科室医疗质量与安全小组活动记录.doc

1、科室医疗质量与安全小组活动记录一月份质量与安全小组活动记录时 间：2017 年 1 月 5 日地 点：示教室主 持 人：参加人员：全体医护人员记 录 人：活动主题：院感管理活动内容及结果：1、检查医护人员七步洗手法，并检查院感管理情况；2、做好科室感染发生例数、医院感染漏报例数的统计工作。存在问题及原因分析：1、手卫生不到位；2、执行无菌操作不力；3、自身防护不认真。改进措施：1、通过现场演示再次认真学习七步洗手法，人人过关；在检查下一个病人前严格手消毒；2、所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工作服戴口罩帽；3、和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处理；4、需对治疗

2、室行早晚消毒各消毒一次；5、完善医院感染发生例数、医院感染漏报例数、医疗器械消毒灭菌合格率的统计工作。二月份质量与安全小组活动记录时 间：2017 年 2 月 10 日地 点：示教室主 持 人：参加人员：全体医护人员记 录 人：活动主题：核心制度交接班制度的落实活动内容及结果：1、抽查上月白班、夜班、周末班交接班是否及时；2、检查交接班记录是否及时书写；3、检查交接班记录内容是否准确反映值班情况；4、是否完善交接班记录书写合格率的统计工作；5、现场考核，抽取 1-2 名医务人员了解其对交接班制度的掌握情况。存在问题及原因分析：1、接班人员未能提前到班2、不重视交接班，不详细，床头交班不到位3、

3、交接班记录书写不及时不简洁或内容空洞。改进措施：1、再次强调接班人员必须提前 15 分钟到岗，迟到罚款 100 元/次；2、学习交接班制度具体内容，让科内人员充分认识到交接班的重要性，对危重病人交班更要详细，要床头交班；3、交班记录要简练，写主要的症状体征诊断和治疗及注意点；4、完善交接班记录书写合格率的统计工作。三月份质量与安全小组活动记录时 间：2017 年 3 月 12 日地 点：区示教室主 持 人：参加人员：全体医护人员记 录 人：活动主题：知情谈话制度的落实活动内容及结果：抽查运行病历中知情谈话制度的执行情况；组织学习本科室特殊检查、特殊治疗等知情谈话制度；实际考察医生如何进行知情谈

4、话；征询住院患者对于主管医生的知情谈话的意见建议。存在问题及原因分析：1、对知情谈话的重要性认识不足；2、知情谈话不到位，不能抓住重点；3、谈话的技巧性不够。改进措施：1、组织大家认真学习有关文件精神，充分认识到知情谈话的重要性，也是每个医务工作者的必修课，谈话建立在充分尊重的基础上并营造良好的氛围；2、谈话前要有提纲，突出重点；3、年轻医生要多向上级医师学习沟通的技巧，还要多学习多总结，每天都要有记录。四月份质量与安全小组活动记录时 间：2017 年 4 月 20 日地 点：示教室主 持 人：参加人员：全体医护人员记 录 人：活动主题：抗菌药物的合理使用活动内容及结果：核查疑似感染病人标本送

5、检率；核查感染病人使用抗生素时间情况；核查限制用抗生素应用科主任同意审批制度；现场考核，抽取 1-2 名医务人员了解其对限制用抗菌药物种类的掌握情况。存在问题及原因分析：1、抗菌素使用率较高；2、各种标本送检率不达标；3、部分感染病人使用时间过长现象。改进措施：1、已和医院的抗生素使用管理规定一致，术前及感染病人需使用抗生素的需经科主任同意审批后使用；2、坚决执行院感科关于发热病人采样的规定，各种标本及时送检；3、规定一般抗生素使用不得大于两周，特殊感染或严重感染的需经讨论后决定。五月份质量与安全小组活动记录时 间：2017 年 5 月 13 日地 点：示教室主 持 人：参加人员：全体医护人员

6、记 录 人：活动主题：核心制度三级查房制度的落实活动内容及结果：1、抽查运行病历中三级医师查房制度的执行情况；2、抽查每个医生 20 份既往住院病历；3、现场考核。抽取 1-2 名医务人员了解其对三级查房制度的掌握情况。存在问题及原因分析：1、住院医师查房时间不够长，每日晚查房不到位，有问题未能及时向上级反映，执行上级医师查房医嘱打折扣；2、主任主治查房不及时，分析问题不详细重点不突出，记录不完整；3、部分医师未能对查房记录进行补充修改，签名不及时。改进措施：1、学习有关文件，清楚落实三级查房制度的重要性，住院医师每日早晚查房，主治每天查房，主任每周至少一次，对上级查房医嘱必须无折扣及时执行；

7、2、上级医师查房时尽量多讲一些，把问题说透，把知识点详细归纳总结，及时讲解专科进展；3、主任主治要及时对查房记录进行修改补充并及时签名。六月份质量与安全小组活动记录时 间：2017 年 6 月 23 日地 点：示教室主 持 人：参加人员：全体医护人员记 录 人：活动主题：病历书写与管理活动内容及结果：随机抽取病历进行检查评分。查询病案室统计每月我科室迟归档病历总数及归档率。查询病例中三级医师查房制度执行情况。检查传染病和感染病例报告制度。存在问题及原因分析：1、病历书写还不够及时，特别是电子病历打印不到位；2、上级医师查房记录内涵不够；3 、病历归档不及时；改进措施：1、学习有关文件，清楚落实

8、三级查房制度的重要性，住院医师每日早晚查房，主治每天查房，主任每周至少一次，对上级查房医嘱必须无折扣及时执行；2、上级医师查房时尽量多讲一些，把问题说透，把知识点详细归纳总结，及时讲解专科进展；3、主任主治要及时对查房记录进行修改补充并及时签名。七月份质量与安全小组活动记录时 间：2017 年 7 月 13 日地 点：示教室主 持 人：参加人员：全体医护人员记 录 人：活动主题：危急值报告制度活动内容及结果：1、抽查危急值登记本登记情况；2、抽查危急值病程记录情况；3、现场考核，抽取 1-2 名医务人员了解其对危急值报告流程的掌握情况。存在问题及原因分析：1、部分危急值病程记录不及时、未记录；

9、2、对危急值报告流程不熟悉。改进措施：1、组织科室人员学习危急值报告制度及流程；2、完善“危急值”登记制度。八月份质量与安全小组活动记录时 间：2017 年 8 月 15 日地 点：示教室主 持 人：参加人员：全体医护人员记 录 人：活动主题：安全用药活动内容及结果：1、抽查每个医生 10 份住院病历用药情况；2、抽查 2 名医生毒性药品、麻醉药品、精神药品的管理及使用规范了解情况；3、检查药物不良反应上报情况。存在问题及原因分析：1、部分用药存在超剂量、超范围使用情况；2、未及时上报 1 份药物不良反应。改进措施：1、按药品说明书用药，对于不熟悉的药品应查阅药品说明书；2、督促及时上报药物不

10、良反应，与绩效奖惩挂钩。九月份质量与安全小组活动记录时 间：2017 年 9 月 15 日地 点：示教室主 持 人：参加人员：全体医护人员记 录 人：活动主题：传染病报告制度完成情况活动内容及结果：1、抽查每个医生 5 份传染病报告；2、现场考核，抽取 1-2 名医务人员了解其对传染病报告流程的掌握情况。存在问题及原因分析：1、部分病人的传染病报告单存在迟报、漏报，部分病人报告单存在项目缺失，联系地址及电话号码不清楚；2、部分医生对各类传染病的分类及上报时限不熟悉。改进措施：1、组织科室医师学习传染病报告制度；2、熟练掌握各类传染病的分类及上报时限，及时上报传染病。十月份质量与安全小组活动记录

11、时 间：2017 年 10 月 15 日地 点：示教室主 持 人：参加人员：全体医护人员记 录 人：活动主题：输血制度活动内容及结果：1、抽查每个医生 5 份输血病历；2、现场抽查输血查对流程；3、现场考核，抽取 1-2 名医务人员了解其对输血制度的掌握情况。存在问题及原因分析：1、未对输血后疗效进行评价；2、输血同意书中输血前检查结果回报后未补填；3、未记录输血适应症；4、对输血查对制度掌握不熟练；5、输血病程记录不及时或漏记。改进措施：1、学习输血相关知识，人人掌握输血查对制定；2、督促及时记录输血病程，并要求对输血病程的完整性；2、输血同意书中输血前检查结果回报后应及时补填。十一月份质量

12、与安全小组活动记录时 间：2017 年 11 月 12 日地 点：示教室主 持 人：参加人员：全体医护人员记 录 人：活动主题：消防安全活动内容及结果：1、检查科室的消毒设施、灭火器材；2、检查科室的用电安全；3、现场考核，抽取 1-2 名医务人员了解其对灭火器使用的掌握情况。存在问题及原因分析：1、部分医护人员使用违规电器；2、对灭火器的使用不熟悉。改进措施：1、组织科室学习消防安全知识，不断提高理论、业务水平；2、掌握“三懂”（物品的危害性、预防措施、补救方法），“四会”（报警、使用灭火器、扑救初起火灾、会组织人员疏散），“一报警”（火警电话：119）；3、杜绝使用违规电器。十二月份质量与安全小组活动记录时 间：2017 年 12 月 22 日地 点：示教室主 持 人：参加人员：全体医护人员记 录 人：活动主题：临床路径完成情况活动内容及结果：统计科室今年的路径完成率。存在问题及原因分析：1、临床路径完成率未达标；2、入径积极性差；3、路径维护工作不到位；。改进措施：1、加大临床路径的培训，增加入径人数，提升入径率；2、定期对路径进行维护。