急性肺损伤机制及其保护的研究.pptx

1、急性肺损伤机制及其保护的研究定 义 是指感染、休克、创伤、烧伤、手术等是指感染、休克、创伤、烧伤、手术等非心源性疾病和治疗过程中，肺毛细血非心源性疾病和治疗过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容积减氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比血流比例失调为病理生理特征，临床上表现为例失调为病理生理特征，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为非均一性

2、的渗出性病变学上表现为非均一性的渗出性病变 。流行病学 发病率呈上升趋势发病率呈上升趋势 1994年年 2005年年 ALI 18/10万万 79/10万万 ARDS 1323/10万万 59/10万万 ALI/ARDSALI/ARDS发病率显著增高，明显增加发病率显著增高，明显增加 社会和经济负担社会和经济负担 。病 因直接肺损伤因素：严重肺部感染、误吸、直接肺损伤因素：严重肺部感染、误吸、肺挫伤、肺挫伤、吸入有毒气体等吸入有毒气体等间接肺损伤因素：感染、非胸部创伤、间接肺损伤因素：感染、非胸部创伤、急性重症急性重症 胰腺炎、输血、体外循环、胰腺炎、输血、体外循环、机机 械通气、止血带的使用

3、、断械通气、止血带的使用、断肢肢 再植后、栓塞动脉的再通等。再植后、栓塞动脉的再通等。病因和患病率关系 严重感染：严重感染：25%25%50%50%大量输血：大量输血：40%40%体外循环：体外循环：15%30%多发性创伤：多发性创伤：11%11%25%25%严重误吸：严重误吸：9%9%26%26%同时存在两个以上危险因素其患病率进一步升同时存在两个以上危险因素其患病率进一步升高。高。病因病因持续时间跟患病率呈正比：持续时间跟患病率呈正比：24h24h、48h48h、72h72h 患病率患病率76%76%、85%85%、93%93%肺损伤的病理生理学基础 肺泡上皮细胞及肺泡通道损伤肺泡上皮细胞

4、及肺泡通道损伤 肺血管内皮细胞的损伤肺血管内皮细胞的损伤中性粒细胞中性粒细胞氧自由氧自由基基炎症因炎症因子子补体补体等等1.肺泡上皮细胞及肺泡通道损伤 肺泡上皮肺泡上皮NaNa+、H H2 20 0主动转运体系由主动转运体系由型细型细胞中钠通道、胞中钠通道、NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶和酶和型细胞的型细胞的水通道组成，即水通道组成，即型细胞肺泡侧的钠通型细胞肺泡侧的钠通道摄取道摄取NaNa+，经基底膜侧的，经基底膜侧的NaNa+-K-K+-ATP-ATP 酶酶将其排出，同时水随之吸收。将其排出，同时水随之吸收。肺水肿：肺间质水肿和肺泡积水肺水肿：肺间质水肿和肺泡积水2.2.肺血管内皮

5、细胞的损伤肺血管内皮细胞的损伤 肺缺血缺氧和内皮细胞激活，肺缺血缺氧和内皮细胞激活，PSPS合成减合成减少，肺血管通透性增加，蛋白渗出。在少，肺血管通透性增加，蛋白渗出。在肺脏急性炎症或缺血再灌注过程中，白肺脏急性炎症或缺血再灌注过程中，白细胞依赖黏附分子间的相互作用，与内细胞依赖黏附分子间的相互作用，与内皮细胞黏附，并在皮细胞黏附，并在ICAM-1ICAM-1的介导下游离的介导下游离出肺血管，转移到肺组织中，加重肺损出肺血管，转移到肺组织中，加重肺损伤。伤。病理生理与发病机制病理生理与发病机制 肺泡上皮细胞肺泡上皮细胞和和肺毛细血管内皮细胞肺毛细血管内皮细胞通通透性增加所致的非心源性肺水肿。

6、透性增加所致的非心源性肺水肿。肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气/血流血流比例失调，特别是肺内分流明显增加，比例失调，特别是肺内分流明显增加，可产生严重的低氧血症。可产生严重的低氧血症。低氧血症诱发肺血管痉挛以及肺微小血低氧血症诱发肺血管痉挛以及肺微小血栓形成引发肺动脉高压。栓形成引发肺动脉高压。病理生理与发病机制病理生理与发病机制 另外肺泡上皮细胞以及成纤维细胞也能产生另外肺泡上皮细胞以及成纤维细胞也能产生多种细胞因子，从而加剧肺局部的炎症反应多种细胞因子，从而加剧肺局部的炎症反应过程。过程。ALI/ARDSALI/ARDS的临床特征的临床特征急性起病，一般在疾病或

7、治疗后急性起病，一般在疾病或治疗后12-48h12-48h内发内发病。病。常规吸氧后低氧血症难以纠正。常规吸氧后低氧血症难以纠正。肺部体征无特异性，双肺可闻及湿啰音，或肺部体征无特异性，双肺可闻及湿啰音，或呼吸音减低。呼吸音减低。早期病变以间质性为主，也可表现为肺水肿。早期病变以间质性为主，也可表现为肺水肿。胸部胸部X X线片常无明显改变。线片常无明显改变。无心功能不全证据。无心功能不全证据。ALI/ARDSALI/ARDS的诊断的诊断急性起病急性起病氧合指数氧合指数(PaO2/FiO2)300mmHg(PaO2/FiO2)300mmHg正位正位X X线胸片显示双肺均有斑片状阴影线胸片显示双肺

8、均有斑片状阴影肺动脉嵌顿压肺动脉嵌顿压18mmHg18mmHg，或无左心房压力增，或无左心房压力增高的临床证据高的临床证据治 疗 预防为主预防为主-是我们麻醉医生要做的重点是我们麻醉医生要做的重点 治疗原发病治疗原发病 氧疗：机械通气（保护性通气策略）氧疗：机械通气（保护性通气策略）保护性肺通气保护性肺通气 术前准备 Vt及FiO2的设定 手法肺复张 PEEP的选择 其他保护策略Vt及FiO2的设定 过去：高Vt（10-12 ml/kg）有效通气过 炎症反应加重 急性肺损伤 现在：低Vt（6-8 ml/kg）肺保护通气策略通气策略 控制炎症反应控制炎症反应 降低肺损伤风险降低肺损伤风险 死亡率

9、降低约死亡率降低约9%（ARDS）FiO2的设定原则 控制FiO2在较低原则（95%）高FiO2仅适用于低氧血症时的紧急处理 预防氧化损伤和肺萎缩的最佳手段Vt及FiO2的设定 围术期通气策略应该是=最佳氧合+最低肺组织损伤注意：小Vt科减少气压伤和容积伤，但可能会增加萎缩伤，故要注意手法肺复张手法肺复张肺复张压力肥胖患者：4045cmH2O非肥胖患者:35-40cmH2O一般在达到复张压力后需要3-5次的机控呼吸就行PEEP的选择 当FiO2=60mmHg,患者能耐受的最低PEEP，为最佳的PEEP。目前的最新观点：手法复张后，当呼气末跨肺压Ptp介于0-2cmH2O时的PEEP为最佳的PE

10、EP.围术期保护性肺通气策略的核心 维持肺泡开放状态1.维持呼气末肺容积水平2.PEEP滴定与手法肺复张 避免吸气末肺容积过高 设定合适的潮气量 小Vt+手法肺复张+PEEP的联合应用 肢体缺血再灌注性肺损伤的研究肢体缺血再灌注性肺损伤的研究 一、概述一、概述p 肢体缺血再灌注（Limbs Ischemia Reperfusion，LIR）是临床常见的一种病理生理过程。p 常见于腹主动脉瘤手术、四肢大血管栓塞或损伤恢复血流后、断肢再植、以及长时间应用止血带等情况p LIR局部组织损伤远隔器官的损伤p 肺脏是一个高灌注的器官，是机体与外界接触面积最大的内脏，虽未遭受缺血和缺血再灌注损伤,但对LI

11、R时产生的氧自由基等非常敏感，易致急性肺损伤（Acute Lung Injury,ALI）。自动充气式止血带的使用 四肢手术常用的医疗工具。优点：优点：提供无血视野、方便手术。减少手术出血、降低手术输血及相关并发症 降低围术期医疗费用缺点：缺点：局部和远隔器官的损伤（肺、心、肝、肾、脑等）LIR致致ALI的途径的途径pLIRLIR时时,血流可将局部的氧自由基、酸性血流可将局部的氧自由基、酸性代谢产物等有毒物质运送至远离组织器代谢产物等有毒物质运送至远离组织器官肺产生损伤。官肺产生损伤。p激活中性粒细胞及其和内皮黏附使远离激活中性粒细胞及其和内皮黏附使远离器官肺受损。器官肺受损。p局部损伤通过神

12、经局部损伤通过神经-内分泌内分泌-免疫调节途免疫调节途径而扩展至全身，甚至发生径而扩展至全身，甚至发生SIRSSIRS及及MODSMODS。LIR致致ALI的危害的危害p LIRLIR致致ALIALI常表现为肺顺应性下降，呼常表现为肺顺应性下降，呼吸功能增加，从而引起肺不张、肺炎吸功能增加，从而引起肺不张、肺炎和呼吸障碍，临床常以低氧为首要症和呼吸障碍，临床常以低氧为首要症状。状。p 对于有潜在肺疾患，如肺动脉高压或对于有潜在肺疾患，如肺动脉高压或阻塞性肺气肿等时，阻塞性肺气肿等时，LIRLIR的肺损伤作用的肺损伤作用可能更为明显。可能更为明显。LIRLIR致致ALIALI的表现的表现p LI

13、RLIR致致ALIALI常表现为肺顺应性下降，呼常表现为肺顺应性下降，呼吸功能增加，从而引起肺不张、肺炎吸功能增加，从而引起肺不张、肺炎和呼吸障碍，临床常以低氧为首要症和呼吸障碍，临床常以低氧为首要症状。状。p 对于有潜在肺疾患，如肺动脉高压或对于有潜在肺疾患，如肺动脉高压或阻塞性肺气肿等时，阻塞性肺气肿等时，LIRLIR的肺损伤作用的肺损伤作用可能更为明显。可能更为明显。中性粒细胞中性粒细胞自由基自由基细胞凋亡细胞凋亡气体分子气体分子内皮细胞内皮细胞补体补体致炎小分子致炎小分子物质物质二、二、LIRLIR致致ALIALI的病理生理机制的病理生理机制1、中性粒细胞（PMN）的作用 PMNPMN

14、在介导在介导LIRLIR继发继发ALIALI中起中起中心作用中心作用 主要通过以下机制：主要通过以下机制：p黏附血管内壁，黏附血管内壁，“无复流现象无复流现象”p呼吸爆发和脱颗粒作用释放大量氧自由基呼吸爆发和脱颗粒作用释放大量氧自由基及产生大量蛋白酶及产生大量蛋白酶(弹性蛋白酶最重要弹性蛋白酶最重要),),致致肺血管损伤。肺血管损伤。p激活的激活的PMNPMN与与ECEC相互作用，释放大量的细胞相互作用，释放大量的细胞因子和炎性介质，引发炎症的级联反应。因子和炎性介质，引发炎症的级联反应。pLIRLIR早期氧自由基的产生是局部损伤的主早期氧自由基的产生是局部损伤的主要机制。要机制。p通过脂质过

15、氧化反应引起细胞损伤。通过脂质过氧化反应引起细胞损伤。p脂质过氧化中间产物使红细胞膜结构受损，脂质过氧化中间产物使红细胞膜结构受损，膜流动性降低，诱发红细胞聚集膜流动性降低，诱发红细胞聚集,导致微导致微循环障碍。循环障碍。p自由基除直接造成肺组织损伤外，还促使自由基除直接造成肺组织损伤外，还促使炎性介质的合成及释放增加。炎性介质的合成及释放增加。2 2、自由基的作用 3 3、致炎小分子物质的作用pLIRLIR过程中过程中TNFTNF、ILIL、花生四烯酸等、花生四烯酸等炎性介质产物增多。炎性介质产物增多。p可能通过下列机制损伤肺组织：可能通过下列机制损伤肺组织：1 1、直接细胞毒性、直接细胞毒

16、性 2 2、激活的、激活的PMNPMN在肺中扣押释放在肺中扣押释放MPOMPO，MPOMPO与自与自 由基协同，更大范围破坏肺组织细由基协同，更大范围破坏肺组织细胞。胞。4 4、内皮细胞的作用 p内皮细胞是炎性介质过度释放损害的内皮细胞是炎性介质过度释放损害的靶位，还参与对炎症级联反应发挥作靶位，还参与对炎症级联反应发挥作用。用。p在在LIRLIR过程中，内皮细胞结构和功能过程中，内皮细胞结构和功能紊乱，其分泌的血管活性物质使舒血紊乱，其分泌的血管活性物质使舒血管物质（如管物质（如EDRFEDRF）和缩血管物质（如）和缩血管物质（如EDCFEDCF）间的动态平衡被破坏，促进肺）间的动态平衡被破

17、坏，促进肺动脉高压的形成、血管的通透性增加、动脉高压的形成、血管的通透性增加、甚至形成间质性肺水肿。甚至形成间质性肺水肿。5、气体分子的作用p随着气体分子（如随着气体分子（如NONO，COCO，H H2 2S S等）的等）的研究深入，已有不少报道显示，这些研究深入，已有不少报道显示，这些气体分子可能参与了气体分子可能参与了LIRLIR所致所致ALIALI的过的过程。程。p大量研究表明参与全身炎症过程的介质和大量研究表明参与全身炎症过程的介质和影响因素均可促进肺血管内皮细胞和肺泡影响因素均可促进肺血管内皮细胞和肺泡上皮细胞凋亡，使肺泡毛细血管膜损伤，上皮细胞凋亡，使肺泡毛细血管膜损伤，引起间质性

18、肺水肿，导致肺脏气体交换障引起间质性肺水肿，导致肺脏气体交换障碍。碍。p门秀丽等研究认为，细胞凋亡存在于门秀丽等研究认为，细胞凋亡存在于LIRLIR后后ALIALI病程中。病程中。LIRLIR后肺损伤时后肺损伤时FasFas和和FasLFasL表表达增加与肺组织细胞凋亡的增加相一致达增加与肺组织细胞凋亡的增加相一致 ,提示提示Fas/FasLFas/FasL系统参与该过程。系统参与该过程。6、细胞凋亡的作用 7 7、补体的作用p研究证实补体参与再灌注诱发的脏器损伤。研究证实补体参与再灌注诱发的脏器损伤。再灌注过程中各种补体成分激活，诱导细再灌注过程中各种补体成分激活，诱导细胞裂解。胞裂解。p尤

19、其尤其C5aC5a在缺血再灌注损伤的发病机制中在缺血再灌注损伤的发病机制中起重要作用。起重要作用。C5C5基因缺失的大鼠，可减轻基因缺失的大鼠，可减轻远隔器官肺损伤。远隔器官肺损伤。p应用特异性补体阻滞剂应用特异性补体阻滞剂SCRISCRI可有效地减轻可有效地减轻肢体缺血再灌注后肌肉和肺血管通透性的肢体缺血再灌注后肌肉和肺血管通透性的增加。增加。三、三、LIR致致ALI的防治措的防治措施施p目前目前,临床上主要的治疗措施仍是尽早临床上主要的治疗措施仍是尽早恢复缺血肢体的血供恢复缺血肢体的血供p减轻或预防缺血再灌注损伤在动物模型减轻或预防缺血再灌注损伤在动物模型上已有多种成功方案上已有多种成功方

20、案,但临床进展有限但临床进展有限,各种方法都有其局限性和片面性。各种方法都有其局限性和片面性。1 1、缺血预处理（、缺血预处理（IPCIPC）p目前认为缺血预处理是一种对抗缺血再目前认为缺血预处理是一种对抗缺血再灌注损伤灌注损伤最为有效最为有效的内源性保护机制，的内源性保护机制，可以减轻可以减轻LIRLIR致致ALIALI。pIPCIPC其作用又分为早期保护和延迟保护作其作用又分为早期保护和延迟保护作用用p保护机制跟保护机制跟IPCIPC在不同时段能释放不同的在不同时段能释放不同的内源性活性物质有关。内源性活性物质有关。2 2、清除自由基，抗氧化治疗p清除自由基，抗氧化治疗可以减少自由清除自由

21、基，抗氧化治疗可以减少自由基的大量生成，降低肺组织中基的大量生成，降低肺组织中MDAMDA的含的含量，改善微循环，从而发挥对量，改善微循环，从而发挥对LIRLIR后肺后肺的防护作用。的防护作用。p但这方面的临床研究结果并不完全一致，但这方面的临床研究结果并不完全一致，尚待进一步研究。尚待进一步研究。3 3、抗炎治疗p限制白细胞及内皮细胞激活参与限制白细胞及内皮细胞激活参与LIRLIR所致所致肺损伤，抑制炎性介质释放和结合是一个肺损伤，抑制炎性介质释放和结合是一个可能的途径。可能的途径。p实验证实，采用可溶性的实验证实，采用可溶性的ILIL1 1受体拮抗受体拮抗剂、抗剂、抗TNFTNF抗体、蛋白

22、酶抑制剂等均可抑抗体、蛋白酶抑制剂等均可抑制制LIRLIR损伤中白细胞的活化。损伤中白细胞的活化。p抗炎治疗可以减少抗炎治疗可以减少PMNPMN的激活和在肺中的的激活和在肺中的扣押，减少炎性介质及自由基的释放。扣押，减少炎性介质及自由基的释放。4 4、抗凋亡作用、抗凋亡作用p细胞凋亡是受一系列程序控制的过程，细胞凋亡是受一系列程序控制的过程，人们有可能通过干预死亡程序加以挽人们有可能通过干预死亡程序加以挽救，目前仅限于动物实验，缺少进一救，目前仅限于动物实验，缺少进一步的临床研究。步的临床研究。5 5、抗补体治疗p 抑制补体活性和清除补体成分抑制补体活性和清除补体成分,以及补体缺以及补体缺陷的

23、动物研究均表示，陷的动物研究均表示，LIRLIR后组织损伤明后组织损伤明显减轻。显减轻。p deVriesdeVries等研究发现外源性溶血磷脂酸可抑等研究发现外源性溶血磷脂酸可抑制补体系统的激活，防止缺血再灌注损伤制补体系统的激活，防止缺血再灌注损伤,从而为临床治疗提供可能的新办法。从而为临床治疗提供可能的新办法。6 6、与气体小分子相关的、与气体小分子相关的治疗治疗pSeekampSeekamp等动物试验表明，应用等动物试验表明，应用NOSNOS抑制剂抑制剂对肢体缺血再灌注继发的肺损伤具有显著对肢体缺血再灌注继发的肺损伤具有显著的保护作用。的保护作用。pZhou JZhou J等通过动物试

24、验表明，等通过动物试验表明，0.0250.025COCO对对照组动物产生任何不良影响，却明显对对照组动物产生任何不良影响，却明显改善了改善了LIRLIR损伤动物的存活状况，肺损伤损伤动物的存活状况，肺损伤显著减轻。显著减轻。pH H2 2S S供体供体NaHSNaHS证实对证实对LIRLIR所致的远隔脏器的所致的远隔脏器的损伤有减轻作用（心、脑、肾）。损伤有减轻作用（心、脑、肾）。7、局部低温治疗p实验证明局部低温对缺血再灌注的骨骼肌实验证明局部低温对缺血再灌注的骨骼肌产生显著的保护作用。但对于肺的保护还产生显著的保护作用。但对于肺的保护还没有研究报告。没有研究报告。p可能机制可能机制:低温降

25、低组织代谢低温降低组织代谢,减少再灌注早期氧自由基的生成减少再灌注早期氧自由基的生成低温还可以降低白细胞的黏附和炎性反应。低温还可以降低白细胞的黏附和炎性反应。李靖年等研究发现李靖年等研究发现10 10 l5l5低温对组织保护作用较好，低于低温对组织保护作用较好，低于55容易产容易产生较大的生理扰乱，并对局部组织有一定程度的损伤。生较大的生理扰乱，并对局部组织有一定程度的损伤。8、其他可能的辅助治疗p高容量血液滤过（高容量血液滤过（HVHFHVHF）:据报道，在再灌注早据报道，在再灌注早期，高容量血液滤过（期，高容量血液滤过（HVHFHVHF）通过减少）通过减少ALIALI大鼠大鼠循环血中炎症

26、介质循环血中炎症介质TNF-TNF-、IL-6IL-6含量，从而对含量，从而对LIRLIR后后ALIALI起到治疗作用，可能成为治疗起到治疗作用，可能成为治疗ALIALI的新的新手段。手段。p基因治疗：基因治疗：p麻醉药：异丙酚、氯胺酮、异氟醚、咪唑安麻醉药：异丙酚、氯胺酮、异氟醚、咪唑安定等定等p中药：葛梗素、参麦、中药：葛梗素、参麦、丹参、川芎、七叶皂丹参、川芎、七叶皂甙钠等甙钠等p脱水剂甘露醇：清除羟离子自由基脱水剂甘露醇：清除羟离子自由基p抗胆碱药：长托宁抗胆碱药：长托宁p激素：地塞米松、甲基强的松龙激素：地塞米松、甲基强的松龙p氧自由基清除剂：氧自由基清除剂：VCVC、VEVE、依达

27、拉奉、依达拉奉 9、目前认为有效的药物p 钙通道阻滞剂：实验证明地尔硫卓、硝钙通道阻滞剂：实验证明地尔硫卓、硝本地平等钙离子通道阻滞剂既能减轻缺本地平等钙离子通道阻滞剂既能减轻缺血性损伤，又能减轻再灌注损伤。但其血性损伤，又能减轻再灌注损伤。但其研究集中于心肌，而对研究集中于心肌，而对LIRLIR致致ALIALI研究的研究的资料尚缺乏，需进一步研究。资料尚缺乏，需进一步研究。10、可能有效的药物p肢体缺血再灌注性肺损伤机制复杂，但中性肢体缺血再灌注性肺损伤机制复杂，但中性粒细胞起主导作用。粒细胞起主导作用。p目前其防治措施的研究多限于动物实验，且目前其防治措施的研究多限于动物实验，且尚无一尚无

28、一 种完全有效的方法，临床应用报道很少。种完全有效的方法，临床应用报道很少。p在临床实践中，有潜在器官功能障碍在临床实践中，有潜在器官功能障碍,如高血如高血压、动脉粥样硬化、肺动脉高压或慢阻肺时，压、动脉粥样硬化、肺动脉高压或慢阻肺时，LIRLIR所致急性肺损伤作用可能更为明显，更值所致急性肺损伤作用可能更为明显，更值得人们注意。得人们注意。四、小四、小 结结五、国内外临床研究现状五、国内外临床研究现状 近来虽有散在报道近来虽有散在报道33，但均观察时点少、，但均观察时点少、时间短时间短(仅观察至止血带开放后半小时仅观察至止血带开放后半小时)、以及未有肺损伤的观察指标，研究结果以及未有肺损伤的

29、观察指标，研究结果未能提示常规使用止血带可以造成肺损未能提示常规使用止血带可以造成肺损伤。伤。六、今后研究方向1、防治研究2、不同止血带时间对肺损伤的影响七、注意事项1 1、对术前已存在心、肺、脑、肝等器官功、对术前已存在心、肺、脑、肝等器官功能损能损 伤的病人，使用止血带更值得伤的病人，使用止血带更值得我们关注。我们关注。2 2、对血流动力血的影响、对血流动力血的影响无创性缺血预处理对肢体缺血再灌注后患者肺功能的影响研研 究究 生：王良荣生：王良荣研究方向：麻醉与脏器保护研究方向：麻醉与脏器保护导导 师：林丽娜师：林丽娜 教授教授研究背景研究背景（一）止血带与肢体缺血再灌注（一）止血带与肢体

30、缺血再灌注p 肢体缺血再灌注过程中，肺脏是最易受累的远隔脏器之一1。1 Koksel O,Yildirim C,Cinel L,et al.Inhibition of poly(ADP-ribose)polymerase attenuates lung tissue damage after hind limb ischemia-reperfusion in rats.Pharmacol Res 2005;51:453-62.肢体缺血再灌注损伤缺血组织原发性损伤远隔脏器继发性损伤p 止血带是骨科领域肢体缺血再灌注损伤最常见诱因之一2,3。p 但安全时限内止血带的应用是否引起肺功能受损尚未见报道

31、。2 Wakai A,Wang JH,Winter DC,et al.Tourniquet-induced systemic inflammatory response in extremity surgery.J Trauma 2001;51:922-6.3 Mathru M,Dries DJ,Barnes L,et al.Tourniquet-induced exsanguination in patients requiring lower limb surgery.An ischemia-reperfusion model of oxidant and antioxidant meta

32、bolism.Anesthesiology 1996;84:14-22.（二）缺血预处理与肢体缺血再灌注（二）缺血预处理与肢体缺血再灌注p 尽量缩短肢体缺血时间、尽早恢复肢体血流是防治肢体缺血再灌注损伤的首要措施。p 缺血预处理（ischemic preconditioning,IPC）：短暂反复的缺血/再灌注不会造成损伤的叠加，反而可提高组织对后续长时间缺血缺氧的耐受性。p IPC可减少肢体缺血再灌注后骨骼肌的梗死面积、促进骨骼肌功能恢复；还可通过减轻全身炎症反应、脂质过氧化及调节舒缩血管物质平衡减轻肢体缺血再灌注后远隔脏器损伤4。p IPC能否减轻临床止血带所致的肢体缺血再灌注后肺功能损伤

33、有待研究。4 Olguner C,Koca U,Kar A,et al.Ischemic preconditioning attenuates the lipid peroxidation and remote lung injury in the rat model of unilateral lower limb ischemia reperfusion.Acta Anaesthesiol Scand 2006;50:150-5.研究目的研究目的止血带对下肢手术患者肺功能的影响无创性缺血预处理对肢体缺血再灌注后患者肺功能的保护效果资料与方法资料与方法 第一部分止血带对下肢手术患者肺止血带对

34、下肢手术患者肺功能的影响功能的影响试验一：患者一般资料试验一：患者一般资料p 研究对象：单侧胫腓骨、踝部骨折或股骨骨折切复内固定术患者p 纳入标准：年龄2564岁，体重指数1828kg/m2，ASA级，止血带充气或手术时间1.01.5 h。p 排除标准：高血压病或心肺功能不全、糖尿病、下肢静脉血栓或肺栓塞病史，术前1周服用氧化剂或抗氧化剂类药物。30例患者无止血带组（N组，n=15）止血带组（T组，n=15）PaO2、PaCO2、PA-aDO2、a/A比值、RI和Hb浓度动脉血样临床评估血气分析生化指标测定扎止血带/手术开始前即刻（T0）、扎止血带1 h/手术开始后1 h（T1）、止血带松开后

35、/术后0.5 h（T2）、2 h（T3）、6 h（T4）和24 h（T5）血MDA、IL-6、IL-8、NO、ET-1浓度统计学方法统计学方法p采用采用SPSS 13.0SPSS 13.0统计学软件进行数据处理，计量资统计学软件进行数据处理，计量资料以均数料以均数标准差表示，组内比较采用重复测量标准差表示，组内比较采用重复测量设计的方差分析，组间比较采用成组设计的方差分析，组间比较采用成组t t检验，男女检验，男女构成情况比较采用构成情况比较采用FisherFisher确切概率法，确切概率法，P P0.050.05为为差异有统计学意义。差异有统计学意义。结结 果果（1 1）一般情况和术中情况）

36、一般情况和术中情况表表 1 两组患者一般情况和术中情况的比较（两组患者一般情况和术中情况的比较（n=15）Tab 1 Comparison of demographic and operative data between two groups(n=15)组别组别性别构成比性别构成比(男男/女，例女，例)年龄年龄(岁岁)体重指数体重指数(kg/m2)止血带充气止血带充气/手术时间手术时间(min)局麻药用量局麻药用量(ml)N组组9/641824.53.072118.31.7T组组10/543925.02.375117.92.0（2）MAP和和HR图1 两组患者MAP变化情况图2 两组患者HR

37、变化情况（2）血气分析（）血气分析（PaO2、a/A比值）比值）图 3、4 两组患者PaO2、a/A比值变化情况（与T0比较，*P0.01；与N组比较，#P0.01）（2）血气分析（）血气分析（PA-aDO2、RI）图 5、6 两组患者PA-aO2、RI变化情况（与T0比较，*P0.01；与N组比较，#P0.01）（2）血气分析（）血气分析（PaCO2、Hb浓度）浓度）图 7 两组患者PaCO2变化情况图 8 两组患者Hb浓度变化情况（3）血浆）血浆MDA浓度浓度图 9 两组患者血浆MDA浓度变化情况（与T0比较，*P0.01；与N组比较，#P0.01）（4）血清）血清IL-6、IL-8浓度浓

38、度图 10、11 两组患者血清IL-6、8浓度变化情况（与T0比较，*P0.01；与N组比较，#P0.01）（5）血浆）血浆NO、血清、血清ET-1浓度及浓度及NO/ET-1比值比值图 11、12、13 两组患者血浆NO、血清ET-1浓度及NO/ET-1比值变化情况（与T0比较，*P0.01；与N组比较，#P0.01）第二部分第二部分无创性缺血预处理对肢体缺血再无创性缺血预处理对肢体缺血再灌注后患者肺功能的保护效果灌注后患者肺功能的保护效果试验二：患者一般资料试验二：患者一般资料p研究对象：单侧胫腓骨或踝部骨折钢板内固定术、研究对象：单侧胫腓骨或踝部骨折钢板内固定术、膝关节置换术和外侧副韧带损

39、伤修复术患者。膝关节置换术和外侧副韧带损伤修复术患者。p纳入及排除标准：同第一部分试验。纳入及排除标准：同第一部分试验。p本研究采用本研究采用5min5min*3 3次的无创性肢体缺血预处理方次的无创性肢体缺血预处理方式。式。30例患者对照组（n=15）预处理组（n=15）在止血带持续充气加压前，按常规压力，缺血5 min/再灌注5 min，重复3次。动脉血样临床评估血气分析生化指标测定结结 果果（1）一般情况和术中情况）一般情况和术中情况表表 1 两组患者一般情况和术中情况的比较（两组患者一般情况和术中情况的比较（n=15）Tab 1 Comparison of demographic an

40、d operative data between two groups(n=15)组别性别构成比(男/女，例)年龄(岁)体重指数(kg/m2)止血带充气时间(min)局麻药用量(ml)手术类型构成情况(例)胫腓骨骨折钢板内固定术踝部骨折钢板内固定术膝关节置换术外侧副韧带损伤修复术C组9/641824.53.072118.31.77422P组10/543925.02.375117.92.05423（2）MAP和和HR图1 两组患者MAP变化情况图2 两组患者HR变化情况（3）血气分析（）血气分析（PaO2、a/A比值）比值）图 3、4 两组患者PaO2及a/A比值变化情况（与T0比较，*P0.0

41、1；与C组比较，#P0.01）（3）血气分析（）血气分析（PA-aDO2、RI）图 5、6 两组患者PA-aO2及RI变化情况（与T0比较，*P0.01；与C组比较，#P0.01）（3）血气分析（）血气分析（PaCO2）图 7 两组患者PaCO2变化情况（4）血浆）血浆MDA浓度浓度图 8 两组患者血浆MDA浓度变化情况（与T0比较，*P0.01，#P0.05；与C组比较，P0.01，P0.05）（5）血清）血清IL-6、IL-8浓度浓度图9、10 两组患者血清IL-6浓度变化情况(与T0比较，*P0.01；与C组比较，#P0.01)图 10 两组患者血清IL-8浓度变化情况(与T0比较,*P0.01,#P0.05;与C组比较,P0.01,P0.05)（6）血浆）血浆NO、血清、血清ET-1浓度及浓度及NO/ET-1比值比值图 11、12、13 两组患者血浆NO、血清ET-1浓度及NO/.ET-1比值变化情况（与T0比较，*P0.01；与C组比较，#P0.05）结结 论论12安全时限内（1.01.5 h）止血带应用可导致下肢手术患者肺换气功能损伤，其机制可能与止血带诱发的肢体再灌注过程中脂质过氧化、全身炎症反应及NO/ET-1失衡有关。缺血5 min/再灌注5 min，重复3次的无创性肢体IPC可改善止血带松开后患者肺换气功能。