抗栓药物围手术期管理课件精选.ppt

1、 抗栓治疗的围手术期管理 血栓风险血栓风险 出血风险出血风险 抗栓治疗的围手术期管理抗栓治疗的围手术期管理 抗栓治疗药物围手术期血栓栓塞危险分级 抗栓药物围手术期使用124 手术期出血风险评估3 特殊人群抗栓药物围手术期使用5二、围手术期血栓栓塞危险分级(一)人工心脏瓣膜患者 高危 人工二尖瓣瓣膜；笼式或翻转式人工主动脉瓣；六个月内发生过中风或TIA；中危 人工双叶主动脉瓣合并以下一种危险因素：房颤、中风或TIA病史、高血压、糖尿病、充血性心力衰竭、年龄大于75岁 低危 人工双叶主动脉瓣不合并房颤、无中风危险因素二、围手术期血栓栓塞危险分级（二）房颤患者 高危 CHADS2:5或6；三月内发生

2、过中风或TIA；风湿性心瓣膜病；中危 CHADS2:3或4 低危 CHADS2:0-2CHADSCHADS2 2 评分：评分：充血性心力衰竭充血性心力衰竭、高血压高血压、年龄年龄 大于大于7575、糖尿病各糖尿病各1 1分分；中风或中风或TIATIA病史病史2 2分分。二、围手术期血栓栓塞危险分级（三）静脉血栓栓塞症患者 高危 3月内发生VTE；严重易栓症；中危 过去3-12个月发生过VTE；反复发生的VTE；活动癌症（6个月内治疗过或缓解期）；不严重的易栓症低危 12个月前发生过VTE并且无其他危险因素严重易栓症：严重易栓症：包括缺少包括缺少C C 蛋白、蛋白、S S蛋白或抗凝血酶、抗磷脂抗

3、体、或多蛋白或抗凝血酶、抗磷脂抗体、或多重畸形（例如：重畸形（例如：V V因子突变和凝血酶原因子突变和凝血酶原G20210AG20210A多重杂合）多重杂合）不严重易栓症：不严重易栓症：包括包括V V因子突变、或者凝血酶原因子突变、或者凝血酶原G20210AG20210A的杂合。的杂合。抗栓治疗的围手术期管理抗栓治疗的围手术期管理 抗栓治疗药物围手术期血栓栓塞危险分级 抗栓药物围手术期使用124 手术期出血风险评估3 特殊人群抗栓药物围手术期使用5三、手术期出血风险评估（一）不同的手术类型出血风险不同，但目前缺少指标或数据评判极大出血风险：极大出血风险：肝脏肝脏、肾脏肾脏、脾脏脾脏 手术；手术

4、；出血风险较大：出血风险较大：泌尿外科泌尿外科、肠切除，结肠息肉切除、肠切除，结肠息肉切除（尤其大而无蒂的息肉尤其大而无蒂的息肉）特殊手术特殊手术：心脏起搏器、复律器、除颤器植入术，颅内或脊柱手术心脏起搏器、复律器、除颤器植入术，颅内或脊柱手术。手术创伤面积比较大手术创伤面积比较大：癌症手术、关节成形术癌症手术、关节成形术；椎管内麻醉椎管内麻醉：硬膜外血肿硬膜外血肿腰麻腰麻单次硬膜外麻醉单次硬膜外麻醉持续硬膜外麻醉持续硬膜外麻醉周围神经阻滞麻醉周围神经阻滞麻醉深部周围神经丛：深部周围神经丛：腰丛麻醉腰丛麻醉 椎旁阻滞麻醉椎旁阻滞麻醉浅部神经丛浅部神经丛三、手术期三、手术期出血风险评估出血风险评

5、估（二）不同麻醉方式出血风险不同 三、手术期出血风险评估“BleedMAP”评分出血史、出血史、人工二尖瓣瓣膜、人工二尖瓣瓣膜、未缓解癌症、未缓解癌症、血小板减少症血小板减少症”HAS-BLED“评分：高血压、高血压、肝肾功能异常、肝肾功能异常、中风史、中风史、出血倾向或出血史、出血倾向或出血史、INR不稳定、不稳定、高龄（大于高龄（大于65岁）、岁）、吸毒吸毒、嗜酒嗜酒（三）非手术期的关注指标 抗栓治疗的围手术期管理抗栓治疗的围手术期管理 抗栓治疗药物围手术期血栓栓塞危险分级12 手术期出血风险评估3 特殊人群抗栓药物围手术期使用5 抗栓药物围手术期使用4四、抗栓药物围手术期使用（一）维生素

6、K拮抗剂 术 前继续使用VKA（2C级）较小口腔科操作较小口腔科操作 较小皮肤科操作较小皮肤科操作 白内障手术白内障手术继续使用继续使用VKA并同时使用氨甲环酸或氨并同时使用氨甲环酸或氨基已酸漱口水局部止血，或操作前基已酸漱口水局部止血，或操作前2-3天天停用停用VKA（2C级）；级）；继续使用继续使用VKA治疗，加强局部止血（治疗，加强局部止血（2C级）；级）；四、抗栓药物围手术期使用（一）维生素K拮抗剂 术 前 推荐术前5天停药。由于华法林的半衰期是36-42小时，停用华法林5天后维生素K依赖性凝血因子逐渐恢复至正常。（1C级）INR1.5 一般手术是安全的；高出血风险的，一般手术是安全的

7、；高出血风险的，INR1.2；INR 2-3 停用停用4-7天后可降至天后可降至1.5；INR3.0 或者老年患者，停用时间延长或者老年患者，停用时间延长四、抗栓药物围手术期使用（二）维生素K拮抗剂 术 前（2C级）有有高危高危血栓栓塞风险患者血栓栓塞风险患者桥接抗凝：桥接抗凝：Y有有中危中危血栓栓塞风险患者血栓栓塞风险患者有有低危低危血栓栓塞风险患者血栓栓塞风险患者桥接抗凝：桥接抗凝：？桥接抗凝：桥接抗凝：N四、抗栓药物围手术期使用（一）维生素K拮抗剂 桥接抗凝（2C级）肾功能正常患者肾功能正常患者门诊病人可给予门诊病人可给予LMWH治疗。治疗。LMWH在华法林停药后在华法林停药后36-48

8、小时开始使用小时开始使用 （术前（术前3天），天），术前术前24小时停用小时停用。3 对于出血风险大的手术建议术前停药时间大于对于出血风险大的手术建议术前停药时间大于24小小时时肾功能受损患者肾功能受损患者 严重肾功能受损患者严重肾功能受损患者 （肌酐清除率30ml/min）LMWH需要减量并且需要减量并且/或者术前停用大于或者术前停用大于24小时小时，或者考虑是否需要在手术期进行桥接抗凝或者考虑是否需要在手术期进行桥接抗凝。选择选择普通肝素普通肝素作为桥接抗凝，术前作为桥接抗凝，术前4-6小时小时停用停用四、抗栓药物围手术期使用（一）维生素K拮抗剂 术后（2C级）对于术后出血风险大的手术，可

9、推迟至术后24到48小时 重新使用术后约术后约12到到24小时小时（手术当晚或术后第二天）手术当晚或术后第二天）重新使用重新使用手手 术术 出出 血血 风风 险险中中 度度 风风 险险高高 风风 险险低低 风风 险险继续华法林治疗继续华法林治疗评估血栓风险评估血栓风险高度血栓风险：术前高度血栓风险：术前1天静脉天静脉普通肝素普通肝素，术前术前6H停用。停用。一旦出血风险消失，立即静脉一旦出血风险消失，立即静脉普通肝素普通肝素 低低 度度 风风 险险术前术前5天停用天停用术后当日恢复使用术后当日恢复使用 中中 度度 风风 险险术前术前5天停用华法林天停用华法林术前术前2天使用天使用预防剂量预防剂

10、量LMWH术后当日恢复使用术后当日恢复使用 高高 度度 风风 险险 术前术前5天停用华法林天停用华法林 术前术前2天使用天使用治疗剂量治疗剂量LMWH 术前术前24h给予最后一次给予最后一次LMWH 术后当日恢复使用华法林术后当日恢复使用华法林出血停止后开始出血停止后开始LMWH治疗，治疗，术后术后12H给予预防剂量给予预防剂量四、抗栓药物围手术期使用（二）四、抗栓药物围手术期使用（二）抗血小板药物 术 前（2C级）较小的口腔科、皮肤科操作或白内障手术较小的口腔科、皮肤科操作或白内障手术继续用阿司匹林继续用阿司匹林对于中高危出血风险患者对于中高危出血风险患者心血管事件风险心血管事件风险较高较高

11、心血管事件风险心血管事件风险较低较低继续继续抗血小板治疗抗血小板治疗和手术是否推迟和手术是否推迟术前术前7-10天停阿司匹林天停阿司匹林进行冠状动脉旁路移植术的患者进行冠状动脉旁路移植术的患者应继续使用应继续使用阿司匹林阿司匹林术前术前5天停用氯吡格雷天停用氯吡格雷四、抗栓药物围手术期使用（二）抗血小板药物 桥 接 抗血小板术中停用氯吡格雷时，短效静脉用糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂：埃替非巴肽（eptifibatide）替罗非班（tirofiban）已经被用作为抗血小板的桥接治疗。四、抗栓药物围手术期使用（二）抗血小板药物 术后阿司匹林的最大抗血小板效果在几分钟就可达到氯吡格雷需要标准剂量

12、(75mg/d)7天后才达到最大抗血小板效果 根据术后出血风险决定重新使用抗血小板药物时机。抗栓治疗的围手术期管理抗栓治疗的围手术期管理 抗栓治疗药物围手术期血栓栓塞危险分级 抗栓药物围手术期使用124 手术期出血风险评估3 特殊人群抗栓药物围手术期使用5（一）椎管穿刺或拔管前后应用抗凝药物推荐时间（一）椎管穿刺或拔管前后应用抗凝药物推荐时间五、特殊人群抗栓药物围手术期使用五、特殊人群抗栓药物围手术期使用 （二）急诊或者遇着危及生命的出血（二）急诊或者遇着危及生命的出血浓缩凝血酶复合物浓缩凝血酶复合物(PCC)：25-50U/kg，ivgtt 15分钟达到手术需要的分钟达到手术需要的INR：注

13、意：注意：可增加血栓风险；可增加血栓风险；新鲜冰冻血浆（新鲜冰冻血浆（FFP）：）：10-15ml/kg，ivgtt 。注意：注意：心脏负荷加大；心脏负荷加大；不能纠正因子不能纠正因子IX；过度抗凝情况下（过度抗凝情况下（INR5），手术有高出血风险），手术有高出血风险；重组活化的因子重组活化的因子VII；注意：注意：不能完全纠正华法林引起的凝血功能异常；不能完全纠正华法林引起的凝血功能异常；VitK 5mg ivgtt：1.注意：注意：半衰期短、其效用过后，半衰期短、其效用过后，INR会重新升高会重新升高。五、特殊人群抗栓药物围手术期使用 PCI指南推荐：支架置入术后给予双联抗血小板治疗（d

14、ual-antiplatelet therapy，DAPT）疗程：球囊成形术后的患者术后14天；裸金属支架置入1月；药物洗脱支架置入1年。（三）冠脉支架置入术后双联抗血小板患者裸金属支架置入者6周内；药物洗脱支架置入者6个月内避免手术。出血风险低的手术，例如皮肤眼科手术，抗血小板治疗不需中断出血风险中等的手术，例如骨科、腹部手术，单用阿司匹林；当患者进行特殊部位的手术，例如颅内神经、眼后房、骨髓腔手术，以及合并其他出血风险时，双联抗血小板药物术前5-7天需停用。五、特殊人群抗栓药物围手术期使用（三）冠脉支架置入术后双联抗血小板患者五、特殊人群抗栓药物围手术期使用 术中不推荐使用肝素及低分子肝素

15、抗凝；对于支架血栓和出血风险高的患者，建议围手术期以短效糖蛋白IIb-IIIa拮抗剂代替APT 术后应尽快重新使用氯吡格雷抗血小板，但重新使用的初始剂量未推荐。（三）冠脉支架置入术后双联抗血小板患者五、特殊人群抗栓药物围手术期使用妊娠期，推荐使用低分子肝素进行VTE的预防和治疗，而不是普通肝素（1B级）。妊娠期间证实存在急性VTE患者：临产时，推荐使用低分子肝素治疗，优于VKA（1A级）；对于计划分娩者，推荐引产术或剖宫产术前24小时停用LMWH；建议抗凝治疗至少持续到产后六周（总治疗时间不少于3个月）；（四）妊娠期抗栓药物使用VTE总结：总结：最大效益、最低风险！最大效益、最低风险！术前评估血栓形成风险、术前评估血栓形成风险、所施行的不同手术方式、麻醉方式等出血风险、所施行的不同手术方式、麻醉方式等出血风险、综合考虑病人特殊疾病背景、综合考虑病人特殊疾病背景、选择最适抗凝替代治疗的时机和方式、选择最适抗凝替代治疗的时机和方式、对用药效果进行监测和评价对用药效果进行监测和评价 综合临床情况来制定合理的抗凝治疗计划综合临床情况来制定合理的抗凝治疗计划