医院急诊科-创伤急救诊疗课件.ppt

1、创伤急救诊疗创伤急救诊疗 我国每年创伤人数约我国每年创伤人数约1000万人次，创伤死亡数万人次，创伤死亡数10万，伤残人数约万，伤残人数约100万，直接经济损失达万，直接经济损失达100亿人民币亿人民币。1 1、观念陈旧，设备老化、观念陈旧，设备老化 救治队伍不稳定，水平不高救治队伍不稳定，水平不高 指挥协调能力较差指挥协调能力较差 2 2、急救网络不健全、急救网络不健全 救治半径多数救治半径多数55公里，救治时间多数公里，救治时间多数1515分钟分钟 国外：救治半径国外：救治半径5 5公里，救治时间公里，救治时间5 58 8分钟分钟 国内：救治半径国内：救治半径7 7公里，救治时间公里，救治

2、时间15151616分钟分钟 3 3、第一目击者多无救治能力、第一目击者多无救治能力 有些医务人员急救水平不高有些医务人员急救水平不高 创伤评估标准不统一或不熟悉创伤评估标准不统一或不熟悉 轻、重、缓、急难区分，抢救程序不规范轻、重、缓、急难区分，抢救程序不规范 4 4、以、以“疾病为中心疾病为中心”的医疗模式不符合现代创伤的医疗模式不符合现代创伤 “首诊负责制首诊负责制”、“多科会诊多科会诊”的方式不适的方式不适应创伤应创伤 急救（多发伤）急救（多发伤）急诊科全面开展创伤救治模式只在少数医院急诊科全面开展创伤救治模式只在少数医院执执 行，未普及。行，未普及。各专科只注重本专科疾病，整体观念不

3、强，各专科只注重本专科疾病，整体观念不强，造造 成以成以“疾病为中心疾病为中心”的弊端。的弊端。概念概念 创伤是指机械性致伤因子所致的、动力作用造成的组织连续性破坏和功能障碍。1.1.按致伤原因分：锐器按致伤原因分：锐器-刺伤、切割伤；钝器刺伤、切割伤；钝器-挫伤、挤压伤挫伤、挤压伤切线动力切线动力-擦伤、撕裂伤；切伤和砍伤；剌伤；擦伤、撕裂伤；切伤和砍伤；剌伤；火器伤；冲击伤；烧伤；冻伤；化学伤；放射伤火器伤；冲击伤；烧伤；冻伤；化学伤；放射伤2.2.按损伤部位分：颅脑损伤、胸部伤、腹部伤、按损伤部位分：颅脑损伤、胸部伤、腹部伤、脊柱、肢体伤等。脊柱、肢体伤等。一、分类：一、分类：class

4、ificationclassification分类：分类：3.3.按损伤后皮肤是否完整分：闭合性损伤按损伤后皮肤是否完整分：闭合性损伤挫伤、挫伤、扭伤、震荡伤、关节脱位等；开放性损伤扭伤、震荡伤、关节脱位等；开放性损伤擦伤、擦伤、裂伤、剌伤等。裂伤、剌伤等。4.4.与体腔是否相通而分：穿透伤和非穿透伤与体腔是否相通而分：穿透伤和非穿透伤5.5.按伤情分：轻伤、中度伤、重度伤。按伤情分：轻伤、中度伤、重度伤。6.6.其他：法医学其他：法医学 创伤评分法创伤评分法创伤指数（TI）Kirkpatrick使用创伤指数来估计损伤的严重性，0-7分为轻度损伤；8-18分为中度严重损伤，需住院治疗，很少引起

5、死亡；18分以上一半以上死亡。创伤指数 1346部位四肢躯背胸或腹头或颈损伤方式 切割伤或挫伤刺伤顿挫伤弹道伤循环正常BP13.6kPaP100次/min BP13.6kPaP100次/min无脉搏神志倦睡嗜睡半昏迷昏迷呼吸胸痛呼吸困难发绀呼吸暂停Glasgow昏迷评分睁眼反应 言语反应 运动反应自动睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛能定位 5刺痛睁眼 2 词语不清 3 刺痛能逃避 4不睁眼 1 只能发音 2 刺痛肢体屈曲 3 无反应 1 （去皮层强直）刺痛肢体伸直 2 （去脑强直）无反应 1 易混淆的概念易混淆的概念 1.多发伤：指同一致伤因子引起的两处或

6、两处以上的解剖部位或脏器的创伤，且至少有一处损伤是危及生命的。常伴有大出血、休克和严重的生理功能紊乱，从而危及生命。诊断时必须作全面检查，以免漏诊。治疗上，首先是保全生命，其次是保全肢体。易混淆的概念易混淆的概念 2.多处伤：指同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤。如一个肢体有两处以上的骨折，一个脏器有两处以上的裂伤。包括腹部肝脾损伤、小肠多处穿孔、上肢多处弹片伤、体表多处裂伤等。战伤统计时，常将多发伤与多处伤合称为多处伤。此时主要指某伤员同时有两处以上部位受伤。易混淆的概念易混淆的概念 3多系统伤：多个重要生命系统(如神经、呼吸、循环、消化、泌尿、内分泌等系统)同时发生损伤。严重创伤，特别是多

7、发伤，常表现为多系统伤，如严重肺损伤合并大血管伤，创伤分类统计时，一般不作为专门的分类词应用。易混淆的概念易混淆的概念 4联合伤：指同一致伤因素所引起的两个相邻部位的连续性损伤。常见的有胸腹联合伤、眶颅联合伤等。联合伤从狭义上讲是指胸腹联合伤，因为胸腹两个解剖位置仅以膈肌相隔，有时腹部伤是否累及胸部或胸部伤是否累及腹部在诊断上很困难，因此，往往把此两处伤称为联合伤。从广义上讲联合伤亦称多发伤。易混淆的概念易混淆的概念 5合并伤：两处以上损伤时，除主要较重的损伤外的其他部位较轻的损伤。如严重颅脑伤合并肋骨骨折，肋骨骨折为合并伤；肝破裂合并脾脏被膜下血肿，脾脏被膜下血肿为合并伤等。通常不作为分类词

8、应用。易混淆的概念易混淆的概念 6复合伤(combined injuries)：两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。如原子弹爆炸产生物理、化学、高温、放射等因子所引起的创伤是一个典型的复合伤。二、临床表现和特点：二、临床表现和特点：1 1、疼痛疼痛2 2、出血出血3 3、肿胀肿胀4 4、畸形畸形 5 5、功能障碍功能障碍6 6、昏迷昏迷7 7、生命征改变生命征改变三、创伤的病理改变三、创伤的病理改变1 1、应激反应、应激反应 体温、神经内分泌变化、代谢、免疫等变化体温、神经内分泌变化、代谢、免疫等变化2 2、创伤性炎症、创伤性炎症 充血、水肿、渗出充血、水肿、渗出3 3、抗氧自由

9、基损伤、抗氧自由基损伤四、创伤的修复过程四、创伤的修复过程1 1、纤维蛋白充填纤维蛋白充填2 2、细胞增生细胞增生3 3、组织塑形组织塑形五、创伤的主要并发症五、创伤的主要并发症1 1、感染、感染 2 2、休克、休克3 3、水、电解质、酸碱失衡、水、电解质、酸碱失衡4 4、脂肪栓塞、脂肪栓塞5 5、器官组织功能不全、器官组织功能不全六、创伤的愈合六、创伤的愈合1 1、期愈合（原发愈合），以细胞修复为主。期愈合（原发愈合），以细胞修复为主。2 2、期愈合（疤痕愈合）期愈合（疤痕愈合）,以纤维组织为主。以纤维组织为主。七、影响愈合的因素七、影响愈合的因素1 1、感染、感染 2 2、异物存留、异物存

10、留 3 3、血流障碍、血流障碍 4 4、局部制动因素、局部制动因素5 5、全身因素、全身因素 营养、免疫力下降、使用激素等营养、免疫力下降、使用激素等 创伤的诊断创伤的诊断1、病史、病史2、体查（全身、局部）、体查（全身、局部）3、实验室检查、实验室检查诊断性穿刺诊断性穿刺(胸、腹、腰、心等胸、腹、腰、心等)4、X片、片、CT、MRI、B超超创伤检查的注意事项：创伤检查的注意事项：1 1、重点：不能因做检查而耽误抢救（如休克、重点：不能因做检查而耽误抢救（如休克、大出血、窒息等）。大出血、窒息等）。2 2、检查：要简捷、准确，勿遗漏、检查：要简捷、准确，勿遗漏3 3、注意：、注意：(1)(1)

11、隐蔽处隐蔽处,如如 肋骨骨折肋骨骨折,肝、脾破裂肝、脾破裂,骨盆骨骨盆骨折并膀胱、尿道损伤折并膀胱、尿道损伤 (2)(2)不出声的安静病人不出声的安静病人,如休克、昏迷病人如休克、昏迷病人4 4、观察、观察:诊断不清时应留观察，待诊处理。诊断不清时应留观察，待诊处理。1 1、院前急救、院前急救 实施创伤（医疗）第一时间工程。实施创伤（医疗）第一时间工程。a a、心搏、呼吸骤停、心搏、呼吸骤停-心肺复苏（心肺复苏（CPRCPR）。）。b b、出血、出血-包扎止血。包扎止血。c c、骨折、骨折-夹板固定、制动。夹板固定、制动。d d、呼吸困难、呼吸困难-头偏向一侧，托起下颌，口咽吸引，头偏向一侧，

12、托起下颌，口咽吸引，通气。通气。e e、开放性气胸、开放性气胸-用纱布或布条等闭塞伤口，变开用纱布或布条等闭塞伤口，变开 放为闭合。放为闭合。f f、张力性气胸、张力性气胸胸穿排气、闭式引流胸穿排气、闭式引流 g g、内脏脱出、内脏脱出用纱布或布条等覆盖、包扎、固定。用纱布或布条等覆盖、包扎、固定。一、急救一、急救 2 2、院内抢救（急症科处理）见表、院内抢救（急症科处理）见表 急急 症症 科科 处处 理理呼吸呼吸呼吸困难时，查明原因，有异物时，呼吸困难时，查明原因，有异物时，清除气道异物，上清除气道异物，上O O2 2等。等。循环循环输液、输血、心电监护，必要时给强输液、输血、心电监护，必要

13、时给强心剂、电除颤或药物除颤，必要时行心剂、电除颤或药物除颤，必要时行开胸心脏挤压，胸外按压等，休克时开胸心脏挤压，胸外按压等，休克时抗休克（药物、体位等）。抗休克（药物、体位等）。头颈伤头颈伤 给氧、脱水剂治疗，必要时行颅骨牵给氧、脱水剂治疗，必要时行颅骨牵引，颈部制动上颈托等。引，颈部制动上颈托等。院内抢救院内抢救 急急 症症 科科 处处 理理胸部伤胸部伤 气胸、血胸、穿剌、排气或闭式引流，气胸、血胸、穿剌、排气或闭式引流，连枷型肋骨骨折行胸壁固定或骨牵引，连枷型肋骨骨折行胸壁固定或骨牵引，必要时气管插管、接呼吸机辅助或开必要时气管插管、接呼吸机辅助或开胸手术。胸手术。腹部伤腹部伤 腹腔内

14、大出血或脏器损伤时开腹手术、腹腔内大出血或脏器损伤时开腹手术、胃肠减压。胃肠减压。骨折骨折复位（手法、手术）、固定、制动。复位（手法、手术）、固定、制动。出血出血止血药、包扎、手术、清创。止血药、包扎、手术、清创。1 1、体位、体位(posture)(posture)和局部制动和局部制动(local braking)(local braking)原原则为有利于呼吸和保持伤处静脉回流，如平位或头低则为有利于呼吸和保持伤处静脉回流，如平位或头低足高位等。足高位等。2 2、镇痛、镇静（注意勿乱用吗啡类药物）。、镇痛、镇静（注意勿乱用吗啡类药物）。3 3、防治感染。、防治感染。4 4、防治休克。、防治

15、休克。5 5、维持水电解质和酸碱平衡。、维持水电解质和酸碱平衡。6 6、清创、手术等。、清创、手术等。7 7、复位、固定、修复手术（适应于闭合伤）。、复位、固定、修复手术（适应于闭合伤）。8 8、功能锻炼、营养等。、功能锻炼、营养等。二、治疗二、治疗头皮损伤头皮损伤一、一、原因：碰伤、钝器伤原因：碰伤、钝器伤分类分类:a.皮下血肿皮下血肿(subcutaneous hematoma)b.帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿(subgaleal hematoma)c.骨膜下血肿骨膜下血肿(subperiosteal hematoma)处理处理:1.血肿小，血肿小，1-2周可自行吸收周可自行吸收.2.血肿

16、大，加压包扎，血肿大，加压包扎，4-6周吸收，必要时穿刺周吸收，必要时穿刺.3.注意有无颅骨、脑组织损伤，可行注意有无颅骨、脑组织损伤，可行CT、X片片4.注意有无凝血障碍，注意有无凝血障碍，(血友病，血小板减少血友病，血小板减少)，行凝血机制检查。行凝血机制检查。二、二、原因：锐器伤、钝器伤原因：锐器伤、钝器伤注意：有无失血性休克注意：有无失血性休克有无异物、骨折或骨折片、脑组有无异物、骨折或骨折片、脑组织、脑脊液外溢织、脑脊液外溢处理：清创处理：清创抗炎、预防破伤风抗炎、预防破伤风 (TAT)(TAT)三、(scalp avulsion)头皮撕脱伤头皮撕脱伤:头皮大片撕脱，常可致疼痛或失血

17、性休克。头皮大片撕脱，常可致疼痛或失血性休克。治疗：治疗：压迫止血、包扎压迫止血、包扎.防治休克、清创、抗炎、防治休克、清创、抗炎、TAT等等.缺损者可植皮缺损者可植皮.显微小血管吻合，头皮原位缝合显微小血管吻合，头皮原位缝合.颅骨骨折颅骨骨折 可单独存在，也可合并有脑损伤可单独存在，也可合并有脑损伤分类：分类：部位：部位：颅盖骨折颅盖骨折(fracture of skull vault)颅底骨折颅底骨折(fracture of skull base)形态：形态：线性骨折线性骨折(linear fracture)凹陷骨折凹陷骨折(depressed fracture)与外界是否相通：开放性骨折

18、与外界是否相通：开放性骨折(open fracture)闭合性骨折闭合性骨折(closed fracture)颅骨骨折颅骨骨折脑损伤脑损伤一、分类：一、分类：按伤后脑组织与外界相通与否而分：按伤后脑组织与外界相通与否而分：1.开放性脑损伤开放性脑损伤(open brain injury)2.闭合性脑损伤闭合性脑损伤(closed brain injury)二、原发性脑损伤与继发性脑损伤二、原发性脑损伤与继发性脑损伤原发性脑损伤原发性脑损伤(primary brain inury)(伤后立即发生的脑损伤伤后立即发生的脑损伤)1.脑震荡脑震荡(cerebral concussion)2.脑挫裂伤脑

19、挫裂伤 (cerebral contusion and caceration)3.原发性脑干伤原发性脑干伤 (primary brain stem injury)4.弥散性轴索损伤弥散性轴索损伤 (diffuse dxonal injury)DAI5.下丘脑损伤下丘脑损伤(hypothalamus injury)继发性脑损伤继发性脑损伤(secondary brain injury)(伤后一定时间出现的脑受损病变伤后一定时间出现的脑受损病变)1.脑水肿脑水肿(brain edema)2.颅内血肿颅内血肿 (intracranial hematoma)继发脑水肿。继发脑水肿。脑震荡脑震荡1.神志

20、不清或昏迷神志不清或昏迷 30分钟分钟2.逆行性遗忘逆行性遗忘3.神经系检查无异常神经系检查无异常4.CT正常正常脑挫裂伤脑挫裂伤脑挫伤脑挫伤指脑组织破坏轻，软脑膜完整指脑组织破坏轻，软脑膜完整脑裂伤脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时破裂，指软脑膜、血管和脑组织同时破裂，并伴有蛛网膜下腔出血并伴有蛛网膜下腔出血(SAH)脑挫裂伤脑挫裂伤两者同时存在，不易区别两者同时存在，不易区别病理：外观：皮层系损伤为点状出血，大者紫病理：外观：皮层系损伤为点状出血，大者紫红色片状改变红色片状改变镜检：伤灶中央为血块，四周为碎烂或镜检：伤灶中央为血块，四周为碎烂或坏死皮层组织及星茫状出血。坏死皮层组织及星茫状出

21、血。脑挫裂伤、硬膜下血肿脑挫裂伤、硬膜下血肿颅内血肿颅内血肿外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿(traumatic intracranial hematoma)按血肿来源和部位分：按血肿来源和部位分：硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿(epidural hematoma)硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿(subdural hematoma)脑内血肿脑内血肿(intracerebral hematoma)按血肿引起颅高压或脑疝症状的时间分为：按血肿引起颅高压或脑疝症状的时间分为：急性型：急性型：72小时内小时内亚急性型：亚急性型：3日日-3周内周内慢性型：慢性型：3周以上周以上颅骨骨折颅骨骨折迟发性外伤性颅内血肿迟发性

22、外伤性颅内血肿迟发性外伤性颅内血肿迟发性外伤性颅内血肿(delayed traumatic intracranial hematoma)一、概念：一、概念：系指伤后首次系指伤后首次CT未见血肿，而以后未见血肿，而以后CT检查中检查中发现了血肿或在原血肿部位发现了新的血肿。发现了血肿或在原血肿部位发现了新的血肿。二、临床特点：二、临床特点：1.伤后一段时间病情稳定伤后一段时间病情稳定2.尔后意识障碍加重及颅高压表现尔后意识障碍加重及颅高压表现3.CT，有助确诊，有助确诊脑内血肿脑内血肿创伤性脑内血肿创伤性脑内血肿(traumatic intracerebral hematoma)1.浅部血肿浅部

23、血肿2.深部血肿深部血肿CT：脑挫裂伤灶附近：脑挫裂伤灶附近(浅部浅部)或脑白质或脑白质(深部深部)可见园可见园形或不规则高密度影形或不规则高密度影迟发性外伤性颅内血肿迟发性外伤性颅内血肿迟发性外伤性颅内血肿迟发性外伤性颅内血肿(delayed traumatic intracranial hematoma)一、概念：一、概念：系指伤后首次系指伤后首次CT未见血肿，而以后未见血肿，而以后CT检查中检查中发现了血肿或在原血肿部位发现了新的血肿。发现了血肿或在原血肿部位发现了新的血肿。二、临床特点：二、临床特点：1.伤后一段时间病情稳定伤后一段时间病情稳定2.尔后意识障碍加重及颅高压表现尔后意识障

24、碍加重及颅高压表现3.CT，有助确诊，有助确诊开放性脑损伤开放性脑损伤一、非火器所致开放性脑损伤一、非火器所致开放性脑损伤1.1.开放处有脑组织、脑脊液外溢开放处有脑组织、脑脊液外溢2.CT2.CT可见骨折、异物、碎骨片等可见骨折、异物、碎骨片等二、火器所致开放性脑损伤二、火器所致开放性脑损伤1.1.火器伤特点火器伤特点2.2.伤道伤道3.CT3.CT可了解伤道、部位、碎片、异物等可了解伤道、部位、碎片、异物等分布情况分布情况枪击伤枪击伤颅脑损伤的急诊处理颅脑损伤的急诊处理一、病情评估、分类一、病情评估、分类1.轻型轻型(I级级)询问病史，仔细检查询问病史，仔细检查酌情酌情X-片、片、CT检查

25、检查对症处理，必要时会诊对症处理，必要时会诊留观留观向家属交待病情向家属交待病情认真记录认真记录2.中型中型(II级级)同前，必要时住院同前，必要时住院病情变化，随时病情变化，随时CT检查或住院检查或住院3.重型重型(III级级)同前同前处理高热、躁动、癫痫等处理高热、躁动、癫痫等保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅(尽早气管切开尽早气管切开)有手术指征者尽早手术有手术指征者尽早手术脑疝时尽快脱水，急症手术脑疝时尽快脱水，急症手术二、高级生命支持二、高级生命支持、目的：、目的：早期发现脑疝早期发现脑疝 判断疗效判断疗效 及时更改治疗方法及时更改治疗方法B、项目：、项目：1.意识意识(二种评估法二种评估

26、法)a.传统方法与分级传统方法与分级 清醒、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏清醒、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏 b.GCS评分评分 满分满分15分，分，8分以下为昏迷，最低分为分以下为昏迷，最低分为3分分2.瞳孔瞳孔 3.神经系体征神经系体征4.生命体征生命体征5.其他其他C、特殊监测、特殊监测1.CT2.颅内监测颅内监测(ICP)及心电监护及心电监护3.脑诱发电位脑诱发电位(Brain Evoked polential,BEP)D、治疗、治疗 1.脱水、利尿、降颅压脱水、利尿、降颅压 2.必要时手术必要时手术胸部损伤胸部损伤概论胸部损伤占创伤约胸部损伤占创伤约25%，胸部创伤，胸部创伤85以上以上是是肋

27、骨骨折肋骨骨折引起的引起的血气胸血气胸和肺挫伤。和肺挫伤。创伤死亡病人中约创伤死亡病人中约25%与胸部损伤有关与胸部损伤有关住院病人约住院病人约10%需剖胸手术需剖胸手术胸腔闭式引流是常用的治疗方法胸腔闭式引流是常用的治疗方法完整的胸廓是支架完整的胸廓是支架胸膜内呈负压胸膜内呈负压软弱的纵隔居正中软弱的纵隔居正中膈肌运动能力大膈肌运动能力大分类分类钝性伤钝性伤保守治疗为主保守治疗为主穿透伤穿透伤手术治疗为主手术治疗为主以胸伤是否造成胸膜腔与外界沟通分为：以胸伤是否造成胸膜腔与外界沟通分为：闭合伤和开放伤闭合伤和开放伤按分类法三种特殊的胸部损伤按分类法三种特殊的胸部损伤创伤性窒息创伤性窒息肺爆震

28、伤肺爆震伤胸腹联合伤胸腹联合伤紧急处理：现场急救生命体征支持生命体征支持保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅控制可控出血控制可控出血抗休克抗休克开放性气胸、张力性气胸、大块胸壁缺开放性气胸、张力性气胸、大块胸壁缺损的有效处理损的有效处理院内急诊处理：紧急剖胸手术指征院内急诊处理：紧急剖胸手术指征进行性胸内出血进行性胸内出血心脏大血管损伤心脏大血管损伤严重的肺或支气管损伤严重的肺或支气管损伤食道破裂食道破裂胸腹联合伤胸腹联合伤胸壁大块缺损胸壁大块缺损较大的异物存留较大的异物存留急诊室开胸手术急诊室开胸手术濒死病人：休克但有脉搏、心电活动濒死病人：休克但有脉搏、心电活动发绀，叹息样呼吸，意识丧失发绀，叹息

29、样呼吸，意识丧失 特别是穿透伤大失血，穿透伤高度可疑心脏特别是穿透伤大失血，穿透伤高度可疑心脏压塞压塞肋骨骨折肋骨骨折老的比少的多，中间比二头多老的比少的多，中间比二头多二头比中间重，前面比后面痛二头比中间重，前面比后面痛闭合性单处骨折可对症，多跟多处骨折闭合性单处骨折可对症，多跟多处骨折可要命可要命 肋骨骨折多发生在第肋骨骨折多发生在第47肋。仅有肋。仅有1根根肋骨骨折称为肋骨骨折称为单根肋骨骨折单根肋骨骨折。有。有2根或根或2根根以上肋骨骨折称为以上肋骨骨折称为多发性肋骨骨折多发性肋骨骨折。肋骨。肋骨骨折可以同时发生在双侧胸部。骨折可以同时发生在双侧胸部。每肋仅一每肋仅一处折断者称为单处骨

30、折处折断者称为单处骨折，有两处以上折断，有两处以上折断者称为者称为双处或多处骨折双处或多处骨折。只有肋骨骨折而。只有肋骨骨折而不伴有血气胸和胸内脏器和结构损伤者称不伴有血气胸和胸内脏器和结构损伤者称为为单纯性肋骨骨折。单纯性肋骨骨折。直接暴力撞击所引起的肋骨骨折，断直接暴力撞击所引起的肋骨骨折，断端向内移位，易刺破肋间血管、胸膜端向内移位，易刺破肋间血管、胸膜和肺，产生血胸和血气胸。和肺，产生血胸和血气胸。严重的胸部创伤可导致多根多处肋骨骨折，严重的胸部创伤可导致多根多处肋骨骨折，因肋骨前后端均失去骨性连接，受累胸壁因肋骨前后端均失去骨性连接，受累胸壁不稳定造成胸壁软化，称为连枷胸。连枷不稳定

31、造成胸壁软化，称为连枷胸。连枷胸时胸痛和胸廓稳定性破坏严重，浮动胸胸时胸痛和胸廓稳定性破坏严重，浮动胸壁下方的肺实质遭受挫伤，引起动静脉分壁下方的肺实质遭受挫伤，引起动静脉分流和低氧血症，是引起呼吸功能障碍的重流和低氧血症，是引起呼吸功能障碍的重要原因。要原因。自由浮动的胸壁部分随自主呼吸发生反向运动。自由浮动的胸壁部分随自主呼吸发生反向运动。当吸气时胸腔内负压加大，软化部份胸壁向内凹当吸气时胸腔内负压加大，软化部份胸壁向内凹陷；呼气时胸腔内压力增高，损伤的胸壁浮动凸陷；呼气时胸腔内压力增高，损伤的胸壁浮动凸出，这与其他胸壁的运动方向相反，称为出，这与其他胸壁的运动方向相反，称为“反常反常呼吸

32、运动呼吸运动”处理原则处理原则保持呼吸道通畅，镇痛，固定，预防并保持呼吸道通畅，镇痛，固定，预防并发症发症闭合性单处肋骨骨折闭合性单处肋骨骨折多发多段肋骨骨折多发多段肋骨骨折开放性肋骨骨折开放性肋骨骨折间接挤压痛的意义间接挤压痛的意义固定的方法选择（胶布，悬吊，多固定的方法选择（胶布，悬吊，多头带，直接钢丝固定，气管插管正头带，直接钢丝固定，气管插管正压呼吸）压呼吸）胶布固定作用的评论胶布固定作用的评论肋骨骨折与肺挫伤肋骨骨折与肺挫伤气胸气胸 胸膜腔内积气称为气胸。v 气胸可以分为闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸三类。v胸膜腔积血称为血胸，可与气胸同时存在。气胸：闭合性气胸气胸：闭合性气胸空

33、气经裂口进入（肺内、肺外、胸内、胸外）空气经裂口进入（肺内、肺外、胸内、胸外）后闭合，且不再进入后闭合，且不再进入压力低于大气压，肺部分萎陷，纵隔少许或压力低于大气压，肺部分萎陷，纵隔少许或不移位不移位病理生理改变取决于积气的多少病理生理改变取决于积气的多少掌握肺压缩掌握肺压缩30%30%的临界值的临界值气胸：开放性气胸气胸：开放性气胸定义的三要素：定义的三要素：1）胸壁有伤口）胸壁有伤口，2）胸膜腔与外界沟通，）胸膜腔与外界沟通，3）且空气自由出入）且空气自由出入 开放性气胸时，外界空气经胸壁伤口开放性气胸时，外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸膜腔。或软组织缺损处，随呼吸自由

34、进出胸膜腔。伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮吮样声音的伤口，称为样声音的伤口，称为胸部吸胸部吸吮吮伤口伤口。可伴。可伴纵隔摆动。纵隔摆动。病理生理改变主要有三条病理生理改变主要有三条伤侧负压消失肺萎陷，对侧肺亦受压伤侧负压消失肺萎陷，对侧肺亦受压纵隔扑动纵隔扑动摆动气（呼吸时的气体改变）摆动气（呼吸时的气体改变）急救处理急救处理开放开放闭合（不管何措施，迅速地）闭合（不管何措施，迅速地）张力性气胸张力性气胸为气管、支气管或肺损伤处形成为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高

35、于大气压，又称为多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高高压性气胸压性气胸。张力性气胸是可迅速致死的危急重症。张力性气胸是可迅速致死的危急重症。张力性气胸张力性气胸机理（单向阀门裂口，不管来自肺内或胸壁）机理（单向阀门裂口，不管来自肺内或胸壁）三高特点（高于大气压的压力，高度呼吸困三高特点（高于大气压的压力，高度呼吸困难，高度皮下与纵隔气肿）难，高度皮下与纵隔气肿）急救（只出不进的针套，胸腔引流）急救（只出不进的针套，胸腔引流）正规处理正规处理后续处理：后续处理：1 1）停止漏气）停止漏气2424小时，肺复张可小时，肺复张可 拔管，拔管，2 2）漏气不止，呼吸困难不改善手术）漏气不止，呼吸困难不

36、改善手术损伤性血胸损伤性血胸来源常见有三种来源常见有三种出血多少分三类（少、中、大）出血多少分三类（少、中、大）进行性血胸临床征象有三条进行性血胸临床征象有三条）持续下降，补充血容量后亦不）持续下降，补充血容量后亦不稳定稳定）血色素，红细胞持续下降且与周围血浆相）血色素，红细胞持续下降且与周围血浆相近近闭式引流后，大于闭式引流后，大于200ml/小时小时,连续连续3小时小时血胸感染血胸感染临床症状临床症状临床检验：临床检验：（红白细胞比值（红白细胞比值500:1500:1100:1,100:1,直接找到致病菌）直接找到致病菌）抽取胸液观察抽取胸液观察及时引流或改善引流及全身处理及时引流或改善引

37、流及全身处理凝固性血胸凝固性血胸无法解释的胸内阴影无法解释的胸内阴影肺复张不满意肺复张不满意胸穿、引流不畅胸穿、引流不畅 处理处理少量血胸可观察少量血胸可观察中等量血胸、感染性血胸要引流中等量血胸、感染性血胸要引流进行性血胸急开胸进行性血胸急开胸凝固性血胸可缓几日凝固性血胸可缓几日电视胸腔镜可大展拳脚电视胸腔镜可大展拳脚心脏损伤心脏损伤 心肌挫伤心肌挫伤前胸多为钝性暴力所致前胸多为钝性暴力所致胸骨骨折，左前胸壁软化较重胸骨骨折，左前胸壁软化较重心悸、气促、胸痛为主要症状心悸、气促、胸痛为主要症状ECGECG、心肌酶学改变明显、心肌酶学改变明显处理：保守、对症为主，预后不良处理：保守、对症为主，

38、预后不良心脏压塞心脏压塞钝性伤致心脏破裂没得救钝性伤致心脏破裂没得救 大的贯通伤所致心脏破裂难得救大的贯通伤所致心脏破裂难得救心脏、心包裂口小者有望救心脏、心包裂口小者有望救穿透性心脏破裂的诊断要点穿透性心脏破裂的诊断要点伤口在心脏体表投影区或其附近伤口在心脏体表投影区或其附近病情变化急速病情变化急速Beck 三联征：三联征：心音遥远，搏动微弱心音遥远，搏动微弱动脉压下降，脉压变窄动脉压下降，脉压变窄静脉压升高静脉压升高处理原则处理原则尽早手术是抢救成功的关键尽早手术是抢救成功的关键强调：积极、果断、迅速，术前可免除一切强调：积极、果断、迅速，术前可免除一切特殊检查特殊检查具体实施具体实施出院

39、前后可能出现的问题出院前后可能出现的问题感染感染异物存留异物存留其他心内结构损伤其他心内结构损伤心包炎心包炎心律失常心律失常 急诊指征急诊指征 1 1、各种原因所致急性四肢创伤，包括刺伤、擦伤、各种原因所致急性四肢创伤，包括刺伤、擦伤、挫、裂伤、贯通伤、皮肤软组织撕脱伤、开放与闭、挫、裂伤、贯通伤、皮肤软组织撕脱伤、开放与闭合性骨折、关节脱位、血管、神经损伤、组织内异物合性骨折、关节脱位、血管、神经损伤、组织内异物等。等。2 2、超过、超过7272小时但伴有休克或严重感染、破伤风、小时但伴有休克或严重感染、破伤风、气性坏疽的四肢创伤。气性坏疽的四肢创伤。四肢创伤四肢创伤 处理程序处理程序 1

40、1、现场处理：、现场处理：a.a.正确止血包扎固定搬运。正确止血包扎固定搬运。b.b.怀疑骨折原则上不复位，仅作包括上、下两个关节怀疑骨折原则上不复位，仅作包括上、下两个关节(超关超关节节)的外固定。的外固定。c.c.如果骨折处明显畸形，且有穿破皮肤或损伤血管、神经的如果骨折处明显畸形，且有穿破皮肤或损伤血管、神经的危险时，宜稍加牵直，解除压迫后再固定。危险时，宜稍加牵直，解除压迫后再固定。d.d.股骨下股骨下1/31/3骨折不宜牵直，以免加重神经血管损伤。骨折不宜牵直，以免加重神经血管损伤。e.e.当骨端已露出皮肤，伤口只需用消毒敷料包扎并原位固定当骨端已露出皮肤，伤口只需用消毒敷料包扎并原

41、位固定f.f.扎入体内的异物如钢筋、木杆、竹竿、匕首等应该包扎固扎入体内的异物如钢筋、木杆、竹竿、匕首等应该包扎固定。绝对不能就地拔出以免失去挽救生命的机会，钢筋、木杆、定。绝对不能就地拔出以免失去挽救生命的机会，钢筋、木杆、竹竿超长部分可以截除以便于搬运。竹竿超长部分可以截除以便于搬运。搬运伤员搬运伤员2 2、如合并休克应该按照创伤失血性休克抢救，如伤处有活、如合并休克应该按照创伤失血性休克抢救，如伤处有活动性出血，应该先用无菌敷料加压包扎止血，然后详细询问动性出血，应该先用无菌敷料加压包扎止血，然后详细询问受伤经过受伤经过。3 3、怀疑有骨折者应该作、怀疑有骨折者应该作X X线检查线检查a

42、.a.一般正侧位，某些部位需要作特殊体位一般正侧位，某些部位需要作特殊体位X X线检查线检查.b.b.手足需要加照斜位手足需要加照斜位X X线片，而且应该超过损伤部位一个关节。线片，而且应该超过损伤部位一个关节。c.c.儿童骨折诊断困难时，需加摄健肢相应部位片对比儿童骨折诊断困难时，需加摄健肢相应部位片对比d.d.注意有些裂隙骨折注意有些裂隙骨折(如腕舟骨骨折如腕舟骨骨折)或嵌插骨折或嵌插骨折(如肱骨外科颈如肱骨外科颈骨折骨折).).e.e.早期在早期在X X线片中不易看到骨折线或嵌插部位，待伤后线片中不易看到骨折线或嵌插部位，待伤后2 23 3周，周，骨折断端部分吸收后才显露出来。骨折断端部

43、分吸收后才显露出来。4 4、一般挫伤只需要对症治疗、一般挫伤只需要对症治疗a.a.刺伤、擦伤、裂伤、贯通伤、组织异物需要清创缝合。刺伤、擦伤、裂伤、贯通伤、组织异物需要清创缝合。b.b.清创包括清除异物和失去生机的组织。清创包括清除异物和失去生机的组织。c.c.但长骨开放性骨折应该尽量保留骨组织。但长骨开放性骨折应该尽量保留骨组织。d.d.创口较深应该放置引流条。创口较深应该放置引流条。e.e.术后应该肌肉注射破伤风抗毒素和预防性使用抗生素术后应该肌肉注射破伤风抗毒素和预防性使用抗生素。5 5、注意合并症或并发症的处理、注意合并症或并发症的处理a.a.骨盆骨折须注意有无直肠、膀胱、尿道损伤。骨

44、盆骨折须注意有无直肠、膀胱、尿道损伤。b.b.锁骨骨折伤及锁骨下动脉等。肌肉缺血性损害：表现为骨锁骨骨折伤及锁骨下动脉等。肌肉缺血性损害：表现为骨筋膜室综合征，缺血性肌挛缩。筋膜室综合征，缺血性肌挛缩。长骨干骨折后脂肪栓塞：可造成肺、脑及皮肤的血管栓塞，长骨干骨折后脂肪栓塞：可造成肺、脑及皮肤的血管栓塞，出现以呼吸困难、休克、昏迷、皮下出血点为特点的危急综合出现以呼吸困难、休克、昏迷、皮下出血点为特点的危急综合征。伤后征。伤后48487272小时为症状高峰期，宜在血气分析的严密测护小时为症状高峰期，宜在血气分析的严密测护下，采用气管插管辅助呼吸，静脉滴注大剂量肾上腺皮质激素下，采用气管插管辅助

45、呼吸，静脉滴注大剂量肾上腺皮质激素等进行抢救。等进行抢救。6 6、常见骨折处理：、常见骨折处理：儿童的青枝骨折及成人的无移位骨折可不儿童的青枝骨折及成人的无移位骨折可不做特殊治疗，仅用三角巾悬吊患肢做特殊治疗，仅用三角巾悬吊患肢3 36 6周即可活动。有移周即可活动。有移位的中段骨折，采用手法复位，横行位的中段骨折，采用手法复位，横行8 8字绷带固定或锁骨字绷带固定或锁骨带固定。带固定。手法复位，外固定。手法复位失败，手法复位，外固定。手法复位失败，骨折端对位对线不良或合并神经损伤住院手术。肱骨髁上骨折端对位对线不良或合并神经损伤住院手术。肱骨髁上骨折：伸直型采取手法复位外固定，手法复位失败或

46、合并骨折：伸直型采取手法复位外固定，手法复位失败或合并神经损伤住院手术治疗。屈曲型处理原则与伸直型同但手神经损伤住院手术治疗。屈曲型处理原则与伸直型同但手法复位方向相反。法复位方向相反。手法复位外固定。手法复位失败或手法复位外固定。手法复位失败或合并神经、血管、肌腱损伤则住院手术。合并神经、血管、肌腱损伤则住院手术。伸直型骨折伸直型骨折(Colles(Colles骨折骨折)手法复位手法复位外固定，在严重粉碎骨折移位明显，桡骨下端关节面破外固定，在严重粉碎骨折移位明显，桡骨下端关节面破坏或手法复位失败或外固定不能维持复位时住院手术。坏或手法复位失败或外固定不能维持复位时住院手术。屈曲型屈曲型(S

47、mith(Smiths s骨折骨折)手法复位外固定，在复位后很不稳手法复位外固定，在复位后很不稳定时住院手术。定时住院手术。无明显移位、外展型或嵌入型等稳定无明显移位、外展型或嵌入型等稳定骨折或年龄大，有心、肺、肾、肝等功能障碍者选择下骨折或年龄大，有心、肺、肾、肝等功能障碍者选择下肢皮肤牵引等非手术疗法。内收型和有移位的骨折根据肢皮肤牵引等非手术疗法。内收型和有移位的骨折根据年龄和手术条件、有无股骨头坏死采取住院手术复位内年龄和手术条件、有无股骨头坏死采取住院手术复位内固定或人工关节置换术。固定或人工关节置换术。对稳定、软组织条件差者采用牵引、对稳定、软组织条件差者采用牵引、手法复位等非手术

48、疗法。手法复位失败或合并其他部位手法复位等非手术疗法。手法复位失败或合并其他部位多处骨折或血管神经损伤采取切开复位、加压钢板螺丝多处骨折或血管神经损伤采取切开复位、加压钢板螺丝钉或髓内钉内固定等手术方法。钉或髓内钉内固定等手术方法。无移位的采用非手术疗法。分离移位超无移位的采用非手术疗法。分离移位超过过0.5cm0.5cm住院手术复位钢丝固定。住院手术复位钢丝固定。骨折骨折无移位，小夹板或石膏固定无移位，小夹板或石膏固定。有移位的横行或短斜形骨折采用手法复位，小夹板或。有移位的横行或短斜形骨折采用手法复位，小夹板或石膏固定。定时石膏固定。定时X X线检查。不稳定性骨折采用跟骨结节牵线检查。不稳

49、定性骨折采用跟骨结节牵引，克服短缩畸形后手法复位，小夹板固定，避免过度引，克服短缩畸形后手法复位，小夹板固定，避免过度牵引。手法复位失败、严重粉碎性骨折住院手术。牵引。手法复位失败、严重粉碎性骨折住院手术。先手法复位、若失败则住院手术复位。先手法复位、若失败则住院手术复位。合并休克积极抗休克治疗。有条件时送合并休克积极抗休克治疗。有条件时送外科监护室治疗。骨盆兜悬吊固定。外科监护室治疗。骨盆兜悬吊固定。7 7、常见脱位处理：、常见脱位处理：肩关节脱位：手法复位，三角巾悬吊固定肩关节脱位：手法复位，三角巾悬吊固定肘关节后脱位：手法复位，用长臂石膏托固定肘关肘关节后脱位：手法复位，用长臂石膏托固定

50、肘关节与屈曲节与屈曲9090位，再用三角巾悬吊固定。位，再用三角巾悬吊固定。幼儿桡骨头半脱位：手法复位。幼儿桡骨头半脱位：手法复位。髋关节脱位：争取在髋关节脱位：争取在2424小时内全麻下复位，成功后小时内全麻下复位，成功后皮肤牵引或穿丁子鞋皮肤牵引或穿丁子鞋2 23 3周。复杂脱位住院手术早期切周。复杂脱位住院手术早期切开复位内固定。开复位内固定。8 8、大血管断裂、屈指肌腱断裂及神经损伤急诊收住院、大血管断裂、屈指肌腱断裂及神经损伤急诊收住院治疗。治疗。外伤性断肢（指、趾）外伤性断肢（指、趾）急诊指征急诊指征 1 1、肢肢(指、趾指、趾)完全断离：完全断离：断离处无任何组织或仅有断离处无任