护理诊断新版本课件.ppt

1、护理诊断护理诊断Nursing Diagnosis主讲人：宋瑞娜主讲人：宋瑞娜1212岁女孩，小学岁女孩，小学6 6年级学生，北京人。年级学生，北京人。因一个月来因一个月来乏力乏力，常流鼻血诊断为，常流鼻血诊断为再生障碍性贫血再生障碍性贫血而而住院治疗。住院治疗。患儿患儿1 1个月来逐渐感到个月来逐渐感到活动后易累，活动后易累，有时无缘无故流鼻有时无缘无故流鼻血，牙齿也易出血，身上皮肤有小红点，磕碰后起青斑。血，牙齿也易出血，身上皮肤有小红点，磕碰后起青斑。食欲较前差，大小便尚正常。不发烧，也未经正规治疗。食欲较前差，大小便尚正常。不发烧，也未经正规治疗。生活尚能自理。生活尚能自理。过去未患严

2、重疾病，常感冒，吃些抗生素后就好了。过去未患严重疾病，常感冒，吃些抗生素后就好了。按时接种各种疫苗。按时接种各种疫苗。患儿为独生女，学习好，较任性，患儿为独生女，学习好，较任性，很怕吃药打针很怕吃药打针。父父母均为工人，没听说过再生障碍性贫血。母均为工人，没听说过再生障碍性贫血。病例病例 体格检查：身高：体格检查：身高：140cm 140cm 体重：体重：30kg 30kg 体温：体温：37 37 脉搏：脉搏：9090次次/分分 呼吸：呼吸：2020次次/分分 血压：血压：90/68mmHg90/68mmHg 脸色较苍白，皮肤有散在出血点和淤血斑脸色较苍白，皮肤有散在出血点和淤血斑，鼻及口腔，

3、鼻及口腔无活动性出血，全身淋巴结不大，心界不大、心率整、无活动性出血，全身淋巴结不大，心界不大、心率整、未闻杂音；双肺清、腹软、肝脾未触及。血红蛋白未闻杂音；双肺清、腹软、肝脾未触及。血红蛋白90g/L90g/L，白细胞白细胞2 210109 9/L/L，血小板，血小板151510109 9/L/L。胸骨骨髓胸骨骨髓图片：骨髓增生低下，符合再生障碍性贫血。图片：骨髓增生低下，符合再生障碍性贫血。1.了解护理诊断的概念及分类2.知道护理诊断的组成及书写注意事项3.熟练掌握护理诊断在临床护理工作中的应用教学目标教学目标01护理诊断概念护理诊断概念02护理诊断的分类及标准03护理诊断的组成护理诊断的

4、组成04与合作性问题及医疗诊断的区别与合作性问题及医疗诊断的区别目录目录一、概念一、概念 关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果应能通过护理职能达到的。现存的现存的A潜在的潜在的B健康的健康的C综合的综合的D二、护理诊断的分类方法及标准二、护理诊断的分类方法及标准（一）现存的（一）现存的护理诊断护理诊断评估时正感到的不适或存在的反应标志性描述：“现存的”但通常 省略例如：焦虑 清理呼吸道无效 体温过高 便秘等（二）潜在的（二）潜在的护理诊断护理诊断尚未发生问题，但有危险因素存在标志性描述：“有 的危险”例如

5、：有感染的危险 有便秘的危险 有误吸的危险（三）健康的（三）健康的护理诊断护理诊断具有能进一步提高健康水平的判断标志性描述：“有效/增强”例如：个人处理治疗计划有效 母乳喂养有效 家庭有应对能力增强的潜力 社区有应对能力增强的潜力（四）综合的（四）综合的护理诊断护理诊断特定情境/事件引起的一组护理诊断 已有资料支持诊断的提出，但不充分，需进一步收集资料或排除该护理诊断 名称名称 定义定义 诊断诊断依据依据 相关相关因素因素三、护理诊断的组成三、护理诊断的组成对服务对象健康状况的概括性描述。对服务对象健康状况的概括性描述。限定词：损害、缺乏、无效等修饰词：适应不良、差、不适当等例如：体温过高 知

6、识缺乏 清理呼吸道无效 处理治疗计划不当/无效名名 称称 对名称的一种清晰的、正确的表达，并以对名称的一种清晰的、正确的表达，并以此其他诊断相鉴别。此其他诊断相鉴别。如：母乳喂养有效定义：母婴双方都显示出对母乳喂养 的熟练和满意状态。定定 义义 一组症状、体征、有关病史，危险因素一组症状、体征、有关病史，危险因素 主要依据主要依据-必要条件必要条件 形成诊断应具有的 次要依据-辅助条件 形成诊断多数情况下会出现诊断依据诊断依据皮肤发红；触之有热感；呼吸增快；心动皮肤发红；触之有热感；呼吸增快；心动定义：个体体温升高至正常范围以上的状态。诊断依据主要依据：体温高于正常范围次要依据：皮肤发红；触之

7、有热感；呼吸增快；心动过速；痉挛或惊厥举例举例相关因素相关因素促使护理诊断成立的情况或处境促使护理诊断成立的情况或处境举例：体温过高相关因素：暴露在热的环境中 衣着不当 剧烈活动 新陈代谢率增高 疾病或外伤等护理诊断陈述护理诊断陈述三部分陈述（PES公式）二部分陈述（PE/SE公式）P Problemroblem健康问题，即护理诊断名称病因，即相关因素病因，即相关因素症状和体征，也包括实验室、仪器检查结果E EtiologytiologyS Symptoms and signsymptoms and signsPES:营养失调（P）：肥胖（S）：与进食过多有关排泄异常（P）:便秘（S）：与生活

8、方式改变有关P+E或S+E:皮肤完整性受损（P）：与局部组织长期受压有关肥胖：与进食过多有关四、护理诊断与合作性问题及医疗诊断的区别病人对健康问题的反应病人对健康问题的反应可否经护理预防和处理可否经护理预防和处理是是否否护理诊断护理诊断是否需医疗和是否需医疗和 护理共同干预护理共同干预制定和实施护制定和实施护理领域的干预理领域的干预是是否否合作性问题合作性问题监测病情以及早发现，经护监测病情以及早发现，经护嘱或医嘱性措施处理嘱或医嘱性措施处理合作性问题与护理诊断的区别合作性问题与护理诊断的区别护士能预防和处理的并发症（护理诊断）肌肉萎缩-有废用综合征的危险压疮形成-皮肤完整性受损咳嗽无力-清理

9、呼吸道无效护士不能预防的并发症（合作性问题）出血-潜在并发症：出血心律不齐-潜在并发症：心律失常护理诊断与医疗诊断的区别：护理诊断与医疗诊断的区别：书写护理诊断的注意事项书写护理诊断的注意事项!名称明确、简单易懂!护理措施能够解决!必须列出原因，潜在的护理诊断应列出危险因素!贯彻整体，全面诊断，随病情变化而变化!避免使用引起法律纠纷的语句!避免价值判断书写护理诊断的意义：书写护理诊断的意义：对服务对象的健康状况进行准确描述，界定了护理工作的范畴，指出护理方向，为护理计划提供依据。护理诊断形成过程：护理诊断形成过程：确认健康问题、危险因素、服务对象需求分析资料形成护理诊断找出异常对健康的认识及如

10、何维护健康不可能有全面的认识；可能不遵从治疗和护理方案找出相关因素或危险因素，并将异常资料与护理诊断依据比较，符合即可作出诊断有执行治疗方案无效的危险：与治疗较复杂，为时较长，病人难以接受有关。健康感知健康感知-健康管理型态健康管理型态营养营养-代谢型态代谢型态 寻找异常 体温、营养状况正常；白细胞、血小板均很低 找出相关因素或危险因素，并将异常资料与护理诊断依据比较，符合即可作出诊断 有感染的危险因素；有脏器出血的危险因素 有感染的危险：与再障所致白细胞过低有关 潜在并发症：脑出血。活动活动-运动型态运动型态 寻找异常 生活能自理；活动后易疲乏 找出相关因素或危险因素，并将异常资料与护理诊断依据比较，符合即可作出诊断 贫血使氧的运输受影响 活动无耐力：与再障所致血红蛋白减少有关。认知认知-感知型态感知型态 寻找异常 患儿父母为工人，不了解再障 找出相关因素或危险因素，并将异常资料与护理诊断依据比较，符合即可作出诊断 知识缺乏：缺乏再障的知识收集资料收集资料归类归类与健康标准对比与健康标准对比现存的？现存的？相关因素？相关因素？潜在的？潜在的？危险因素？危险因素？与有关的护理诊断依据对照与有关的护理诊断依据对照有危险的护理诊断有危险的护理诊断现存的护理诊断现存的护理诊断与有关的护理诊断依据对照与有关的护理诊断依据对照小结小结谢谢聆听！