卵巢肿瘤诊断.ppt

1、卵巢肿瘤诊断女，女，68岁岁病史：发现卵巢囊肿病史：发现卵巢囊肿40余年，下腹胀余年，下腹胀1月余。月余。妇检：腹部肿块如足月大小，质中，活动欠妇检：腹部肿块如足月大小，质中，活动欠佳。佳。平扫增强CT诊断：卵巢恶性肿瘤，考虑为囊腺癌诊断：卵巢恶性肿瘤，考虑为囊腺癌（左侧）。（左侧）。手术所见：左卵巢囊实性肿块，卵巢表手术所见：左卵巢囊实性肿块，卵巢表面菜花状。面菜花状。病理：左卵巢浆液性乳头状囊腺癌病理：左卵巢浆液性乳头状囊腺癌级级v 讨论概述v卵巢上皮性癌是最常见的卵巢恶性肿瘤，来自卵巢表面上皮及间质，占原发性卵巢恶性肿瘤的8590%。v发病原因：认为与女性激素、外源性雌激素和促性腺激素、

2、癌基因、家族史、理化因素和感染等因素有关。v大体病理分类：v1.卵巢浆液性癌：约占4060%，为重演苗勒管上皮所分化的输卵管上皮的恶性肿瘤，瘤细胞有重度不典型增生，失去正常输卵管上皮的形态和结构特征，癌细胞常以形成囊腔和乳头为特征。有的形成大量不规则小 囊腔，上皮突入腔内形成上皮簇和乳头倾向，体积多较大，直径超过15cm,少数5cm以下，双侧占4070%，外表光滑，亦可突破瘤壁向外生长肿瘤表面乳头状突起，切面多房囊性，囊实性囊内见细小乳头，囊内液体为浑浊血性。实性者由多数糟脆乳头和实性结节或乳头消失由实性细胞巢构成，肿瘤与周围组织常见粘连。v2.卵巢黏液性癌：约占15%，较前者少见，由分化不良

3、的黏液柱状上皮构成大的囊腔，囊腔上皮向间质凹陷形成群集的腺体，上皮间常出现杯状细胞，体积较前者大，直径1050cm，亦可双侧受累，呈圆形、卵圆形或分叶状，切面囊性，多房，伴有实性区域，囊内壁亦有乳头，但比前者少。囊腔内含血性胶样物质，实性区域才常见出血坏死。v3.卵巢子宫内膜样癌：分原发性癌和继发性癌，组织学上与子宫体的宫内膜腺癌极相似，继发性卵巢子宫内膜样癌为子宫内膜癌的转移。卵巢子宫内膜样癌多单侧，囊实性或大部分实性，表面光滑，有包膜，体积大小不等，单房或多房，囊内为清亮或血性液体，囊内有少数乳头状突起。肿瘤与周围组织无粘连。v卵巢上皮癌40岁后发病率急剧上升，60岁后逐渐下降。临床以腹胀

4、、腹痛、大量腹腔积液为最常见症状。常以腹腔积液就诊，伴腹胀、腹痛，偶见阴道不规则出血或月经不调，晚期可有低热、食欲不振、恶心呕吐、便秘、尿频等压迫症状。v卵巢癌的转移和扩散方式主要有：直接侵犯或种植、血行及淋巴系统转移。影像学表现v1.CT：术前分期准确性达7090%。定性诊断准确性达8590%，软组织对比较MRI差。v卵巢上皮癌CT显示：v 囊性型；v 囊性为主型（囊性部分大于肿块的2/3）；v 囊实混合型（实性部分是肿块的1/3至2/3）；v 实性为主型（实性部分大于肿块的2/3）。v囊性型、囊性为主型和囊实混合型，瘤体较大，直径1050cm，呈类圆形、分叶状或不规则形。v浆液性囊性癌瘤壁

5、和间隔被覆乳头，乳头分支繁茂、群集，乳头状结节常从囊内突出囊外，形成囊内外的乳头状实性结节。囊性部分的囊壁和间隔不规则增厚3mm，囊内CT值可为水样密度，亦可高于水。v增强：肿瘤实性部分，囊壁间隔强化明显CT值与子宫肌壁强化一致，肿瘤常与周围组织粘连。v黏液性囊腺癌囊壁和间隔少有乳头生长，肿瘤常呈团块状，形态规则，囊壁和囊性间隔增厚3mm，囊内可有不规则形和结节状实性病变；增强：实性成分中等度强化，囊内液通常高于水呈等密度。v实性为主和实性型肿瘤CT表现与组织类型及分化程度密切相关：1.浆液性癌肿乳头群集互相搭桥，或乳头消失由不规则片块状癌巢构成，CT显示肿瘤呈菜花状、结节状或不规则片状。增强

6、强化明显与子宫呈一致性强化。2.黏液性癌少有乳头生长，常表现为团块状，边界清晰，实性部分可有不规则低密度缺血坏死区，肿块呈中等强化。v卵巢内膜样癌：多单侧，囊实性或大部分实性，表面光滑，有包膜，体积大小不等，单房或多房，囊内为清亮或血性液体，囊内少有乳头状突起。肿瘤与周围组织无粘连。v2.MRI：虽然其软组织对比好，但目前认为尚有一定限度。v基本表现为盆腔内囊性、囊性为主、囊实混合型和实性肿块，囊壁增厚和囊壁的乳头状突起是上皮性肿瘤的特征性表现，乳头状突起的多少与恶性程度呈正相关。v乳头状突起和肿瘤的实性部分在T1呈偏高信号，T2为等或等高不均匀信号；囊性部分T1呈等、低或高信号，T2为高信号

7、；Gd-DTPA增强后实性部分及乳头状突起表现为早期快速强化，呈明显高信号。v黏液性囊腺癌腹膜种植转移形成假性腹膜黏液囊肿，MRI表现为盆腔或下腹部，膈下多个信号与原发灶相同的囊性黏液房，T1等信号，T2高信号。v子宫直肠窝种植转移，表现为直肠子宫隐窝闭塞，伴结节样肿块。v淋巴结转移发生率15%，主要累及髂内、外、髂总淋巴结，长轴大于1.5cm有诊断价值。v肝转移表现为单发或多发T1低信号，T2偏高信号的圆形或卵圆形的异常信号灶。v网膜和肠系膜转移需采用增强和脂肪抑制技术显示病变。v3.超声表现：子宫一侧或双侧见不规则包块，呈半囊半实性，囊性暗区中见不规则的乳头状实性回声，实性区可见不规则液性

8、暗区，为坏死液化区，伴有腹腔积液及血性腹腔积液是时液性暗区中见散在光点。v黏液性囊腺癌超声表现为肿块半囊半实性，有囊间隔者，光点增粗、毛糙、不规则，囊性区有较多的光点不规则分布，整体图像强弱不一，极为紊乱，呈多网多房状。诊断及鉴别诊断v临床无特异性，早期诊断困难，8090%就诊时已为晚期。影像学检查有助于定性诊断和术前分期及评估肿瘤细胞减灭术的可行性。v卵巢上皮癌应与卵巢转移性肿瘤和良性上皮性肿瘤鉴别。v卵巢上皮癌主要表现为囊性、囊实性和实质性肿瘤，囊性及囊实性肿瘤以多分隔、分房为主要表现，囊壁和间隔增厚，大于3mm，囊壁或囊内可附有乳头结节状赘生物或片块状实性成分。肿瘤呈实性时表现为菜花状、

9、结节状、团块状或不规则形。增强后实性肿瘤和肿瘤的实性部分呈中-重度强化，腹盆腔组织器官受侵，腹膜、肠系膜、大网膜、肠管有种植转移，腹腔积液CT值可较高，腹主动脉旁、髂内外淋巴结可增大。v良性上皮性肿瘤显示为囊性，形态规则，可单房或多房，囊壁和分隔多数细致均匀小于3mm，多无实性结节或实性成分。v卵巢转移性肿瘤通常表现为双侧对称圆形或椭圆形，轮廓清晰光整，与周围组织无粘连，结合临床有生殖器官、乳腺、消化道肿瘤病史者可与卵巢上皮癌鉴别。v子宫内膜样癌肿瘤与转移至卵巢宫内膜样癌形态表现相同，鉴别时依靠病理组织学检查。v v 讨论v卵巢透明细胞癌是卵巢上皮性癌的一种,约占卵巢上皮性癌的5%11%，多发

10、生于更年期妇女。过去其源自中肾管，曾一度称为中肾肿瘤(meso-nephrictumor)或中肾样肿瘤(mesonephroidtumor)，现已明确,透明细胞癌是来源于苗勒管的上皮性肿瘤，常伴有子宫内膜异位症。1973年,世界卫生组织将卵巢透明细胞癌定义为卵巢上皮性癌的一种独特的组织类型。由于对其认识的较晚,对它的一些生物学行为和临床特点不甚明确,国内至今尚未见报道。v卵巢透明细胞癌具有早期转移、早期复发，对化疗药物易耐药、预后差的特点。v早期卵巢透明细胞癌的临床特点：卵巢上皮性癌的早期症状隐匿,不易发现。因此,就诊时绝大多数的是晚期,卵巢透明细胞癌的早期患者所占的比例较大。有研究显示透明细

11、胞癌的早期患者所占的比例显著高于浆液性乳头状囊腺癌患者。但是,特异的症状和体征并不是早期发现卵巢透明细胞癌的原因。提示透明细胞癌从早期发展到晚期,可能是一个较长的演变过程。v期卵巢透明细胞癌患者的生存时间中位数短,且容易复发,复发时间短。v浆液性乳头状囊腺癌在卵巢上皮性癌中虽属于预后较差的一种,但透明细胞癌具有更强的恶性行为,预后更差。v多为单侧性，中等大小，常与子宫内膜异位症伴发。临床上缺乏特异性症状，一旦发现大多数患者的病程已晚。B型超声可作为最方便、最直观的首要检查手段。v病理学检查：多为囊实性，质韧，大小不等，单侧多见，双侧可达24%。切面呈质脆鱼肉状或灰黄色，常伴有出血坏死，仔细检查

12、可发现子宫内膜异位。v镜下病理学特点：表现为该肿瘤由两种细胞组成，一种呈圆形或多边形透明细胞，此类细胞常排列成片状、团块状或条索状。另一种为大而圆的鞋钉细胞，与子宫内膜中的Arias-Stella（A-S）细胞形态相似，常排列为腺管、腺泡或乳头状形。影像表现v声像图表现v 1囊实混合性：声像图表现为大部分无回声内见乳头状及团块状中回声，边界尚清，周边及乳头状内部可见点状血流信号（图1）。v 2低回声占位：声像图表现为低回声为主，内回声不均，形态不规则，内部可探及低阻血流信号（图2，3）。v 3液性占位：声像图表现为大部分无回声，内可见散在点状回声。周边可探及血流信号。鉴别诊断v1.卵巢巧克力囊

13、肿：由于肿瘤内部反复出血和坏死等病理变化而使超声声像图表现易与卵巢巧克力囊肿相混淆，卵巢透明细胞癌附件区肿块内可见不规则乳头状高回声，可有漂浮感，且卵巢透明细胞癌常伴有卵巢内膜样囊肿，但卵巢巧克力囊肿包膜较厚，附着物内无血流信号，且可随月经周期而变。v 2.内胚窦瘤：内胚窦瘤轮廓较清晰，但内部回声更杂乱，多见于年轻患者，血中可查到较高浓度的甲胎蛋白。v v3.无性细胞瘤：肿块边界常不规则，呈实质回声并有出血坏死区，伴有大量腹水。v 4.浆液性乳头状囊腺癌：与卵巢透明细胞癌有相似之处，但浆液性乳头状囊腺癌无鞋钉细胞与透明细胞。v卵巢透明细胞癌的彩色多普勒超声检测在肿块周边及乳头状内均可见血流信号

14、。v 讨论概述v卵巢生殖细胞肿瘤是一组来源于胚胎期性腺的原始生殖细胞肿瘤，好发年轻人，年龄越轻，诊断恶性可能性越大。年龄小于10岁者84%为恶性，成年人95%为良性畸胎瘤，此类肿瘤生长速度快，病程发展迅速，死亡率高，是卵巢原发性恶性肿瘤中恶性程度最高的肿瘤，临床常见的有无性细胞瘤、内胚窦瘤和未成熟畸胎瘤。v1.卵巢无性细胞瘤：是卵巢恶性生殖细胞肿瘤中常见的一种，约占生殖细胞肿瘤的50%，好发儿童、青少年和妊娠妇女。起源于有性分化前的原始生殖细胞，结构上与精原细胞瘤相同，形态学与超微完全与原始生殖细胞一致，病理分单纯型和混合型，后者合并内胚窦瘤或绒癌的成分。大小差异大，大多数直径超过10cm，多

15、单侧，圆形或卵圆形，表面光滑分叶状，有包膜。切面呈实性、囊实性，质软、脆，有出血坏死时瘤内有大小不等囊性变。好发儿童、青少年和年轻妇女，常见症状有腹部包块、腹胀、腹痛及腹腔积液，大多月经及生育功能正常，极少数并两性畸形。v2.卵巢内胚窦瘤：又称卵黄囊瘤或卵黄囊癌，是一种由胚外结构卵黄囊发生的高度恶性生殖细胞肿瘤，大体上内胚窦瘤多为单侧性，体积较大，直径1040cm，可充满腹腔。表面光滑分叶状，有包膜，但包膜常自然裂开，切面质脆软如豆腐脑样，出血坏死常见。部分肿瘤间质有多量黏液，切面呈胶样。好发婴幼儿、儿童、青少年和年轻妇女，临床常无激素和月经异常表现，合并胚胎癌或绒癌时则伴有月经异常。v3.卵

16、巢未成熟畸胎瘤：位于卵巢恶性生殖细胞肿瘤的第三位，绝大多数为单侧性，直径一般大于20cm，包膜光滑。切面实性为主，散在微囊，囊内充满浆液，实性区为灰白色伴有钙化、出血和坏死，大多数瘤内有骨、软骨组织，皮肤、毛发皮质样物质较少见。影像学表现vCT及MRI报道较少。vCT显示附件区实质性肿块，为类圆形、不规则形或分叶状，边界清晰。v无性细胞瘤多密度均匀，较大时内部可有不同程度坏死出血，显示为不规则低密度或混杂密度，增强：中等度不均匀强化。vMRI显示肿瘤在T1与肌肉信号相似，T2为混杂高信号。v超声表现：多为单侧实质性肿块回声，有包膜，在实性光团中，可见有液性暗区。v内胚窦瘤：腹盆腔巨大实质性为主

17、肿块，内部可见较大范围低密度坏死区，其边缘不规则，坏死区内残存的实性部分呈不定形或岛样分布。v未成熟畸胎瘤：软组织实性肿块，边缘清晰，内可显示不规则钙化灶。瘤体穿破包膜，显示边界不整，并与外周组织粘连，侵犯同侧的盆壁肌肉或向上侵犯腰大肌，推移子宫和膀胱。鉴别诊断v恶性生殖细胞肿瘤主要依据肿瘤的形态和内部结构进行鉴别。v无性细胞瘤呈实性分叶状肿块，肿瘤轮廓清晰，与周围组织无粘连，T2有其特异性，瘤体呈结节状，信号稍高，结节间可见明显的纤维结缔组织分隔，增强：瘤内结节轻度强化，而纤维组织间隔可明显强化。肿块内可显示不同程度坏死，应与腹腔内平滑肌瘤鉴别。v 无性细胞瘤起源于盆腔附件，体积较大以输卵管

18、为蒂向腹腔内生长，增强仅轻度强化。v 腹腔平滑肌瘤好发腹膜后、肠系膜或肠壁平滑肌组织。v 起源于腹膜后的平滑肌类肿瘤，腹膜后器官组织有受压推移；腹腔内肠系膜平滑肌瘤影像上显示肿瘤边缘清晰，轮廓规则；肠壁平滑肌瘤据与肠壁的关系可表现为肠腔狭窄，肠壁增厚，肿瘤坏死与肠壁相通时显示肿瘤内有造影剂充盈的不规则空腔，肿瘤血供丰富，强化程度较无性细胞瘤明显。v内胚窦瘤瘤体巨大，肿瘤内有较大范围的低密度坏死区，坏死区内残存的实性部分呈岛样或不定形分布。v恶性畸胎瘤瘤体呈实质性，内含骨化影或脂肪影时可与来源于卵巢其他类型肿瘤进行鉴别。v 讨论概述v卵巢颗粒细胞瘤起源于性腺发育中的原始性索细胞，性索细胞分化为颗

19、粒细胞，属低度恶性肿瘤，临床有晚期复发特点。占卵巢恶性肿瘤的7.77%。v据年龄及病理学差异分成人型和青少年型。两者大体形态无差异。v成人型颗粒细胞瘤占全部颗粒细胞瘤的95%，大多发生于绝经后妇女，30%左右在4555岁之间。多单侧，圆形或卵圆形，为实性和囊实性，表面光滑，肿瘤呈囊实性时其内可有分隔，囊内含清液或血性液。v临床因颗粒细胞产生雌激素，肿瘤发生于青春期前可表现为性早熟，发生于生育期妇女，常表现为不规则阴道流血。影像学表现v1.CT：据卵巢颗粒细胞瘤病理组织学改变影像学显示5种类型：v 多房囊性肿块：组织学上主要为颗粒细胞的小囊型，囊内充有水样液体和血液；v 厚壁单房囊性；v 薄壁单

20、房：单房囊性肿块病理上为融合和扩张膨大的囊性间隙组成。肿块周围可围绕不规则增厚的实性成分，囊壁和实性成分轻度强化。因囊液不断增加，通常多房囊性和囊性肿瘤体积较大；v 均质实性：此类为致密分布的小房或弥漫堆积的肿瘤细胞和纤维结缔组织组成，体积较小，边界清晰；v 混杂实性：为肿瘤出血、坏死、纤维化和肿瘤细胞不规则排列所致。肿瘤呈圆形或分叶状，直径425cm，多包膜完整，边缘清晰光整，亦可见包膜破裂，边缘不规则。囊内含清色液体或胶样水性液体和血液，CT值可为水样密度或高于水密度。v2.MRI：表现为多房囊性或为单房较大囊性肿块，实性肿块或实性肿块内多发囊变坏死。前者囊内容物T1低等混杂信号，T2混杂

21、高信号，囊与囊之间有分隔，分隔厚薄不一，多数分隔较厚。肿瘤表现单一较大囊性病变时T1呈等低信号，T2呈高信号。内壁光滑，囊内无分隔，肿块周围可见环绕不规则增厚的实性成分，囊壁和实性成分轻度强化。诊断与鉴别诊断v需与卵巢囊腺癌鉴别：v卵巢囊腺癌形态不规则，囊壁及囊内分隔不规则，毛糙，囊壁常附有软组织结节或赘生物。v颗粒细胞瘤轮廓多光整，囊壁及囊内分隔光滑，无软组织结节或赘生物，肿块周围可见环绕不规则增厚的实性成分。v实性型颗粒细胞瘤易与子宫浆膜下肌瘤混淆，但卵巢颗粒细胞瘤因含脂肪成分较多，T1和T2信号常高于骨骼肌，肌瘤含致密平滑肌组织T1和T2呈低信号。v讨论：同病例1.v讨论：病例1已涉及。

22、v 讨论概述v卵巢未成熟畸胎瘤：位于卵巢恶性生殖细胞肿瘤的第三位，绝大多数为单侧性，直径一般大于20cm，包膜光滑。切面实性为主，散在微囊，囊内充满浆液，实性区为灰白色伴有钙化、出血和坏死，大多数瘤内有骨、软骨组织，皮肤、毛发皮质样物质较少见。影像学表现v未成熟畸胎瘤：软组织实性肿块，边缘清晰，内可显示不规则钙化灶。瘤体穿破包膜，显示边界不整，并与外周组织粘连，侵犯同侧的盆壁肌肉或向上侵犯腰大肌，推移子宫和膀胱。鉴别诊断v恶性畸胎瘤瘤体呈实质性，内含骨化影或脂肪影时可与来源于卵巢其他类型肿瘤进行鉴别。v卵巢未成熟畸胎瘤应与卵黄囊瘤、绒癌相鉴别 v v 讨论讨论概述概述v卵巢转移性肿瘤：一切从其

23、他器官转移至卵巢的与原发病类同的肿瘤且两者没有解剖部位关系。v占卵巢恶性肿瘤的16%。v库肯勃瘤：1896年由德国人库肯勃报道的具有特殊形态的卵巢瘤，后证实为转移瘤。与卵巢转移瘤不能等同。v1960年提出卵巢库肯勃瘤的组织学标准：v 肿瘤生长在卵巢内；v 镜下可见印戒粘液细胞；v 卵巢间质伴有肉瘤样的浸润。v v v卵巢库肯勃瘤常由消化道肿瘤转移而来，尤其是胃癌的转移，6080%为双侧性，体积较大。v肿瘤细胞在包膜内髓质中生长，保持卵巢原状，均匀增大，呈肾形或长圆形；表面光滑或结节状，外有完整包膜，极少与周围组织粘连。v切面：肿瘤基本为实性半透明胶样；或呈囊性或大部囊性，库肯勃瘤较少形成小囊腔

24、；肿瘤为实性时，可有坏死或出血。v多见于绝经期前的妇女，早期无症状，因原发和继发肿瘤同时存在，两者症状可独立出现，亦可互相干扰，一般认为继发肿瘤表现比原发肿瘤更为突出。盆腔症状以腹痛、腹块和腹腔积液最为常见。库肯勃瘤v原发性肿瘤主要通过5个途径转移至卵巢：v 1.直接侵犯：见于原发于盆腔器官的肿瘤；v 2.经输卵管转移：见于子宫内膜癌或输卵管癌；v 3.通过腹腔积液转移：原发于上腹腔的肿瘤，主要是胃癌；v 4.淋巴转移v 5.血行转移：较少，乳腺癌、消化道癌及原发于盆腔的子宫内膜癌均可。影像学表现v1.胃肠造影检查：v 发现胃肠道腔内原发病变，表现：胃肠腔内的充盈缺损或管腔狭窄，管壁僵硬及不规

25、则溃疡；v 卵巢继发肿瘤导致直肠伸直，乙状结肠抬高，并受压移位变形，盆腔内小肠上移。v v2.CT：显示胃肠道轮廓形态及管壁厚度、淋巴结转移或腹膜转移。v具有一定特征性：v 多双侧对侧，单侧少见，大小基本一致；v 有一层厚包膜，癌细胞在包膜内卵巢髓质中生长，肿瘤保持卵巢的原形，均匀增大呈圆形或长圆形，囊实性或实性，边缘清晰光滑，与周围组织无粘连；肿瘤为囊实性时体积较大，可相互重叠，囊内无内生性或外生性乳头，与邻近组织分界清晰。腹腔积液清亮，CT值1520Hu。v v3.MRI：v 显示双侧囊实性病变，囊壁增厚，边缘锐利，T1大多低信号，T2信号不同程度增高，增强：实性部分强化明显。少数为实质性

26、，肿瘤边缘清晰，T1和T2均显示肌肉组织信号。v4.超声：v 双侧实性或囊实性肿块，较大时双侧肿瘤多在子宫上方靠拢似哑铃状，中央有界限，轮廓清晰，内回声均匀，亦可见有中等回声。鉴别诊断v需与卵巢恶性上皮性肿瘤区别：v 卵巢转移性肿瘤表现为：囊实性或实性型肿块，常双侧对称，呈圆形、长圆形，包膜完整，轮廓清晰与邻近组织无粘连，通常可找到原发灶。v 卵巢恶性上皮性肿瘤表现为：单侧或双侧附件区肿块，主要为囊性、囊性为主、囊实混合、或为实性为主和实性型，形态不规则；囊性者囊性者多数有分房，囊壁和间隔增厚大于3mm,囊内外可有乳头状增生或实性结节；实性为主和实性型实性为主和实性型，肿瘤呈菜花状、结节团块状或不规则型，肿瘤对邻近组织可有侵蚀粘连融合改变，腹膜、系膜、网膜种植转移多见。v 当卵巢转移性肿瘤同时并有腹膜、系膜、网膜转移病灶时两者鉴别困难。