急性心梗诊断-课件.ppt
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- 急性 诊断 课件
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1、缺血性胸痛病史;缺血性胸痛病史;心电图的动态变化(有心电图的动态变化(有ST段动态变化和段动态变化和Q波);波);血清心肌坏死标记物的动态变化(升高与回落)血清心肌坏死标记物的动态变化(升高与回落)。以上以上3 3个条件中符合个条件中符合2 2个条件时,则可诊断个条件时,则可诊断心肌梗死。心肌梗死。第二个第二个“1”是指下列是指下列4项中的项中的1项:心肌缺血症状项:心肌缺血症状;新出现病理性新出现病理性Q波波;ST段抬高或压低;影像学证据段抬高或压低;影像学证据示新的活力心肌丧失或新的区域性心壁运动异常。符示新的活力心肌丧失或新的区域性心壁运动异常。符合合“1+1”模式时模式时AMI诊断成立
2、诊断成立。第一个第一个“1”指心肌坏死的生化标记物肌钙蛋白、指心肌坏死的生化标记物肌钙蛋白、CK-MB增高或增高后降低的动态变化为必须条件。增高或增高后降低的动态变化为必须条件。1+11+1诊断模式的出现:主要是敏感性和特异性诊断模式的出现:主要是敏感性和特异性很高心肌坏死生化标志物检测方法的问世。很高心肌坏死生化标志物检测方法的问世。肌钙蛋白(肌钙蛋白(I/T):优选生化标志物):优选生化标志物 特异性:几乎特异性:几乎100%敏感性:很高,显微镜下小灶心梗敏感性:很高,显微镜下小灶心梗 持续时间长:持续时间长:7 71414天天 新模式的优势新模式的优势 过去诊断为严重的稳定性或不稳性心绞
3、痛过去诊断为严重的稳定性或不稳性心绞痛病人。凡心肌坏死生化标志物升高者均应诊断病人。凡心肌坏死生化标志物升高者均应诊断为小灶性心肌梗死。使心肌梗死临床诊断的敏为小灶性心肌梗死。使心肌梗死临床诊断的敏性增高。性增高。心肌缺血心肌缺血稳定期稳定期心肌缺血心肌缺血不稳定期不稳定期急性心肌急性心肌梗死期梗死期心肌梗死心肌梗死恢复期恢复期心肌梗死心肌梗死慢性期慢性期心电图心电图心肌酶和心肌酶和生化标志物生化标志物有变化有变化有变化有变化有变化有变化有变化有变化显著变化显著变化无变化无变化无变化无变化无变化无变化无变化无变化TnI/CK-MBLDHAST在在ACSACS的不同时期,心肌酶和生化标志物只在的
4、不同时期,心肌酶和生化标志物只在AMIAMI时升高,时升高,而在不稳定性心绞痛和而在不稳定性心绞痛和MIMI恢复期时均正常,只能作为恢复期时均正常,只能作为AMIAMI的的标志性诊断,而心电图则不同,在标志性诊断,而心电图则不同,在ACSACS 心脏挫伤心脏挫伤,或由手术、消融、起搏器等引起的或由手术、消融、起搏器等引起的心脏创伤心脏创伤 急性或慢性充血性心力衰竭急性或慢性充血性心力衰竭 主动脉夹层主动脉夹层 主动脉瓣膜疾病主动脉瓣膜疾病 肥厚型心肌病肥厚型心肌病 快速或缓慢性心律失常快速或缓慢性心律失常,或心脏传导阻滞或心脏传导阻滞 横纹肌溶解伴心肌损伤横纹肌溶解伴心肌损伤 肺栓塞、严重肺动
5、脉高压肺栓塞、严重肺动脉高压 肾功能衰竭肾功能衰竭 急性神经系统疾病急性神经系统疾病,包括卒中或蛛网膜下腔出血包括卒中或蛛网膜下腔出血 浸润性疾病浸润性疾病,如如淀粉样变性、血色病、肉状瘤病、硬皮病淀粉样变性、血色病、肉状瘤病、硬皮病 炎症性疾病炎症性疾病,如如心肌炎、扩张性心肌疾病、心内膜炎、心包炎心肌炎、扩张性心肌疾病、心内膜炎、心包炎 药物毒性或毒素药物毒性或毒素 危重患者危重患者,尤其是呼吸衰竭或脓毒症患者尤其是呼吸衰竭或脓毒症患者 烧伤患者烧伤患者,尤其是烧伤尤其是烧伤3030体表面积者体表面积者 尽管标记物检测的敏感性、特异性高,但尽管标记物检测的敏感性、特异性高,但其升高有一定的
6、时间段,一般在其升高有一定的时间段,一般在AMI后后23小小时才能检测到。在此之前患者可出现胸痛及时才能检测到。在此之前患者可出现胸痛及心电图改变心电图改变,因而对因而对AMI超急性期和急性期的超急性期和急性期的诊断标记物不如心电图敏感和及时。心电图诊断标记物不如心电图敏感和及时。心电图对对AMI的诊断其他方法仍不能取代。的诊断其他方法仍不能取代。心肌梗死全过程的心电图改变A正常B心肌缺血期;C心肌损伤期;D心肌坏死期;E亚急性期;F慢性陈旧期其中B、C、D相当于急性期的3个亚期,只是B图中的T波倒置应为超急性期的高尖T波 常规急性期亚急性期亚急性期慢性期慢性期超急性期超急性期急性早期(进展期
7、)急性早期(进展期)确定期确定期ABC 急性心肌梗死(ST段抬高)急性期心电图的再分期 A超急性期(高尖T波)B进展期或急性早期(ST段升高)C确定期(Q波出现)心电图特征 典型者:T波增高变尖呈帐顶状或尖峰状电压振幅可达2mV 不典型者:T波仅有微细的外型变化振幅相对增高而无高尖T波出现 ST段抬高的形态改变:ST段改变的形态常呈斜型向上或弓背向上型,并与直立或升高T波的升肢融合形成类单向动作电位曲线,显著者形成墓碑样改变。急性期ST段的抬高呈多态性A A、凹面向上型凹面向上型B.B.斜直型斜直型C.C.凸面向凸面向上型上型D.D.墓碑型墓碑型E.E.巨巨R R波型波型返回返回 ST段抬高的
8、形态十 分重要,当ST段的 抬高呈凹面向上而不 是凸面向上时,心肌 梗死的可能性较小 STST抬高是心梗早期诊断和再灌注治疗选择的重要依据。抬高是心梗早期诊断和再灌注治疗选择的重要依据。(1 1)标准:)标准:2 2个以上相邻导联上新出现个以上相邻导联上新出现STST段抬高:段抬高:V2V3V2V3导导联,男性联,男性0.2mv0.2mv或或 女性女性0.15mv0.15mv;和(或)其他导联;和(或)其他导联0.1mv0.1mv (2 2)STST段抬高的形态:随着缺血损伤程度的加重,段抬高的形态:随着缺血损伤程度的加重,STST段抬高可呈段抬高可呈凹面向上型、凹面向上型、斜直型斜直型、凸面
9、向上型凸面向上型,单向曲线,单向曲线样逐渐进展的过程,严重者可出现样逐渐进展的过程,严重者可出现墓碑型墓碑型和和巨巨R R波型波型STST段抬高。段抬高。导联导联前间隔前间隔局限前局限前壁壁前侧壁前侧壁广泛前壁广泛前壁下壁下壁下间壁下间壁下侧壁下侧壁高侧壁高侧壁V1V1V2V2V3V3V4V4V5V5V6V6V7V7aVRaVRaVLaVLaVFaVF 心肌严重、持续缺血和胸痛发作的同时,心肌严重、持续缺血和胸痛发作的同时,或其后几分钟到几小时心电图则可出现超急性或其后几分钟到几小时心电图则可出现超急性期的期的T T波改变。此期若治疗及时而有效,有可能波改变。此期若治疗及时而有效,有可能避免发
10、展为心肌梗死或使已发生梗死的范围趋避免发展为心肌梗死或使已发生梗死的范围趋于缩小。于缩小。急性前间壁急性前间壁+前壁心肌梗死(充分进展期)前壁心肌梗死(充分进展期)出现于梗死后数周至数月,此期以坏死出现于梗死后数周至数月,此期以坏死及缺血图形为主要特征。抬高的及缺血图形为主要特征。抬高的ST段恢复至段恢复至基线,缺血型基线,缺血型T波由倒置较深逐渐变浅,坏死波由倒置较深逐渐变浅,坏死型型Q波持续存在。波持续存在。急性下壁急性下壁+广泛前壁心肌梗死(亚急性期)广泛前壁心肌梗死(亚急性期)急性下壁心肌梗死(亚急性期)急性下壁心肌梗死(亚急性期)常出现在急性心肌梗死常出现在急性心肌梗死6个月之后或更
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