从抗菌药物的合理与优化应用到成功的经验性治疗课件.pptx

1、从抗菌药物的合理与优化应从抗菌药物的合理与优化应用到成功的经验性治疗用到成功的经验性治疗常用指南介绍患者情况推荐意见 IDSA/ATS 2007 CAP 门诊患者*单用氟喹诺酮 或-内酰胺类+大环内酯 住院非ICU患者氟喹诺酮 或-内酰胺类+大环内酯 ICU住院患者-内酰胺类内酰胺类+氟喹喏酮或+氨基苷类+阿齐阿齐霉素霉素 如合并铜绿假单胞菌感染如合并铜绿假单胞菌感染联合抗绿脓活性的喹喏酮联合抗绿脓活性的喹喏酮 IDSA/ATS 2005 HAP 早发HAP莫西沙星莫西沙星，环丙沙星，左氧氟沙星 或头孢菌素，亚胺培南，氨苄西林/舒巴坦 合并铜绿假单胞菌感染迟发合并铜绿假单胞菌感染迟发HAP联合

2、抗绿脓活性的喹喏酮联合抗绿脓活性的喹喏酮(环丙沙星环丙沙星)Gold 2007 AECOPD急性加重患者-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类、第二、三代头孢菌素类、1.以酶抑制剂、碳青霉烯类、多粘菌素、替加环素、四环素和氨基糖苷类为基础单药治疗。2.2.MDRAB:MDRAB:头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联合应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等。3.3.EDRABEDRAB：以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合，联合以下一种：米诺环素（或多西环素）、多黏菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等 以多黏菌素E为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴

3、坦）、碳青霉烯类抗生素 以替加环素为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多黏菌素E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。三药联合方案有：三药联合方案有：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）多西环素碳青霉烯类抗生素或亚胺培南利福平多黏菌素或妥布霉素等。MDRAB的治疗方案的治疗方案87.5%12.571.029.053.839.96.41.25.420.529.832.57.92008-CHINET资资料料 细 菌检出率%2008-CHINET资资料料产ESBL酶菌株陈民钧等，中华医学杂志 2003；83(5):375-38117Yang et al.Inter

4、national Journal of Antimicrobial Agents 36(2010)507512细菌总株数检出菌株数检出率范围平均检出率大肠埃希菌大肠埃希菌7992451533.3-78.533.3-78.556.556.5肺克和产酸肺克和产酸4933204121.7-70.821.7-70.841.441.4奇异变形杆菌奇异变形杆菌6931110.0-33.30.0-33.316.016.0产ESBL株对内酰胺类和其他测试药的耐药率很高尤其对磺胺、庆大、环丙、头孢噻肟、头孢呋辛、哌拉西林的耐药率极高（60%）对碳青霉烯类、两种酶抑制剂复方及阿米卡星的耐药率低产产ESBLESBL

5、株对株对内酰胺类、内酰胺类、FQFQ、氨基糖苷类、磺胺类的耐药率比非产、氨基糖苷类、磺胺类的耐药率比非产ESBLESBL株高，株高，对碳青霉烯类耐药率较对碳青霉烯类耐药率较20082008年高年高2009年年14家医院家医院4912株株铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌耐药率（耐药率（%）住院病人抗菌药物使用率（中国住院病人抗菌药物使用率（中国/世界）世界）不适当的联合应用和疗程过长不适当的联合应用和疗程过长(医院感染管理学 2000)缺少依据，频繁更换抗菌素缺少依据，频繁更换抗菌素上海医学 1991;14:220青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类大环内酯类大环内酯类氟喹喏酮类氟喹喏酮类类别类别革兰阳

6、性菌革兰阳性菌革兰阴性菌革兰阴性菌厌氧菌厌氧菌非典型病原体非典型病原体青霉素类青霉素类+-头孢菌素类头孢菌素类+O O-+-大环内酯类大环内酯类+O OO O+喹喏酮类喹喏酮类+O O+第二代第二代O O+-第三代第三代+O O+第四代第四代+物浓度监测，制订物浓度监测，制订个体化的给药方案个体化的给药方案等等近年来，药代动力近年来，药代动力学学(PK)和药效学和药效学(PD)两者相结合两者相结合(PK/PD)参数的应参数的应用，对指导临床合用，对指导临床合理用药也具重要意理用药也具重要意义义药代动力学药代动力学PK 药效学药效学 PD药动药动/药效药效PK/PDPK/PDAUC、Cmax、T

7、1/2MIC AUC/MIC TMIC TMIC 高于高于MIC时接近固定杀菌率时接近固定杀菌率与药物浓度无关与药物浓度无关 Tmic达到达到MIC时开始具有杀菌能力时开始具有杀菌能力血药浓度大于最低抑菌浓度的时间血药浓度大于最低抑菌浓度的时间通常表示为给药间隔的通常表示为给药间隔的%，或，或24小时的小时的%Tmic 时间依赖性抗菌药物时间依赖性抗菌药物 投药方法投药方法 代表药物代表药物特点与分类特点与分类时间依赖时间依赖 杀菌作用非浓度依赖杀菌作用非浓度依赖 无无PAE青霉素类，四环素青霉素类，四环素第一、二、三代头孢第一、二、三代头孢氨曲南氨曲南,阿齐霉素，阿齐霉素，缩短投药间隔，延长

8、缩短投药间隔，延长 输注时间，尽量延长输注时间，尽量延长 超超MIC时间时间浓度依赖浓度依赖 杀菌作用浓度依赖杀菌作用浓度依赖 有较好有较好PAE氨基甙类，甲硝唑氨基甙类，甲硝唑喹诺酮类喹诺酮类提高血药浓度，提高血药浓度，延长投药间隔时间，延长投药间隔时间，可每日一次可每日一次（介于二者之间介于二者之间杀菌作用非浓度依赖杀菌作用非浓度依赖 有一定有一定PAE第四代头孢第四代头孢碳青霉烯类，碳青霉烯类，万古霉素万古霉素大环内酯，林可霉素大环内酯，林可霉素介于二者之间介于二者之间疗，因此大大增加疗，因此大大增加感染的死亡率。感染的死亡率。（防突变浓度的概（防突变浓度的概念，念，MPC）优化抗生素使

9、用剂优化抗生素使用剂量的有效方法：量的有效方法：碳青霉烯类碳青霉烯类（室（室温下维持稳定的时温下维持稳定的时间有限）可分间有限）可分4次输次输注，每次持续注，每次持续6小时，小时，从而达到从而达到24小时持小时持续输注。续输注。B-内酰胺类：内酰胺类：可可24小时持续输注或小时持续输注或延长单次输注的时延长单次输注的时间间 一旦怀疑存在严重感染，一旦怀疑存在严重感染，立即开始应用立即开始应用广谱抗生素广谱抗生素进行经验性治疗进行经验性治疗 （抗生素要确保（抗生素要确保覆盖所有覆盖所有可能的致病菌！）可能的致病菌！）Kollef MH et al.Chest 1999;115:462-474.随

10、后随后(48-7248-72小时小时 )根据微生物学检查等结果根据微生物学检查等结果 调整使用更有针对性的抗生素调整使用更有针对性的抗生素(改药、改药、减剂量等）减剂量等）一、降阶梯治疗策略一、降阶梯治疗策略 第二阶段第二阶段 注重降阶梯以减少耐药性，注重降阶梯以减少耐药性，并优化成本效益比并优化成本效益比用于干预策略的抗生素：用于干预策略的抗生素：93年年18月月ESBLs日益严重日益严重93年年9月月减少减少三代头孢菌素三代头孢菌素使用增加亚胺使用增加亚胺培南的使用培南的使用94年年5月月减少亚胺培南和三代头孢使用后，减少亚胺培南和三代头孢使用后，ESBLs发生率开始明显下降发生率开始明显

11、下降*Smith,et al.1999(Chest)JAMA2001;286:49-5633336例例UTI患者接受环丙沙星和患者接受环丙沙星和SMZ-TMP治疗，治疗，短疗程短疗程7天患者：天患者：晚期复发率明显高于上述比例晚期复发率明显高于上述比例Antibiotic Optimasation P494,2005从短疗程抗生素治疗的临床研究结果看，综合从短疗程抗生素治疗的临床研究结果看，综合诱导耐药，性价比等因素，推荐抗菌药物应用诱导耐药，性价比等因素，推荐抗菌药物应用的观念应该由过去的的观念应该由过去的“多就是好多就是好”转变为转变为“少就少就是多是多”2005年年4月的月的新英新英格兰

12、医学杂志格兰医学杂志（The New England Journal of Medicine）提出了）提出了优化抗菌治疗优化抗菌治疗概概念念2R+2D+2M2RDM2022-10-15749.2%66.1%60Reiner Wiest and Guadalupe Garcia-Tsao.HEPATOLOGY,Vol.41,No.3,2005 不同感染部位的常见病原体不同感染部位的常见病原体2022-10-1严重全身性感染严重全身性感染感染感染激活炎症激活炎症/凝血系统凝血系统 适当的抗生素治疗使适当的抗生素治疗使病死率下降病死率下降10%-15%10%-15%；然而，病死率仍达然而，病死率仍达

13、28%-50%28%-50%器官损伤及症状期器官损伤及症状期多器官功能衰竭期多器官功能衰竭期凝血及血管损伤期凝血及血管损伤期炎症激活期炎症激活期经验性抗感染治疗的三步骤到合理选择药物经验性抗感染治疗的三步骤到合理选择药物-considerations in choosing antibiotic for empiric therapy 分析病原体分析病原体 有的而放矢！有的而放矢！明确严重性明确严重性 广谱广谱 VS 窄谱？窄谱？单药单药+/VS 联合？联合？评估耐药性评估耐药性 到位而不越位！到位而不越位！71 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 14 71肝脏疾病肝脏疾病住院史住院史

14、伴脓毒性休克伴脓毒性休克不明原因血流感染不明原因血流感染起始未充分治疗起始未充分治疗致病菌多重耐药致病菌多重耐药 OR P值值2.53(1.006.51)0.022.33(1.214.49)0.0057.17(1.3570.63)0.0053.12(1.616.06)0.0016.46(3.1713.33)0.0014.17(1.998.84)0.001Tumbarello M et al.Antimicrob Agents Chemother.2007;51(6):1987-94.72患者患者21天死亡率天死亡率P0.001起始未充分治疗患者的起始未充分治疗患者的21天死亡率是起始充分治疗患者的天死亡率是起始充分治疗患者的3倍以上倍以上Tumbarello M et al.Antimicrob Agents Chemother.2007;51(6):1987-94.起始未充分治疗显著增加产起始未充分治疗显著增加产ESBL肠杆菌血流感染患者肠杆菌血流感染患者21天死天死亡率，因此，针对此类患者应采用起始充分治疗亡率，因此，针对此类患者应采用起始充分治疗2022-10-1感染部感染部位位致病致病菌菌2022-10-12022-10-12022-10-1