卧位，抬高床头1530以减轻脑水肿。若病人有面瘫，可取面瘫侧朝上侧卧位，有利于口腔分泌物的引流。v发病后2448h内避免搬动。病室保持安静，严格限制探视。对谵妄躁动病人加保护性床栏，由专人陪护，必要时给予约束带。各项护理操作应集中进行，动作轻柔。一般护理一般护理保护性床档保护性床档2饮食护理 发病24h内应暂禁食，病人生命体征平稳、无颅内压增高症状及严重消化道出血时，可进食半流质食物，保证进食安全；进食障碍者可鼻饲，做好鼻饲管的护理；消化道出血不能鼻

8、饲者改为胃肠外营养。3保持大便通畅 避免用力排便，可进行腹部按摩，为病人提供安全而隐蔽的排便环境，遵医嘱应用导泻药物，但禁止灌肠。一般护理一般护理v密切观察并记录病人的生命体征、意识状态、瞳孔变化，及时判断有无病情加重及并发症的发生。v若出现剧烈头痛、喷射性呕吐、血压升高、脉搏洪大、呼吸不规则、意识障碍进行性加重及两侧瞳孔不等大等情况，常为脑疝先兆表现。v若出现呕血、黑粪或从胃管抽出咖啡色液体，伴面色苍白、呼吸急促、皮肤湿冷、血压下降和少尿等，应考虑上消化道出血和出血性休克。病情观察病情观察语言障碍的护理：评估病人失语的性质、语言障碍的程度。鼓励病人大声说话，营造轻松的交流环境。采取多种方式与

9、病人进行沟通，鼓励病人采用多种方法表达需要，给予病人足够的时间做出反应。向患者及其家属介绍语言训练的方法，制定个体化的语言康复计划，进行发音肌群运动及发音训练。对症护理对症护理 鼓鼓 腮腮吹吸训练吹吸训练舔舌训练舔舌训练1诱因预防 避免用力排便、烦躁、剧烈咳嗽、快速输液、脱水剂滴注速度过慢等诱发因素。2病情观察 严密观察病人有无脑疝先兆表现，一旦出现立即报告医师。脑疝的护理脑疝的护理3配合抢救 v 保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除呕吐物和口鼻分泌物，迅速给予高流量吸氧。v 迅速建立静脉通路，遵医嘱快速给予脱水、降颅压药物，如静脉滴注20%甘露醇或静脉注射50%高渗葡萄糖等。v 备好

10、气管切开包、脑室穿刺引流包、监护仪、呼吸机和抢救药物。脑疝的护理脑疝的护理硫酸镁 v观察呼吸、循环情况及昏迷程度，药液不可漏出血管外，以免发生组织坏死。v静脉注射速度不可过快，以免导致一过性头晕、头痛和视物模糊。用药护理用药护理2甘露醇 v不能与电解质溶液等混用，以免发生沉淀；低温出现结晶时，需加温溶解后再用。v长期大量应用易出现肾损害、水电解质紊乱等，应注意尿常规和肾功能检查。v静脉滴注过快，可致一时性头痛、眩晕，应向患者做好解释工作。用药护理用药护理36-氨基己酸 应持续给药，保持有效血药浓度，观察病人有无消化道反应及直立性低血压等情况。用药护理用药护理及时发现心理问题，进行有针对性的护理

11、。v随时向病人通报疾病好转的消息，请康复效果理想的病人介绍康复成功经验。v鼓励病人做自己力所能及的事情，减少依赖性。v指导家属充分理解病人，给予各方面的支持，解除病人心理障碍，树立战胜疾病的信心。心理护理心理护理1疾病知识指导 介绍出血性脑卒中的基本知识，明确积极治疗原发病对防止再次发病的重要性。尽量避免情绪激动、血压骤升骤降。指导病人注意病情，每日定时测血压，定期随诊，有不适及时就诊。健康指导健康指导2康复训练指导 向病人和家属说明康复训练越早疗效越好，强调坚持长期康复训练的重要性，并介绍康复训练的具体方法，做好指导。3生活指导 建立健康的生活方式，避免过度劳累。健康指导健康指导v病人意识障

12、碍程度是否减轻v躯体活动能力是否增加v感觉障碍是否好转v语言表达能力是否逐渐恢复护理评价护理评价疾病概述 护理评估护理诊断及合作性问题护理措施 蛛网膜下腔出血病人的护理蛛网膜下腔出血病人的护理v蛛网膜下腔出血通常为脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所致，又称自发性蛛网膜下腔出血。v蛛网膜下腔出血约占急性脑卒中的10%，占出血性卒中的20%，各年龄组均可发病，青壮年多见。v以以先天性动脉瘤先天性动脉瘤多见。多见。疾病概述疾病概述护护 理理 评评 估估（）健康史）健康史（三）心理（三）心理-社会状况社会状况（四）辅助检查（四）辅助检查（二）身体状况（二）身体状况（五）治疗要点（

13、五）治疗要点v询问病人有无先天性动脉瘤、颅内血管畸形和高血压、动脉粥样硬化等病史；有无血液病、糖尿病、颅内肿瘤及抗凝治疗史。v发病前有无突然用力、情绪激动、酗酒等诱发因素。v病人过去有无类似发作及诊治情况。健康史健康史v起病急骤，多有激动、用力或排便等诱因，血压急骤上升。v典型表现是突发异常剧烈全头痛，可持续数日不变，2周后缓慢减轻，头痛再发常提示再次出血。可伴有呕吐、面色苍白、出冷汗，半数病人有不同程度的意识障碍。身体状况身体状况v可出现脑膜刺激征，是蛛网膜下腔出血最具有特征性的体征。v少数病人可有短暂性或持久的局限性神经体征，如偏瘫、偏盲或失语。v严重颅内压增高的病人可出现脑疝。身体状况身

14、体状况 病人多为青壮年，突然发病、接受损伤性检查或手术治疗，可使病人紧张、烦躁不安。心理心理-社会状况社会状况1脑脊液检查 脑脊液压力增高，呈均匀血性。2影像学检查 CT检查显示血管破裂处附近的脑池或脑裂内有凝血块，有助于蛛网膜下腔出血的确诊。脑血管造影可确定蛛网膜下腔出血的病因。辅助检查辅助检查 vA：非增强轴向CT扫描示弥散性蛛网膜下腔出血（Fisher分级3级）。vB：蛛网膜下腔出血8天后，丘脑穿通动脉起始处出现1个1.7mm动脉瘤（前头所指）。vC：蛛网膜下腔出血3个月后，动脉瘤消失（箭头所指）。v治疗原则是制止继续出血，防治血管痉挛，防止复发，降低死亡率，必要时手术治疗。v急性期处理

15、与脑出血基本相同，但主张使用大剂量止血剂，以避免早期再出血，常用6一氨基己酸；解除脑血管痉挛可选用钙拮抗剂和受体阻滞剂。治疗要点治疗要点护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题1急性疼痛：头痛 与脑血管破裂、脑动脉痉挛、颅内压增高有关。2焦虑 与突然发病及损伤性检查、治疗有关。3潜在并发症：再出血。护护 理理 措措 施施1急性期护理 参见本节脑出血病人的护理。2病情观察 密切观察病情变化，若病人病情稳定后，突然再次出现剧烈头痛、恶心、呕吐、意识障碍加重，或原有局灶性神经系统表现重新出现等，提示再出血，应及时报告医师协助处理。3健康指导 指导病人合理饮食、避免诱因。指导病人积极配合各项检查和治疗，发现再出血征象及时就诊。护护 理理 措措 施施