妊娠合并糖尿病的诊治.pptx

1、妊娠合并糖尿病的诊治 妊娠合并糖尿病的诊断妊娠合并糖尿病的诊断 高血糖对母婴的影响高血糖对母婴的影响 计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前的准备计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前的准备 妊娠期间糖尿病的管理妊娠期间糖尿病的管理 分娩后糖尿病的管理分娩后糖尿病的管理诊诊 断断概念和定义概念和定义 妊娠合并糖尿病 孕前糖尿病(pre-gestational diabetes mellitus，PGDM)在孕前已确诊或在妊娠期首次被诊断 妊娠期首次发现且血糖升高已经达到糖尿病标准，应将其诊断为PGDM而非GDM 妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)妊娠期发生的糖代谢异常妊

2、娠合并糖尿病诊治指南(2014)中华妇产科杂志2014,49(8):561-569诊诊 断断 符合以下符合以下2项中任意一项者，可确诊为项中任意一项者，可确诊为PGDM 妊娠前已确诊为糖尿病的患者 妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，尤其存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时需明确是否存在糖尿病，妊娠期血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为PGDM 空腹血浆葡萄糖(FPG)7.0mmol/L 75g口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，服糖后2h血糖11.1mmol/L 伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖11.1mmol/L 糖化血红蛋白(HbAlc)6.5妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)中华妇

3、产科杂志2014,49(8):561-569诊诊 断断HbAlc采用美国国家糖化血红蛋白标准化项目(NGSP)糖尿病控制与并发症试验(DCCT)标化的方法，不推荐妊娠期常规用HbAlc进行糖尿病筛查GDM高危因素 肥胖(尤其是重度肥胖)一级亲属患2型糖尿病 GDM史或巨大儿分娩史 多囊卵巢综合征 妊娠早期空腹尿糖反复阳性等 妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)中华妇产科杂志2014,49(8):561-569诊诊 断断妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)中华妇产科杂志2014,49(8):561-569GDM的诊断标准的诊断标准 75g OGTT血糖（mmol/L）血糖（mg/dl）空腹5.192

4、服糖后1 h10.0180服糖后2 h8.5153在妊娠2428周以及28周后首次就诊时行75g OGTT，任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM 诊诊 断断 孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏地区 妊娠2428周首先检查FPG FPG5.1 mmol/L，诊断GDM FPG4.4mmol/L，可暂不行OGTT FPG4.4mmol/L且5.1mmol/L时，应尽早行OGTT 妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)中华妇产科杂志2014,49(8):561-5692011版中国卫生部妊娠糖尿病诊断规范中国妊娠糖尿病诊断新标准中国妊娠糖尿病诊断新标准中国卫生部妊娠糖尿病诊断规范中国卫生部

5、妊娠糖尿病诊断规范FPG7.0mmol/L其他孕妇其他孕妇孕孕24-28周周GDM筛查筛查GDM诊断成立诊断成立75g OGTT试验试验孕前即患有糖尿病孕前即患有糖尿病符合上述条件之一符合上述条件之一首次孕期检查测首次孕期检查测FPG以下任意一点血糖异常：以下任意一点血糖异常：FPG5.1mmol/L(92mg/dl)1h血糖血糖10.0mmol/L(180mg/dl)2h血糖血糖8.5mmol/L(153mg/dl)资源缺乏地区资源缺乏地区检查检查FPG5.1mmol/L4.4-5.1mmol/L4.4mmol/L正常正常标准标准ADA自自2011年开始使用年开始使用GDM新诊断标准新诊断标

6、准ADA.Diabetes Care.2010;33(suppl 1):s16ADA.Diabetes Care.2011;34(suppl 1):s15ADA.Diabetes Care.2013;36(suppl 1):s15 测血糖时间测血糖时间血浆葡萄糖值血浆葡萄糖值 mmol/L(mg/dl)ADA(2010年年)100g OGTTADA(2011-2013年年)75g OGTT空腹空腹5.3 mmol/L(95 mg/dl)5.1 mmol/L(92 mg/dl)1h10.0 mmol/L(180 mg/dl)10 mmol/L(180 mg/dl)2h8.6 mmol/L(155

7、 mg/dl)8.5 mmol/L(153 mg/dl)3h7.8 mmol/L(140 mg/dl)-2项达到或超过上述标准项达到或超过上述标准 筛查、诊断两步法筛查、诊断两步法其中任意一点血糖值异常即可诊断其中任意一点血糖值异常即可诊断为为GDM不需做不需做50g GCTWHO对妊娠期间高血糖的最新诊断标准和分类对妊娠期间高血糖的最新诊断标准和分类妊娠期间发现的高血糖妊娠期间发现的高血糖妊娠期间的糖尿病妊娠期间的糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期任意时间，满足以下一点即可：妊娠期任意时间，满足以下一点即可：FPG 7.0 mmol/l 75g OGTT 2h血糖血糖 11.1 mmol/

8、l 有糖尿病症状且随机血糖有糖尿病症状且随机血糖 11.1 mmol/l 妊娠期任意时间，满足以下一点即可：妊娠期任意时间，满足以下一点即可：FPG：5.1-6.9 mmol/l 75g OGTT1h血糖血糖 10.0 mmol/l 2h血糖：血糖：8.5-11.0 mmol/l WHO 2013.Diagnostic Criteria and Classification of Hyperglycaemia First Detected in Pregnancy 新标准诊断更严格新标准诊断更严格妊娠糖尿病患病率不断增加妊娠糖尿病患病率不断增加患病率（患病率（%）NDDG旧标准旧标准ADA/中

9、国卫生部规范中国卫生部规范新标准新标准ADA/中国卫生部规范中国卫生部规范新标准新标准北京大学第一医院数据北京大学第一医院数据(2005-2009年年)全国全国13家医院数据家医院数据（2010-2012年）年）8.9%14.7%17.5%杨慧霞等.中华妇产科杂志.2011;46(8):578-581Zhu WW,Yang HX,et al.Diabetes Care.2013;36(3):586-90.妊娠合并糖尿病的诊断妊娠合并糖尿病的诊断 高血糖对母婴的影响高血糖对母婴的影响 计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前的准备计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前的准备 妊娠期间糖尿病的管理妊娠期间糖尿病的管理 分娩

10、后糖尿病的管理分娩后糖尿病的管理妊娠合并糖尿病的近期影响妊娠合并糖尿病的近期影响对胚胎及胎儿的影响对胚胎及胎儿的影响对新生儿的影响对新生儿的影响孕前糖尿病带来孕前糖尿病带来早期影响早期影响妊娠期糖尿病影响胎儿发育妊娠期糖尿病影响胎儿发育l自然流产自然流产l胎儿畸形胎儿畸形l胎儿发育异常胎儿发育异常l巨大胎儿巨大胎儿l高胰岛素血症高胰岛素血症l胎儿肺发育成熟延迟胎儿肺发育成熟延迟l产伤产伤l早产早产l低血糖低血糖l新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.人民卫生出版社 2013年5月第二版，p101-114GDM对胎儿的长期影响对胎儿的长期影响增加糖尿病的发

11、生增加糖尿病的发生单纯饮食治疗的单纯饮食治疗的GDM患者后代发生糖尿病或糖尿患者后代发生糖尿病或糖尿病前期的风险为正常对照的病前期的风险为正常对照的7.76倍倍Clausen TD,et al.Diabetes Care 2008单纯饮食治疗的单纯饮食治疗的GDM患者后代发生代谢综合症的患者后代发生代谢综合症的风险增加风险增加4倍倍Clausen TD,et al.J Clin Endocrinol Metab 2009GDM后代超重的风险增加后代超重的风险增加2倍倍8岁时体重较正常水平增加岁时体重较正常水平增加30%Dabelea D.Diabetes Care 2007Clausen TD

12、,et al.Diabetes Care.2008;31(2):340-6Clausen TD,et al.J Clin Endocrinol Metab.2009;94(7):2464-70Dabelea D.Diabetes Care.2007;30 Suppl 2:S169-74GDM患者的长期不良预后患者的长期不良预后随访时间（年）随访时间（年）T2DM累积发病率（累积发病率（%）28个对个对GDM患者进行患者进行产后随访的研究显示，产后随访的研究显示，GDM患者产后患者产后T2DM的发生率的发生率高达高达70%Kim C,et al.Diabetes Care.2002;25(10)

13、:1862-8.印第安纳瓦霍人印第安纳瓦霍人拉丁美洲人拉丁美洲人混合或其他混合或其他波士顿人群波士顿人群祖尼人祖尼人80706050403020100030252015105 妊娠合并糖尿病的诊断妊娠合并糖尿病的诊断 高血糖对母婴的影响高血糖对母婴的影响 计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前的准备计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前的准备 妊娠期间糖尿病的管理妊娠期间糖尿病的管理 分娩后糖尿病的管理分娩后糖尿病的管理计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前的准备计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前的准备中国2型糖尿病防治指南（2013年版）计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前的准备计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前的准备 糖尿病并发症的评价 DR 增殖性

14、DR，采取激光治疗可减少DR病变加重的危险 DN 血清肌酐265umol/l，或肌酐清除率50ml/(min1.73m2)时不建议患者妊娠 糖尿病的其他并发症 神经病变、心血管疾病等计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前的准备计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前的准备 糖尿病合并慢性高血压的孕妇，妊娠期血压控制目标为收缩压110-129mmHg，舒张压65-79mmHg 停用ACEI或ARB类药物，改为甲基多巴、拉贝洛尔、钙拮抗剂等 妊娠前和妊娠早期补充含叶酸的多种维生素中国2型糖尿病防治指南（2013年版）妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)中华妇产科杂志2014,49(8):561-569计划妊娠的糖尿病妇女妊娠

15、前的准备计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前的准备 应用二甲双胍的T2DM患者，需考虑药物的可能益处或不良反应。如果患者愿意，可在医师指导下继续应用 妊娠前血糖控制 餐前血糖3.9-6.5mmol/L，餐后血糖8.5mmol/L HbA1C 7.0%（使用胰岛素者），在避免低血糖的情况下，尽量控制在6.5%中国2型糖尿病防治指南（2013年版）妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)中华妇产科杂志2014,49(8):561-569 妊娠合并糖尿病的诊断妊娠合并糖尿病的诊断 高血糖对母婴的影响高血糖对母婴的影响 计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前的准备计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前的准备 妊娠期间糖尿病的管理妊娠期间糖尿

16、病的管理 分娩后糖尿病的管理分娩后糖尿病的管理妊娠期间糖尿病的管理妊娠期间糖尿病的管理中国2型糖尿病防治指南（2013年版）妊娠期间糖尿病的管理妊娠期间糖尿病的管理中国2型糖尿病防治指南（2013年版）妊娠期间的血糖控制目标妊娠期间的血糖控制目标GDMPGDM餐前餐前 5.3mmol/L FPG、餐前及夜间、餐前及夜间 3.35.5 mmol/L(6099 mg/dl)餐后餐后2h 6.7mmol/L餐后餐后1h 7.8mmol/L（特殊情况下可测）（特殊情况下可测）餐后血糖峰值餐后血糖峰值 5.6 7.2mmol/L(100 129 mg/dl)夜间夜间 3.3mmol/L糖化血红蛋白糖化血

17、红蛋白 5.5%糖化血红蛋白糖化血红蛋白 6.0%避免低血糖避免低血糖妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)中华妇产科杂志2014,49(8):561-569GDM的血糖控制目标并不过低的血糖控制目标并不过低血糖（血糖（mmol/L）8910121314161820212224246GDM血糖控制目标血糖控制目标正常孕妇孕正常孕妇孕28周周正常孕妇孕正常孕妇孕38周周Parretti E,et al.Diabetes Care.2001;24(8):1319-23.杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.2013年第2版,人民卫生出版社.P196-7时间时间妊娠期间糖尿病的管理妊娠期间糖尿病的管理医

18、学营养治疗医学营养治疗妊娠期间糖尿病的管理妊娠期间糖尿病的管理医学营养治医学营养治疗疗 妊娠早期应保证不低于1500kcal/d，妊娠晚期不低于1800kcal/d 碳水化合物摄入量占总能量的5060，蛋白质摄人量占总能量的1520，脂肪摄人量占总能量的2530为宜 餐次的合理安排 少量多餐、定时定量进餐对血糖控制非常重要 早、中、晚三餐的能量应控制在每日摄入总能量的1015、30、30 每次加餐的能量可以占510妊娠期间糖尿病的管理妊娠期间糖尿病的管理医学营养治医学营养治疗疗 妊娠合并糖尿病患者的营养治疗必须满足母儿的营养需要 过度限制饮食，少吃或不吃即饥饿疗法会导致 产生酮体，影响胎儿神经

19、系统发育 低血糖、营养不良，使胎儿不能正常的生长及发育低体重儿（胎儿生长受限）杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.2013年第2版,人民卫生出版社.P167,169酮体影响胎儿智力酮体影响胎儿智力Rizzo T et al.N Engl J Med.1991;325:911-6糖尿病妊娠，糖尿病妊娠，n=89GDM，n=99正常对照，正常对照，n=35在婴儿在婴儿2岁时进行岁时进行Mental-development 指指数检测，数检测，在婴儿在婴儿3、4、5岁岁时进行时进行Standford-Binet 智商测验智商测验孕晚期酮体孕晚期酮体相关系数相关系数儿童智力发育儿童智力发育指数指数

20、(2岁时检测岁时检测)血血-羟丁酸羟丁酸-0.21(-0.06,-0.35),p0.01血游离脂肪酸血游离脂肪酸NS丙酮尿丙酮尿NSStandford-Binet 智商测验智商测验(3-5岁检测岁检测)血血-羟丁酸羟丁酸-0.20(-0.04,-0.35),p0.02血游离脂肪酸血游离脂肪酸-0.27(-0.11,-0.41),p0.002丙酮尿丙酮尿NSDamodaram M,et al.Aust N Z J Obstet Gynaecol.2011;51:204209.对对1997年以来发表的有围产期结局的年以来发表的有围产期结局的胎儿生长受限的文章进行荟萃分析胎儿生长受限的文章进行荟萃分

21、析新生儿死亡新生儿死亡*5分钟阿氏评分分钟阿氏评分7*颅内出血颅内出血*败血症败血症*呼吸系统疾病呼吸系统疾病*宫内生长受限低体重儿宫内生长受限低体重儿(FGR)适于胎龄儿适于胎龄儿(AGA)*P4.50 kg(10.0磅磅)3.83-4.50kg(8.6-10.0磅磅)3.16-3.82 kg(3 7.1-8.5磅磅)2.49-3.15 kg(5.6-7,0磅磅)2.25-2.48kg(5.0-5.5磅磅)95mg/dl，孕晚期平均血糖，孕晚期平均血糖95mg/dl，n=37；第第3组：孕中晚期平均血糖组：孕中晚期平均血糖95mg/dl，n=24；对照组：无；对照组：无GDM，n=1415妊

22、娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 及时使用胰岛素及时使用胰岛素1.杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.2013年第2版,人民卫生出版社2.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2013）避免使用口服降糖药物，通过饮食治避免使用口服降糖药物，通过饮食治疗血糖不能控制时，起始胰岛素治疗疗血糖不能控制时，起始胰岛素治疗中国中国2 型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南饮食控制一周血糖不达标即启用胰饮食控制一周血糖不达标即启用胰岛素治疗（如下图）岛素治疗（如下图）妊娠合并糖尿病临床实践指南妊娠合并糖尿病临床实践指南妊娠糖尿病患者妊娠糖尿病患者妊娠前糖尿病患者妊娠前糖尿病患者如计划妊娠，停用口服降糖药改

23、用胰岛素如计划妊娠，停用口服降糖药改用胰岛素（如下图）（如下图）中国中国2 型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南饮食和运动疗法饮食和运动疗法胰岛素治疗胰岛素治疗不达标不达标一周一周检测全天检测全天24小时血糖小时血糖（三餐前后和（三餐前后和0点点）计计划划妊妊娠娠前前停停用用口口服服降降糖糖药药GDM诊断成立诊断成立妊娠前糖尿病患者妊娠前糖尿病患者饮食控制后出现饥饿性酮症，饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超标增加热量摄入血糖又超标妊娠期间糖尿病的管理妊娠期间糖尿病的管理胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案餐前胰岛素治疗 用于餐后血糖升高的孕妇 进餐时或餐前30min注射超短效人胰岛素类似物或短

24、效人胰岛素基础胰岛素治疗 适用于空腹血糖高的孕妇 睡前注射中效胰岛素或长效胰岛素类似物胰岛素联合治疗 基础加餐前胰岛素治疗由于妊娠期餐后血糖升高显著，一般不推荐常规应用预混胰岛素妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)中华妇产科杂志2014,49(8):561-569 妊娠合并糖尿病的诊断妊娠合并糖尿病的诊断 高血糖对母婴的影响高血糖对母婴的影响 计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前的准备计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前的准备 妊娠期间糖尿病的管理妊娠期间糖尿病的管理 分娩后糖尿病的管理分娩后糖尿病的管理分娩后糖尿病的管理分娩后糖尿病的管理中国2型糖尿病防治指南（2013年版）总总 结结 妊娠合并糖尿病诊断标准的更新妊娠合并糖尿病诊断标准的更新 高血糖增加母婴不良结局，应引起高度重视高血糖增加母婴不良结局，应引起高度重视 合理管理妊娠合并糖尿病需要及时使用胰岛素治疗合理管理妊娠合并糖尿病需要及时使用胰岛素治疗 GDM孕妇及其子代均是糖尿病患病的高危人群，需孕妇及其子代均是糖尿病患病的高危人群，需重视产后随访重视产后随访