流行病学：病例对照研究课件.ppt

1、第一节第一节 基本原理基本原理第二节第二节 研究类型研究类型 第三节第三节 研究设计与实施研究设计与实施第四节第四节 资料的整理与分析资料的整理与分析第五节第五节 常见偏倚及其控制常见偏倚及其控制第六节第六节 研究实例研究实例第七节第七节 优点与局限性及实施优点与局限性及实施时应注意的问题时应注意的问题第一节第一节 基本原理基本原理 基本原理基本原理 研究示意图研究示意图 研究史研究史以确诊患某种特定疾病的病人作为病例以确诊患某种特定疾病的病人作为病例以不患该病但具有可比性的个体作为对照以不患该病但具有可比性的个体作为对照通过询问、实验室检查或复查病史，搜集既往通过询问、实验室检查或复查病史，

2、搜集既往 危险因素暴露史危险因素暴露史测量并比较两组各因素的暴露比例，经统计学测量并比较两组各因素的暴露比例，经统计学检验该因素与疾病之间是否存在统计学关联检验该因素与疾病之间是否存在统计学关联 基本原理基本原理病例对照研究病例对照研究特点特点 l回顾性回顾性l由由果果 因研究因研究l观察法观察法l一般不能验证病因一般不能验证病因时间时间病例组病例组对照组对照组研究开始研究开始暴露暴露暴露暴露非暴露非暴露非暴露非暴露调查方向调查方向图图5-1 病例对照研究示意图（病例对照研究示意图（Greenberg，2002）注：阴影区域代表暴露于所研究的危险因素的研究对象注：阴影区域代表暴露于所研究的危险

3、因素的研究对象研究示意图研究示意图18431843年年Guy向统计学会报告向统计学会报告-最早病例对照研究最早病例对照研究 分析职业暴露与肺结核发生的关系分析职业暴露与肺结核发生的关系18441844年年Louis的著作的著作 最早出现病例对照研究的概念最早出现病例对照研究的概念19261926年年Lane Claypon 报告报告 生殖因素与乳腺癌关系的研究生殖因素与乳腺癌关系的研究研究简史研究简史19471947年年Schreck和和Lenowitz 包皮环切和性卫生与阴茎癌的关系包皮环切和性卫生与阴茎癌的关系19471947年年Hartwell 输血与肝炎关系的研究输血与肝炎关系的研究

4、19501950年年Doll和和Hill 吸烟与肺癌的研究吸烟与肺癌的研究2020世纪世纪6060年代以来年代以来l 孕妇服用沙利度胺孕妇服用沙利度胺（thalidomide，反应停反应停）与婴儿短与婴儿短肢畸形肢畸形l 母亲吸烟与先天性畸形母亲吸烟与先天性畸形l 早产儿吸入高浓度氧与晶体后纤维组织增生症早产儿吸入高浓度氧与晶体后纤维组织增生症l 经期使用月经棉与中毒性休克综合征经期使用月经棉与中毒性休克综合征l 小剂量电离辐射与白血病小剂量电离辐射与白血病l 母亲早孕期服用雌激素与少女阴道腺癌等之间的关系母亲早孕期服用雌激素与少女阴道腺癌等之间的关系第二节第二节 研究类型研究类型 病例与对照

5、不匹配病例与对照不匹配 病例与对照匹配病例与对照匹配 衍生的研究类型衍生的研究类型病例与对照不匹配病例与对照不匹配 从设计所规定病例和对照人群中，分别从设计所规定病例和对照人群中，分别 抽取一定量的研究对象抽取一定量的研究对象 对照组人数对照组人数病例组人数病例组人数 对照组应能代表产生病例的人群对照组应能代表产生病例的人群 病例与对照匹配病例与对照匹配 匹配匹配/配比配比(matching)l要求要求 对照在某些因素或特征上与病例保持一致对照在某些因素或特征上与病例保持一致l目的目的 对两组进行比较时排除匹配因素的干扰对两组进行比较时排除匹配因素的干扰 分类分类l频数匹配频数匹配l个体匹配个

6、体匹配 l频数匹配（又称成组匹配）频数匹配（又称成组匹配）匹配因素所占的比例在对照组与病例组一致匹配因素所占的比例在对照组与病例组一致l个体匹配个体匹配 以病例和对照个体为单位进行匹配以病例和对照个体为单位进行匹配 匹配法注意事项匹配法注意事项 l 慎重选择匹配因素慎重选择匹配因素 l 可疑病因不作为匹配因素可疑病因不作为匹配因素 l 比例一般为比例一般为1:11:1，最多不超过，最多不超过1:4 1:4 l 避免避免 “匹配过度（匹配过度（overmatching）”匹配的目的匹配的目的l 提高研究效率提高研究效率 l 控制混杂因素的作用控制混杂因素的作用 衍生的研究类型衍生的研究类型 巢式

7、病例对照研究巢式病例对照研究 病例病例研究病例病例研究 病例时间对照设计病例时间对照设计 病例对照与队列研究作为病因研究的主要方法，有病例对照与队列研究作为病因研究的主要方法，有其各自的优势与不足，而且这些优势与不足相互补充，其各自的优势与不足，而且这些优势与不足相互补充，因此，在实践过程中产生了一些新的研究类型，结合使因此，在实践过程中产生了一些新的研究类型，结合使用这两种方法，扬长避短。用这两种方法，扬长避短。病例队列研究病例队列研究 病例交叉设计病例交叉设计 巢式病例对照研究巢式病例对照研究（nested case-control study）基本原理基本原理 l按队列研究方式进行按队列

8、研究方式进行 选择一队列，收集基线资料，采集所研究的生物学标选择一队列，收集基线资料，采集所研究的生物学标志的组织或体液标本储存备用志的组织或体液标本储存备用l随随 访访 随访到出现能满足病例对照研究样本量的病例数为止随访到出现能满足病例对照研究样本量的病例数为止l匹配匹配 按病例进入队列的时间、疾病出现时间与性别、按病例进入队列的时间、疾病出现时间与性别、年龄等匹配条件，从同一队列选择年龄等匹配条件，从同一队列选择1 1个或数个非病个或数个非病例作对照，抽取病例与对照的基线资料并检测收例作对照，抽取病例与对照的基线资料并检测收集的标本集的标本l资料处理资料处理 按匹配病例对照研究方法处理资料

9、按匹配病例对照研究方法处理资料 1992 1992年年RossRoss用巢式病例对照研究用巢式病例对照研究:上海地区肝癌与尿中黄曲霉素生物学标志关系上海地区肝癌与尿中黄曲霉素生物学标志关系 1824418244名中年男性队列中发现名中年男性队列中发现2222例肝癌例肝癌 每例配每例配5 5或或1010个对照个对照 检测研究开始时的尿样：检测研究开始时的尿样：发现黄曲霉素发现黄曲霉素B1B1及其代谢产物和及其代谢产物和DNADNA加成物的加成物的OROR值经值经 调整混杂因素后，为调整混杂因素后，为3.8(1.23.8(1.212.2)12.2)。黄曲霉素作为肝癌致病因素最直接的证据黄曲霉素作为

10、肝癌致病因素最直接的证据 病例队列研究（病例队列研究（case-cohort study）基本原理基本原理 l研究开始时，在队列中随机选取一组样本作为对照组研究开始时，在队列中随机选取一组样本作为对照组l观察结束时，队列中出现被研究疾病所有病例作病例组观察结束时，队列中出现被研究疾病所有病例作病例组l与随机对照组进行比较与随机对照组进行比较 这种研究模式，可同时研究几种疾病，不同疾病有不同这种研究模式，可同时研究几种疾病，不同疾病有不同病例组，但对照组都是同一组随机样本病例组，但对照组都是同一组随机样本病例队列与巢式病例对照研究的病例队列与巢式病例对照研究的区别区别对照是随机选取，不与病例进行

11、匹配对照是随机选取，不与病例进行匹配随机对照组中成员如发生被研究疾病，既为对照，随机对照组中成员如发生被研究疾病，既为对照，又同时为病例又同时为病例1 1个随机对照组可以同时和几个病例组比较分析个随机对照组可以同时和几个病例组比较分析 病例队列与巢式病例对照研究的病例队列与巢式病例对照研究的优点优点 l 因果关系清楚因果关系清楚l 资料可靠资料可靠l 论证强度高论证强度高l 省时省力省钱省时省力省钱l 适合于分子流行病学研究适合于分子流行病学研究l背背 景景 19941994年年Piegorseh、Begs等提出等提出 遗传与环境的关系遗传与环境的关系 交互作用交互作用 病例对照研究和队列研究

12、的效率费用病例对照研究和队列研究的效率费用病例病例研究（病例病例研究（case-case study）也称单也称单纯病例研究纯病例研究l 应用前提条件应用前提条件 在正常人群中基因型与环境暴露各自独立发生，在正常人群中基因型与环境暴露各自独立发生，所研究疾病为罕见病所研究疾病为罕见病(此时可用此时可用OROR来估计来估计RRRR值值)基本原理基本原理研究示意图研究示意图单纯病例研究单纯病例研究环境暴露环境暴露基因型基因型病人病人+-+-+-OR=ad/bc当当ORge1时时,有正相乘模型交互作用有正相乘模型交互作用当当ORge=1时时,无相乘模型交互作用无相乘模型交互作用当当ORge1时时,有

13、负相乘模型交互作用有负相乘模型交互作用E+E+E-E-G-G-G+G+b ba ad dc c表表5-1 5-1 环境暴露与基因型环境暴露与基因型 解决问题解决问题 19911991年美国年美国Maclure提出病例交叉设计提出病例交叉设计 日常生活中一些突发事件之后日常生活中一些突发事件之后,常会伴随某些结果常会伴随某些结果的发生。究竟是这些突发事件导致了结果的发生的发生。究竟是这些突发事件导致了结果的发生,还是仅仅由于机会所致还是仅仅由于机会所致?病例交叉研究病例交叉研究(case-crossover design)l 暴露与某急性事件有关暴露与某急性事件有关 l 比较相同研究对象暴露情况

14、比较相同研究对象暴露情况 在急性事件发生前一段时间与未发生事件的某段时间在急性事件发生前一段时间与未发生事件的某段时间基本原理基本原理 如果暴露与少见的事件如果暴露与少见的事件(或疾病或疾病)有关有关,那么刚好在事件发生那么刚好在事件发生前一段时间内的暴露频率应该高于更早时间内的暴露频率。前一段时间内的暴露频率应该高于更早时间内的暴露频率。研究对象研究对象 病例和对照病例和对照,两部分的信息均来自于同一个体两部分的信息均来自于同一个体 病例部分病例部分“危险期危险期,疾病或事件发生前的一段时间疾病或事件发生前的一段时间 “对照部分对照部分”对照期对照期,危险期外特定的一段时间危险期外特定的一段

15、时间 研究是对个体危险期和对照期内的暴露信息进行比较研究是对个体危险期和对照期内的暴露信息进行比较 例如例如 据报道某种药物可以引发猝死，如果该报道据报道某种药物可以引发猝死，如果该报道正确，则应该可以观察到服用此药物后一段时正确，则应该可以观察到服用此药物后一段时间内猝死增多，或者说在猝死前几天或几周内间内猝死增多，或者说在猝死前几天或几周内应有服药增多的报道。应有服药增多的报道。第三节第三节 研究设计与实施研究设计与实施研究步骤研究步骤病例与对照的选择病例与对照的选择样本含量的估计样本含量的估计资料的来源与收集方法资料的来源与收集方法研究步骤研究步骤 提出假设提出假设 根据以往疾病分布的记

16、录或现况调查得到的根据以往疾病分布的记录或现况调查得到的结果，结合文献资料，提出病因假设结果，结合文献资料，提出病因假设明确适宜的研究类型明确适宜的研究类型 l 选择病例与对照比较的方法：用匹配或成组比选择病例与对照比较的方法：用匹配或成组比较法较法 如用匹配法，需确定病例与对照的比例及匹如用匹配法，需确定病例与对照的比例及匹配条件配条件l 如果研究目的是广泛地探索疾病的危险因素，如果研究目的是广泛地探索疾病的危险因素，可以采用不匹配或频数匹配的方法可以采用不匹配或频数匹配的方法 l 如果所研究的是罕见病，或所能得到的符合规定的病例如果所研究的是罕见病，或所能得到的符合规定的病例数很少时，则选

17、择个体匹配方法，因为匹配比不匹配的数很少时，则选择个体匹配方法，因为匹配比不匹配的统计学检验效率高。统计学检验效率高。l 以较小的样本量获得较高的检验效率。如以较小的样本量获得较高的检验效率。如1:R1:R（或称（或称1:1:M M）的匹配方法。）的匹配方法。l 匹配可保证对照与病例在某些重要方面的可比性。对于匹配可保证对照与病例在某些重要方面的可比性。对于小样本研究以及因为病例的某种构成（例如年龄、性别小样本研究以及因为病例的某种构成（例如年龄、性别构成）特殊，随机抽取的对照组很难与病例组均衡可比，构成）特殊，随机抽取的对照组很难与病例组均衡可比，此时个体匹配特别有用。此时个体匹配特别有用。

18、病例与对照的来源与选择病例与对照的来源与选择 对照的选择是整个研究的关键之一对照的选择是整个研究的关键之一 研究得出的结论是否可靠，首先要看对照的选择是否合研究得出的结论是否可靠，首先要看对照的选择是否合理。理。病例与对照选择的病例与对照选择的基本原则基本原则：代表性代表性 可比性（往往更重要）可比性（往往更重要）选择方法选择方法抽样抽样 匹配匹配病例的选择病例的选择l选择病例的要求选择病例的要求诊断可靠诊断可靠 使用金标准使用金标准选择确诊的新病例选择确诊的新病例 回忆偏倚小回忆偏倚小代表性好代表性好容易合作容易合作 被调查因素改变少被调查因素改变少l 来来 源源总体人群中全部病例或总体随机

19、样本人群中全部总体人群中全部病例或总体随机样本人群中全部 医院住院或门诊的病例医院住院或门诊的病例代表性好代表性好工作开展比较困难工作开展比较困难耗费人力物力耗费人力物力病例病例比较合作比较合作 资料易得到且比较可靠资料易得到且比较可靠与对照的可比性好与对照的可比性好代表性差代表性差对照的选择对照的选择l原原 则则 对照必须来自于产生病例的人群对照必须来自于产生病例的人群 意味意味着对照一旦发生所研究的疾病，就能着对照一旦发生所研究的疾病，就能成为病例组的研究对象。成为病例组的研究对象。l 对照与病例比较的方法对照与病例比较的方法成组比较法成组比较法（group comparison）匹配法匹

20、配法（matching）频数匹配频数匹配个体匹配个体匹配l来来 源源 研究的总体人群或抽样人群研究的总体人群或抽样人群 医院中患有其它疾病的病人医院中患有其它疾病的病人 亲属、邻居、同事、同学等亲属、邻居、同事、同学等样本含量的估计样本含量的估计有关参数有关参数l 人群中被研究因素的暴露率（人群中被研究因素的暴露率（exposure rate）l RR或或OR值（值（查阅文献或预调查获得查阅文献或预调查获得）l 值值 l 把握度把握度方方 法法l 查表法查表法l 公式法：求病例对照研究样本含量的公公式法：求病例对照研究样本含量的公式式(病例组与对照组人数相等）病例组与对照组人数相等）病例组暴露

21、率病例组暴露率对照组暴露率对照组暴露率22102()/()npq zzpp0101(1)p RRpp RR100.5()ppp1qp 例：为研究某市肺癌与吸烟的关系，欲进行一次病例对例：为研究某市肺癌与吸烟的关系，欲进行一次病例对照研究。照研究。某市普通人群中吸烟率某市普通人群中吸烟率 P P0 0=20%=20%OR=2.0 =0.05 OR=2.0 =0.05 把握度把握度0.90 0.90 问需要多少病例与对照问需要多少病例与对照?10.2 2/1 0.2 10.3330.20.333/20.2671 0.2670.733ppq、值查表，值查表，Z Z为为1.961.96，Z Z为为1.

22、2821.282代入公式得：代入公式得：病例组与对照组，各需病例组与对照组，各需232232人。人。222 0.267 0.7331.96 1.282/0.3330.2232n 病例组与对照组例数不等时的公式：病例组与对照组例数不等时的公式：病例数病例数:对照数对照数=1:c=1:c对照组例数为对照组例数为c c*n n2210(1 1/)()/()nc pq zzpp 10/1ppcpc1qp 1:11:1匹配设计匹配设计总对子数总对子数 p0 p0和和p1p1分别代表目标人群中对照组与病例组分别代表目标人群中对照组与病例组 的估计暴露率的估计暴露率 m m为暴露状况不一致的对子数为暴露状况

23、不一致的对子数22/2(1)/(1/2)mzzppp/1/1pORORRRRR0 110/Mmp qp q100/1(1)pp RRp RR111qp 001qp 研究因素的选定与测量研究因素的选定与测量 根据研究的目的或具体的目标，确定调根据研究的目的或具体的目标，确定调查变量的数目和每一个变量的具体项目。查变量的数目和每一个变量的具体项目。每项变量都要有明确的定义。每项变量都要有明确的定义。研究中应尽可能地采用定量或半定量的研究中应尽可能地采用定量或半定量的量度。量度。资料来源与收集方法资料来源与收集方法 资料的收集在病例对照研究中十分重要资料的收集在病例对照研究中十分重要 方式方法不恰当

24、，收集的资料就不可靠方式方法不恰当，收集的资料就不可靠 统计处理无法纠正的系统误差统计处理无法纠正的系统误差资料来源资料来源 l 医院病案记录医院病案记录l 疾病登记报告等摘录疾病登记报告等摘录l 致病因素数据需检测病人的标本或环境获得致病因素数据需检测病人的标本或环境获得l 询问调查获得询问调查获得第四节第四节 资料的整理与分析资料的整理与分析描述性统计描述性统计描述一般特征描述一般特征均衡性检验均衡性检验统计性推断统计性推断成组比较法资料的分析成组比较法资料的分析1:11:1配对资料的分析配对资料的分析混杂因素作用的估计与分层分析混杂因素作用的估计与分层分析 检验两组在研究因素以外其它主要

25、特征有否检验两组在研究因素以外其它主要特征有否可比性可比性两组间非研究因素均衡可比，才能认为两组两组间非研究因素均衡可比，才能认为两组暴露率差异与发病有关暴露率差异与发病有关均衡性检验，应把两组的这些特征逐一加以均衡性检验，应把两组的这些特征逐一加以比较，必要时作显著性检验比较，必要时作显著性检验 均衡性检验均衡性检验 2 2检验检验 是检验研究因素与疾病之间有否统计是检验研究因素与疾病之间有否统计学联系？学联系？可用传统的四格表公式可用传统的四格表公式 也可用也可用Mantel-Haenszel(M-H)方法方法 成组比较法资料的分析成组比较法资料的分析M-HM-H法法 )()5.0|)(2

26、2aVaEaHM55.553.90.5)253.8309(V(a)0.5E(a)(a222 两种方法计算结果一致，表明吸烟与食管癌有联系，两种方法计算结果一致，表明吸烟与食管癌有联系，但联系强度如何，要计算但联系强度如何，要计算OROR55.53695174514358862886126208243309nnmmN)2Nbcad(2212122四格表法四格表法 OROR计算与可信限的估计及意义计算与可信限的估计及意义 病例组中暴露人数与非暴露人数的比值除以对照组中暴病例组中暴露人数与非暴露人数的比值除以对照组中暴露人数与非暴露人数的比值露人数与非暴露人数的比值 bcadOR 与与RRRR一样，

27、优势比反映暴露者患某种疾病的一样，优势比反映暴露者患某种疾病的危险性是无暴露者的倍数。危险性是无暴露者的倍数。前提条件前提条件l所研究疾病的发病率（死亡率）很低所研究疾病的发病率（死亡率）很低l病例对照研究中所选择的研究对象代表性好，病例对照研究中所选择的研究对象代表性好，则则OROR值就很接近甚至等于值就很接近甚至等于RRRR值值bcadOR87.2126208243309OR)78.3,18.2(2/96.11）（OR 结果表明结果表明吸烟者患食管癌的危险性是不吸烟者的吸烟者患食管癌的危险性是不吸烟者的2.872.87倍，倍，95%95%的可信范围是在的可信范围是在2.182.183.78

28、3.78之间之间 匹配资料是由病例与对照结合成匹配资料是由病例与对照结合成对子对子，分，分析结果时不应把对子拆开分析析结果时不应把对子拆开分析 先将资料列成表先将资料列成表5-45-4的格式的格式 注意表内的数字注意表内的数字a a、b b、c c、d d是病例与对照是病例与对照配成对的对子数配成对的对子数1:11:1配对资料的分析配对资料的分析cbcb22)1(bcOR 食管癌发病因素的研究中发现，吸烟与食管癌发病因素的研究中发现，吸烟与发病有关，男性的资料归纳成表发病有关，男性的资料归纳成表5-55-52 2=11.28,OR=4.33=11.28,OR=4.33表明男性吸烟者患食管癌的危

29、险性是不吸烟者的表明男性吸烟者患食管癌的危险性是不吸烟者的4.34.3倍倍 OR95%OR95%可信限可信限18.10,84.133.428.1196.1112zOR 混杂因素作用的估计与分层分析混杂因素作用的估计与分层分析配比法配比法分层分析分层分析表表5-65-6l 按饮酒与否分层按饮酒与否分层 计算计算OROR值值饮酒者中吸烟的饮酒者中吸烟的OR(2.98)OR(2.98)稍高于不分层稍高于不分层OR(2.87)OR(2.87)不饮酒者中吸烟的不饮酒者中吸烟的OR(1.67)OR(1.67)却低得很多却低得很多表明表明饮酒饮酒是混杂因素，饮酒似可加强吸烟的作用是混杂因素，饮酒似可加强吸烟

30、的作用按饮酒与食管癌的关系列表计算按饮酒与食管癌的关系列表计算 2 2=31.9,RR=2.29=31.9,RR=2.29可见可见饮酒与食管癌有联系饮酒与食管癌有联系l 进行齐性检验进行齐性检验 齐性检验齐性检验 合并合并与与OROR值值 OROR值无明显差别，则饮酒是混杂因素值无明显差别，则饮酒是混杂因素 合并合并OROR值值 OROR值有显著差异，则饮酒是明显值有显著差异，则饮酒是明显混杂混杂?合并合并OROR值值 本例齐性检验无显著差异，计算合并本例齐性检验无显著差异，计算合并OROR与与2 2l 计算合并计算合并OROR与与2 2值值 公式（公式（M-HM-H法）：法）：合并合并 合并

31、合并2iii2HM)V(a21)(Eaa)Ncb()Nda(ORiiiiiiHM74.3421.455.0 7.26830922 h m42.2)3005763)58615163()30013644()586107265(HMOR=37.74=2.42 经饮酒分层调整后，吸烟的经饮酒分层调整后，吸烟的2 2与与OROR（即合并（即合并2 2与合与合并并OROR）虽较未调整的）虽较未调整的2 2(55.5)(55.5)与与OR(2.87)OR(2.87)为低，但仍有为低，但仍有一定强度与统计学上的显著性。一定强度与统计学上的显著性。吸烟与食管癌之间有显著的关联吸烟与食管癌之间有显著的关联 饮酒是

32、吸烟与食管癌之间的混杂因素，似能加强吸烟饮酒是吸烟与食管癌之间的混杂因素，似能加强吸烟的作用的作用2 2M-H表表5-8 5-8 分层计算结果整理表分层计算结果整理表 病例对照研究中偏倚的种类病例对照研究中偏倚的种类 对照选择中的偏倚对照选择中的偏倚 匹配研究方法的偏倚匹配研究方法的偏倚 收集资料过程中的偏倚收集资料过程中的偏倚第五节第五节 常见偏倚及其控制常见偏倚及其控制 选择偏倚选择偏倚（selection bias）产生原因产生原因 选择的研究对象不能代表总体人群选择的研究对象不能代表总体人群 最常见偏倚最常见偏倚 伯克森偏倚伯克森偏倚（Berksons bias)选择医院的病人作为病例

33、与对照，这些病人可以选择医院的病人作为病例与对照，这些病人可以因为种种原因造成入院率的差异因为种种原因造成入院率的差异 例如例如高血压、肿瘤、阑尾炎病人的入院率显然各不相高血压、肿瘤、阑尾炎病人的入院率显然各不相同入院率的不同就可造成偏倚。同入院率的不同就可造成偏倚。病例对照研究中常见偏倚的种类病例对照研究中常见偏倚的种类选择偏倚的选择偏倚的控制控制尽量合理地选择病例与对照尽量合理地选择病例与对照尽可能地从多家尽可能地从多家(类类)医院选择病例与对照医院选择病例与对照 信息偏倚信息偏倚（information bias）回忆偏倚回忆偏倚 病例对照研究的主要弱点，很难完全避免病例对照研究的主要弱

34、点，很难完全避免混杂偏倚混杂偏倚（confounding bias）病例对照研究遇到很多混杂因素病例对照研究遇到很多混杂因素 不易识别不易识别 不易确定不易确定 控制控制混杂因素作为匹配因素混杂因素作为匹配因素分层分析分层分析进行多因素分析进行多因素分析(限制）限制）对照选择中的偏倚对照选择中的偏倚 选择的对照不能代表产生病例的人群选择的对照不能代表产生病例的人群 与所研究的可疑病因有关的其它疾病病人作为对照与所研究的可疑病因有关的其它疾病病人作为对照匹配研究方法的偏倚匹配研究方法的偏倚 匹配过度匹配过度 将一些被研究因素或因果链的中间变量将一些被研究因素或因果链的中间变量,或将一些不必或将一

35、些不必匹配的因素作为匹配因素而造成匹配的因素作为匹配因素而造成 匹配过度的影响匹配过度的影响 可使研究得不出结果可使研究得不出结果 真实的结果被歪曲了真实的结果被歪曲了 浪费不少工作量浪费不少工作量 匹配因素匹配因素 明确的混杂因素明确的混杂因素 匹配因素不宜过多匹配因素不宜过多 不可将研究因素匹配不可将研究因素匹配 收集资料过程中的偏倚收集资料过程中的偏倚资料收集过程容易产生的资料收集过程容易产生的信息偏倚信息偏倚 回忆偏倚回忆偏倚 病例对照研究是回顾性调查，难避免回忆偏倚病例对照研究是回顾性调查，难避免回忆偏倚 倾向性倾向性 被调查者与调查员均可能有倾向性，盲法可以克服被调查者与调查员均可

36、能有倾向性，盲法可以克服第六节第六节 研究实例研究实例 研究背景研究背景 研究方法研究方法 研究结果研究结果研究背景研究背景美国波士顿美国波士顿Vincent纪念医院妇产科医生纪念医院妇产科医生Herbst发现发现 19661969年收治年收治7例阴道腺癌患者例阴道腺癌患者 7例在例在1522岁之间岁之间 7例均为腺癌例均为腺癌 阴道腺癌应为中老年女性的疾病阴道腺癌应为中老年女性的疾病 阴道癌占女性生殖系统癌的阴道癌占女性生殖系统癌的2%阴道腺癌仅占阴道癌的阴道腺癌仅占阴道癌的5%10%，非常罕见，非常罕见 Herbst Herbst对阴道腺癌危险因素进行探索对阴道腺癌危险因素进行探索 7 7

37、例患者加上另一个医院例患者作为病例组例患者加上另一个医院例患者作为病例组 每个病人配每个病人配4 4个对照，共个对照，共3232个对照个对照 调查员用调查表对病例和对照的母亲进行了调查员用调查表对病例和对照的母亲进行了 调查，经统计学处理后的主要结果见表调查，经统计学处理后的主要结果见表5-95-9研究方法研究方法研究结果研究结果病例对照研究的优点病例对照研究的优点队列研究的优点队列研究的优点病例对照研究的局限性病例对照研究的局限性队列研究的局限性队列研究的局限性病例对照研究与队列研究优点与局限性的比较病例对照研究与队列研究优点与局限性的比较第七节第七节 优点与局限性及实优点与局限性及实施时应

38、注意的问题施时应注意的问题 病例对照研究的病例对照研究的优点优点特别适用于少见病、罕见病的研究特别适用于少见病、罕见病的研究省力、省钱、省时间，并易于组织实施省力、省钱、省时间，并易于组织实施还可用于疫苗免疫学效果考核及暴发调查等还可用于疫苗免疫学效果考核及暴发调查等可同时研究多个因素与某种疾病的联系可同时研究多个因素与某种疾病的联系对研究对象多无损害对研究对象多无损害队列研究的队列研究的优点优点 研究者亲自观察资料，信息可靠，回忆偏倚小研究者亲自观察资料，信息可靠，回忆偏倚小 直接计算直接计算RR和和AR等，反映疾病危险关联的指标等，反映疾病危险关联的指标 可证实病因联系可证实病因联系 有助

39、于了解人群疾病的自然史有助于了解人群疾病的自然史 分析一因与多种疾病的关系分析一因与多种疾病的关系 样本量大，结果比较稳定样本量大，结果比较稳定 病例对照研究的病例对照研究的局限性局限性不适于研究暴露比例很低的因素不适于研究暴露比例很低的因素选择偏倚难以避免选择偏倚难以避免暴露与疾病时间先后难以判断，信息真实性差暴露与疾病时间先后难以判断，信息真实性差存在回忆偏倚存在回忆偏倚不能测定暴露和非暴露组疾病的率不能测定暴露和非暴露组疾病的率 队列研究的队列研究的局限性局限性 不适于发病率很低的疾病病因研究不适于发病率很低的疾病病因研究 依从性差，易出现失访偏倚依从性差，易出现失访偏倚 耗费人力、物力

40、、财力和时间，组织与耗费人力、物力、财力和时间，组织与 后勤工作亦相当艰巨后勤工作亦相当艰巨 研究设计要求更严密研究设计要求更严密实施病例对照研究应注意的问题实施病例对照研究应注意的问题 假设目的是否清楚？假设目的是否清楚？疾病与暴露变量的定义明确？疾病与暴露变量的定义明确？病例与对照的来源，诊断方法？病例与对照的来源，诊断方法？新发病例还是现患病例？新发病例还是现患病例？排除标准是否明确？排除标准是否明确？抽样的方法与样本大小的估计是否恰当？抽样的方法与样本大小的估计是否恰当？调查表是否经过试用？调查表是否经过试用？调查表的真实性与可靠性是否经过评估？调查表的真实性与可靠性是否经过评估？资料整理、统计方法及分析内容是否明确？资料整理、统计方法及分析内容是否明确？如何控制或调整偏倚？如何控制或调整偏倚？结论的真实性如何？结论的真实性如何？