内分泌疾病围术期麻醉管理课件.ppt

1、内分泌疾病围术期麻醉管理内分泌疾病围术期麻醉管理内分泌疾病分类内分泌腺内分泌腺 功能亢进功能亢进 功能减退功能减退 正常但腺体组织结构异常正常但腺体组织结构异常内分泌组织内分泌组织 胃肠胰内分泌病：胃肠胰内分泌病：舒血管肠肽瘤舒血管肠肽瘤 肾脏内分泌病：肾素瘤肾脏内分泌病：肾素瘤激素来源激素来源 内源、外源、异源内源、外源、异源原发病变部位原发病变部位 原发、继发、三发原发、继发、三发激素受体或代谢异常激素受体或代谢异常 内分泌系统疾病与脏器功能垂体功能亢进垂体功能亢进甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进肾上腺皮质功能亢进肾上腺皮质功能亢进肾上腺髓质功能亢进肾上腺髓质功

2、能亢进胰岛素瘤胰岛素瘤类癌类癌舒血管肠肽瘤舒血管肠肽瘤垂体功能减退垂体功能减退甲状腺功能减退甲状腺功能减退甲状旁腺功能减退甲状旁腺功能减退肾上腺皮质功能减退肾上腺皮质功能减退糖尿病糖尿病中枢神经、心血管、呼吸、血液、消化、泌尿、生殖、骨骼肌肉中枢神经、心血管、呼吸、血液、消化、泌尿、生殖、骨骼肌肉甲状腺危象甲状腺危象嗜铬细胞瘤危象嗜铬细胞瘤危象垂体危象垂体危象肾上腺皮质危象肾上腺皮质危象高渗昏迷高渗昏迷酮症酸中毒酮症酸中毒类癌危象类癌危象一、控制一、控制内分泌疾病内分泌疾病二、防治二、防治各种危象各种危象三、注意三、注意重要脏器功能重要脏器功能四、实施四、实施个体化麻醉个体化麻醉 围术期管理总

3、体思路垂体功能亢进垂体功能亢进甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进肾上腺皮质功能亢进肾上腺皮质功能亢进肾上腺髓质功能亢进肾上腺髓质功能亢进胰岛素瘤胰岛素瘤类癌类癌舒血管肠肽瘤舒血管肠肽瘤垂体功能减退垂体功能减退甲状腺功能减退甲状腺功能减退甲状旁腺功能减退甲状旁腺功能减退肾上腺皮质功能减退肾上腺皮质功能减退糖尿病糖尿病中枢神经、心血管、呼吸、血液、消化、泌尿、生殖、骨骼肌肉中枢神经、心血管、呼吸、血液、消化、泌尿、生殖、骨骼肌肉甲状腺危象甲状腺危象嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤危象危象垂体危象垂体危象肾上腺皮质肾上腺皮质危象危象高渗性非酮症昏迷高渗性非酮症昏迷酮症酸中毒酮症酸中毒类

4、癌危象类癌危象一、控制内分泌疾病(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)糖尿病与围术期并发症糖尿病人群缺血性心脏病(心绞痛、心肌梗死)、充血性心力衰竭及粥样硬化病变所致的疾病发生率及严重程度远高于非糖尿病人群；糖尿病是围术期并发症发生率增多的原因之一；合并糖尿病的患者围术期死亡率较非糖尿病患者增高5倍；体外循环和心脏手术麻醉中，高糖血症被认为是心血管事件的危险因素，是冠脉重建手术预后不良的重要危险因素和CABG术后低心排综合征独立的预测指标。Rodes ET,et al.Anesth Analg.2005.986-989Carson JL,et al.J Am Coll Cardiol

5、.2002.418-423l从1987-2001年3554例接受搭桥手术的糖尿病患者l1987-1991年皮下胰岛素使用，1992-2001年胰岛素输注l降低绝对死亡率57%和危险相关死亡率50%Furnary,et al J Thorac Cardiovasc Surg 2003;125:1007-21使用连续胰岛素输注比皮下血糖控制效果好使用连续胰岛素输注比皮下血糖控制效果好Furnary,et al J Thorac Cardiovasc Surg 2003;125:1007-21随着术后平均血糖增高，与心脏疾病相关的死亡率明显高于非心脏相随着术后平均血糖增高，与心脏疾病相关的死亡率明显

6、高于非心脏相关死亡率；关死亡率；高血糖在术后第高血糖在术后第1 1，2 2天是严重感染的重要因素；天是严重感染的重要因素；强化强化3 3天胰岛素治疗可降低感染天胰岛素治疗可降低感染66%66%，与非糖尿病病人等同；，与非糖尿病病人等同；l620例伴发急性心梗的糖尿病人，随机分为胰岛素治疗组和常规治疗组；l强化胰岛素治疗降低长期病死率；美国内分泌医师协会l2003年12月就住院病人糖尿病和代谢问题进行讨论l发起者和支持者American College of Endocrinology,American Diabetes Association,Society of Critical Care

7、Medicine,American Society of Anesthesiologists,Society of Thoracic Surgeons,American College of Cardiology,American Heart Association静脉胰岛素治疗适应症 *危重病人 *围术期 *怀孕，分娩 *大剂量糖皮质激素使用的病人Endocrine Practice 2004;10(1):77-82血糖控制的上限：ICU:110mg/dl非ICU:餐前：110mg/dl 最大：180mg/dl怀孕和分娩：100mg/dlEndocrine Practice 2004;10(

8、1):77-82原发性原发性垂体缺血性坏死垂体缺血性坏死垂体区肿瘤垂体区肿瘤垂体卒中垂体卒中蝶鞍区放射治疗后蝶鞍区放射治疗后手术创伤手术创伤其它其它继发性继发性垂体柄损伤破坏垂体柄损伤破坏下丘脑病变下丘脑病变腺垂体功能腺垂体功能肾上腺皮质功能肾上腺皮质功能原发性原发性自身免疫性（特发性）自身免疫性（特发性）结核性结核性 其它其它继发性继发性长期糖皮质激素治疗长期糖皮质激素治疗垂体病变垂体病变甲状腺甲状腺二、防治各种危象垂体功能减退危象抢救治疗危象前期危象前期体温正常或高热体温正常或高热软弱无力、精神萎靡软弱无力、精神萎靡恶心、呕吐恶心、呕吐危象期危象期低血糖及低血糖性昏迷低血糖及低血糖性昏迷感

9、染或其他原因诱发的昏迷感染或其他原因诱发的昏迷休克休克精神病样发作精神病样发作纠正低血糖纠正低血糖50%4080 ml IV10%葡萄糖葡萄糖 IV 持续输注持续输注肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素氢考：氢考：100mg IV 24h 24h:200300mg 38 天天 口服口服 23周递减周递减至维持量至维持量纠正水电解质紊乱纠正水电解质紊乱治疗休克治疗休克去除诱因去除诱因一般性处理一般性处理肾上腺皮质危象抢救治疗 发热：发热：4040严重乏力严重乏力体位性低血压体位性低血压休克、心动过速休克、心动过速四肢厥冷、紫绀、虚脱四肢厥冷、紫绀、虚脱萎靡淡漠、嗜睡萎靡淡漠、嗜睡烦躁不安、谵妄惊厥烦躁不

10、安、谵妄惊厥低血钠、高血钾低血钠、高血钾恶心、呕吐恶心、呕吐脱水脱水昏迷昏迷死亡死亡补充皮质激素补充皮质激素氢考氢考:100:100mg ivmg iv 24h内：内：50100mg/6h 第第2天：天：50mg/6h 45天：天：减至维持量减至维持量 纠正低血容量和电解质紊乱纠正低血容量和电解质紊乱支持疗法和去除病因支持疗法和去除病因去甲肾上腺素去甲肾上腺素对肾上腺皮质低功者增加激素对肾上腺皮质低功者增加激素术前术前:氢考氢考 25mg iv术中术中:氢考氢考 100mg iv术后第术后第1个个24h：50mg/8h iv术后第术后第2个个24h：25mg/8h iv 目前规律使用10mg

11、强的松龙/天下丘脑垂体轴正常小手术中等手术大手术不追加术前常规或诱导时氢考25mg iv术前常规，诱导时氢考25mg iv。术后氢考25mg iv，q 6h,24h术前常规，诱导时氢考25mg iv。术后氢考25mg iv，q 6h,4872h曾经规律使用停药 3个月同目前规律使用不需使用大剂量免疫抑制剂治疗继续常规免疫抑制剂量，直至可口服。甲状腺危象抢救治疗 体温升高体温升高心动过速心动过速大汗大汗烦躁烦躁呕吐呕吐谵妄谵妄昏迷昏迷降低甲状腺激素水平降低甲状腺激素水平抗甲状腺药物抗甲状腺药物碘剂碘剂降低组织对甲状腺激素反应降低组织对甲状腺激素反应对症治疗对症治疗 吸氧吸氧 物理降温物理降温 扩

12、容扩容 纠正水电解紊乱纠正水电解紊乱 补充维生素补充维生素 抗感染抗感染 镇静镇静 人工冬眠人工冬眠 皮质激素皮质激素高血糖高血糖高血浆渗透压高血浆渗透压代谢性酸中毒代谢性酸中毒细胞内外水分丢失细胞内外水分丢失各种电解质紊乱各种电解质紊乱血钾血钾血磷血磷有效的胰岛素治疗有效的胰岛素治疗开始剂量为开始剂量为0.1U/kg/h维持：维持：0.9%NS:510U/h （250300mg/dl)5%GS 23U/h充分补液充分补液纠正电解质紊乱及抗感染纠正电解质紊乱及抗感染糖尿病酮症酸中毒抢救治疗 高渗性非酮症昏迷抢救治疗 血糖血糖 600mg/dl (33.3mmol/L)低血容量低血容量血液浓缩血

13、液浓缩癫痫癫痫昏迷昏迷输注生理盐水输注生理盐水+胰岛素胰岛素血糖血糖 300mg/dl，停胰岛素停胰岛素纠正水电解质异常纠正水电解质异常类癌危象抢救治疗 顽固性低血压顽固性低血压支气管痉挛支气管痉挛善宁：善宁：0.1mg iv输液输液血管活性药物血管活性药物 苯福林苯福林交感肾上腺能药物交感肾上腺能药物三、注意重要脏器功能甲亢性心脏病甲亢合并以下异常至少一项者，并排除其他原因。心脏增大 充血性心力衰竭 心律失常 窦性心动过速、房早、房颤 心绞痛或心梗甲亢性心脏病发生率：15%甲亢死亡的主要原因之一机制：“甲亢性心脏病多数属可逆性”心肌代谢加速心肌耗氧增加心肌营养物质缺乏心肌细胞变性肥大房室传导

14、时间缩短心房细胞不应期缩短长期、过多的甲状腺素糖尿病合并心血管疾病糖尿病心脏病特点：心脏病特点：静息心率增快静息心率增快症状不典型：症状不典型：隐性冠心病隐性冠心病或或无痛无痛性心梗常见心力衰竭、休克、心脏破裂易发生室性心律失常死亡率高、抢救成功率低“糖尿病就是心血管疾病”嗜铬细胞瘤儿茶酚胺心脏病充血性心力衰竭心律失常心肌缺血 ECG：ST-T改变改变 UCG：心肌肥厚或扩张性心脏病心肌肥厚或扩张性心脏病病理检查：水肿、坏死、纤维化等病理检查：水肿、坏死、纤维化等 60%(149/249)病人术前有儿茶酚胺心脏毒性表现 59%(147/249)病人术前有糖耐量改变 5.8%(15/258)病人

15、为多发性内分泌腺瘤 MEN 型或混合型的一部分258例嗜铬细胞瘤病人回顾性分析郭向阳，罗爱伦，黄宇光，等.中华医学杂志 2002,82:523-526.郭向阳,罗爱伦,龚志毅,等.中国医学科学院学报,2002,24(4):422-426.发作性高血压伴头痛、大汗、心慌及心前区疼痛由急诊科转入CCU病房入院时血清心肌酶谱显著增高ECG检查结果显示急性前壁和下壁心梗 气管插管前气管插管前气管插管后气管插管后探查肿瘤探查肿瘤结扎肿瘤静脉结扎肿瘤静脉SBP/DBP(mmHg)218/118165/95 227/152 70/45HR(beats.min-1)120 130 138 115CI(L.mi

16、n-1.m-2)3.4 3.5 2.7 2.6 CVP(mmHg)6 7 5 13 PAWP(mmHg)14 10 15 14 SVRI(dynes.cm-5.m-2)4900 3598 5070 1092 1st day2nd day 3rd day4th day5th day Norepinephrine(g.kg-1.min-1)0.8 0.1 0.2 0.10.080SBP/DBP(mmHg)130/80142/87111/47125/70114/58HR(beats.min-1)100 100 82 96 -CI(L.min-1.m-2)3.8 4.8 -SVRI(dynes.cm-

17、5.m-2)1400 1169 -其他其他拔管拔管 -甲状旁腺功能亢进与肾功能甲状旁腺功能亢进与肾功能原发性甲状旁腺功能亢进：白种人：肾型（70%）、骨型(10%)、肾骨型(20%)中国人：骨型(90%)继发性甲状旁腺功能亢进：肾功能不全、骨质软化症三发性甲状旁腺功能亢进：慢性肾功能不全、骨质软化症原发性甲旁亢继发性甲旁亢三发性甲旁亢尿路结石尿路结石肾钙盐沉积症肾钙盐沉积症继发感染继发感染肾功能严重受损肾功能严重受损血磷血磷 慢性肾功能不全慢性肾功能不全血钙血钙 血钙血钙 血磷血磷 无充分的术前准备，手术死亡率 50%国内外均不主张急诊手术嗜铬细胞瘤手术麻醉常规:对特殊的嗜铬细胞瘤个案如何确定

18、手术时机及麻醉方案？四、实施个体化麻醉 嗜铬细胞瘤危象、肿瘤破裂出血、急诊手术 （女，42岁）外院转入急诊科、外院转入急诊科、ICUICU 血压波动：血压波动：SBPSBP：5050220220mmHg，DBPDBP：15151010mmHg 心率：心率：150 150170170次次/minmin 体温：体温：41.3 41.3 4 4小时尿儿茶酚胺（小时尿儿茶酚胺（CACA）增高增高 ：NENE、E E、DADA DIC DIC：3P 3P（+），），FDP20g/mlFDP20g/ml，ELT90SELT90S 血浆淀粉酶血浆淀粉酶 ：1015 1015U/LU/L 血流动力学（漂浮导管

19、）：血流动力学（漂浮导管）：低排高阻低排高阻1.1.急诊入院急诊入院郭向阳,罗爱伦,龚志毅,等.中华医学杂志 2002,82:428-429.低血压低血压 ：多巴胺多巴胺 高血压：高血压：硝普钠和硝普钠和/或压宁定或压宁定 扩容：扩容：液体输入正平衡液体输入正平衡90009000ml ml 对症治疗：对症治疗：善宁及立止血善宁及立止血病例特点：急、危、重 腹部超声：腹部超声：11.9 11.9cmcm7.5cm7.5cm7.6cm 8cm7.6cm 8cm9cm9cm 血红蛋白：血红蛋白：11.5 11.5 g/dl 7.6g/dl 6.4 g/dlg/dl 7.6g/dl 6.4 g/dl

20、血小版血小版 ：30 3010103 3/LL（术前）术前）诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺:（-）（+）2.2.肿瘤破裂肿瘤破裂 3.3.ICUICU药物治疗无效药物治疗无效1616：3030会诊：会诊：“如不急诊手术，死亡率为如不急诊手术，死亡率为100%100%！”19：30：血压血压 140/80 mmHg、HR 110次次/min（压宁定：压宁定：25mg/h）吸入麻醉、控制呼吸吸入麻醉、控制呼吸 建立建立5个静脉输液通路：个静脉输液通路：q右颈内漂浮导管右颈内漂浮导管q 右锁骨下双腔中心静脉导管右锁骨下双腔中心静脉导管q 左上肢贵要静脉左上肢贵要静脉q 大隐静脉大隐静脉 麻醉后麻醉后1

21、0分钟：血压分钟：血压 90/50 mmHg 停压宁定停压宁定 切除肿瘤期间血压急剧下降：切除肿瘤期间血压急剧下降：50/40 mmHg 术中出血总量：约术中出血总量：约 4800 ml(凝血块凝血块 1000 ml)急诊手术和麻醉过程（共 90 min)加压输液：加压输液：血：血：2400 ml、血定安：血定安：1500 ml 林格氏液：林格氏液：1500 ml 升压药：升压药：静脉注射静脉注射DA：84 mg、NE：7 mg 背景泵注背景泵注+间断静注间断静注 血流动力学：血流动力学：BP 80100/4050 mm Hg PAWP 1214 mmHg 纠正酸中毒、电解质紊乱：纠正酸中毒、

22、电解质紊乱：5%NaHCO3、CaCl2 参加抢救的麻醉医生：参加抢救的麻醉医生：8 名名 抢救措施及预后郭向阳,罗爱伦,龚志毅,等.中华医学杂志 2002,82:428-429.降主动脉胸段左侧（降主动脉胸段左侧（T T6 67 7）占位病变占位病变与胸主动脉关系密切与胸主动脉关系密切 女，女，5252岁岁,胸主动脉旁嗜铬细胞瘤胸主动脉旁嗜铬细胞瘤 减少对纵隔嗜铬细胞瘤的挤压 保证足够的肺泡通气量麻醉管理的特性 侧卧位睡眠、弯腰 高血压，提示：腹内压 全麻诱导期间的辅助呼吸 气管插管后的呼气末正压通气（IPPV）调整术中体位和机械通气方式：郭向阳,赵晶,罗爱伦,等.中华麻醉学杂志,2003,

23、23(5):394.1717y y 男男 心脏嗜铬细胞瘤心脏嗜铬细胞瘤血、尿血、尿CA CT（）131I-MIBG（）MRI(+)Tc-99m-Oct (+)多发性内分泌腺瘤 两个或多个内分泌腺体增生、腺瘤、腺癌 引起多个内分泌腺功能亢进的临床综合征 与遗传及基因突变有关 临床分型 a.多发性内分泌腺瘤病型（MEN-型）b.多发性内分泌腺瘤病a 型(MEN-a型）c.多发性内分泌腺瘤病b 型(MEN-b型）主诉：双眼视力下降1月糖尿病史8年MRI：鞍区不规则占位，压迫是交叉后压迫鞍背Prol：1523.00 ng/mL（2.7426.72 ng/mL）全麻下垂体瘤切除术后脑脊液鼻漏高血钙：Ca

24、 14.9 mg/dl（8.5 10.8 mg/dl）内分泌会诊：高钙危象治疗：补钾、排钙、密盖息转内分泌科，高度怀疑MEN-型追问病史：肾结石史、体外碎石、膝关节痛史家族史：无肾结石、甲状旁腺、垂体、胰腺疾病史MIBG：甲状旁腺右叶下极水平增高区CT：胰腺内钙化、胆结石、肾结石PTH 561.0 pg/ml（753 pg/ml）游离钙：pH=7.39 Ca+1.91mg/dl pH=7.40 Ca+1.90 mg/dl （1.180.05 mg/dl）24h尿CA（-）多发性内分泌腺瘤病型 垂体泌乳素腺瘤 双侧甲状旁腺腺瘤 甲状旁腺功能亢进症 双肾结石 糖尿病型临床诊断嗜铬细胞瘤与MEN类型

25、类型 例数例数 临床表现临床表现 家族史家族史 （男（男/女）女）MEN a 9（8/1）甲状腺髓样癌甲状腺髓样癌 4（+）(Sipples 综合症）综合症）双侧肾上腺嗜铬细胞瘤双侧肾上腺嗜铬细胞瘤 甲状旁腺腺瘤（甲旁亢）甲状旁腺腺瘤（甲旁亢）MEN b 1（1/0）甲状腺髓样癌甲状腺髓样癌 无记录无记录 多发性神经纤维瘤多发性神经纤维瘤 右肾上腺嗜铬细胞瘤右肾上腺嗜铬细胞瘤MEN混合型混合型 3（1/2）单侧肾上腺嗜铬细胞瘤单侧肾上腺嗜铬细胞瘤 无记录无记录 胰岛素瘤和胰岛素瘤和/或垂体或垂体GH腺瘤腺瘤郭向阳，罗爱伦，阎景波，等.中华麻醉学杂志,2003,23(2):101-104.生长发育生长发育生殖生殖（性别、妊娠、泌乳）（性别、妊娠、泌乳）能量调控能量调控应激反应应激反应内稳态内稳态 下丘脑下丘脑 释放激素/因子因子释放抑制激素/因子因子 垂体 促激素促激素 靶器官 激素激素 生理学效应(-)(-)(-)(-)(-)or(+)(-)下丘脑下丘脑 释放激素/因子因子释放抑制激素/因子因子 垂体 促激素促激素 靶器官 激素激素 生理学效应(-)(-)(-)(-)(-)or(+)(-)病理生理学效应病理生理学效应