神经系统病理学课件.ppt

1、神经系统疾病神经系统疾病Pathology of the Nervous SystemPathology of the Nervous System 感染性疾病：感染性疾病：化脓性脑膜炎、流行性乙型脑炎 神经系统变性疾病：神经系统变性疾病：Alzheimer病、Parkinson病 神经系统肿瘤神经系统肿瘤:中枢：胶质瘤、髓母细胞瘤、脑膜瘤 外周：雪旺氏细胞瘤和神经纤维瘤 常见并发症常见并发症:脑水肿、脑疝、脑积水感染性疾病感染性疾病 病原体病原体：细菌、病毒、真菌、寄生虫、朊蛋白等 感染途径感染途径 血源性感染：菌血症、败血症、病毒血症 经神经感染：狂犬病毒等 直接感染：颅骨开放性骨折等脑膜

2、炎（脑膜炎（meningitis）：）：脑膜（蛛网膜和软脑膜）炎症脑膜（蛛网膜和软脑膜）炎症脑炎（脑炎（encephalitis）：）：脑实质炎症脑实质炎症(病毒性炎症病毒性炎症)化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎Suppurative MeningitisSuppurative Meningitis 致病菌：肺炎链球菌、脑膜炎双球菌最常见，流感嗜血杆菌也较常见。新生儿期：革兰氏阴性菌，金黄色葡萄球菌 2月以上婴幼儿和儿童：肺炎链球菌、脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌 12岁以上：肺炎链球菌、脑膜炎双球菌 年龄：任何年龄均可发生，婴幼儿多见。冬春季好发。感染途径：血行感染：细菌穿过血脑屏障到达脑膜 邻近组织器

3、官感染：中耳炎、乳突炎 直接感染 流行性脑脊髓膜炎（Epidemic Meningitis）：多见于儿童和青少年，冬春季流行。由脑膜炎双球菌引起，经呼吸道传染。大体形态：蛛网膜下腔积脓，典型者沿血管分布 大脑凸面失状窦附近或脑底部视交叉周围明显 脑膜血管扩张充血 脑室可有扩张镜下形态：蛛网膜及蛛网膜下腔大量中性粒细胞浸润 脑实质一般不受累 严重者发生血管炎、血栓形成，从而继发脑组织出血性梗死病理本质：发生于软脑膜和蛛网膜的急性化脓性炎症临床表现：脑膜刺激征：颈项强直、角弓反张、Kernig征（+）；角弓反张（保护性痉挛）角弓反张（保护性痉挛）幼婴及新生儿脑膜刺激征不明显 急性感染中毒与脑功能障

4、碍表现：发热，意识障碍，惊厥；败血症（皮肤瘀斑）。颅内高压表现：剧烈头痛、频繁呕吐。幼婴及新生儿:以上表现不典型。颅神经麻痹：脑脊液性状改变：压力增高，外观浑浊，含大量白细胞，蛋白浓度增多，糖浓度下降；脑脊液涂片和培养可查见致病菌。脑脊液检查是确诊细菌性脑膜炎的依据。结局和并发症结局和并发症 抗生素治疗，大多数痊愈。后遗症：脑积水 颅神经麻痹（视力、听力障碍等）脑底脉管炎脑梗死。暴发性脑膜炎球菌败血症暴发性脑膜炎球菌败血症 起病急，病情凶险 大量内毒素释放，导致弥散性血管内凝血(DIC)、中毒性休克 双侧肾上腺严重出血，肾上腺皮质功能衰竭：沃沃-弗综合征（弗综合征（Warterhous-Fri

5、ederichsen Syndrome）脑膜病变轻微，脑脊液改变不明显流行性乙型脑炎流行性乙型脑炎Epidemic Encephalitis B 病原体：乙型脑炎病毒（嗜神经性）传染源：猪等 传播途径：蚊子叮咬 流行于夏秋季 多发于10岁以下儿童 病变部位：大脑皮质、基底节、视丘等部位的神经元镜下形态：镜下形态：围血管性淋巴细胞浸润（淋巴套袖）受累神经元变性坏死，出现嗜神经元现象和卫星现象 筛状软化灶形成 小胶质细胞结节，星形细胞增生（胶质瘢痕）大体形态大体形态：肉眼改变不明显 充血、水肿、出血、软化灶形成病毒性脑炎的组织学特征病毒性脑炎的组织学特征 病毒包涵体有或无围血管性淋巴细胞浸润围血管

6、性淋巴细胞浸润VVirchow-Robin腔卫星现象（5个少突胶质细胞围绕变性坏死的神经元）嗜神经元现象（小胶质细胞吞噬变性坏死的神经元，并进入其胞体内）筛状软化灶形成筛状软化灶形成小胶质细胞增生小胶质细胞增生(胶质小结胶质小结)临床表现 高热、意识障碍、抽搐 严重者呼吸衰竭 脑膜刺激征 头痛、呕吐 后遗症：痴呆、语言障碍、肢体瘫痪变性疾病变性疾病 Degenerative Diseases 原因未明、以神经元变性为主的一组神经系统疾病。主要病理表现：慢性进行性和选择性神经元变性死亡，伴特征性蛋白质异常蓄积和包涵体形成。Alzheimer病 Parkinson 病 Alzheimer病病（Al

7、zheimer Disease，AD）多在50岁后，以进行性痴呆为主要表现：记忆力障碍、分析能力衰退、情绪改变、行为失常、意识模糊病因和发病机理病因和发病机理尚不明确 遗传因素-淀粉样蛋白沉积：-淀粉样前体蛋白(amyloid precursor protein,APP)降解异常导致，-淀粉样蛋白可诱导神经细胞凋亡，是AD病神经原纤维缠结及老年斑的主要成分。大体观察大体观察 脑萎缩，重量减少，脑沟变宽，脑回变窄 主要表现在额叶，顶叶和颞叶 脑室扩张镜下观察镜下观察 老年斑：老年斑：位于细胞外，球形结构，中央为淀粉样蛋白，被退变的神经轴索和树突围绕 神经原纤维缠结：神经原纤维缠结：神经细胞内神经

8、原纤维增粗扭曲形成缠结。颗粒空泡变性：颗粒空泡变性：神经细胞胞质中出现小空泡。HiranoHirano小体：小体：神经细胞树突近端嗜酸性包涵体。最终导致神经元变性、脱失 以上改变并非AD的特异性改变老年斑老年斑senile plaques神经原纤维缠结Hirano小体小体颗粒空泡变性颗粒空泡变性Parkinson 病病（Parkinson Disease，PD）老年人多见，运动功能障碍，特征是肌肉僵直，起步困难，假面具样面容，步态异常，随意运动缓慢；转圈样震颤。机制：中脑黑质和蓝斑多巴胺神经元减少 病因：未完全明确。环境因素，遗传因素和氧化应激等。中脑黑质脱色中脑黑质脱色 肉眼：中脑的黑质和桥

9、脑的蓝斑脱色。肉眼：中脑的黑质和桥脑的蓝斑脱色。正常PD镜下观察 黑质、蓝斑色素神经细胞丧失，残留神经元内Lewy 小体形成。Lewy 小体小体 光镜下：神经细胞胞质内圆形小体，中心嗜酸性折光性强、边缘着色浅。电镜下：由细丝构成，中心细丝致密，周围松散。Normal brain stemParkinson disease色素性神经细胞丧失色素性神经细胞丧失 Lewy 小体小体 免疫组化染色：免疫组化染色：Syn（+）神经系统肿瘤神经系统肿瘤中枢神经中枢神经系统肿瘤系统肿瘤周围神经周围神经系统肿瘤系统肿瘤胶质瘤胶质瘤神经细胞肿瘤神经细胞肿瘤神经鞘膜肿瘤神经鞘膜肿瘤髓母细胞瘤髓母细胞瘤星形细胞瘤星

10、形细胞瘤少突胶质细胞瘤少突胶质细胞瘤室管膜肿瘤室管膜肿瘤脑膜瘤脑膜瘤神经鞘瘤神经鞘瘤神经纤维瘤神经纤维瘤节细胞神经瘤节细胞神经瘤神经母细胞瘤神经母细胞瘤脑原发性肿瘤特殊的生物学特性良恶性的相对性良恶性的相对性：a.组织学上的良性肿瘤如生长在重要部位（如延髓、第三脑室）常常不能手术切除 b.脑实质内肿瘤不论良恶性均呈浸润性生长，边界不清，高度恶性的肿瘤多继发出血坏死反而出现相对清楚的边界 生长方式生长方式：浸润性生长方式主要有沿血管周围间隙、软脑膜、神经纤维束（轴索）、室管膜 转移转移：肿瘤可沿脑脊液种植转移，但罕见颅外转移局部神经症状局部神经症状：肿瘤压迫或破坏所致，如癫痫、瘫痪、视野缺损等W

11、HO 级 WHO IV级中枢神经系统原发肿瘤特点及分级中枢神经系统原发肿瘤特点及分级 原发性肿瘤：颅内肿瘤(85%)，脊髓肿瘤(15%)胶质瘤胶质瘤最多，其次为脑膜瘤、听神经瘤 WHO分级：I-IV级 分级依据：细胞密度 异型性 核分裂像 血管增生 坏死 胶质瘤WHO分级：星形细胞瘤WHO-级 少突胶质细胞瘤WHO-级 室管膜肿瘤WHO-级WHO IV级级WHO II级级 2016年版WHO：整合组织学形态 和基因表型成人弥漫性胶质瘤成人弥漫性胶质瘤 （Adult Diffuse Glioma）临床特征：临床特征：发生于成人，位于大脑白质或灰白交界区，在胶质瘤中占80%；肉眼所见：肉眼所见：和

12、周围白质相同，或灰白色、灰红色、胶冻样；分化好(WHO II级)境界不清而分化差境界相对清楚(WHO IV级)星形细胞瘤，星形细胞瘤，WHO II级级多形性胶质母细胞瘤（多形性胶质母细胞瘤（GBM），），WHO IV级级:多发生于中老年人,位于额叶、颞叶白质最多，常出血坏死.少突胶质细胞瘤，少突胶质细胞瘤，WHO III级级肿瘤常位于大脑半球白质靠近皮层，可导致癫痫发作。镜下观察 均呈弥漫浸润生长，根据细胞形态分为星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤。星形细胞瘤，星形细胞瘤，WHO II级级星形细胞瘤，星形细胞瘤，WHO III级级胶质母细胞瘤，WHO IV级 间质血管增生 假栅栏状坏死少突胶质瘤，WH

13、O II级 煎蛋样瘤细胞 鸡笼样血管 间质钙化1病理诊断规范（三部曲）：弥漫性星形细胞瘤,WHO II级,IDH1突变型,ATRX 丢失,p53 过表达 少突胶少突胶质瘤质瘤弥漫性星弥漫性星形细胞瘤形细胞瘤继发性继发性GBM原发性原发性GBMIDH-1基因突变的预后意义 约80%的成人弥漫性胶质瘤具有IDH-1突变特征；其中IDH-1 p.R132H占90%IDH-1突变型比野生型具有更长的生存期 IDH-mutant且具有1p/19q双缺失型是少突胶质细胞瘤的经典基因特征，比仅有IDH-1突变型具有更好的预后 病理诊断规范（三部曲）：弥漫性星形细胞弥漫性星形细胞瘤瘤,WHO II级,IDH1

14、突变型,ATRX 丢失,p53 过表达；弥漫性少突胶质细胞瘤弥漫性少突胶质细胞瘤，WHO II级,IDH1突变型,1p/19q双缺失。室管膜瘤室管膜瘤Ependymoma临床及大体特点：临床及大体特点：5.7%，见于儿童或成人，预后与发生部位和基因特征相关 部位：常位于脑室、脊髓（最常见的胶质瘤），或幕上（大脑实质）多数边界清楚边界清楚，少数囊性变和钙化 多数肿瘤生长缓慢，存活期长镜下观察 瘤细胞弥漫增生，细胞核均一圆形；形成真菊形团（空心）或假菊形团（围血管）菊形团（rosettes）：瘤细胞围绕血管、空腔或神经纤维为中心排列，细胞突起环绕中心组成无核区，细胞核位于周边；共有9个分子亚型，其

15、中发生于第四脑室第四脑室A组基组基因型因型和大脑实质内发生的具有大脑实质内发生的具有RELA融合的基融合的基因型因型预后最差假菊形团假菊形团菊形团正常室管膜髓母细胞瘤髓母细胞瘤Medulloblastoma临床及大体特点：3.8%，10岁以下儿童，WHO 级。起源：小脑蚓部外颗粒层，高度恶性。好发部位：小脑蚓部、小脑半球 肉眼形态：鱼肉样、灰红色 浸润性生长，可沿脑室及蛛网膜下腔播散镜下：胚胎性原始小细胞，细胞质不明显，细胞核均一，染色质均细，可有菊形团，可向神经细胞、胶质细胞分化n共有4个分子亚型，其中WNT基因活化型预后最好脑膜瘤脑膜瘤Meningioma临床及大体特点：15%，中年人，生

16、长缓慢 来源:脑膜的蛛网膜粒细胞和成纤维细胞 部位:大脑凸面和矢状窦旁最多见 与硬脑膜相连，球形或分叶，边界清或有包膜 切面灰白颗粒状或砂粒样，少数呈斑块状脑膜瘤 脊膜瘤 镜下：梭形，上皮样，镜下：梭形，上皮样，旋涡状排列旋涡状排列，常有砂粒体，常有砂粒体 神经鞘瘤（施万细胞瘤）神经鞘瘤（施万细胞瘤）Schwannoma临床及大体特点：临床及大体特点：发生于外周神经、颅神经等；发生于听神经时，又称为听神经瘤(acoustic tumor）来源于神经内的schwann cell 神经鞘瘤极少恶变 常单发，大小不一，结节状，有包膜，典型者表面可见神经听神经瘤(acoustic tumor）镜下观察

17、 单纯的肿瘤性schwann cell构成 梭形瘤细胞，可见玻变血管壁、灶性泡沫细胞和淋巴细胞Antoni A 区：致密区，栅栏状、旋涡状(Verocay小体)Antoni B 区：疏网状结构区，粘液变，细胞星状、稀少BA细胞核栅栏状排列细胞核栅栏状排列Verocay body神经纤维瘤神经纤维瘤Neurofibroma，NF临床及大体特点：临床及大体特点：单发或多发（神经纤维瘤病）；全身皮肤、神经、内脏均可发生 来源于神经束膜的细胞成份 神经纤维瘤和神经纤维瘤病可恶变为恶性外周神经鞘膜瘤（malignant peripheral nerve sheath tumor MPNST）大体：结节状

18、，无包膜，可达排球大，可囊性变、出血椭圆形、纺锤形椭圆形、纺锤形镜下观察 由肿瘤性schwann cell、纤维母细胞、束膜细胞等多种细胞成份构成 稀疏分布的短梭形细胞，无定向排列，核小，呈括号样、蝌蚪状、逗点状、波浪状；无核分裂像 间质见“碎胡萝卜丝 shredded carrot”样胶原纤维，明显粘液变或水肿 肿瘤内部可见轴索MPNSTNF神经纤维瘤 恶变为 MPNST神经纤维瘤和神经鞘瘤的鉴别神经系统并发症神经系统并发症 脑水肿（brain edema)脑疝形成(herniation)脑积水（hydrocephalus)一、一、脑水肿脑水肿（brain edema)引起颅内压增高最常见病

19、因。引起颅内压增高最常见病因。原因：缺氧、创伤、梗死、炎症、肿瘤、中原因：缺氧、创伤、梗死、炎症、肿瘤、中毒等。毒等。病理改变：脑体积和重量增加，病理改变：脑体积和重量增加，脑回变宽，脑回变宽，脑沟变窄。脑沟变窄。二、二、脑疝形成脑疝形成(herniation)(herniation)原因：如肿瘤，出血，脓肿.脑水肿 脑脊液循环阻塞 机制：颅内压力不均衡 类型：扣带回疝（大脑镰下疝）海马沟回疝（小脑天幕孔疝）小脑扁桃体疝（枕骨大孔疝）胶质瘤引起的脑疝三、脑积水脑积水 hydrocephalus 原因：脑脊液量增多伴脑室扩张 1.脑脊液通路阻塞(先天性畸形、感染、肿瘤、血肿等）2.脑脊液分泌吸收功能障碍 分类：1.非交通性脑积水非交通性脑积水脑室内通路阻塞。2.交通性脑积水交通性脑积水脑室畅通，脑脊液不能被蛛网膜颗粒吸收。脑积水，双侧脑室扩张。MRI示交通性脑积水，所有的脑室均扩张。