恶性肿瘤与血栓.ppt

1、恶性肿瘤与血栓n就血栓栓塞性疾病涉及的范围而言，主要包括：就血栓栓塞性疾病涉及的范围而言，主要包括：1 1）动脉血栓栓塞性疾病：包括急性冠脉综合征、）动脉血栓栓塞性疾病：包括急性冠脉综合征、动脉缺血发作、脑卒中等；动脉缺血发作、脑卒中等；2 2）静脉血栓栓塞性疾病：静脉血栓栓塞症（）静脉血栓栓塞性疾病：静脉血栓栓塞症（VTEVTE）包括肺血栓栓塞症（包括肺血栓栓塞症（PTEPTE）和深静脉血栓形成）和深静脉血栓形成 （DVTDVT）等。）等。恶性肿瘤患者血栓栓塞恶性肿瘤患者血栓栓塞静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)深静脉血栓形成深静脉血栓形成(

2、deep venous thrombosis,DVT)肺栓塞症肺栓塞症 (pulmonary thromboembolism,PE)VTE=DVT+PEVTE=DVT+PE同一疾病，不同阶段、部位的两种表现形式同一疾病，不同阶段、部位的两种表现形式静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(VTE)(VTE)是指静脉内形成血凝块，是指静脉内形成血凝块，导致深静脉血栓导致深静脉血栓(DVT)(DVT)和和/或肺栓塞或肺栓塞(PE)(PE)。血栓形成血栓形成 肿瘤患者的隐形杀手肿瘤患者的隐形杀手 恶性肿瘤猝死患者的尸检表明：肺栓塞的检恶性肿瘤猝死患者的尸检表明：肺栓塞的检出率出率4555%4555%，脑、肝、心

3、脏及其他脏器血栓形成，脑、肝、心脏及其他脏器血栓形成或栓塞也非少见。或栓塞也非少见。肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症“多发而少见多发而少见”有效干预往往能够取得良好疗效有效干预往往能够取得良好疗效潜在的病变容易被忽视潜在的病变容易被忽视特发性特发性VTEVTE应注意恶性肿瘤应注意恶性肿瘤 VTE VTE患者是否应进行肿瘤筛查患者是否应进行肿瘤筛查 国外有学者提出：未明原因的国外有学者提出：未明原因的VTEVTE或或血栓性静脉炎，应常规撒网式筛查隐匿血栓性静脉炎，应常规撒网式筛查隐匿性恶性肿瘤，项目一般包括：性恶性肿瘤，项目一般包括：妇科检查妇科检查/前列腺检查、大便潜血、前列腺检查、大便潜血、痰找瘤细

4、胞、肿瘤标记物测定、腹部和痰找瘤细胞、肿瘤标记物测定、腹部和盆腔超声和盆腔超声和/或或CTCT、胃镜、结肠镜、乳房、胃镜、结肠镜、乳房X X射线造影等。射线造影等。VTEVTE患者是否应进行肿瘤筛查？患者是否应进行肿瘤筛查？1.1.肿瘤筛查肿瘤筛查的有的有些操作为有创性；些操作为有创性；2.2.结果假阳性会给患者带来精神负担；结果假阳性会给患者带来精神负担；3.3.筛查的费用较高。筛查的费用较高。不推荐不推荐VTEVTE患者接受撒网式肿瘤筛查，患者接受撒网式肿瘤筛查，仅在病史、体格检查及辅助检查提示有肿仅在病史、体格检查及辅助检查提示有肿瘤可能性的时候，再进行肿瘤排查。瘤可能性的时候，再进行肿

5、瘤排查。2012 中华医学会血液学分会血栓与止血学组专家共识 n所有VTE患者n约 20%发生于肿瘤患者n10%特发性VTE的患者2年内发现肿瘤n肿瘤患者新发VTE风险高15%的肿瘤患者有症状的VTE肿瘤患者血栓形成的风险增加4.1倍接受化疗的患者风险增加6.5倍肿瘤手术患者VTE发生率高达40肿瘤与肿瘤与VTEVTE发生密切相关发生密切相关Hillen Ann Oncol 2000Geerts WH et al.Chest 2004;126(3 Suppl):338S-400S Prandoni P.Blood 1992;100:3484-8 病例，男，病例，男，4646岁，主要为低热、咳血

6、两周。岁，主要为低热、咳血两周。经经CTCT及支气管镜诊断为非小细胞肺癌（及支气管镜诊断为非小细胞肺癌（NSCLC)NSCLC)。给予健泽及顺泊化疗（给予健泽及顺泊化疗（GCGC方案）共进行二方案）共进行二 个疗程。停疗后四天突然发生胸痛、呼吸困难。个疗程。停疗后四天突然发生胸痛、呼吸困难。经上呼吸机治疗无效死亡。经上呼吸机治疗无效死亡。临床诊断：化疗后肺感染，临床诊断：化疗后肺感染，左心衰竭。左心衰竭。进行局部解剖进行局部解剖 死因：肺静脉栓塞。死因：肺静脉栓塞。n致残率增加致残率增加n致死率增加致死率增加nVTEVTE复发风险增加复发风险增加n并发出血并发出血n肿瘤治疗延迟肿瘤治疗延迟n增

7、加医疗花费增加医疗花费肿瘤患者并发肿瘤患者并发VTEVTE后果严重后果严重1995-20111995-2011年华西医院确诊肺栓塞病例数年华西医院确诊肺栓塞病例数肺栓塞并非肺栓塞并非”罕见疾病罕见疾病”,我院每年我院每年确诊例数明显增加确诊例数明显增加!肺栓塞可能出现在每一个科室肺栓塞可能出现在每一个科室,每一位住院患者每一位住院患者!对策对策-提高诊断意识提高诊断意识,多科合作多科合作!n 恶性肿瘤合并VTE死亡风险高一旦合并一旦合并VTEVTE，病死率增加，病死率增加2-82-8倍倍9%9%的恶性肿瘤患者死于的恶性肿瘤患者死于VTEVTE肿瘤合并肿瘤合并VTEVTE死亡风险增加死亡风险增加

8、4 4倍倍猝死患者的尸检：猝死患者的尸检：PTE PTE 的检出率的检出率45-55%45-55%Hillen Ann Oncol 2000Geerts WH et al.Chest 2004;126(3 Suppl):338S-400S Prandoni P.Blood 1992;100:3484-8 肿瘤患者的肿瘤患者的VTEVTE风险更高风险更高合并肿瘤的肺栓塞预后不良合并肿瘤的肺栓塞预后不良我们的结果我们的结果恶性肿瘤患者恶性肿瘤患者VTEVTE复发率高复发率高 肿瘤患者 非肿瘤患者VTE初发风险 4-6 (倍)1VTE复发风险 3(倍)1 术后VTE风险 2(倍)1死亡率(伴有VTE

9、)4(倍)1Heit et.al.Arch Int Med 2000;160:809-815 Prandoni et.al.Blood 2002;100:3484-3488;White et.al.Thromb Haemost 2003;90:446-455;Sorensen et.al.New Engl J Med 2000;343:1846-1850);Levitan et.al.Medicine 1999;78:285-291;Khorana et.al.J Thromb Haemost 2007;5:632-4恶性肿瘤患者处于高凝状态恶性肿瘤患者处于高凝状态高凝状态高凝状态TNF、IL

10、-1血小板的黏着和血小板的黏着和聚集聚集单核单核 和内皮细胞和内皮细胞产生产生TF活化凝血因子活化凝血因子VIIa 和和 Xa发生机制：发生机制：VirchowVirchow s s 三要素三要素Geerts et al.Chest.2004;126(suppl):338S-400S.凝血激活凝血激活产生促凝血因子产生促凝血因子雌激素应用雌激素应用家族史家族史肾病综合征肾病综合征输血输血易栓症易栓症肿瘤相关肿瘤相关促凝因子促凝因子细胞因子细胞因子促凝反应促凝反应手术手术DVTDVT病史病史肿瘤放疗或化疗肿瘤放疗或化疗肿瘤直接相关肿瘤直接相关直接侵蚀直接侵蚀中心静脉置管中心静脉置管抗癌损伤内皮抗

11、癌损伤内皮C C因子损伤内皮因子损伤内皮高龄高龄40 years40 years制动制动肿瘤压迫淋巴血管肿瘤压迫淋巴血管心肌梗塞心肌梗塞心力衰竭心力衰竭瘫痪卧床瘫痪卧床血液高凝状态血液高凝状态血管内皮损伤血管内皮损伤静脉血流淤滞静脉血流淤滞危险因素：肿瘤易发危险因素：肿瘤易发VTEVTE的三要素的三要素Geerts et al.Chest.2004;126(suppl):338S-400S.n高龄、种族高龄、种族n并存疾病并存疾病n 肥胖、感染、肺部疾病肥胖、感染、肺部疾病n 肾脏疾病、动脉血栓肾脏疾病、动脉血栓n既往既往VTEVTE病史病史n遗传致栓基因突变遗传致栓基因突变n血小板增高血小板

12、增高n原发肿瘤的部位原发肿瘤的部位（消化道、脑、肺、生殖系、（消化道、脑、肺、生殖系、肾脏、血液）肾脏、血液）n疾病分期疾病分期（诊断后的最初（诊断后的最初3 36 6个月个月肿瘤近期转移）肿瘤近期转移）n近期大手术近期大手术n化疗化疗n激素治疗激素治疗n靶向治疗靶向治疗n促红细胞刺激因子治疗促红细胞刺激因子治疗n留置中心静脉置管留置中心静脉置管患者因素患者因素肿瘤因素肿瘤因素干预因素干预因素不同肿瘤或不同治疗方式的血栓发生率不同肿瘤或不同治疗方式的血栓发生率血栓发生率（血栓发生率（%）恶性脑膜瘤（恶性脑膜瘤（n=75）24.0宫颈癌（宫颈癌（n=75）（DDP+EPO+放疗）放疗）22.6前

13、列腺癌（前列腺癌（n=30）17.0宫颈癌（宫颈癌（n=53）（DDP+EPO+放疗）放疗）13.0卵巢癌（卵巢癌（n=47）10.6生殖细胞肿瘤（生殖细胞肿瘤（n=179）8.4非霍奇金淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤（n=93）6.6霍奇金病（霍奇金病（n=177)6.0肺癌（肺癌（n=537）4.4宫颈癌（宫颈癌（n=72）（DDP+放疗）放疗）2.7 注：上述肿瘤患者皆为接受化疗者注：上述肿瘤患者皆为接受化疗者发病机制发病机制高凝状态高凝状态血液淤滞血液淤滞血管壁损伤血管壁损伤肿瘤相关肿瘤相关促凝因子促凝因子细胞因子细胞因子促凝反应促凝反应肿瘤相关肿瘤相关卧床卧床体弱体弱瘤栓瘤栓肿瘤压迫肿瘤压迫

14、肿瘤相关肿瘤相关直接侵蚀直接侵蚀中心静脉置管中心静脉置管抗癌损伤内皮抗癌损伤内皮C C因子损伤内皮因子损伤内皮癌症手术患者癌症手术患者VTEVTE发生率高达发生率高达4040癌症患者相关VTE风险因素危险因素VTE发生率癌症手术2040中心静脉导管321无行动能力14化疗810激素治疗2Hillen Ann Oncol 2000 预防与治疗：临床问题预防与治疗：临床问题n住院患者是否应该接受针对住院患者是否应该接受针对VTEVTE的预防性抗凝治疗？的预防性抗凝治疗？n门诊、可活动患者是否应该在全身化疗的同时进行预防性门诊、可活动患者是否应该在全身化疗的同时进行预防性抗凝治疗？抗凝治疗？n手术患

15、者是否需要围手术期手术患者是否需要围手术期VTEVTE预防？预防？n恶性肿瘤患者出现恶性肿瘤患者出现VTEVTE，最佳的可以预防，最佳的可以预防VTEVTE复发的治疗药复发的治疗药物？物？n恶性肿瘤患者没有出现恶性肿瘤患者没有出现VTEVTE，是否需要接受抗凝药物治疗，是否需要接受抗凝药物治疗以提高生存？以提高生存？Lyman GH,et al.J Clin Oncol 25:5490-5505.n所有肿瘤住院患者（卧床4天），如无禁忌，应进行预防性抗凝，并应贯穿整个住院期间n有VTE既往史的外科肿瘤患者包含下列危险因素n麻醉时间2小时，晚期癌症，卧床4天，年龄60岁n在开始血栓预防之前，应确

16、认是否有抗凝禁忌：n完整病史和体检，n血细胞计数（CBC）和血小板计数n凝血酶原时间（PT），活化部分凝血活酶时间（aPTT）n肾功能监测：肌酐清除率预防问题预防问题合并肿瘤的合并肿瘤的VTEVTE患者的抗凝治疗患者的抗凝治疗n先给予36月LMWH治疗n续以VKA或LMWHn终生治疗或直至肿瘤被清除随机化后天数 05 10 15 20 250306090120150180210复发性 VTE(%)风险下降 52%p=0.0017低分子肝素VKALee AYY et al.N Engl J Med.2003;349:146-153复发性 VTE在肿瘤合并在肿瘤合并VTEVTE治疗中，低分子肝素比

17、治疗中，低分子肝素比VKAVKA更有效更有效结果达肝素n=336VKAn=336p 值*主要出血主要出血19(5.6%)19(5.6%)12(3.6%)12(3.6%)0.270.27任何出血任何出血46(13.6%)46(13.6%)62(18.5%)62(18.5%)0.0930.093*Fishers exact test.Lee AYY et al.N Engl J Med.2003;349:146-153在肿瘤合并在肿瘤合并VTEVTE治疗中，低分子肝素治疗中，低分子肝素比比VKAVKA更安全更安全ACCP 9ACCP 9版指南对于肿瘤预防版指南对于肿瘤预防VTEVTE的建议的建议n

18、肿瘤患者肿瘤患者n对于无VTE危险因素（既往血栓栓塞病史、卧床、激素治疗、服用血管再生抑制剂及镇静剂）的患者，不建议常规预防血栓治疗（2B级）。n对于有VTE危险因素且出血风险较低的实体肿瘤患者，建议应用LMWH或LDUH预防血栓（2B级）。n对于留置中心静脉导管的肿瘤患者，不建议常规预防血栓治疗（2B级）。Holbrook A.Chest,2012,141(2 Suppl):e152S-e184S.ACCP-9ACCP-9版指南对于肿瘤合并版指南对于肿瘤合并VTEVTE的建议的建议n下肢下肢DVTDVT合并恶性肿瘤的患者合并恶性肿瘤的患者n出血风险为低中度，推荐长期抗凝治疗（1B级）n有高度

19、出血风险，建议长期抗凝治疗（2B级）n建议应用LMWH，而不是VKA长期抗凝治疗（2B级）；n无法应用LMWH治疗的患者，建议使用VKA，而不是达比加群或利伐沙班进行长期治疗（2B级）Holbrook A.Chest,2012,141(2 Suppl):e152S-e184S.n肿瘤患者与VTE关系密切n特发性肺栓塞患者需要筛查肿瘤特发性肺栓塞患者需要筛查肿瘤n恶性肿瘤的病者需警惕合并肺栓塞恶性肿瘤的病者需警惕合并肺栓塞n肿瘤标记物筛查的重要性肿瘤标记物筛查的重要性n预防可显著降低由于预防可显著降低由于VTEVTE发生发生nVTE防治应作为肿瘤患者综合治疗重要内容肿瘤合并肿瘤合并VTEVTE的

20、防治至关重要的防治至关重要 李李XXXX，女，女，3636岁，卵巢癌，做卵巢及部岁，卵巢癌，做卵巢及部分宫体切除，扫荡盆腔淋巴结手术，术前分宫体切除，扫荡盆腔淋巴结手术，术前血液学、凝血项及纤溶检查正常。未进行血液学、凝血项及纤溶检查正常。未进行血栓预防治疗。血栓预防治疗。术中顺利，输血术中顺利，输血400ml400ml，血浆，血浆400ml400ml，术后六小时清醒，在术后监，术后六小时清醒，在术后监护室监护，血压、呼吸、心率、血护室监护，血压、呼吸、心率、血气、血离子均正常，气、血离子均正常，PTPT正常，正常，APTTAPTT较对照缩短较对照缩短1010”（1212”），），FDP724

21、FDP724，蛋白蛋白C C下降。下降。术后十二小时病人突然出现烦躁不安术后十二小时病人突然出现烦躁不安,口渴，血压口渴，血压30mmHg30mmHg，心率，心率160160次次/分，咳血分，咳血,呼吸急促，血氧下降，立即给予上呼吸机、呼吸急促，血氧下降，立即给予上呼吸机、升压药、胶体，立即排胸片、升压药、胶体，立即排胸片、CTCT、凝血项、凝血项,PT PT、APTTAPTT缩短。缩短。诊断：肺栓塞？诊断：肺栓塞？立即给予若宝思泰，立即给予若宝思泰，tPAtPA抗血栓肝素抗抗血栓肝素抗凝治疗，经过凝治疗，经过7272小时抢救及溶栓治疗后好小时抢救及溶栓治疗后好转，大约经过二周治疗脱离危险。转

22、，大约经过二周治疗脱离危险。临床表现临床表现实验室检查实验室检查影像学检查影像学检查风险评估风险评估共识解读共识解读n概述n诊断n预防与治疗n问题探讨诊断：临床表现诊断：临床表现典型症状典型症状浅表血栓性静脉炎(SVT)深静脉血栓形成(DVT)肺栓塞(PE)局部触痛、红斑 坚硬条索 超声检查DVT阴性 疼痛 静脉血栓所致同侧肢体远端水肿，沉重感，或锁骨上区水肿 不明原因呼吸急促 胸痛 心动过速 情绪不安 晕厥 氧饱和度下降诊断：实验室检查诊断：实验室检查n血常规，PT，aPTTn血清肌酐nD二聚体（D-Dimer）n对确诊对确诊PE-DVTPE-DVT价值不大价值不大（D-D-二聚体异常升高疾

23、病：急心梗、肺炎、心竭、癌症、二聚体异常升高疾病：急心梗、肺炎、心竭、癌症、近期手术）近期手术）n不推荐不推荐D-D-二聚体作为肿瘤患者的二聚体作为肿瘤患者的PEPE诊断诊断诊断：影像学检查诊断：影像学检查DVT/SVTPE 静脉超声多普勒静脉超声检查是初步诊多普勒静脉超声检查是初步诊断断DVTDVT的首选静脉影像学方法。的首选静脉影像学方法。多普勒超声可以进行静脉加压多普勒超声可以进行静脉加压分析和静脉血流多普勒成像，分析和静脉血流多普勒成像，目前认为血管加压检查评估更目前认为血管加压检查评估更权威权威。CT扫描 MRI 静脉造影CT血管造影（CTA）n 初步诊断初步诊断PE的首选成像方法的

24、首选成像方法 VQ扫描 肺血管造影（目前很少用）胸片诊断：风险评估诊断：风险评估n治疗相关性风险因素n大型手术大型手术n中心静脉插管中心静脉插管/IV/IV插管插管n化疗，特别是使用：化疗，特别是使用：n贝伐单抗贝伐单抗n沙利度胺沙利度胺/来那度胺加高剂量来那度胺加高剂量地塞米松地塞米松n外源性雌激素复合物外源性雌激素复合物n激素替代治疗（激素替代治疗（HRTHRT）n避孕药避孕药n他莫昔芬他莫昔芬/雷洛昔芬雷洛昔芬n己烯雌酚己烯雌酚肿瘤患者的肿瘤患者的VTEVTE风险因素风险因素如果可调整的风险因素如果可调整的风险因素吸烟、烟草吸烟、烟草肥胖肥胖活动水平活动水平/运动量运动量多发性骨髓瘤因素

25、多发性骨髓瘤因素M M蛋白蛋白1.6 g/dL1.6 g/dL进展性进展性高粘状态高粘状态DVT/SVTDVT/SVT诊断流程诊断流程诊断诊断临床可疑DVT或SVT：单侧肢体肿胀 肢体沉重感 肢体疼痛 原因不明的持续性小腿痉挛 面部、颈部或锁骨上区肿胀 无症状患者的X线检查 导管功能障碍（如果放置导管）全面的病史和体检 CBC和血小板计数 PT aPTT 血清肌酐 静脉超声检查实验室诊断检实验室诊断检查查/影像学检查影像学检查影像学检查结果影像学检查结果浅静脉血栓形成DVT阳性阴性或不确定持续临床可疑DVT导管相关性非导管相关性是否静脉成像：重复静脉超声检查CT扫描磁共振静脉造影（MRV）静脉

26、造影拆除导管不接近深静脉系统接近深静脉系统 对症治疗，包括热敷、抗炎治疗和抬高患肢 如果症状进展，应重新评估推荐抗凝治疗至少4周见DVT治疗DVT阳性DVT阴性 确认阴性 评估其他原因其他影像学其他影像学PEPE诊断流程诊断流程诊断诊断实验室及物理实验室及物理诊断检查诊断检查影像学检查影像学检查临床可疑PE：DVT现病史或DVT新发病史原因不明的气促、胸痛、心动过速、情绪烦躁不安昏厥氧饱和度下降无症状患者的X线检查 全面的病史和体检 CBC和血小板计数 PT aPTT 血清肌酐 胸部X片 EKG CT血管造影（CTA）肺血管造影（很少使用，除非与血块取出术或溶栓治疗相结合）阴性阳性阴性非诊断性

27、评估其他原因见PE治疗临床判断评估其他原因 VQ扫描（肺扫描）（如果患者肾功能不全或对造影剂有无法纠正的过敏反应）VTEVTE预防：预防方法预防：预防方法Caprini预防建议预防建议风险评分预防建议23机械性预防34机械性预防；普通肝素 或 低分子肝素 或Xa因子抑制剂58机械性预防；普通肝素 或 低分子肝素 或Xa因子抑制剂(7-10天)8机械性预防；普通肝素 或 低分子肝素 或Xa因子抑制剂(30天)临床实践药物预防还应遵循药物说明书和药物审批情况临床实践药物预防还应遵循药物说明书和药物审批情况VTEVTE预防：非住院患者预防：非住院患者出院后患者和能走动的高危肿瘤患者的出院后患者和能走

28、动的高危肿瘤患者的VTE预防预防风险人群风险人群 成人患者 确诊肿瘤 住院期间接受VTE预防性治疗的患者 拟出院的肿瘤住院患者 有危险因素的非卧床者外科肿瘤手术患者建议出院后VTE一级预防性抗凝，直至手术后4周（特别是高风险的腹部或盆腔肿瘤手术患者）见“住院患者预防性抗凝治疗”建议高危者进行VTE预防性治疗其他高危肿瘤患者应考虑VTE预防性治疗内科肿瘤患者非住院患者抗凝预防推荐非住院患者抗凝预防推荐n高危肿瘤非住院患者进行VTE的预防性治疗：n腹部或骨盆手术后患者腹部或骨盆手术后患者n有有VTEVTE既往史的外科肿瘤患者包含下列危险因素既往史的外科肿瘤患者包含下列危险因素n麻醉时间麻醉时间2

29、2小时小时n晚期癌症晚期癌症n卧床休息卧床休息4 4天天n患者年龄患者年龄6060岁岁VTEVTE预防预防机械：机械：IPCGCS药物：药物：低分子肝素低分子肝素普通肝素普通肝素磺达肝癸钠磺达肝癸钠华法林华法林 住院住院 出院后出院后/能走动高危肿瘤能走动高危肿瘤 NCCN2011 住院住院 外科手术外科手术 化疗药物致化疗药物致VTE高危高危ASCO2007高危患者VTE病史老年（60岁）卧床肿瘤转移中性粒细胞减少感染高危肿瘤脑胰腺，胃肠道卵巢肾脏，膀胱肺血液系统高危药物沙利度胺来那度胺地塞米松诊断标准PE临床可能性低中高排除肺梗塞 肺动脉造影正常+D-二聚体阴性(高敏感检测法)+-肺通气-

30、灌注扫描正常+多排CT正常+明确诊断肺梗塞 肺动脉造影提示PE+肺通气-灌注扫描阳性+下肢静脉超声式近端DVT+多排CT提示PE+注：注：+有确诊价值；有确诊价值；-无确诊价值；需进一步检查；无确诊价值；需进一步检查；诊断价值有争议可考虑进一步检查。诊断价值有争议可考虑进一步检查。目前主要抗凝药物目前主要抗凝药物n普通肝素普通肝素n需监测APTT，血小板计数n长期应用肝素可能会导致骨质疏松n低分子肝素低分子肝素n无需常规监测无需常规监测n生物利用度接近生物利用度接近90n严重出血并发症较少，较安严重出血并发症较少，较安全全n维生素维生素 K 拮抗剂拮抗剂n需常规监测INR值n易受许多药物及富含

31、维生素K食物的影响nXa因子抑制剂磺达因子抑制剂磺达肝癸钠肝癸钠n高度选择性X因子间接抑制剂n安全性优良抗凝药物作用的靶点抗凝药物作用的靶点X因子因子Xa因子因子II因子因子IIa因子因子纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白IX因子因子VII因子因子Xa因子抑制剂因子抑制剂低分子肝素低分子肝素普通肝素普通肝素维生素维生素K拮抗剂拮抗剂维生素维生素K拮抗剂拮抗剂CLOT：低分子量肝素长期治疗低分子量肝素长期治疗VTEVTE优于口服抗凝药优于口服抗凝药6个月期间，低分子量个月期间，低分子量肝素治疗癌症患者肝素治疗癌症患者VTE复发显著低于口复发显著低于口服抗凝药，并且无出服抗凝药，并且无出血危险血

32、危险结果结果达肝素达肝素n=336VKAn=336p 值值主要出血19(5.6%)12(3.6%)0.27任何出血46(13.6%)62(18.5%)0.093Lee AYY et al.N Engl J Med.2003;349:146-153中国肿瘤相关中国肿瘤相关VTEVTE的预防和治疗专家共识的预防和治疗专家共识n一旦确诊静脉血栓栓塞症，应立即开始治疗（疗程一旦确诊静脉血栓栓塞症，应立即开始治疗（疗程5-7天）天）n可选普通肝素（可选普通肝素（IV），或低分子肝素皮下注射或磺达肝癸），或低分子肝素皮下注射或磺达肝癸钠钠n如选华法林长期用药，应有至少如选华法林长期用药，应有至少5-7天过

33、渡期，联用抗凝天过渡期，联用抗凝药物（如普通肝素，低分子肝素或磺达肝癸钠），直至药物（如普通肝素，低分子肝素或磺达肝癸钠），直至INR2。中国肿瘤相关中国肿瘤相关VTEVTE的预防和治疗专家共识的预防和治疗专家共识nDVTDVT肿瘤患者应接受肿瘤患者应接受3-63-6个月以上的低分子肝素或华法林治个月以上的低分子肝素或华法林治疗疗n合并合并PEPE的患者应接受的患者应接受6-126-12个月以上的治疗个月以上的治疗中国肿瘤相关中国肿瘤相关VTEVTE的预防和治疗专家共识的预防和治疗专家共识n推荐低分子肝素单药治疗（不联合华法林）：推荐低分子肝素单药治疗（不联合华法林）：近端深静脉血栓形成或肺栓

34、塞的长期治疗近端深静脉血栓形成或肺栓塞的长期治疗无抗凝禁忌症晚期肿瘤复发性无抗凝禁忌症晚期肿瘤复发性VTEVTE的预防治疗的预防治疗n肿瘤进展或持续高危患者，应考虑长期抗凝治疗肿瘤进展或持续高危患者，应考虑长期抗凝治疗抗凝相关风险抗凝相关风险n肿瘤常同时存在肿瘤常同时存在VTEVTE复发和出血风险，抗凝剂应用复杂复发和出血风险，抗凝剂应用复杂n肿瘤所致出血（如血小板减少，肿瘤侵犯血管），并非所肿瘤所致出血（如血小板减少，肿瘤侵犯血管），并非所有出血是抗凝强度所致有出血是抗凝强度所致1,21,2。n华法林治疗窗窄，其活性受多种药影响华法林治疗窗窄，其活性受多种药影响预防与治疗：抗凝药物的使用预防

35、与治疗：抗凝药物的使用药物名称药物名称VTE预防预防VTE治疗治疗逆转药物逆转药物普通普通肝素肝素5000IUQ8h；IU负荷剂量：负荷剂量：80IU/kg维持剂量：维持剂量：18IU/kg/hI.V.by drip鱼精蛋白鱼精蛋白低分子低分子肝素肝素那屈肝素那屈肝素0.4mlQd；I.H0.01ml/kgQ12h；I.H.依诺肝素依诺肝素40mgQd；I.H.1mg/kgQ12h；I.H达肝素达肝素5000UQd；I.H.100U/kgQ12h；I.H.人工合人工合成戊糖成戊糖磺达肝癸钠磺达肝癸钠2.5mgQd；I.H.50-100kg:7.5mg,Qd100kg:10mg,QdrhFVIIa维生素维生素K拮抗剂拮抗剂华法林华法林5-10mg/Qd;INR:2-3用于长期治疗预防复发用于长期治疗预防复发rhFVIIa凝血酶原复合物凝血酶原复合物低分子量肝素抗肿瘤的多重机制低分子量肝素抗肿瘤的多重机制 LMWH 抑制肿瘤细胞起源的内皮细胞，抑制其细胞外 信号调节激酶（ERK）传导途径下游的磷酸化，干扰 细胞的增殖 LMWH可显著降低bcl-2/bcl-xL二聚体的抗凋亡活性，从而诱导肿瘤细胞的凋亡 LMWH可以与b成纤维生长因子（bEGF）相互作用，发挥强大的 抗血管生成作用 LMWH可通过抑制乙酰肝素酶、抑制选择素等机制抑制 肿瘤的浸润和转移 谢谢 谢！谢！