慢性肉芽肿的基因诊断及干细胞移植在先天性免疫缺陷疾病应用进展.ppt

1、慢性肉芽肿的基因诊断及干细胞移植在先天性免疫缺陷疾病应用进展非血缘脐血干细胞移植治疗非恶性疾病总例数23例采集时间：2007年4月2015年8月，原发性免疫缺陷病 12例慢性肉芽肿 11例联合免疫缺陷病(T-B+NK-)1例遗传代谢性疾病 9例戈谢病 4例粘多糖 3例(2例型，1例型)X连锁肾上腺脑白质营养不良 2例范可尼贫血 1例复发EB相关噬血细胞综合征 1例病例资料病例资料结果l18例存活：lTRM为21.7%(5/23)；OS和DFS均为78.3%(18/23)l死亡5例：l2例慢性肉芽肿在移植后2个月死于心功能衰竭l1例戈谢病在移植后9个月院外传染水痘致全身播散性死亡l1例粘多糖在移

2、植后3个月死于真菌性肺炎l1例X连锁肾上腺脑白质营养不良死于吸入性肺炎 5例患儿在死前测缺失酶均恢复正常 1例ALD极长链脂肪酸恢复正常结果慢性肉芽肿慢性肉芽肿病(chronic granulomatous disease,CGD)是一种遗传性的吞噬细胞功能障碍的原发性免疫缺陷性疾病，多为性联隐性遗传，亦有常染色体隐性遗传，少见常染色体显性遗传。由于基因突变引起吞噬细胞(中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞和嗜酸性粒细胞)还原型辅酶II(NAPDH)氧化酶复合物缺陷，导致吞噬细胞呼吸爆发功能障碍，不能产生超氧化物，从而失去杀伤过氧化物酶阳性细菌和真菌的能力。以皮肤、肺及淋巴结等部位广泛出现感染化脓性

3、肉芽肿损害为特点的。美国发病率1/200,000，死亡率2-5%。吞噬体u释放抗菌颗粒u活性氧杀菌系统嗜中性粒细胞病原体吞噬作用杀死病原体粒细胞吞噬杀伤病原体的机制粒细胞吞噬杀伤病原体的机制慢性肉芽肿的致病机理(一)吞噬体嗜中性粒细胞病原体吞噬作用杀死病原体杀伤机制缺陷细菌在粒细胞内存活形成肉芽肿吞噬体活性氧杀菌系统缺陷缺陷慢性肉芽肿的致病机理(二)HOC1MPOH2O2SODO2-O2ActivationP22phoxgp91phoxHEMEFADracGDPP47phoxP40phoxP67phoxRHo-GD1racGDPNADPHNADPH+H+e-HEMEHEMEHEMEP22pho

4、xgp91phoxP47phoxP40phoxP67phoxFADCytopalsmaNADPH氧化酶活化过程，“呼吸爆发”蛋白gp91phox P22phox P47phox P67phox P40phox是“呼吸爆发”重要参与成分；分别由CYBB、CYBA、NCF1、NCF2、NCF4五段基因序列编译，任何一段发生突变都可能导致CGD；CYBB基因突变为X-linked CGD，约占CGD病例70%；常染色体隐性遗传CGD中，NCF2突变占20%，CYBA、NCF1突变各占5%，NCF4突变和RAC2突变所致的常染色体显性遗传CGD（RAC2突变）少见；J Appl Clin Pediat

5、r，Vol.27 No.21,Nov.2012;慢性肉芽肿的致病机理(三)反复感染、炎症不完全消散导致肉芽肿形成；可见于脑部、肺部、肝脏、脾脏、消化道、泌尿道；如发生于泌尿道或消化道可能造成梗阻；慢性肉芽肿临床表现多表现为反复、迁延不愈的感染；慢性肉芽肿的诊断l血常规：白细胞总数及分类正常，感染时可增高，血色素降低，呈轻、中度贫血;l影像检查：肺CT、骨X线片，消化道钡餐、肠道增强CT可有助于肺炎、脓肿、骨髓炎、结肠炎的诊断;lB超：肝脾脓肿、肾、膀胱肉芽肿B超可获得阳性结果;l免疫学检查：四唑氮蓝(NBT)定量试验，正常值7090，如10可确诊；血清免疫球蛋白IgM、IgG增高，T细胞和B细

6、胞亚群正常;l酶学检测，链接。l对于生长发育落后，自幼反复出现严重肺部、淋巴结、肝脾、骨骼和皮肤细菌、真菌感染，有肉芽肿形成，结肠炎及伤口愈合延迟者，应高度怀疑本病；l接种卡介苗后出现Bcc感染或怀疑结核而抗结核治疗效果不好者，也应怀疑本病。分子诊断：NCF1 NCF2 NCF4 CYBA CYBB RAC2慢性肉芽肿的治疗（一）预防：复方磺胺嘧啶；伏立康唑或泊沙康唑或伊曲康唑；治疗：根据病原菌针对性选择抗生素和抗真菌药物；抗结核治疗长期使用糖皮质激素；INF-肝脓肿；泌尿道梗阻 消化道梗阻10/1/2022慢性肉芽肿的治疗（二）造血干细胞移植 MSDMUDCBTHaplo HSCT 已有较多

7、移植中心已经开始积极治疗基因治疗 期待未来有更新药物、方案相对成熟的根治方案困惑高风险、高花费，收效如何？移植时机造血干细胞来源的选择造血干细胞移植治疗慢性肉芽肿的进展yearThe first CGDpatient got MRD HSCT 197319852000The first large report of HSCT for CGD including 27 patients2009A Survey of North America performed 59 patients had undergone MRD/MUD HSCT shows 71%survive.2014Lancet

8、 2014;383:43648A study was done in 16 centers which 56 patients undergone MRD/MUD HSCT shows 96%overall survive and 91%EFSData shows that,over 150 CGD patients undergoing HSCT,over 100 occurred after 2000,and the other 50 happened in the prior 27 years.造血干细胞移植治疗慢性肉芽肿的进展16 centers56 patients(75%)had

9、high-risk features21 MSD HSCT35 MUD HSCTa median follow-up of 21 months.The 2-year probability of overall survival was 96%and that of event-free survival(EFS)was 91%Lancet 2014;383:43648造血干细胞移植治疗慢性肉芽肿的进展Lancet 2014;383:43648There is no difference of overall and EFS survivalBetweenMSD HSCT and MUD HS

10、CTIII-IV aGvHD:4%cGvHD:7%Graft failure:5%造血干细胞移植治疗慢性肉芽肿的进展“Clinical outcome in children with chronic granulomatous disease managed conservatively or with hematopoietic stem cell transplantation”J ALLERGY CLIN IMMUNOL VOLUME 132,NUMBER 5 2013Children who did not undergo transplantation had 0.71 episo

11、des of infection/admission/surgery per CGD life year Post-HSCT children had 0.15 episodes of infection/admission/surgery per transplant year.The mean z score for height and body mass index(BMI)for age was significantly better in post-HSCT children.造血干细胞移植（Hematopoietic Stem Cell Transplantation HSCT

12、）半相合半相合 经过大剂量放化疗预处理后免疫抑制或和清除受体体内的肿瘤细胞，然后把造血干细胞移植给受体，使受体重建正常造血和免疫，而达到治疗目的的一种治疗手段。同胞 25%-30%成本低 可再次获得非血缘BM 1/5-1/10万 寻找周期4-6M 成本高 无法再次获得非血缘CB 2个位点不合 寻找周期短 细胞数量有限 植入难 成本高 无法再次获得单倍体 即刻获得 100%找到 成本低 可再次获得10/1/2022脐血（CB）特点l由于脐血中造血干细胞数量有限，主要应用于体重小于40kg的儿童患者。l移植后免疫重建慢，故移植易发生感染。l脐血富含造血干细胞，是骨髓中的3倍，是动员后的外周血细胞中

13、的6倍；l脐血来源广泛，采集脐血比较容易；l脐血的免疫原性低，对HLA匹配要求较低，可进行13个位点不合的移植，潜在的供者更多；l移植后GVHD的发生率明显较骨髓和外周干细胞明显低；l找寻周期短：在脐血库找到并接受移植时间平均在12天左右；10/1/2022采集时间：2007年4月2015年8月，资料截止至2015年9月；总例数11例，均为男性X连锁，中性粒细胞数量正常，T细胞和B细胞亚群均正常，血硝基四氮唑兰染色刺激指数为1.99（85.2264.6），9例均有肺部肉芽肿，5例有淋巴结结核，3例肺结核，3例有肛周脓肿，1例有肠道脓肿.移植的中位年龄是2岁4个月。非血缘脐血11例，其中单份10

14、例；双份1例；中位随访时间是11(2-96)月；病例资料病例资料资料和方法资料和方法病例资料病例资料CGD.doc病例 4 病例6供者资料供者资料 脐 血：有核细胞中位数为5.68（3.8-12.4）107/kg CD34+细胞中位数为3.56（2.76-6.31）105/kg资料和方法资料和方法l非血缘脐血：低分辨：5例6/6位点相合；3例5/6位点相合；3例4/6位点相合 高分辨：2例10/10位点相合；2例9/10位点相合；2例8/10位点相合；1例7/10位点 1例6/10位点相合；1例5/10位点相合；供者配型情况CGD.doc预处理和预处理和GVHDGVHD预防方案预防方案入仓-1

15、3 -12 -11 -10 -09 -08 -07 -06 -05 -04 -03 -02 -01 0 +01 Flu 30mg/m2BU 1mg/kgCTX 50mg/kgATG 3mg/kgCsA+MP+MMF回输观察指标l造血功能重建；l植入证据；l肺部和肠道感染情况；lGVHD的发生与治疗；l病毒感染；l原发病的评估：酶活力和突变基因的复查 中性粒细胞植入：持续3天中性粒细胞0.5109/L，以第1天为粒细胞植入时间；血小板植入：脱离血小板输注持续7天血小板20109/L，以第一天为血小板植入时间；移植后WBC2.0109/L时采骨髓：对于HLA不相合采用分子生物学PCR-SSO方法检

16、测不同位点基因分型。对于不同性别采用性染色体核型鉴定。定期行肺部CT。移植前有肠道病变者，定期行肠道CT。10/1/2022预处理和预处理和GVHDGVHD预防方案预防方案造血重建11例均植入，均为供者型。中性粒细胞植入中位天数+13（+10+19）d 血小板植入中位天数是+26（+9+79）dGVHDaGVHD-度 36.3%；度18.1%；cGVHD 9.0%，局限性治疗结果治疗结果并发症l10例CMV血症，6例EBV血症，给予抗病毒治疗后控制；l2例出现免疫性血细胞减少，给予激素、丙球和TPO等 治疗后纠正l11例患儿肺部肉芽肿于移植后中位数106天完全消失；2例肠道肉芽肿于移植后中位数

17、84天完全消失预后l9例存活：TRM为18.1%(2/11)；OS和DFS均为81.8%(9/11)l死亡2例：2例因心功能衰竭在移植后2个月死亡，死亡前酶和基因均恢复正常。治疗结果治疗结果治疗结果（一）治疗结果（一）序号姓名移植年龄移植类型移植时间酶活性疗效移植前移植后1安奇1岁2个月CBT2007年4月2日存活2康俊喆6月11个月CBT2014年4月9日83119%4467112%存活3李帛谦6岁5个月 单倍体2014年5月7日3037%78018%存活4张熠1岁5个月CBT2014年7月2日56021%5838135%存活5向思辰1岁1个月CBT2014年6月5日65016%543597

18、%死亡6卢锦泽5岁5个月CBT2015年2月10日14439%394892%存活序号姓名移植年龄移植类型移植时间酶活性疗效移植前移植后7符景平2岁4个月CBT2015年4月2日43310%457895%存活8高梓轩1岁2个月CBT2015年5月11日1793%6987162%存活9黄子轩2月11个月CBT2015年5月25日1113%7798181%死亡10张训虎4岁5个月CBT2015年6月22日111826%277864%存活11马子航1岁6个月CBT2015年8月23日3318%6758157%存活12于佳成6岁5个月CBT2015年9月13日1564%5778147%存活治疗结果（二）

19、治疗结果（二）移移植后2个月基因情况移植前基因情况移植后2个月移植后7个月 呼吸爆发试验恢复正常 Condition of B-cell function reconstitution after stem cell transplantation in 42%of patients given haploidentical transplants in 68%of patients given matched unrelated donor transplants In 80%of patients given cord blood transplants.Conclude:Cord blo

20、od is an alternative source of stem cells for transplantationin children with SCID and has a higher likelihood of B-cell reconstitution10/1/2022治疗效果移植后105天 移植后241天移植前移植前酶的情况移植后酶的情况治疗效果治疗效果移植前突变基因移植后突变基因移植前突变基因10/1/2022结 论非血缘造血干细胞移植能够为慢性肉芽肿提供治疗作用。同胞全相合是造血干细胞的最佳来源，非血缘脐血不失为最佳造血干细胞的替代。对于疑似病例，尽早诊断，建议一旦确诊，尽早在感染未严重影响器官功能前进行造血干细胞移植。推迟移植是错误增加侵蚀性真菌和细菌感染；反复感染所致重要器官不能耐受移植；对于我们这样发展中国家，长时间的抗感染治疗对于家庭和社会是一个非常重的负担。展望感染并非是移植的绝对禁忌。感染并非是移植的绝对禁忌。降低移植相关死亡率，力求采用减低预处理方式进行移植降低移植相关死亡率，力求采用减低预处理方式进行移植对于无合适全相合同胞和非血缘脐血，单倍体移植治疗慢对于无合适全相合同胞和非血缘脐血，单倍体移植治疗慢性肉芽肿的的疗效，需要大量数据性肉芽肿的的疗效，需要大量数据