人民银行互助保障工作流程及注意事项.pptx

1、2 20 02 21人民银行互助保障工作流程及注意事项人民银行互助保障工作流程及注意事项中国职工保险互助会中国职工保险互助会*目 录：理赔申报流程理赔业务操作业务全流程回顾*第一部分：理赔申报流程*理赔申报流程050503030102020404常规理赔申报流程身故流程公共交通意外伤害鉴定要求账户要求常见问题*常规理赔申报流程常规理赔申报流程会员首次确诊协议约定的保障责任内容后，应在10日内告知所在单位工会经办人员以便进行调查和申报，并准备材料：（1）会员的身份证正反面复印件（有效期内）；（2）会员的银行一类借记卡复印件及与开户行人工客服询问的开户银行全称及详细信息，如：（中国）XX银行股份有

2、限公司XX支行（最下级开户行网点）；（3）医疗证明原件：会员首次确诊的二级以上医疗机构门急诊病案室和住院病案室出具并加盖病案室专用章的全部门急诊病历（含检查检验报告单）及病历首页标注的第1次到最后1次完整住院病历（病案首页、入院记录、出院小结、手术记录、检查检验报告单、最终病理报告及日清单等）及病历调查委托书等材料。*基层工会及时向上级工会报案基层工会及时向上级工会报案*51家参保单位理赔申报流程家参保单位理赔申报流程收件：人行51家参保单位工会“收集”基层工会提交的报案资料，并及时向中互会“报案”，待上述报案资料收集齐后，“收件”环节结束，进入“受理”环节。“收集”：建议基层工会“扫描/拍照

3、”上级审核，以便在源头解决案件问题报案资料：身份证/银行卡/病历原件/互助金申请表/理赔信息表等材料“报案”：参保单位工会审核材料无误后告知中互会并发送电子理赔信息表受理：所在单位工会经办人员与开户行人工客服核实出险会员最下级开户行网点全称及详细信息（中国XX银行股份有限公司XX支行）并将上述材料按季度整理填报理赔会员信息登记表同时检查互助金申请表，两张表的纸质版请加盖参保单位工会公章；上述全部纸质材料按中互会通知再寄送：北京市朝阳区广渠路42号院1号楼10层1001，收件人：业务管理部，电话：010-87719917。*理赔会员信息登记表理赔会员信息登记表注意事项：1.表头“省级单位”盖章，

4、表中参会单位为：“当地支行”；2.重大疾病栏：请填写保障责任中30种重大疾病的名称：如：甲状腺癌（T2N1bM0）请填写与保障责任有关的出院诊断*理赔会员信息登记表理赔会员信息登记表注意事项：3.重大疾病确诊时间填写：（1）恶性肿瘤：术后病理检查报告时间为首次确诊时间。术后病理检查是指组织蜡块病理报告，而不是术中快速冰冻病理。（2）其他重大疾病确诊时间：具体情况具体分析。*恶性肿瘤重大疾病确诊时间恶性肿瘤重大疾病确诊时间*术中冰冻病理术中冰冻病理*会员身故流程会员身故流程会员首次确诊并且符合实施细则中的保障责任身故时，单位工会申报理赔需提供：（1）职工互助保障活动理赔会员信息登记表（备注中注明

5、会员已身故且互助金申领人为直系亲属XX开户行XX卡号XX）；（2）中国职工保险互助会职工互助保障活动互助金申请表；（3）单位需提供事故证明（会员XX已身故，同时说明互助金申领人与会员的直系亲属关系）并加盖单位公章；（4）会员的身份证正反面复印件（有效期内）；（5）互助金申领人的身份证正反面复印件（有效期内）和互助金申领人的银行一类借记卡复印件及与开户行人工客服询问的开户银行全称及详细信息，如：中国XX银行股份有限公司XX支行（最下级开户行网点）；（6）加盖单位公章的身故证明复印件（需提供以下三个证明中的两个：死亡证明/火化证明/户口注销证明）；（7）医疗证明原件：会员首次确诊的二级以上医疗机构

6、门急诊病案室和住院病案室出具并加盖病案室专用章的全部门急诊病历（含检查检验报告单）及病历首页标注的第1次到最后1次完整住院病历（病案首页、入院记录、出院小结、手术记录、检查检验报告单、最终病理报告及日清单等）及病历调查委托书等材料。*会员身故证明会员身故证明*公共交通意外申报流程公共交通意外申报流程（1）职工互助保障活动理赔会员信息登记表和中国职工保险互助会职工互助保障活动互助金申请表；（2）会员的一类借记卡（标注完整银行信息）和身份证正反面复印件（有效期内）；（3）门急诊病历、急救车抢救病历、住院病历及病历调查委托书等材料；（4）由商业营运的飞机、火车（包括地铁、城铁、轻轨）、轮船、汽车（包

7、括电汽车、有轨电车、出租车）相关单位出具会员意外事故证明并加盖相关单位公章；（5）上述公共交通工具相关联的商业保险赔付凭据并加盖相关单位公章；（6）会员自遭受意外伤害之日起180日且由具有国家鉴定资质的鉴定机构出具的资质证明及伤残程度证明（鉴定前请联系中互会明确鉴定项目）。*鉴定要求鉴定要求（1）人身保险伤残评定标准及代码；（2）鉴定前，请务必联系中互会，待审核完整材料后再决定是否进行鉴定；（3）由会员自己选择具备国家鉴定资质的鉴定机构，鉴定费用由本人承担；（4）实施细则中很多项保障责任都涉及伤残鉴定，比如“脑中风后遗症”，指疾病确诊180天后，会员需要提供具有国家鉴定资质的鉴定机构出具的人身

8、保险伤残评定标准及代码鉴定结果（鉴定时需提供会员首次确诊脑中风时的完整住院病历以及疾病确诊180天后（做鉴定前）由鉴定机构认可的医疗机构出具的头部CT报告）。*银行账户信息要求银行账户信息要求1.会员首次确诊并符合实施细则中的保障责任时需提供“会员本人的银行一类借记卡复印件（签字并抄写银行卡号）”；2.会员首次确诊并符合实施细则中的保障责任但已身故时需提供“互助金申领人（直系亲属）的银行一类借记卡复印件（签字并抄写银行卡号）”；3.银行信息要求：请务必核实银行全称，可以联系“开户行人工客服”（确认最下级开户行网点），比如“支行”前是否加“县”或者“市”这个字，再比如是否为“分理处”等。手机端可

9、以使用“天眼查APP”。*银行账户信息要求银行账户信息要求*常见理赔问题（实施细则）常见理赔问题（实施细则）1.职工因自驾车交通事故身亡的，是否进行赔付？附赠的交通工具意外伤害保障能否提供具体实施细则，明确赔偿范围、标准及金额？2.实施细则中“不可逆”是指什么？3.中互会指定或认可的二级以上医疗机构是哪些？*常见理赔问题（实施细则）常见理赔问题（实施细则）1.不能。公共交通意外伤害保障责任：会员以乘客身份搭乘商业营运的飞机、火车（包括地铁、城铁、轻轨）、轮船、汽车（包括电汽车、有轨电车、出租车）期间因意外事故导致的伤残、死亡的，按照中国职工保险互助会人身意外伤害残疾给付标准支付相应的互助金。2

10、.不可逆指初次确诊后，经过积极治疗180天后，仍无法通过现有医疗手段恢复。3.就诊医院医保办公室明确医院级别为二级以上医疗机构。*常见理赔问题（申报流程）常见理赔问题（申报流程）1.理赔申请材料中需要包含医院发票/收据和结算清单吗？2.理赔资料可否为复印件？部分职工涉及商业保险理赔也需要原件。3.具体哪些证明材料必须为原件，哪些材料可为复印件加盖医院章？4.请问如何到医院复印门急诊和住院病历？*常见理赔问题（申报流程）常见理赔问题（申报流程）1.因本产品为团体重大疾病一年期活动，请不要邮寄医院发票/收据原件、住院费用结算清单等报销类材料。2.必须为加盖病案室专用章的病历原件，部分职工涉及商业保

11、险理赔也需要原件，可以到病案室复印多套以备使用，实施细则第七条互助金的申领手续中所列资料全部都需要提供，完整住院病历在会员出院以后10-15个工作日即可复印。3.加盖医院公章或者病案室专用章的文件即为原件。*常见理赔问题（申报流程）常见理赔问题（申报流程）4.会员在就医期间应及时到病案室咨询复印病历相关要求，部分医院的门急诊病案室和住院病案室是分开的，在复印病历前应先到医院窗口查询门急诊/住院病案号，按要求携带相关证件到病案室复印完整病历；注意：（1）到病案室后对方会问复印病历做什么用？请回答：全部都要复印；（2）部分医院复印病历需要提前一周预约或者需要当天挂号；（3）住院病历中如果没有最终病

12、理报告（报告时间在出院以后），请到医院病理科打印（须有主治医生签字，医院才能盖章）；（4）复印急救病历时，请提供出车起止时间和地点并按要求携带相关证件到急救中心病案室复印病历；（5）直系亲属复印会员身故住院病历时，携带的证件比常规情况要多。*中互会重疾互助保障与商保团体短期重疾中互会重疾互助保障与商保团体短期重疾重疾互助保障团体短期重疾保障期限均为一年两者均不含身故责任出险报案材料齐全理赔调查审核审批结案*一、通用免责事项二、意外伤害的理赔标准与免责事项三、重大疾病的理赔标准理赔业务操作理赔业务操作*通用免责中的重点事项通用免责中的重点事项1.违法犯罪行为，从事违法、犯罪活动期间或者被依法拘留

13、、服刑期间。2.故意行为，挑衅而导致的打斗、被袭击或被谋杀。3.会员或其所在单位故意隐瞒、伪造或篡改病史、病历以及其他欺骗行为。4.酗酒或者受酒精、毒品、管制药品影响。5.酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证或者驾驶与驾照不符的机动交通工具。6.在非认可的医疗机构就医的。*公共交通意外伤害公共交通意外伤害条款的保障范围：会员以乘客身份搭乘商业营运的飞机、火车（包括地铁、城铁、轻轨）、轮船、汽车（包括电汽车、有轨电车、出租车）期间因意外事故导致的伤残、死亡的，按照中国职工保险互助会人身意外伤害残疾给付标准支付相应的互助金。*公共交通意外伤害公共交通意外伤害会员申请伤残互助金时：1.要由

14、商业营运的飞机、火车（包括地铁、城铁、轻轨）、轮船、汽车（包括电汽车、有轨电车、出租车）相关单位出具会员意外事故证明以及上述公共交通工具相关联的商业保险赔付凭据（均须加盖公章）；2.同时会员需要根据自遭受意外伤害之日起180日的身体伤残状况，提供具有国家鉴定资质的鉴定机构出具的资质证明及伤残程度证明（请在做鉴定前联系中互会明确鉴定项目）。*重大疾病重大疾病1.在本活动生效观察期日（不含）后，会员首次确诊患有30类重大疾病中的一种或者多种时，可以一次性领取重大疾病互助金10万元，本期重大疾病保障待遇终止；2.对参加本活动并按照规定领取互助金的会员，互助保障期满后再次续保时，对既往疾病不再享受重大

15、疾病保障待遇。*一、与恶性肿瘤相关的疾病一、与恶性肿瘤相关的疾病恶性肿瘤中的责任免除：1.原位癌；2.相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病；3.皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；4.TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；5.甲状腺癌（不包括未分化甲状腺癌及已发生淋巴转移的甲状腺癌）；6.慢性淋巴性白血病。*二、与心脏或心脑血管相关的疾病二、与心脏或心脑血管相关的疾病1.急性心肌梗塞；2.冠状动脉搭桥术（旁路移植）；3.心脏瓣膜手术；4.严重特发性肺动脉高压；5.主动脉手术。*急性心肌梗塞急性心肌梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死

16、。须满足下列至少三项条件：1.典型临床表现，例如急性胸痛等；2.新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；3.心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；4.发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50。*急性心肌梗塞急性心肌梗塞*急性心肌梗塞急性心肌梗塞*三、与脑中风、神经系统相关的疾病三、与脑中风、神经系统相关的疾病1.脑中风后遗症2.良性脑肿瘤3.脑炎后遗症或脑膜炎后遗症4.深度昏迷5.瘫痪6.严重阿尔茨海默病7.严重脑损伤8.严重原发性帕金森病9.严重运动神经元病*脑中风后遗症脑中风后遗症 指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系

17、统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：1.一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；2.语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；3.自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。*良性脑肿瘤良性脑肿瘤 指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：1.实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；2.实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体

18、瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。*深度昏迷深度昏迷 指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（Glasgow coma scale）结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。*深度昏迷深度昏迷*日清单可以判断持续使用呼吸机时间日清单可以判断持续使用呼吸机时间*卒中量表（卒中量表（NIHSSNIHSS评分）不可以代替格拉斯哥评分评分）不可以代替格拉斯哥评分*四、与器官功能严重受损相关的疾病四、与器官功能严重受损相关的疾病1.重大器官移植术或造血干细胞移植术2.终

19、末期肾病（慢性肾衰竭尿毒症期）3.急性重症肝炎或亚急性重症肝炎4.慢性肝功能衰竭失代偿期5.双耳失聪6.双目失明7.语言能力丧失8.重型再生障碍性贫血*重型再生障碍性贫血重型再生障碍性贫血 指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件：1.骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断；2.外周血象须具备以下三项条件：（1）中性粒细胞绝对值0.5109/L；（2）网织红细胞1%；（3）血小板绝对值20109/L。*重型再生障碍性贫血重型再生障碍性贫血注意区分：重型再生障碍性贫血和骨髓增生异常综合症两者都起源于造血干细胞异常（重大器官移植术或造血干细胞移植术）骨髓

20、增生异常综合症的血象未必能够同时具备上述三项条件*双目失明双目失明指因疾病导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件：眼球缺失或摘除；矫正视力低于0.02（采用国际标准视力表，如果使用其它视力表应进行换算）；视野半径小于5度。*双目失明双目失明 VOS左眼视力，VOD右眼视力；*五、其他重大疾病五、其他重大疾病1.多个肢体缺失（疾病导致）2.严重烧、烫伤 严重烧、烫伤面积占比的判断：五指并拢为全身面积的1%；烧烫伤程度及面积以住院病历的诊断为准。*重大疾病四大手术重大器官移植术或造血干细胞移植术冠状动脉搭桥术主动脉手术心脏瓣膜手术*一、重大器官移植术或造血干细胞移植术一、

21、重大器官移植术或造血干细胞移植术1.重大器官是指心、肝、肺、肾（互助会还包含胰脏），还有造血干细胞；2.由于造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已进行了造血干细胞移植手术；3.只赔异体移植。*一、重大器官移植术或造血干细胞移植术一、重大器官移植术或造血干细胞移植术1.异体移植手术发生在心、肝、肺、胰脏、肾脏、造血干细胞中；2.只赔付异体移植，自体移植不赔。*二、冠状动脉搭桥术二、冠状动脉搭桥术1、因为冠心病实施了搭桥术，必须为开胸手术；2、冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术以及其他非开胸的介入手术不在保障范围内。*三、主动脉手术三、主动脉手术1、主动脉疾病包括但不限于主动脉瘤、主动

22、脉夹层以及主动脉缩窄，手术必须是为了治疗这些主动脉疾病中的某一种而实施的；2、一定要开胸或开腹；3、实际上要对主动脉实施了切除、置换或修补；4、只针对胸主动脉和腹主动脉的手术承担赔付责任，其他的不管是哪一根分支动脉的手术都不在保障范围内。*四、心脏瓣膜手术四、心脏瓣膜手术指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。*四、心脏瓣膜手术四、心脏瓣膜手术心脏瓣膜：二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣二尖瓣、三尖瓣的置换实际操作主要为开胸手术主动脉瓣手术：国内的非开胸手术多有年龄要求，据了解阜外医院要求60岁以上，并且价格昂贵。*中互会重疾产品特色0505030301020204

23、04病种优势观察期短附赠公共交通意外获赔后可除外责任续保条款易懂*中互会直办业务短期团体重疾条款特色中互会直办业务短期团体重疾条款特色1.重疾病种优势：重疾一年期互助保障活动基本贴近“老重疾”条款执行：行协25种重大疾病已经占整体重疾发病率的95%，中互会重疾在此基础上又增加5种大病，而且重大器官移植术还包含“胰脏”器官；2.观察期仅30天：首年参保：在30天等待期内出险/确诊并符合实施细则的保障责任不能享受互助金待遇；3.附赠意外保障：重大疾病团体一年期产品附赠公共交通意外伤害约定保额按伤残比例进行赔付。*中互会直办业务短期团体重疾条款特色中互会直办业务短期团体重疾条款特色4.获赔后仍可续保

24、（除外相关保障责任）：对参加本活动并按照规定领取互助金的会员，互助保障期满后再次续保时，对既往疾病不再享受重大疾病保障待遇；5.条款通俗易懂，准入门槛一致，保障人人均等。*港澳当地就医确诊重疾提供的材料港澳当地就医确诊重疾提供的材料（1）常规内地居民往来港澳签注规定每次在港澳逗留不超过7天，如有借调或是居住在香港的会员出险，则必须提供相关证明；（2）如有商业保险请及时报案，并按要求同时准备以下材料原件：（3）当地公证机关公证；（4）中国大使馆认证；（5）正规翻译机构翻译成中文。*第三部分：业务全流程回顾业务全流程回顾业务全流程回顾宣传宣传展业展业报案！报案！会员会员出险出险财务财务收款收款核保核保是否要承是否要承担该风险担该风险投保投保会员单位会员单位缴费上交缴费上交名单名单正式正式生效生效核赔核赔&理赔理赔财务付款财务付款及时到账及时到账业务档案业务档案挖掘深层挖掘深层信息，为后信息，为后期业务提供期业务提供数据支持数据支持谢谢观看