泌尿系统损伤课件1.ppt
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- 泌尿系统 损伤 课件
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1、第五十三章泌尿系统损伤肾损伤 输尿管损伤 膀胱损伤 尿道损伤 1泌尿系损伤以男性尿道损伤最多见,肾、膀胱次之,输尿管损伤最少见。由于肾、输尿管、膀胱、后尿道受到周围组织和器官的良好保护,通常不易受伤。泌尿系统损伤大多是胸、腹、腰部或骨盆严重损伤的合并伤。确诊泌尿系统损伤时,也要注意有无合并其他脏器损伤。返回 首页2 泌尿系统损伤的主要表现为 出血和尿外渗。大出血可引起休克。血肿和尿外渗可继发感染,严 重时导致脓毒症、周围脓肿、尿瘘或尿道狭窄。尽早确定诊断,正确合理的初期处理,对泌尿系统损伤的预后极为重要。返回 首页3第一节 肾损伤概论 病因 病理 临床表现 诊断 治疗 返回 首页41、局部解剖
2、 肾深藏于肾窝,正常肾有一定的活动度,但肾质地脆,包膜薄,周围有骨质结构。肾损伤(renal trauma)常是严重多发性损伤的一部分。肾损伤的发生率在上升,其原因有交通事故、剧烈的竞技运动、暴力性犯罪增加。2、肾损伤多见于成年男子。返回 首页 51 1、开放性损伤、开放性损伤常伴有胸腹部等其他组织器官损伤,损伤复杂而严重。2 2、闭合性损伤、闭合性损伤直接暴力(如撞击、跌打、挤压、肋骨或横突骨折等)间接暴力(如对冲伤、突然暴力扭转等)。3 3、肾本身病变、肾本身病变如肾积水、肾肿瘤、肾结核或肾囊性疾病等也可造成严重的“自发性”肾破裂。4 4、医疗操作损伤、医疗操作损伤如肾穿刺、腔内泌尿外科检
3、查或治疗如肾穿刺、腔内泌尿外科检查或治疗 返回 首页6临床上最多见为闭合性肾损伤,根据损伤的程度可分为以下病理类型1、肾挫伤形成肾痕斑和(或)包膜下血肿,肾包膜及肾盂粘膜完整。可有少量血尿。一般症状轻微,可以自愈。大多数病人属此类损伤。2、肾部分裂伤肾实质部分裂伤伴有肾包膜破裂,可致肾周血肿。可有明显的血尿。通常不需手术治疗即可自行愈合。返回 首页73、肾全层裂伤肾实质深度裂伤,外及肾包膜,内达肾孟肾盏粘膜,此时常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。肾横断或碎裂时,可导致部分肾组织缺血。这类肾损伤症状明显,后果严重,均需手术治疗。4、肾蒂损伤肾蒂血管损伤比较少见。肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂时
4、可引起大出血、休克,常来不及诊治就死亡。多见于右肾。返回 首页8晚期病理改变持久尿外渗 尿囊肿血肿、尿外渗 肾积水开放性肾损伤 动静脉瘘 假性肾动脉瘤 部分肾实质缺血或肾蒂周围纤维化 肾血管性高血压 返回 首页91、休克严重肾裂伤、肾蒂裂伤或合并其他脏器损伤时,可危及生命。2、血尿肾挫伤时可出现少量血尿,严重肾裂伤则呈大量肉眼血尿,并有血块阻塞尿路。血尿与损伤程度不成比例(1)肾挫伤或轻微肾裂伤会导致肉眼血尿,返回 首页10(2)而严重的肾裂伤可能只有轻微血尿或无血尿,如肾蒂血管断裂、肾动脉血栓形成、肾盂、输尿管断裂或量血块堵塞等。(3)部分病例血尿可延续很长时间,常与继发感染有关。返回 首页
5、113.疼痛肾包膜下血肿、肾周围软组织损伤、出血或尿外渗引起患侧腰、腹部疼痛。血液、尿液渗入腹腔或合并腹内脏器损伤时,出现全腹疼痛和腹膜刺激症状。血块通过输尿管时发生肾绞痛。返回 首页124.腰腹部肿块血液、尿液渗入肾周围组织可使局部肿胀,形成肿块,有明显触痛和肌强直。5.发热血肿、尿外渗易继发感染,甚至导致肾周脓肿或化脓性腹膜炎,伴有全身中毒症状。返回 首页131、病史与体检任何腹部、背部、下胸部外伤或受对冲力损伤的病人。有时症状与肾损伤的严重程度并不平行。合并胸、腹部损伤时,往往容易忽视泌尿系统损伤的临床表现,应当尽早收集尿液标本作尿常且现检查,以免贻误诊断。返回 首页142、化验1、尿
6、多量红细胞。2、血 红蛋白与血细胞比容持续降低提示有活动性出血。血白细胞数增多应注意是否存在感染灶。返回 首页153、特殊检查(1)B超:提示肾损害的程度,包膜下和肾周血肿及尿外渗情况。有助于了解对侧肾情况。(2)CT:可清晰显示肾皮质裂伤、尿外渗和血肿范围,显示无活力的肾组织,并可了解与周围组织和腹腔内其他脏器的关系,为首选检查。返回 首页16(3)排泄性尿路造(excretory urography):可评价肾损伤的范围和程度。(4)动脉造影:适宜于尿路造影未能提供肾损伤的部位和程度。若伤侧肾动脉完全梗阻,表示为外伤性血栓形宜紧急施行手术。有持久性血尿者,作动脉造影可以了解有无肾动静脉瘘或
7、创伤性肾动脉瘤。逆行肾孟造影(retrograde pyelography)易招致感染,不宜应用。返回 首页17治疗多数肾挫裂伤可用保守治疗,仅少数需手术治疗。1、紧急治疗有大出血、休克的病人需迅速给以抢救措施,观察生命体征,进行输血、复苏,同时明确有无合并其他器官损伤,作好手术探查的准备。返回 首页182.保守治疗(1)绝对卧床休息2至4周。恢复后2至3个月内不宜参加体力劳动或竞技运动。(2)密切观察定时测量血压、脉搏、呼吸、体温,注意腰、腹部肿块范围有无增大。观察每次排出的尿液颜色深浅的变化。定期检测血红蛋白和血细胞比容。返回 首页19(3)及时补充血容量和热量,维持水 、电解质平衡,保持
8、足够尿量。必要时输血。(4)应用广谱抗生素以预防感染。(5)使用止痛、镇静剂和止血药物。返回 首页203、手术治疗(1)开放性肾损伤:几乎所有这类损伤的病人都要施行手术探查,经腹部切口进行手术,清创、缝合及引流并探查腹部脏有无损伤。(2)闭合性肾损伤:一旦确定为严重肾裂伤、肾碎裂及肾蒂损伤需尽早经腹进路施行手术。返回 首页21病人在保守治疗期间发生以下情况,需施行手术治疗:经积极抗休克后生命体征仍未见改善,提示有内出血。血尿逐渐加重,血红蛋白和血细胞比容继续降低。腰、腹部肿块明显增大有腹腔脏器损伤可能 返回 首页22手术方法:经腹部切口施行手术,先探查并处理腹腔损伤脏器,切开后腹膜,显露肾静、
9、动脉,并阻断尔后切开肾筋膜和脂肪囊,探查伤侧肾。返回 首页23(必须注意,在未控制肾动脉之前切开肾筋膜,往往难以控制出血,而被迫施行肾切除。)只有在肾严重碎裂或肾血管撕裂,无法修复,而对侧肾良好时,才施行肾切除。肾动脉损伤性血栓形成一旦被确诊即应手术取栓,以挽救肾功能。返回 首页244.并发症处理腹膜后尿囊肿或肾周脓肿 切开引流输尿管狭窄、肾积水 成形术或肾切除术 恶性高血压 血管修复或肾切除术动静脉瘘和假性肾动脉瘤 修补,部分肾切除术持久性血尿 选择性肾动脉造影及栓塞术 返回 首页25第二节输尿管损伤概论 病因 病理 临床表现 诊断 治疗 返回 首页26输尿管位于腹膜后间隙,受到周围组织的良
10、好保护,且有相当的活动范围。多为医源性损伤。损伤后易被忽视,多在出现症状时才被发现,延误诊治。返回 首页271.开放性手术常发生在骨盆、后腹膜广泛解剖的手术如结肠、直肠、子宫切除术以及大血管手术,钳夹、结扎致误伤输尿管;肿瘤将输尿管推移或粘连,后腹膜纤维化等较容易误伤。术时不一定发现损伤,术后发生漏尿或无尿才察觉。返回 首页282.腔内器械损伤 经膀胱镜逆行输尿管插管、扩张、套石、擦刷活检,输尿管肾镜检查,取(碎)石等3.放射性损伤 见子宫颈癌、前列腺癌等放疗后4.外伤 多见于枪击伤所致,偶见于锐器刺伤,以及交通事故、从高处坠落引起输尿管撕裂 返回 首页29 依损伤类型、处理时间不同而异,可有
11、挫伤、穿孔、结扎、钳夹、切断或切开、撕裂、扭曲、外膜剥离后缺血、坏死等。返回 首页30输尿管轻微的挫伤均能自愈,并不引起明显的输尿管狭窄。输尿管损伤后发生 腹膜后尿外渗或尿 性腹膜炎 脓毒症输尿管被结扎或切断 肾积水、肾萎缩 双侧均被结扎 无尿一般在12周内形成尿外渗或尿瘘,伴输尿管狭窄者可致肾积水。返回 首页311.血尿 常见于器械损伤输尿管粘膜,一般血尿会自身缓解和消失。2.尿外渗 发生于损伤时或数日后,尿液由输尿管损伤处渗入后腹膜间隙,引起腰痛、腹痛、腹胀、局部肿胀、包块及触痛。尿液漏入腹腔,则会产生腹膜剌激症状。可出现脓毒症如寒颤、高热。返回 首页323.尿瘘 如尿液与腹壁创口或与阴道
12、、肠道创口相通,经久不愈。4.梗阻症状 输尿管被缝扎、结扎后可引起完全性梗阻,患侧腰部胀通、腰肌紧张、肾区叩痛及发热等。如孤立肾或双侧输尿管被结扎,则可发生无尿。输尿管狭窄者可不完全性梗阻症状。返回 首页33输尿管损伤的早期诊断十分重要,在处理外伤或施行腹部、盆腔手术时,注意检查有无尿外溢、外伤创口是否经过输尿管行径、手术野有无渗尿,或直接见到输尿管损伤情况。及时明确诊断并作正确处理,后果多良好。手术中怀疑输尿管损伤时,由静脉注射靛胭脂,可见蓝色尿液丛输尿管裂口流出。返回 首页34术中或术后作膀胱镜检查,并作靛胭脂静脉注射时,发现伤侧输尿管口有无蓝色尿液喷出,输尿管插管至损伤部位受阻,逆行肾孟
13、造影显示梗阻或造影剂外溢。排泄性尿路造影和CT均可显示输尿管损伤处的尿外渗、尿漏或梗阻 B超发现尿外渗和梗阻所致的肾积水。放射性核素肾显像结扎侧上尿路梗阻。返回 首页35通过导尿管注入美蓝溶液可鉴别输尿管瘘与膀胱瘘,结扎双侧输尿管引起无尿,应与急性肾小管坏死鉴别,必要时作膀胱镜检查及双侧输尿管插管,以明确有无梗阻存在。返回 首页 361.外伤性输尿管损伤的处理原则应先抗休克,处理其他严重的合并损伤,而后处理输尿管损伤。输尿管损伤应尽早修复,以利尿液通畅,保护肾功能。尿外渗应彻底引流,以免继发感染输尿管挫伤和逆行性插管所致的小穿刺伤可不作特殊处理 返回 首页37术中和术后早期发现输尿管损伤,在清
14、除外渗尿后,按具体情况进行处理:(1)钳夹伤或小穿孔:从输尿管切口插入双J形输尿管支架引流管(F6),留置710天(2)输尿管被结扎:立即去除结扎线,需切除该处输尿管缺血段,作对端吻合,并留置输尿管支架引流管34周。返回 首页38(3)输尿管断离、部分缺损:两断端对端吻合输尿管膀胱再吻(ureteroneocystostomy)或膀胱壁瓣输尿管成形术。断离的输尿管与对侧作端侧吻合。游离并下移患侧肾,缩短肾和膀胱距离。输尿管皮肤造口术、自体肾移植(autotransplantation of kidney)或回肠代输尿管术 返回 首页392.晚期并发症治疗(1)输尿管狭窄:试行输尿管插管、扩张或
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