产后出血规范诊治和应急救治要点课件.pptx

1、产后出血（PPH）PPH仍然是导致全球孕产妇死亡主要原因之一仍然是导致全球孕产妇死亡主要原因之一 全球（全球（115国家）国家）27%，我国，我国23.6%绝大多数是可以避免的死亡绝大多数是可以避免的死亡 （发达（发达/发展中国家）发展中国家）99%PPH孕产妇死亡发生在发展中国家孕产妇死亡发生在发展中国家2013年产科出血死亡构成比系列1,宫缩乏力,47.1系列1,异位妊娠,11.5系列1,前置胎盘,10.3系列1,胎盘早剥,8.1系列1,胎盘滞留,9.2系列1,晚期产后出血,5.7系列1,产道损伤,1.2系列1,子宫破裂,5.7系列1,其他,1.2宫缩乏力异位妊娠前置胎盘胎盘早剥胎盘滞留晚

2、期产后出血产道损伤子宫破裂其他产后出血发生率全球产后出血发生率全球产后出血发生率10.8%（7.2%-25.1%）严重产后出血严重产后出血2.8%（1.9%-5.1%）国内资料：国内资料：1.6%-6.4%我院：我院：3%左右左右(估计不足估计不足/观察时间短观察时间短)产后出血定义 阴道分娩后阴道分娩后24小时内，出血小时内，出血500ml 剖宫产术后剖宫产术后24小时内，出血小时内，出血1000ml 严重产后出血是指胎儿娩出后出血量严重产后出血是指胎儿娩出后出血量1000ml 难治性产后出血：经应用子宫收缩制剂、持续子宫按摩难治性产后出血：经应用子宫收缩制剂、持续子宫按摩 或按压无法止血，

3、需要外科手术、介或按压无法止血，需要外科手术、介 入治疗，甚至子宫切除。入治疗，甚至子宫切除。产后出血培训演练目的目标一：降低产后出血发生率目标一：降低产后出血发生率目标二：有效控制出血量、减少并发症目标二：有效控制出血量、减少并发症目标三：避免由于产后出血导致的孕产妇死亡目标三：避免由于产后出血导致的孕产妇死亡 低体温低体温酸中毒酸中毒 DIC死亡 哪些孕妇会发生产后出血哪些孕妇会发生产后出血产后出血病因子宫收缩乏力子宫收缩乏力全身因素药物产程因素产科并发症羊膜腔内感染子宫过度膨胀子宫肌壁损伤子宫发育异常体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精神紧张过多麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂急产、产程延长或滞产

4、、试产失败子痫前期等羊水过多、多胎妊娠、巨大儿多产、剖宫产、子宫肌瘤剔除术后等双子宫、双角子宫、残角子宫产后出血病因产道损伤产道损伤会阴/阴道/宫颈等裂伤剖宫产子宫切口裂伤或延伸子宫破裂子宫体内翻急产、手术助产、软产道弹性差、水肿、瘢痕胎位不正、胎头位置过低子宫手术史多产、子宫底部胎盘、第三产程处理不当产后出血病因胎盘因素胎盘因素胎盘异常胎盘、胎膜残留凝血功能障碍凝血功能障碍血液系统疾病肝脏疾病产科DIC多次人工流产或分娩史、子宫手术史、前置胎盘胎盘早剥、胎盘植入、多产、既往有胎盘粘连史遗传性凝血功疾病、血小板减少症重症肝炎、妊娠期急性脂肪肝羊水栓塞、重度胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期

5、、休克晚期积极预防第三产程出血宫缩剂 缩宫素 长效缩宫素（巧特欣）欣母沛控制性牵拉脐带/延迟钳夹脐带按摩子宫 产后2h，产后出血高发时段 有高危因素者，严密观察至产后4h 产后出血的风险评估 每一位分娩的孕产妇都有潜在出血的可能每一位分娩的孕产妇都有潜在出血的可能 产后出血规范诊治要点 正确估计出血量正确估计出血量 寻找出血原因（寻找出血原因（检查生殖道）、留置尿管检查生殖道）、留置尿管 评估全身状况（低血容量性休克评估全身状况（低血容量性休克_ 代偿代偿/失代偿）失代偿）呼救、多学科合作救治、院领导参与、及时沟通呼救、多学科合作救治、院领导参与、及时沟通 开放开放2路静脉（必要时深静脉置管）

6、路静脉（必要时深静脉置管）实验室检查实验室检查 静脉药物治疗静脉药物治疗/输血治疗输血治疗 采取止血措施采取止血措施产后出血急救要点 正确估计出血量正确估计出血量 寻找出血原因（寻找出血原因（检查生殖道）、留置尿管检查生殖道）、留置尿管 评估全身状况（低血容量性休克评估全身状况（低血容量性休克 _ 代偿代偿/失代偿）失代偿）呼救、多学科合作救治、院领导参与、及时沟通呼救、多学科合作救治、院领导参与、及时沟通 开放开放2路静脉（必要时深静脉置管）路静脉（必要时深静脉置管）实验室检查实验室检查 静脉药物治疗静脉药物治疗/输血治疗输血治疗 止血措施止血措施几乎同时进行（一气呵成）人人如何正确估计出血

7、量目测法目测法 凭经验估计出血量凭经验估计出血量 容积法容积法 积血盘积血盘 称重法称重法 （血染的辅料（血染的辅料-干辅料）干辅料）/1.05 手术室常规大纱布（手术室常规大纱布（50ml）手术室棉垫（手术室棉垫（80ml）面积法面积法 休克指数与估计出血量休克指数 估计出血量（ml）占血容量%0.9 500 20 1.0 1000 20 1.5 1500 30 2.0 2500 50Hb下降10g/L，估计出血量400ml-500ml，出血早期血液浓缩，不能及时反映实际出血量。产后出血重症：产后出血重症：失血速度失血速度150ml/min 3h出血量超过总血容量出血量超过总血容量50%24

8、h出血量超过全身血容量出血量超过全身血容量产后出血原因子宫收缩乏子宫收缩乏力力胎盘胎盘因素因素凝血功能障凝血功能障碍碍产道产道损伤损伤每个因素独立存在2-3个因素互相重叠产后出血临床表现子宫收缩乏力子宫收缩乏力 （宫体（宫体/子宫下段）子宫下段）子宫疲软子宫疲软 宫底升高宫底升高 宫腔积血宫腔积血 子宫下段呈喇叭口扩张子宫下段呈喇叭口扩张 阴道持续少量流血阴道持续少量流血/阵发性流血阵发性流血/突然大量突然大量流血流血产后出血临床表现胎盘因素胎盘因素 胎盘残留、胎盘滞留胎盘残留、胎盘滞留 胎盘植入胎盘植入 前置胎盘前置胎盘 凶险性前置胎盘凶险性前置胎盘 产后出血临床表现生殖道损伤：生殖道损伤：

9、外阴外阴 阴道壁、阴道阴道壁、阴道穹隆穹隆 宫颈宫颈 子宫下段内壁子宫下段内壁 子宫破裂子宫破裂产后出血临床表现凝血功能障碍：凝血功能障碍：临床表现突然阴道大量流血临床表现突然阴道大量流血 阵发性阴道少量流血阵发性阴道少量流血 出血呈不凝状态出血呈不凝状态止血措施按摩子宫按摩子宫子宫外压迫缝合子宫外压迫缝合子宫子宫/髂内动脉压迫（栓塞、球囊）髂内动脉压迫（栓塞、球囊）子宫内压迫（宫腔纱布、止血球囊）子宫内压迫（宫腔纱布、止血球囊）产道裂伤缝合、压迫止血产道裂伤缝合、压迫止血子宫切除子宫切除药物止血：缩宫素药物止血：缩宫素/卡贝缩宫素卡贝缩宫素/欣母沛欣母沛/卡孕栓卡孕栓 抗纤溶制剂（氨甲环酸等

10、）抗纤溶制剂（氨甲环酸等）常用的子宫压迫止血方法子宫三明治缝合术（子宫三明治缝合术（uterine sangwich）（子宫捆绑术（子宫捆绑术+球囊球囊/纱条填塞）纱条填塞）子宫动脉栓塞术子宫动脉栓塞术子宫动脉栓塞术子宫动脉栓塞术+球囊（纱条）填塞球囊（纱条）填塞 子宫切除子宫切除 最有效的止血措施最有效的止血措施时机：生命体征不平稳、没有条件进一步处理时机：生命体征不平稳、没有条件进一步处理 凝血功能障碍，短期无法补充凝血因子凝血功能障碍，短期无法补充凝血因子 大量出血，没有充足的血源及有效止血大量出血，没有充足的血源及有效止血 休克、呈进行性加重休克、呈进行性加重 方法：次全子宫切除方法：

11、次全子宫切除/全子宫切除全子宫切除产后出血的药物治疗 促宫缩药促宫缩药:缩宫素缩宫素/卡贝缩宫素卡贝缩宫素/欣母沛欣母沛/卡孕栓卡孕栓/米索米索抗纤溶药（氨甲环酸）抗纤溶药（氨甲环酸）18个研究，3846例中，1935例接受TXATXA降低产后出血率，OR0.32;95%CI 0.17-0.95;p=.0006降低产后出血量149.1ml;95%CI 112.9-185.2;P0.00001降低输血率OR 0.28;95%CI 0.15-0.49;P0.00001降低缩宫素的使用较小的副作用近来研究，纤维蛋白原是产后出血的重要预测因素纤维蛋白原2g/L，严重产后出血的阳性预测值100%（95%

12、CI 71-100）纤维蛋白原4g/L预测良好的结局，阴性预测值79%（95%CI 68-89）休克的本质休克是各种原因导致的全身有效循环血量休克是各种原因导致的全身有效循环血量下降，引起组织器官灌注不足，导致组织下降，引起组织器官灌注不足，导致组织细胞缺氧以及器官功能障碍。细胞缺氧以及器官功能障碍。休克的本质休克的本质组织缺氧组织缺氧MODS休克复苏休克复苏纠正低氧纠正低氧防治防治MODS产后出血性休克产后出血性休克低血容量性休克低血容量性休克休克的临床表现 休克代偿期休克代偿期 休克抑制期休克抑制期 休克程度休克程度 轻轻 重重 神志与精神情况神志与精神情况 清清/痛苦表情痛苦表情/烦操烦

13、操 意识模糊意识模糊/甚至昏迷甚至昏迷 口渴口渴 口渴口渴 非常口渴非常口渴 皮肤黏膜色泽皮肤黏膜色泽 开始苍白开始苍白 显著苍白显著苍白/肢端青紫肢端青紫 皮肤粘膜温度皮肤粘膜温度 正常正常/发凉发凉 冰冷（冰冷（肢端显著肢端显著）脉搏脉搏 100次次/分以下分以下/有力有力 速而细弱速而细弱/摸不清摸不清 血压血压 收缩压正常收缩压正常/稍升稍升 收缩压收缩压90mmHg以下以下 舒张压增高舒张压增高/脉压缩小脉压缩小 或者测不到或者测不到 周围循环周围循环 正常正常 毛细血管充盈非常迟缓毛细血管充盈非常迟缓 表浅静脉塌陷表浅静脉塌陷 尿量尿量 正常正常 尿少尿少/无尿无尿 估计失血量占全

14、身估计失血量占全身 20%以下（以下（800ml）20%-40%以上以上 容量百分比容量百分比 800ml-1500ml失血性休克的基本环节 正常器官灌注依赖于正常器官灌注依赖于 足够的血容量足够的血容量 正常的血管容积正常的血管容积 正常的心脏泵功能正常的心脏泵功能 休克状态下休克状态下 血容量减少血容量减少 血管容量增加血管容量增加 心脏泵功能障碍心脏泵功能障碍妊娠末期血容量（妊娠末期血容量（L）非孕期体重（非孕期体重（kg）7%（1+40%）非孕期体重（非孕期体重（kg）10%妊娠期妇女血容量：妊娠期妇女血容量：单胎妊娠：增加单胎妊娠：增加30%-50%双胎妊娠：增加双胎妊娠：增加40%

15、-80%子痫前期孕妇血容量明显减少子痫前期孕妇血容量明显减少子痫前期子痫前期产前贫血产前贫血体格瘦小体格瘦小产程延长产程延长/脱水脱水有效循环血量减少相同的产后出血量，可以出现不同的生命体征变化输血产后出血救治的关键何时输血何时输血如何输血如何输血维持维持Hb80g/L，PLT50109g/L输输MAP2u，提高，提高Hb10g/L凝血因子：凝血因子：FFP(凝血因子、血浆蛋白、凝血因子、血浆蛋白、Fib)10-15ml/kg 血小板血小板 1u机采机采PLT=10u手工分离手工分离PLT 冷沉淀冷沉淀 1.0-1.5 u/10kg 纤维蛋白原纤维蛋白原 1g提升纤维蛋白原提升纤维蛋白原0.2

16、5g/L大量输血方案大量输血方案我国没有统一规定我国没有统一规定MAP：FFP：PLT （1:1:1）10u 1000ml 1u机采机采输血包（输血包（6：4：1的血制品）的血制品）如何判断容量反应性？BP、心率、心率、尿量、尿量、皮肤湿冷、皮肤湿冷 判断：是否存在有效循环血量不足判断：是否存在有效循环血量不足评价容量反应性方法评价容量反应性方法 快速补液试验：静脉输注快速补液试验：静脉输注500ml晶体液，心输出量增加晶体液，心输出量增加10%，有容量反应性，有容量反应性 被动抬腿试验：基础体位被动抬腿试验：基础体位45 平卧并抬高双下肢平卧并抬高双下肢45(1min)心输出量增加心输出量增

17、加10%，有容量反应性，有容量反应性抗休克治疗吸氧 5-6L保暖纠正低血容量（输血MAPFFP）纠正DIC（迅速补充凝血因子）及时纠正酸中毒有效止血措施血管活性药物记录24小时出入量防治多脏器功能损伤（休克肺、输血后肺损伤、肾衰、脑损伤等等）产后出血救治体会 体会之一体会之一 杜绝经验论杜绝经验论_出血量估计不足出血量估计不足 出血速度和时间出血速度和时间 处理按部就班处理按部就班体会之二体会之二 盲人摸象盲人摸象 _ 视野局限于子宫和阴道视野局限于子宫和阴道体会之三体会之三 拒绝过分自信（掉以轻心）拒绝过分自信（掉以轻心）宁愿过度诊治一千宁愿过度诊治一千 不漏诊一个不漏诊一个 拒绝孤军奋战拒

18、绝孤军奋战 产后出血孕产妇安全管理共识（美国）准备工作（每个机构）准备工作（每个机构）1.抢救车：必需品、手册、子宫压迫球囊及缝线等抢救车：必需品、手册、子宫压迫球囊及缝线等2.即可获得所需药物（药品箱等）即可获得所需药物（药品箱等）3.建立产后出血应急团队，发生产后出血时能即可到位（血库、建立产后出血应急团队，发生产后出血时能即可到位（血库、高级妇科医生等其他支持）高级妇科医生等其他支持）4.建立紧急发放血液制品及大输血方案（建立紧急发放血液制品及大输血方案（O型、型、Rh阴性血或未阴性血或未 交叉配血者）交叉配血者）5.机构定期演练及总结机构定期演练及总结识别和预防（每例患者）识别和预防（

19、每例患者）6.评估出血风险（产前、入院或其他恰当时候）评估出血风险（产前、入院或其他恰当时候）7.测量累计出血量（正式、尽可能量化）测量累计出血量（正式、尽可能量化）8.积极处理第三产程（广泛应用）积极处理第三产程（广泛应用）(四大方面四大方面13条条)产后出血孕产妇安全管理共识（美国）应急（每次）应急（每次）9.机构标准化的、分阶段的产科出血紧急处理方案机构标准化的、分阶段的产科出血紧急处理方案10.所有重大出血时，对患者、家属及医务人员的支持所有重大出血时，对患者、家属及医务人员的支持报告和系统学习（每个机构）报告和系统学习（每个机构）11.针对高风险患者，建议建立相关讨论会议，以总结成功

20、和不针对高风险患者，建议建立相关讨论会议，以总结成功和不 足之处足之处12.严重出血的多学科评审会，以便发现系统问题严重出血的多学科评审会，以便发现系统问题13.围产期质量改进委员会，监测结局和进展指标围产期质量改进委员会，监测结局和进展指标产后出血的急救预案产后出血400ml，启动一级应急预案（预警线）1.求助上级医护人员，进行良好的沟通2.迅速建立两条静脉通路3.吸氧4.监测并记录生命体征5.保留导尿，记录尿量6.实验室检查血常规、血凝和备血MAP6.积极寻找出血原因并进行处理产后出血的急救预案产后出血500ml-1500ml，启动二级应急预案（处理线）1.抗休克治疗：给氧、扩容、成分输血

21、 监测生命体征和实验室指标2.病因处理：各种止血方法的灵活应用 压迫止血、缝合止血、盆腔动脉栓塞产后出血的急救预案产后出血1500ml，启动三级应急预案（危重线）1.对学科团队协助救治（麻醉科、ICU、血液科等）2.继续抗休克和病因治疗3.病情评估适时转诊（生命体征平稳/暂时止血）4.早期输血（MAP、凝血因子）5.DIC的纠正6.使用血管活性药物7.纠正酸中毒8.应用抗生素9.子宫动脉栓塞/子宫切除术10.重要脏器的保护（脑、心、肾、肺等）11.重症监护产后出血风险评估和急救要点1.产后出血高危因素孕妇，积极预防产产后出血高危因素孕妇，积极预防产后出血后出血2.掌握止血技巧、抗休克治疗掌握止血技巧、抗休克治疗3.重视每一例产后出血重视每一例产后出血4.根据自身条件，制定产后出血急救预根据自身条件，制定产后出血急救预案案5.进行病例分析、培训、演练进行病例分析、培训、演练6.严格分级诊疗制度严格分级诊疗制度7.领导重视、多学科合作领导重视、多学科合作