咯血的鉴别诊断与处理.pptx
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- 关 键 词:
- 咯血 鉴别 诊断 处理
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1、咯血的鉴别诊断与处理咯血(咯血(hemoptysis)肺、气管-支气管或喉部的出血,经口腔排出 咯血的量少至痰中带少量血丝多至咳出大量鲜血。咯血量-若干不同的定义标准小小 量量 咯咯 血血:指:指24h咯血量不足咯血量不足100ml者。者。中等量咯血中等量咯血:指:指24h咯血量在咯血量在100500ml。大大 咯咯 血血:指:指24h咯血量超咯血量超500ml,或一,或一次咯血量超过次咯血量超过100ml者者。(约占整个咯血病人的约占整个咯血病人的5,但死亡率高达,但死亡率高达732)不同咯血量的出血机制不同咯血量的出血机制 1.小量咯血:炎症、结核、肿瘤等病变侵及血管,破坏支气管粘膜或病灶
2、处的毛细血管,使粘膜下的血管破裂或毛细血管通透性增高。2.中等量咯血:病变侵袭小血管引起血管破溃。3.大咯血:病变损害血管可形成假性动脉瘤、动静脉瘘。小动脉、动静脉瘘、支气管静脉曲张等破裂是大咯血的主要病理基础。咯血的血管性起源咯血的血管性起源 支气管动脉压力高是咯血的主要根源,尤其是大咯血(90%)肺动脉压力低Diagn Interv Radiol 2014;20:299-309咯血的鉴别诊断咯血的鉴别诊断 咯血与鼻咽部、口腔出血鉴别咯血与鼻咽部、口腔出血鉴别 咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别咯血与鼻咽部、口腔出血鉴别咯血与鼻咽部、口腔出血鉴别 口腔、鼻、咽部的出现会吸入后在咳出-假性咯血
3、通过伴随症状(鼻出血、牙龈出现)鉴别 鼻咽镜鉴别咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别鉴别项目鉴别项目咯血咯血呕血呕血病史病史出血前症状出血前症状出血方式出血方式血的颜色血的颜色血的混有物血的混有物反应反应柏油样便柏油样便出血后的痰出血后的痰性状性状肺结核、支气管扩张、肺癌、肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等心脏病等喉部痒感、胸闷感、咳嗽等喉部痒感、胸闷感、咳嗽等咯出咯出鲜红鲜红泡沫、痰泡沫、痰碱性碱性无(如咽下血液时可有)无(如咽下血液时可有)痰中常带血痰中常带血消化性溃疡、肝硬化等消化性溃疡、肝硬化等上腹部不适、恶心、呕吐等上腹部不适、恶心、呕吐等呕出,可为喷射状呕出,可为喷射状棕黑色或暗红色、
4、有时鲜红色棕黑色或暗红色、有时鲜红色食物残渣、胃液食物残渣、胃液酸性酸性有,可在呕血停止后仍持续数天有,可在呕血停止后仍持续数天无痰无痰咯血病因咯血病因气管支气管来源出血气管支气管来源出血肺实质来源的出血肺实质来源的出血原发血管来源的出血原发血管来源的出血罕见原因的出血罕见原因的出血隐源性咯血隐源性咯血https:/ 支气管炎支气管炎(急性或慢性急性或慢性)支气管扩张支气管扩张炎症 原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌 支气管类癌支气管类癌 转移癌转移癌 卡波西肉瘤卡波西肉瘤肿瘤异物气道创伤支气管炎症支气管炎症 任何的气道炎症都可以导致咯血 可以是病毒感染急性支气管炎或是慢支的患者合并细菌感染F,
5、79,间断咯血13年 2000年发热,咯血,咳嗽,咳痰 诊为支气管扩张,对症治疗后好转 此后偶有咯血 2周前再次咯血,为鲜血痰,每日8-10口,伴发热 2014-4-16胸部CTF,70,间断咯血1月 1月前间断出现痰中带血 后逐渐为血痰,内有暗红色血块 每日约15口 CT:左下肺占位 气管镜下见左肺下叶开口见少许陈旧血迹,左下叶内前基底段新生物 病理:肺腺癌2016-11月 胸部CT及支气管镜下表现肺实质性疾病肺实质性疾病 结核结核 肺曲霉菌病肺曲霉菌病 肺炎肺炎 肺脓肿肺脓肿感染 肺出血肾炎综合征肺出血肾炎综合征 ANCAANCA相关血管炎相关血管炎 SLE肺炎肺炎 特发性肺含铁血黄素沉着
6、症特发性肺含铁血黄素沉着症炎症性或免疫性疾病 PLT减少减少 使用抗凝药物使用抗凝药物凝血异常 肺穿刺活检肺穿刺活检 TBLB医源性原因 可卡因滥用可卡因滥用 抗血管生成药物抗血管生成药物药物因素CXR:右上肺结核空洞导致咯血Harrisons Principles of Internal Medicine 18th edition CXR:尘肺患者右肺合并真菌球导致咯血陈旧结核基础上合并真菌感染导致反复咯血Harrisons Principles of Internal Medicine 18th editionF,60y,间断咯血6年 2010-7开始间断痰中带血 抗结核1.5年症状缓解
7、2015-3咯血再次增多 BALF见烟曲霉 抗真菌1年 2016-9月再次出现咯血增多 2015-9 CT 2016-10-26 2016-10-26日CTAF,27y,关节肿痛3月,痰中带血1周 3月前关节肿痛 逐渐出现面部红斑,间断低热 1周前开始痰中带血 查ANA(+),抗SSA(+),补体下降 HGB 65g/L CT:两肺多发大片斑片实变影 诊为SLE,肺泡出血 给予激素冲击治疗及IVIG治疗2013-7-24 胸部CT2013-7-30 胸部HRCTF,47,发热、痰中带血4月 肺内多发GGO影 ANCA P1:160,MPO-ANCA200RU/ml 诊为ANCA相关血管炎 激素
8、治疗后肺内病变好转2014-3 胸部HRCT 2014-9胸部HRCT肺血管疾病肺血管疾病肺栓塞肺栓塞肺动静脉畸形肺动静脉畸形 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 显著的左心室衰竭显著的左心室衰竭肺毛细血管压升高肺毛细血管压升高医源性原因医源性原因M,68,干咳1月,间断胸闷咯血1周 2016-5干咳 2016-7突发胸闷、咯血,1-3ml/日 2016-7 CTPAF,62,咯血20天 2015-2月,出现咳嗽、咳痰、低热,咯血 3-2日出现咯血1000ml 动脉造影,提示右侧数支肋间动脉增粗,分支血管增多,末梢走形紊乱,肺静脉于动脉期显影,行右侧各肋间动脉栓塞。CTPA:右侧支气管动脉,食管周围动脉,右
9、侧膈动脉,右侧肋间后动脉,右侧锁骨下动脉及腋动脉各分支预取,右侧胸廓内动脉及肋间后动脉局部呈瘤样罗帐 考虑患者先天性右肺静脉确如可能2015-3月CTPA2015-3月CTA罕见原因的出血罕见原因的出血胸腔内子宫内膜异位症 血管型埃勒斯-当洛斯综合征结缔组织遗传缺陷F,29 间断咯血2月 2014-8-13咯血1口CT:肺内多发结节空洞 2014-9-19气短,左肺其兄 2014-10-19 月经来潮后全身乏力倒地,咯血数口 诊断血气胸 此后反复发作气胸(一次张力性气胸),咯血 胸腔镜肺活检:肺组织,部分肺泡腔内见新鲜及陈旧出血,局部见机化。妇产科郎景和院士看病人:患者咯血、气胸与月经关系明确
10、,肺内周期性变化符合子宫内膜异位症表现。加用达菲林(GnRHa)人工闭经 2014-10-28 2014-11-28隐源性咯血 即便是接受包括支气管镜检查在内的仔细评估后,仍有多达30%的咯血患者原因不明。这些患者被归为隐源性咯血或特发性咯血咯血的评估咯血的评估 病史 体格检查 实验室检测 CXR CT 纤支镜检查病史 咯血是否来自呼吸道 咯血性质(痰中带血?血痰伴脓性分泌物?粉红色泡沫血痰?鲜血或陈旧血块)咯血的量病史 吸入性暴露、违禁药物使用、抗凝药物使用 低热、盗汗/高热、寒战感染风险 肺部基础疾病史 心脏基础疾病表现及病史 肺栓塞风险 恶性肿瘤风险 风湿免疫病或血管炎相关病史 女性周期
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