神经外科学：颅脑损伤课件.ppt

1、1神经外科神经外科2战时战时发生率发生率%死亡率死亡率%第一次世界大战第一次世界大战 15 40-50 第二次世界大战第二次世界大战 7 10-30 朝鲜战争朝鲜战争 18 10越南战争越南战争 12 10-12对越反击战对越反击战 9 7.5 3 平时平时 发生率发生率%死亡率死亡率%脑外伤脑外伤 38.2 3070颈部伤颈部伤 3.5 3.3胸部伤胸部伤 11.8 8.3腹部伤腹部伤 10.4 1.7多发伤多发伤 26.4 4.5456 头皮挫伤头皮挫伤 Scalp Contusion 头皮裂伤头皮裂伤 Scalp Laceration 头皮撕脱伤头皮撕脱伤 Scalp Avulsion

2、头皮血肿头皮血肿 Scalp Hematoma7 头皮裂伤及撕脱伤可致休克头皮裂伤及撕脱伤可致休克 头皮血供丰富，头皮血供丰富，72h内可清创缝合内可清创缝合 头皮缝合采用两层：帽状腱膜，皮头皮缝合采用两层：帽状腱膜，皮肤肤 头皮撕脱伤采用再植或带血管皮瓣头皮撕脱伤采用再植或带血管皮瓣 颅骨外露可钻孔促使肉芽形成后再颅骨外露可钻孔促使肉芽形成后再植皮植皮891011 观察观察 血肿范围较大（帽状腱膜下，血肿范围较大（帽状腱膜下，骨膜下），而骨膜下），而2周未吸收，有周未吸收，有扩大趋势的采用穿刺抽吸，扩大趋势的采用穿刺抽吸，加压包扎加压包扎1213 根据部位可分为：根据部位可分为：颅盖骨折颅盖

3、骨折 Fracture of cranial vault 颅底骨折颅底骨折 Fracture of skull base 根据骨折形态可分为根据骨折形态可分为 线性骨折线性骨折 Lineal fracture 凹陷性骨折凹陷性骨折 Depressed fracture 粉碎性骨折粉碎性骨折 Comminuted fracture 洞形骨折洞形骨折 Perforative fracture 根据是否与外界相通分为：根据是否与外界相通分为：开放性骨折开放性骨折 Open(compound)fracture 闭合性骨折闭合性骨折 Closed fracture14151617181920 位于功能区

4、并出现神经损害的症状体征位于功能区并出现神经损害的症状体征 骨折片深度超过骨折片深度超过1厘米厘米 开放性骨折开放性骨折 骨折压迫静脉窦引起颅内高压骨折压迫静脉窦引起颅内高压 骨折片或异物刺入脑内骨折片或异物刺入脑内 范围大，引起畸形而导致容貌改变范围大，引起畸形而导致容貌改变2122 脑脊液漏（脑脊液漏（CSF leakage)感染感染(infection)颅神经损伤颅神经损伤(crnial nerve)血管损伤血管损伤(carotid)23鼻出血，脑脊液鼻漏鼻出血，脑脊液鼻漏嗅、视神经损伤嗅、视神经损伤眼睑皮下及球结膜淤血眼睑皮下及球结膜淤血颅内积气颅内积气242526 脑脊液耳漏或鼓膜发

5、蓝脑脊液耳漏或鼓膜发蓝 颈动脉损伤颈动脉损伤 面面神经麻痹及听力损害神经麻痹及听力损害 耳后皮下淤血肿胀耳后皮下淤血肿胀272829 枕部皮下淤血枕部皮下淤血 吞咽、迷走神经损伤吞咽、迷走神经损伤 饮食呛咳及发音异常饮食呛咳及发音异常30 早期应用抗生素早期应用抗生素 禁止填塞鼻腔或外耳道禁止填塞鼻腔或外耳道 禁止冲洗鼻腔或外耳道禁止冲洗鼻腔或外耳道 禁止用力咳嗽，擤鼻禁止用力咳嗽，擤鼻3132 直接损伤直接损伤加速性损伤加速性损伤 Injury of acceleration减速性损伤减速性损伤 Injury of deceleration挤压损伤挤压损伤 Crush injury 间接损伤

6、间接损伤传递性损伤传递性损伤 Transmit injury挥鞭样损伤挥鞭样损伤 Whiplash injury胸部挤压伤胸部挤压伤 Chest compression injury33343536373839404142 Focal Injury Diffuse Injury43 Loss of consciousness 30 min 生命体征有改变生命体征有改变 可有定位症状和体征可有定位症状和体征 精神症状精神症状 脑膜刺激征脑膜刺激征 CT、MRI影像学显著异常影像学显著异常4647 Strich 1956,脑外伤致死伤员中脑外伤致死伤员中35%合并合并DAI 旋转剪应力损伤机制旋转

7、剪应力损伤机制 损伤多位于脑中轴损伤多位于脑中轴 白质轴索回缩球白质轴索回缩球4849505152 原发昏迷深而持久原发昏迷深而持久 伤后立即出现脑干损害表现伤后立即出现脑干损害表现 呼吸，循环等生命体征的紊乱呼吸，循环等生命体征的紊乱535455 脑水肿、脑肿胀脑水肿、脑肿胀 颅内血肿颅内血肿 脑疝脑疝5657 特急性血肿特急性血肿 3h 急性血肿急性血肿 3d 亚急性血肿亚急性血肿 3w58 颅骨骨折多见，血肿颅骨骨折多见，血肿多出现在着力点处多出现在着力点处 血肿位于颅骨和硬膜之间血肿位于颅骨和硬膜之间 出血来源主要有：脑膜血管，特别是脑出血来源主要有：脑膜血管，特别是脑 膜中动脉，板障

8、血管，静脉窦以及蛛网膜中动脉，板障血管，静脉窦以及蛛网 膜颗粒等。膜颗粒等。典型的意识状态表现为典型的意识状态表现为“中间清醒期中间清醒期”CT显示颅骨下方的梭形高密度影显示颅骨下方的梭形高密度影59606162 常出现在常出现在对冲伤对冲伤的位置的位置血肿位于血肿位于硬膜和蛛网膜之间硬膜和蛛网膜之间出血来源于出血来源于皮层血管、桥静脉或静脉窦皮层血管、桥静脉或静脉窦病情重，病情重，常无常无“中间清醒期中间清醒期”血肿在血肿在CT上显示为颅骨上显示为颅骨新月形高密度影新月形高密度影往往往往伴有显著的脑挫裂伤伴有显著的脑挫裂伤6364 病程病程进展慢进展慢 有或无外伤史，有或无外伤史，外伤后数周

9、甚至数外伤后数周甚至数 月才出现症状月才出现症状 慢性慢性ICP 升高升高 易误诊脑中风等脑病易误诊脑中风等脑病65666768 常与对冲性脑挫裂伤和急性硬膜下血肿常与对冲性脑挫裂伤和急性硬膜下血肿并存并存 出血来自于脑内小血管或皮层表面挫伤出血来自于脑内小血管或皮层表面挫伤出血出血 造成局部神经损伤表现更为突出造成局部神经损伤表现更为突出 CT显示脑内高密度血肿阴影，显示脑内高密度血肿阴影，通常将直通常将直径大于径大于2厘米的出血才称为脑内血肿厘米的出血才称为脑内血肿6970 常发生在枕部着力及骨折后常发生在枕部着力及骨折后 后颅窝可代尝体积小，后颅窝可代尝体积小，10ml应手术应手术 易出

10、现小脑症状体征易出现小脑症状体征 血肿后易出现枕骨大孔疝，病情紧急血肿后易出现枕骨大孔疝，病情紧急 骑跨性血肿骑跨性血肿71727374756h3d767778 我国的颅脑损伤分型我国的颅脑损伤分型 格拉斯哥昏迷分级格拉斯哥昏迷分级79睁眼反应睁眼反应言语反应言语反应运动反应运动反应计分计分按吩咐动作按吩咐动作 6回答正确回答正确刺激能定位刺激能定位 5自动睁眼自动睁眼回答错乱回答错乱刺激肢体回缩刺激肢体回缩 4呼唤睁眼呼唤睁眼言语不清言语不清刺激肢体屈曲刺激肢体屈曲 3刺痛睁眼刺痛睁眼只能发音只能发音刺激肢体伸直刺激肢体伸直 2无反应无反应无反应无反应无反应无反应 180GCS轻型轻型13-

11、15中型中型 9-12重型重型 6-8特重型特重型 3-581病史病史体格检查体格检查辅助检查辅助检查82 X线头颅平片线头颅平片 CT MRI SPECT PET EEG DSA Angiography 钻孔探查钻孔探查83848586878889 严密观察（意识、体征、颅内压）严密观察（意识、体征、颅内压）呼吸道通畅及血气维护呼吸道通畅及血气维护 维持有效脑灌注压维持有效脑灌注压 内环境稳定内环境稳定 消化道溃疡的防治消化道溃疡的防治 癫痫的防治癫痫的防治 感染的防治感染的防治 脑保护脑保护 护理护理90 重型脑外伤昏迷重型脑外伤昏迷 严重颌面伤严重颌面伤 多发性肋骨骨折反常呼吸多发性肋骨

12、骨折反常呼吸 血气胸血气胸 严重误吸严重误吸 亚低温治疗时使用冬眠及肌松药亚低温治疗时使用冬眠及肌松药91 脱水药脱水药 皮质激素皮质激素 巴比妥类药物巴比妥类药物 冬眠低温治疗冬眠低温治疗 抑制脑脊液分泌药物抑制脑脊液分泌药物 过度通气过度通气92 颅内血肿清除术颅内血肿清除术 血肿钻孔引流术血肿钻孔引流术 大骨瓣减压术大骨瓣减压术 脑脊液引流或分流手术脑脊液引流或分流手术 解除颅神经压迫的减压术解除颅神经压迫的减压术 脑脊液漏修补术脑脊液漏修补术 颅骨缺损修补术颅骨缺损修补术93949596979899 感染感染 脑脊液漏脑脊液漏 外伤性癫痫外伤性癫痫 外伤性颈内动脉海绵窦瘘外伤性颈内动脉

13、海绵窦瘘 脑膨出脑膨出 外伤后颅内低压综合征外伤后颅内低压综合征 颅骨缺损颅骨缺损 脑外伤后综合征脑外伤后综合征100 伤口感染伤口感染 Wound infection 颅骨骨髓炎颅骨骨髓炎 Osteomyelitis 脑膜炎脑膜炎 Meningitis 脑室炎脑室炎 Ventriculitis 脑脓肿脑脓肿 Brain abscess101 隐源性脑脓肿隐源性脑脓肿 邻近组织感染侵犯颅内邻近组织感染侵犯颅内 外伤性脑脓肿外伤性脑脓肿 血源性脑脓肿血源性脑脓肿 医源性脑脓肿医源性脑脓肿102 多发生于颅底骨折多发生于颅底骨折 脑脊液漏判断脑脊液漏判断 诊断（诊断（CT,MRI）治疗治疗1031

14、04105 癫痫可由于多种因素引起癫痫可由于多种因素引起 并发癫痫将严重影响预后并发癫痫将严重影响预后 运用药物预防发作可改善外伤预后运用药物预防发作可改善外伤预后 抗癫痫药物使用不能降低晚期癫痫发生抗癫痫药物使用不能降低晚期癫痫发生率率 药物治疗及手术治疗药物治疗及手术治疗106107108 临床表现临床表现 治疗治疗109110 外伤手术后早期修补外伤手术后早期修补 晚期修补晚期修补（伤后（伤后6月）月）111 头痛、头昏、神经机能障碍头痛、头昏、神经机能障碍 伤后持续伤后持续3月以上月以上 没有神经系统阳性体征没有神经系统阳性体征 CT、MRI无异常发现无异常发现112113 非穿透伤非

15、穿透伤 穿透伤穿透伤114115116 弹道伤（弹道伤（bullet track）暂时性空腔形成（暂时性空腔形成（temporary cavity）冲击波（冲击波（shock wave）117118119 伤道中心区伤道中心区 脑挫伤区脑挫伤区 震荡区震荡区 组织反应区组织反应区120 感染发生率高感染发生率高 颅内血肿发生率高颅内血肿发生率高 异物残留异物残留 合并伤多合并伤多 致残率高致残率高121 仔细暴露后再检查仔细暴露后再检查 注意射入及射出口的检查注意射入及射出口的检查 脑脊液或脑组织外溢提示硬膜破裂脑脊液或脑组织外溢提示硬膜破裂 大量脑脊液外溢提示脑室穿通大量脑脊液外溢提示脑室穿

16、通 间断性血块流出提示颅内血肿间断性血块流出提示颅内血肿 检查时禁止试探颅骨内异物检查时禁止试探颅骨内异物 注意其它部位伤注意其它部位伤122 有脑膨出者忌加压包扎有脑膨出者忌加压包扎 按病情轻重急缓先后处理按病情轻重急缓先后处理 开放性开放性闭合性闭合性 清创清创123 Heaton,1966,三级分类三级分类，级应及时后送级应及时后送 级就地抢救，有转机再送级就地抢救，有转机再送124125126 凹陷性骨折的手术指征凹陷性骨折的手术指征 颅底骨折的临床表现颅底骨折的临床表现 脑脊液漏的处理原则：一早三禁脑脊液漏的处理原则：一早三禁 脑外伤伤情分类，脑外伤伤情分类，Glasgow coma scale 颅内血肿的鉴别诊断颅内血肿的鉴别诊断 重型颅脑外伤的治疗原则重型颅脑外伤的治疗原则 脑脓肿的诊断及治疗原则脑脓肿的诊断及治疗原则 开放性颅脑外伤的治疗原则开放性颅脑外伤的治疗原则 战时脑外伤分类及后送战时脑外伤分类及后送127128谢 谢！