心衰临床基础.ppt

1、心衰临床基础HF 发病率和患病率发病率和患病率n患病率 世界范围,22 million1 美国,5 million2 中国，45百万n发病率 世界范围,每年2 million 新患者1 美国,每年500,000 新患者2“心衰是一个 因因结构性或功能性心肌失调而影响影响心室充盈和射血的复杂临床综合征”*“Heart failure is a complex clinical syndrome that can result from any structural or functional cardiac disorder that impairs the ability of the ven

2、tricle to fill with or eject blood.”心衰是什么？心衰是什么？What is Heart Failure?*ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult结构性和功能性心肌失调 -缺血性心肌病(冠心病,心肌梗塞)-心肌炎(病毒性,美洲锥虫病)-毒素(酒精,细胞毒性药)-瓣膜病变 -肺病 -高血压 -延续性心律失常结构性和功能性心肌失调 -缺血性心肌病(冠心病,心肌梗塞)-心肌炎(病毒性,美洲锥虫病)-毒素(酒

3、精,细胞毒性药)-瓣膜病变 -肺病 -高血压 -延续性心律失常因因影响影响结构性和功能性心肌失调 -缺血性心肌病(冠心病,心肌梗塞)-心肌炎(病毒性,美洲锥虫病)-毒素(酒精,细胞毒性药)-瓣膜病变 -肺病 -高血压 -延续性心律失常影响影响心衰是什么？心衰是什么？What is Heart Failure?结构性和功能性心肌失调 -缺血性心肌病(冠心病,心肌梗塞)-心肌炎(病毒性,美洲锥虫病)-毒素(酒精,细胞毒性药)-瓣膜病变 -肺病 -高血压 -延续性心律失常心室功能损失 -缺血性心肌病(冠心病,心肌梗塞)-心肌炎(病毒性,美洲锥虫病)-毒素(酒精,细胞毒性药)-瓣膜病变 -肺病 -高血

4、压 -延续性心律失常因因影响影响给心肌带来：给心肌带来：-负荷负荷-创伤创伤心衰的种类心衰的种类Types of Heart Failure 舒张功能不全Diastolic Dysfunction收缩功能不全Systolic Dysfunction后负荷 收缩功能 受损影响心室射血 心室壁 僵硬 舒张功能 受损影响心室充盈心衰是一个结构性或功能性心肌失调 而影响心室充盈充盈和射血射血的复杂临床疾病。Note:心衰的种类心衰的种类Types of Heart Failure-导致不能把血液有效的泵到 身体-肺静脉的血液储留-而导致 肺水肿左心室衰竭-导致不能把血液有效的泵到 肺动脉-体内的血液储

5、留-而导致 水肿(edema)右心室衰竭导致右心室衰竭的主因是左心室衰竭(左心室衰竭让血液储留增加肺部血压,最终引起右心室衰竭)Note:心衰的症状心衰的症状Heart Failure Symptomsn无n一般活动不会导致心衰症状n运动不会引起心衰症状轻微静止时感到舒畅中度运动会引起心衰症状Functional ClassThe Criteria Committee of the NYHA.Diseases of the Heart and Blood Vessels:Nomenclature and Criteria for Diagnosis.6th ed.1964.一级一级 二级二级

6、明显 静止时感到舒畅 轻度运动会引起心衰症状三级三级 严重 静止时会有症状 所有活动也会增加心衰症状四级四级 纽约心功能分级纽约心功能分级NYHA Functional Classification是否有活动受限Hunt SA,et al.J Am Coll Cardiol.2001;38:2101-2113.ACC/AHA 心衰心衰阶段阶段ACC/AHA Stages of Heart FailureACC/AHA 心衰阶段心衰阶段 vs 纽约心功能分级纽约心功能分级左心室左心室 功能受损功能受损血液输出量 血压自身调节自身调节/补偿机制补偿机制Frank-Starling 机制神经激素反应

7、 血液输出量 (收缩能力增加，心率增加)血压 (血管收缩，血液量增加)心脏负荷心脏负荷(前负荷,后负荷心衰的恶性循环心衰的恶性循环Vicious Cycle of Heart Failure慢性病慢性病 一般来说神经激素反应自身调节自身调节/代偿机制代偿机制Compensatory MechanismsFrank-Starling 机制肺淤血低血压Frank-Starling 机制自身调节自身调节/代偿机制代偿机制Compensatory Mechanisms神经激素反应Jaski,B,MD:Basics of Heart Failure:A Problem Solving ApproachF

8、rank-Starling 机制自身调节自身调节/补偿机制补偿机制Compensatory Mechanisms神经激素反应Frank-Starling 机制自身调节自身调节/补偿机制补偿机制Compensatory Mechanisms神经激素反应肾素肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统心衰时心脏的变化心衰时心脏的变化/重构重构How would the heart change/remodel under the influence of Heart Failure?形状LVEDDLVEFLVEDD 50mmLVEF 55%LVEDD 65mmLVEF 40%LVEDD 75mmLVEF 2

9、5%在心衰下心脏的变化在心衰下心脏的变化/重构重构How would the heart change/remodel under the influence of Heart Failure?压力-容量环Pressure Volume LoopMVOFillingEjectionAVCAVOMVCOne CardiacCycle每搏输出量(width of pressure volume loop)每搏输作工(area of pressure volume loop)心衰的诊断心衰的诊断Diagnostic of new onset of Heart Failuren心电图nX-光胸片n血液

10、测试 Renal and hepatic functionn心脏超声 LVEDD and LVEFn脑钠素水平升高心衰病人心衰病人6分钟步行诊断分钟步行诊断n严重心衰：150mn中度心衰：150 425mn轻度心衰：425 550m 优点优点：简便易行，安全有效 可用于预测心衰致残，死亡率，心脏储备，药物疗效心衰管理的恶性循环心衰管理的恶性循环The Vicious Cycle of HF Management970,000 admissions/yr.in US with the primary diagnosis of HF 1,23,000,000 admissions/yr.in US

11、 with primary or secondary diagnosis of HF 1 1 Haldeman GA et al.Am Heart J.1999;137:3522 American Heart Association.Heart and Stroke Statistics.2004 Update.2003:19NYHA CLASSAnnual survival(%)Hospitalizations/year1007550250IIIIIIIV110SurvivalHospitalization.1心衰的住院心衰的住院率率和生存和生存率率Hospitalization and S

12、urvival in HF Goal:Prevent ventricular remodeling or reverse ventricular remodeling治疗心衰的目标：1.预防心肌重构 2.逆转心肌重构治疗心衰的目标治疗心衰的目标The Goal in treating Heart Failure左心室左心室 功能受损功能受损血液输出量 血压自身调节自身调节/补偿机制补偿机制Frank-Starling 机制神经激素反应 血液输出量 (收缩能力增加，心率增加)血压 (血管收缩，血液量增加)心脏负荷心脏负荷(前负荷,后负荷慢性病慢性病 一般来说 /Annual survival(%

13、)Hospitalizations/year1007550250IIIIIIIV110SurvivalHospitalization.1利尿利尿剂剂 Diureticsn除去体内多余液体n减低对心脏的负荷对心衰病人的管理和治疗：一般用药对心衰病人的管理和治疗：一般用药Heart Failure Patient Management common drugs心率减慢，每搏量和充盈不变，心肌耗氧量减小，舒张功能的而改善，减低死亡率E.g.Carvedilol,metoprolol,bisoprolol-受体阻滞剂受体阻滞剂 Beta Blocker对心衰病人的管理和治疗：一般用药对心衰病人的管理和

14、治疗：一般用药Heart Failure Patient Management common drugs血管紧张素原血管紧张素原肝脏肝脏血管紧张素血管紧张素I血管紧张素血管紧张素IIAT1AT2腎上腺醛腎上腺醛固固酮酮拮抗劑拮抗劑Aldosterone antagonist血管紧张素血管紧张素转换酶抑制剂转换酶抑制剂ACE-Inhibitor血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂Angiotensin Receptor Blockern可扩张动静脉，降低静息及运动时的充盈压和降低系统循环血管阻力n对衰退的心脏有负性肌力的作用n改善症状，运动能力，减慢心脏衰退，减低死亡风险n副作用：血压下降，

15、咳嗽，中度贤功能不全，etcnE.g.Enalapril and Captopril血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂ACE Inhibitor对心衰病人的管理和治疗：一般用药对心衰病人的管理和治疗：一般用药Heart Failure Patient Management common drugsn效果与ACEI 相似n一般用于治疗对ACEI有不良反应的心衰病人（e.g.血管性水肿，难治疗的咳嗽）nE.g.valsartan,candesartan,losartan血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂Angiotensin Receptor Blockers 血管紧张素原血管紧张

16、素原肝脏肝脏血管紧张素血管紧张素I血管紧张素血管紧张素IIAT1AT2腎上腺醛腎上腺醛固固酮酮拮抗劑拮抗劑Aldosterone antagonist血管紧张素血管紧张素转换酶抑制剂转换酶抑制剂ACE-Inhibitor血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂Angiotensin Receptor Blocker对心衰病人的管理和治疗：一般用药对心衰病人的管理和治疗：一般用药Heart Failure Patient Management common drugsn增加肾上腺醛固酮(aldosterone)会导致冠状血管发炎,心肌肥厚,心肌纤维化,心室心律失常,缺血性和坏死性的创伤n可减低因

17、心衰而导致的发病率和死亡率n负作用：高钾血症(hyperklaemia)男性女乳症(gynecomastia)n需要紧密地监测钾(potassium)和肌酸酐(creatinine)nE.g.spironolactone肾上腺醛酮拮抗剂肾上腺醛酮拮抗剂Aldosterone Antagonists血管紧张素原血管紧张素原肝脏肝脏血管紧张素血管紧张素I血管紧张素血管紧张素IIAT1AT2腎上腺醛腎上腺醛固固酮酮拮抗劑拮抗劑Aldosterone antagonist血管紧张素血管紧张素转换酶抑制剂转换酶抑制剂ACE-Inhibitor血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂Angiotensin

18、 Receptor Blocker心衰药物治疗小结心衰药物治疗小结 无症状性 轻中度 中重度心衰 左室功能不全 心衰 ACE I/ARB 地高辛 地高辛 Beta blocker 利尿剂 利尿剂 ACE I/ARBACE I/ARB BBBB醛固酮拮抗剂对心衰病人的管理和治疗对心衰病人的管理和治疗Heart Failure Patient Managementn生活上的考虑生活上的考虑n医疗上的考虑n手术上的选择减重禁烟避免酒精低盐饮食运动etc对心衰病人的管理和治疗对心衰病人的管理和治疗Heart Failure Patient Management治疗高血压，高血脂症，糖尿病，心律失常冠状

19、动脉血运重建抗凝疗法免疫etcn生活上的考虑n医疗上的考虑医疗上的考虑n手术上的选择冠状动脉旁路手术Heart failure due to muscle damage secondary to blocked coronary arteries心瓣膜修补或置换For defective or diseased heart valves cause muscle damage leading to heart failure心脏移植In severe,progressive heart failure and are candidates for transplantation心脏再同步治疗Cardiac resynchronization therapy对心衰病人的管理和治疗对心衰病人的管理和治疗Heart Failure Patient Managementn生活上的考虑n医疗上的考虑n手术上的选择手术上的选择