围术期肺栓塞的诊断和防治1.ppt
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- 围术期 肺栓塞 诊断 防治
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1、2022年10月1日星期六围术期肺栓塞的诊断和围术期肺栓塞的诊断和防治防治1 栓子来源:栓子来源:静脉血栓静脉血栓(83%83%)主要来源于下肢和腹腔)主要来源于下肢和腹腔深静脉的血栓深静脉的血栓其它(其它(17%17%):):脂肪栓塞脂肪栓塞骨折、骨科手术骨折、骨科手术 (3%3%)羊水栓塞羊水栓塞分娩分娩 (1%1%)气气 栓栓坐位头颅手术坐位头颅手术 (1%16(16次次/分分)心动过速心动过速(100(100次次/分分)低血压低血压 肺动脉第二音亢进肺动脉第二音亢进 紫绀紫绀全身麻醉状态下,主要表现为突发的无诱全身麻醉状态下,主要表现为突发的无诱 因的低氧血症、循环异常因的低氧血症、循
2、环异常 生化学检查生化学检查:乳酸脱氢酶升高乳酸脱氢酶升高 白细胞增加、血沉加快白细胞增加、血沉加快 凝血及纤溶系统异常凝血及纤溶系统异常 血浆血浆D-D-二聚体二聚体 D-二聚体(二聚体(D-dimer)人体一旦出现血栓,纤溶酶原即被激活,人体一旦出现血栓,纤溶酶原即被激活,血栓的主要成分纤维蛋白即开始溶解成多种可溶血栓的主要成分纤维蛋白即开始溶解成多种可溶片段,片段,D-D-二聚体为其中具有代表性的特异蛋白片二聚体为其中具有代表性的特异蛋白片段,是已交联的纤维蛋白的降解产物,它的生成段,是已交联的纤维蛋白的降解产物,它的生成和增减一方面预示体内有血栓形成,另方面也能和增减一方面预示体内有血
3、栓形成,另方面也能为我们提示血栓溶解的进程,早期为我们提示血栓溶解的进程,早期检测D-D-二聚体二聚体是栓塞性疾病一个非常可靠的诊断指标,其敏感是栓塞性疾病一个非常可靠的诊断指标,其敏感性为性为92%92%,特异性为,特异性为87%87%。(正常值。(正常值0.5g/ml 0.5g/ml)l D-D是血浆中交联纤维蛋白降解产物,升高提示体是血浆中交联纤维蛋白降解产物,升高提示体 内血栓存在,正常参考值为内血栓存在,正常参考值为500g/L。l D-D诊断诊断PE敏感性高,特异性低,不能区分敏感性高,特异性低,不能区分PE、深静脉血栓,甚至感染、肿瘤等。深静脉血栓,甚至感染、肿瘤等。l 可作为临
4、床初步筛查试验,可作为临床初步筛查试验,D-D阴性基本可排阴性基本可排 除除PE。l 临床上观察疗效的一个指标,临床上观察疗效的一个指标,D-D下降提示临床下降提示临床 治疗有效。治疗有效。动脉血气分析动脉血气分析:低氧血症低氧血症 肺泡肺泡-动脉氧分压差增大动脉氧分压差增大 X线胸片线胸片肺血管征象改变肺血管征象改变-近端肺动脉扩张近端肺动脉扩张,扩张的肺扩张的肺动脉突然变细动脉突然变细;肺血流减少、透光度增加肺血流减少、透光度增加患侧膈肌抬高患侧膈肌抬高肺炎样浸润状阴影和肺不张等肺实质性改肺炎样浸润状阴影和肺不张等肺实质性改变变有近有近20%患者患者X线胸片无异常发现线胸片无异常发现心电图
5、心电图 既往认为仅有部分既往认为仅有部分PE患者心电图异常患者心电图异常目前认为,几乎所有有症状的急性目前认为,几乎所有有症状的急性PE患者,心电患者,心电图都会有不同程度的改变,因此心电图对肺栓塞图都会有不同程度的改变,因此心电图对肺栓塞的诊断具有比较重要的价值的诊断具有比较重要的价值 肺栓塞最为常见的心电图表现为肺栓塞最为常见的心电图表现为SI加深,加深,Q出现出现及及T倒置,胸前导联倒置,胸前导联V1-4T波倒置,或完全性及不波倒置,或完全性及不完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞 上述异常心电图尤其应注意与冠心病不稳定性心上述异常心电图尤其应注意与冠心病不稳定性心绞痛、心肌梗塞鉴别
6、:绞痛、心肌梗塞鉴别:年龄较大的急性肺栓塞患者,如果有胸痛,同时年龄较大的急性肺栓塞患者,如果有胸痛,同时心电图一些导联出现心电图一些导联出现T波改变,易首先考虑为波改变,易首先考虑为“冠冠心病、心绞痛心病、心绞痛”,但是肺栓塞多伴有不同程度的呼,但是肺栓塞多伴有不同程度的呼吸困难,血气分析及放射性核素肺扫描常常能有吸困难,血气分析及放射性核素肺扫描常常能有助于诊断助于诊断由于由于PE心电图表现呈一过性,因此应该动态观察心电图表现呈一过性,因此应该动态观察心电图变化心电图变化超声心动图超声心动图右心扩大右心扩大右室壁运动异常右室壁运动异常肺动脉扩张及肺动脉内血栓肺动脉扩张及肺动脉内血栓(经食道
7、超经食道超声敏感性更高一些声敏感性更高一些,但也仅限于叶肺动但也仅限于叶肺动脉近端的血栓脉近端的血栓)CT检查检查(螺旋螺旋CT)CT)为近些年肺栓塞诊断的新进展,可清晰地显示血管为近些年肺栓塞诊断的新进展,可清晰地显示血管树树肺梗塞时,可表现为肺动脉内低密度充盈缺损肺梗塞时,可表现为肺动脉内低密度充盈缺损对主干、叶、段肺动脉的栓塞,诊断率高对主干、叶、段肺动脉的栓塞,诊断率高(100%(100%)对细小肺动脉的分支,诊断率稍低,不过,与机器对细小肺动脉的分支,诊断率稍低,不过,与机器性能关系更为密切性能关系更为密切螺旋螺旋CT诊断肺栓塞的征象诊断肺栓塞的征象直接征象:半月型、环型充盈缺损(附
8、直接征象:半月型、环型充盈缺损(附壁),完全梗塞及轨道征壁),完全梗塞及轨道征间接征象:主肺动脉、左、右肺动脉扩间接征象:主肺动脉、左、右肺动脉扩张,血管断面细小、缺支,肺灌注期马张,血管断面细小、缺支,肺灌注期马赛克征,肺梗死灶等赛克征,肺梗死灶等螺旋螺旋CT正常不能除外亚段水平正常不能除外亚段水平 的梗塞的梗塞 放射性核素肺扫描放射性核素肺扫描肺灌注显像肺灌注显像:静脉注射放射性核素标记微粒静脉注射放射性核素标记微粒,显像显像为局部的血流缺损为局部的血流缺损(敏感性高、但特异性低敏感性高、但特异性低)肺通气显像肺通气显像:吸入放射性惰性气体吸入放射性惰性气体,显像为无通气显像为无通气缺损缺
9、损两者相结合两者相结合,提高诊断率提高诊断率磁共振(磁共振(MR)造影增强磁共振血管成像(造影增强磁共振血管成像(MRA)可较)可较清楚地显示肺动脉清楚地显示肺动脉7-8级分支内的栓子级分支内的栓子部分学者认为部分学者认为MRA+CTA将共同取代将共同取代X线线肺动脉造影而成为肺动脉造影而成为PE的的“金标准金标准”肺血管造影(肺血管造影(PEPE诊断的金标准)诊断的金标准)多经股静脉穿刺多经股静脉穿刺,也可选择颈内静脉和锁骨也可选择颈内静脉和锁骨下静脉下静脉表现为肺动脉的完全阻塞和充盈缺损表现为肺动脉的完全阻塞和充盈缺损在行导管溶栓、导管吸栓和导管碎栓等介在行导管溶栓、导管吸栓和导管碎栓等介
10、入治疗时入治疗时,也必须先行肺动脉造影以确定血也必须先行肺动脉造影以确定血栓的位置和大小栓的位置和大小 肺动脉造影诊断依据肺动脉造影诊断依据肺血管截断或固定的管腔内充盈缺损;肺血管截断或固定的管腔内充盈缺损;局限性肺叶或肺段区血管纹理减少,呈局限性局限性肺叶或肺段区血管纹理减少,呈局限性的少血透亮区;的少血透亮区;肺动脉和静脉血流减少、消失、延迟;肺动脉和静脉血流减少、消失、延迟;血管血管“修剪征修剪征”:肺段区域内有多发小栓子。:肺段区域内有多发小栓子。后后3项为间接征象,其诊断价值尚有待证实项为间接征象,其诊断价值尚有待证实临床怀疑肺栓塞临床怀疑肺栓塞(症状、体征)(症状、体征)心电图异常
11、心电图异常血气异血气异常常鉴别诊断考虑肺栓塞鉴别诊断考虑肺栓塞D-dimerD-dimerD-dimer500ul/L1、下肢静脉检查、下肢静脉检查-评价评价深静脉深静脉 2、超声心动、超声心动-评价心评价心功能功能 核素肺通气核素肺通气-灌注灌注或者或者sCT不能确不能确定定阴性阴性阳性阳性肺动脉造肺动脉造影影 治治 疗疗目的和原则目的和原则 目的目的:维护生命体征的稳定维护生命体征的稳定;使肺血流再通使肺血流再通;并防止其进并防止其进一步发展成慢性肺栓塞一步发展成慢性肺栓塞 原则原则:纠正右心功能不全、纠正右心功能不全、纠正低氧血症、纠正低氧血症、治疗治疗低血压低血压同时进行抗凝、溶栓治疗
12、同时进行抗凝、溶栓治疗当药物治疗难以奏效时当药物治疗难以奏效时,选择介入治疗或外科治疗选择介入治疗或外科治疗 急救治疗急救治疗 循环支持循环支持:容量补充容量补充多巴胺:多巴胺:5-10 ug/kg/min5-10 ug/kg/min多巴酚丁胺多巴酚丁胺 3-10 ug/kg/min 3-10 ug/kg/min去甲肾上腺素去甲肾上腺素 0.2-2 ug/kg/min 0.2-2 ug/kg/min MAP80mmHg,CI2.5L/mMAP80mmHg,CI2.5L/m2 2,尿量尿量50ml/h50ml/h 急救治疗急救治疗 呼吸支持呼吸支持鼻导管吸氧鼻导管吸氧解除支气管痉挛解除支气管痉挛
13、:2受体激动剂、氨茶受体激动剂、氨茶碱等碱等需机械通气的病人需机械通气的病人,需注意正压通气对需注意正压通气对循环功能的影响循环功能的影响 抗凝治疗抗凝治疗 目的目的:预防肺动脉血栓出现血栓延伸预防肺动脉血栓出现血栓延伸抑制血栓形成中引起的神经、体液因子释抑制血栓形成中引起的神经、体液因子释放放阻止静脉血栓的发展阻止静脉血栓的发展抗凝药物抗凝药物 普通肝素普通肝素:首次首次5000单位单位,静脉注射静脉注射,此后此后500-1000单位单位/小时持续静滴小时持续静滴,将将APTT延长至对照值延长至对照值的的1.5-2倍倍使用时间为使用时间为7-10天天可明显提高可明显提高PE的生存率的生存率肝
14、素使用的禁忌症肝素使用的禁忌症脑出血脑出血消化道出血的急性期消化道出血的急性期颅内动静脉畸形颅内动静脉畸形相对禁忌症相对禁忌症既往有出血性疾病既往有出血性疾病产后产后大手术后大手术后 另外另外,肝肾功能不全者肝肾功能不全者,减量使用减量使用抗凝药物抗凝药物低分子肝素低分子肝素4000-8000单位单位,皮下注射皮下注射,2次次/日日对血小板功能影响小对血小板功能影响小出血倾向发生少出血倾向发生少个体差异小个体差异小抗凝药物抗凝药物华法令华法令主要目的在于预防主要目的在于预防PEPE复发、预防静脉血栓复发、预防静脉血栓的延伸的延伸起效慢起效慢,2-3,2-3天天副作用也是出血副作用也是出血,另外
15、对妊娠初期胎儿发育另外对妊娠初期胎儿发育有影响有影响溶栓治疗溶栓治疗 适应症适应症:广泛型急性肺栓塞广泛型急性肺栓塞(两支以上肺叶动脉或相两支以上肺叶动脉或相当范围当范围)非广泛型急性肺栓塞伴较严重循环呼吸功非广泛型急性肺栓塞伴较严重循环呼吸功能异常能异常,抗凝治疗无效抗凝治疗无效 溶栓治疗溶栓治疗 禁忌症禁忌症消化道溃疡伴出血消化道溃疡伴出血近期的自发性颅内出血近期的自发性颅内出血脑血管疾病或脊髓疾病术后脑血管疾病或脊髓疾病术后 其他活动性内出血其他活动性内出血 溶栓治疗的禁忌证溶栓治疗的禁忌证相对禁忌证相对禁忌证 控制不好的重度高血压控制不好的重度高血压(收缩压收缩压180mmHg,舒张压
16、舒张压110mmHg)10天内大手术、分娩、器官活检或不能压迫的天内大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史、胃肠道出血、严重外伤史等血管穿刺史、胃肠道出血、严重外伤史等1月内神经外科或眼科手术月内神经外科或眼科手术 2月内出血性中风月内出血性中风 溶栓药物组织纤溶酶原激活物组织纤溶酶原激活物(t-PA):100mg,2小小时内静脉滴注时内静脉滴注链激酶链激酶:负荷量负荷量25万单位万单位,30分静脉注射分静脉注射,然然后后10万单位万单位/h,连续连续24h静脉给药静脉给药尿激酶尿激酶:负荷量负荷量4400单位单位/kg,10分静脉注分静脉注射射,然后然后4400单位单位/kg/h,连续
17、连续12-24h静脉静脉给药给药PE介入治疗的适应症介入治疗的适应症急性广泛型肺栓塞急性广泛型肺栓塞伴血流动力学不稳定伴血流动力学不稳定,特别是有心源性休克特别是有心源性休克或右心功能不全患者或右心功能不全患者药物溶栓疗法失败或具有禁忌药物溶栓疗法失败或具有禁忌 前提条件是具有实施介入治疗的专业队伍前提条件是具有实施介入治疗的专业队伍.PE的介入治疗的介入治疗 导管溶栓术导管溶栓术导管吸栓术导管吸栓术局部机械消散术局部机械消散术导管、导丝碎栓术导管、导丝碎栓术导管内溶栓:导管内溶栓:理论上肺动脉内局部用药比经静脉的全身理论上肺动脉内局部用药比经静脉的全身用药有优势,其起效迅速、所需剂量较小用药
18、有优势,其起效迅速、所需剂量较小但有作者对比了导管到达血栓处溶栓与静但有作者对比了导管到达血栓处溶栓与静脉溶栓的疗效,发现血栓溶解的速度及肺脉溶栓的疗效,发现血栓溶解的速度及肺动脉压的下降在两组无显著性差异动脉压的下降在两组无显著性差异 肺动脉内局部用药特别是小剂量时可肺动脉内局部用药特别是小剂量时可减少出血并发症减少出血并发症但局部治疗的不利方面是需要通过肺但局部治疗的不利方面是需要通过肺动脉导管动脉导管,而后者增加了出血的危险而后者增加了出血的危险性性,故现已多采用外周静脉给药方法故现已多采用外周静脉给药方法 导丝引导下导管血栓捣碎术:导丝引导下导管血栓捣碎术:Thomas SRThoma
19、s SR报告可用旋转猪尾导管进行碎栓报告可用旋转猪尾导管进行碎栓 。Zwaan MZwaan M进行了一组体外实验包括进行了一组体外实验包括4 4种装置:猪尾种装置:猪尾导管、导管、clot busterclot buster、HydrolyserHydrolyser导管以及改良导管以及改良的的hydrolyserhydrolyser导管,结果发现在肺栓塞的治疗中,导管,结果发现在肺栓塞的治疗中,这这4 4种装置均有效。猪尾导管虽然较简便,但同种装置均有效。猪尾导管虽然较简便,但同其它三种装置比较而言,它相对费时、粉碎栓子其它三种装置比较而言,它相对费时、粉碎栓子的效果弱。该作者认为的效果弱。
20、该作者认为4 4种装置种装置hydrolyserhydrolyser导管导管是最有希望的是最有希望的 局部机械消散术:局部机械消散术:Amplatz Thrombectomy Device(ATD)Amplatz Thrombectomy Device(ATD)是一种是一种机械性的血栓切除装置,利用再循环式装置机械性的血栓切除装置,利用再循环式装置可以将血栓块溶解成可以将血栓块溶解成1313微米的微粒微米的微粒应用应用ATDATD进行的肺动脉血栓切除术适用于中进行的肺动脉血栓切除术适用于中心型栓子,对新鲜血栓有较好疗效且无需完心型栓子,对新鲜血栓有较好疗效且无需完全溶解血栓全溶解血栓近来英国学
21、者报道在对近来英国学者报道在对5 5例大面积例大面积PEPE患者的患者的治疗中有治疗中有4 4例患者临床症状改善,例患者临床症状改善,1 1例死于无例死于无关的并发症关的并发症手术中发生急性肺栓塞手术中发生急性肺栓塞 病病 例例 1 男性,男性,54岁,因右胫骨骨折在硬膜外麻醉下行切开岁,因右胫骨骨折在硬膜外麻醉下行切开复位内固定术。切开达肌层时患者血压下降,同时烦躁,复位内固定术。切开达肌层时患者血压下降,同时烦躁,诉胸闷,呕吐,面色发紫,大汗淋漓,面罩加压给氧,加诉胸闷,呕吐,面色发紫,大汗淋漓,面罩加压给氧,加快输液,给麻黄素,效果不佳,紧急气管插管后控制呼吸,快输液,给麻黄素,效果不佳
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