下肢骨、关节损伤课件.ppt

1、Dislocation of Hip JointDislocation of Hip Jointl髋关节骨性结构稳定，周边韧带和肌群强壮有力。l髋关节脱位是高速度、高能量暴力的结果，如车祸、高空坠落等。l前脱位前脱位 头在Nelaton 线前l后脱位后脱位 头在Nelaton 线后l中心脱位中心脱位 头穿破臼底 分类分类（Epstein 五型）l I型 单纯后脱位，或合并小片骨折l型 合并髋臼后缘一大块骨折l型 合并髋臼后缘粉碎性骨折l型 合并髋臼后缘和后壁骨折(顶部)l型 合并股骨头骨折（Pipkin分型）Pipkin分型lI型：合并股骨头凹下方骨折l型 合并股骨头凹上方骨折l型：I型或合并

2、股骨颈骨折l型：I、或型合并髋臼骨折 脱位机制脱位机制l在髋关节处于屈曲（90）内收位时，股骨有轻度内旋，当膝部遭受暴力，沿股骨轴向上传，股骨头即冲破关节囊后下的薄弱处，脱位在后侧。临床表现与诊断临床表现与诊断l1.严重外伤史l2.患肢短缩，髋关节屈曲、内收、内旋畸形l3.3.臀部可触脱出的股骨头，位移在 Nelaton线上l4.可合并坐骨神经损伤，多为挫伤，2 3个月后自行恢复。l5.X线片检查 治疗治疗l I型手法复位，切忌暴力，严防股骨颈骨折l2448小时内复位l全麻或椎管内麻醉lAllis 法：仰卧，助手 固定骨盆，患肢轻度内收位，屈髋屈膝90，术者双手持小腿上端牵引，略作外旋，股骨头

3、即被还纳，可感到弹响，放松患肢，畸形消失，活动正常。l皮牵引3周，4周后双拐下地轻负重，3个月后完全负重。l型行切开复位内固定术 脱位机制脱位机制l在髋关节处于屈曲（90）外展位时，膝部遭受暴力，沿股骨轴向上传，股骨头即冲破关节囊前方内下薄弱处，脱位在前侧。l高空失落，股骨在外展外旋位被障碍物阻挡 分类分类l闭孔下脱位l髂骨下脱位l耻骨下脱位临床表现与诊断临床表现与诊断l1.严重外伤史l2.患肢短缩，髋关节屈曲、外展、外旋畸形l3.腹股沟处可触脱出的股骨头l4.X线片检查 治疗治疗l2448小时内复位l全麻或椎管内麻醉l手法复位Allis 法：仰卧，助手 固定骨盆，患肢轻度外展，屈髋屈膝90，

4、术者用双手持小腿上端牵引，略作内收内旋；另一助手在大腿内侧上端向外施压，股骨头即被还纳，可感到弹响，放松患肢，畸形消失，活动正常。l皮牵引3周，4周后双拐下地轻负重，3个月后完全负重。脱位机制脱位机制l侧方暴力打击在股骨粗隆区，使股骨头穿过髋臼内壁，进入骨盆腔，臼底粉碎性骨折。l屈曲内收，髋臼后壁骨折。l外展外旋，髋臼粉碎性骨折。分类分类l I型 合并髋臼内壁(耻骨部分)骨折l型 合并髋臼后壁(坐骨部分)骨折l型 合并髋臼顶部(髂骨部分)骨折l型 爆裂性骨折，髋臼全部受累 临床表现与诊断临床表现与诊断l1.严重外伤史l2.腹膜后出血量大，可合并出血性休克l3.髋部肿痛，活动障碍l4.合并腹部内

5、脏损伤l5.X线片检查，l6.CT检查可视三维图像 治疗治疗l抢救休克（输血），怀疑内脏损伤，及时手术探查。lI 型用骨牵引，必要时，在大转子下拧入大螺钉至头内，附加侧方牵引。牵引46周，3个月后负重。l 型行切开复位内固定，后期发生创伤性骨关节炎，行人工髋关节置换术。l颈干角110140，平均127，前倾角1215。l小于110为髋内翻l大于140为髋外翻股骨头血供股骨头血供l主要是股深动脉旋股内侧动脉l旋股内侧动脉骺外(4/5)、干骺上、干骺下动脉。病因与分类病因与分类l老年人骨质疏松，轻微暴力致折；青壮年人强大暴力，儿童少见。分类分类l1.骨折部位l2.骨折线走行l3.骨折程度 骨折部位

6、骨折部位l1.头下骨折 血运中断，不愈合、头坏死率高。l2.经颈骨折 斜形折线，同上。l3.基底骨折 折线在转子间线处，有旋股内、外侧动脉吻合支血供，愈合率高。骨折线走行骨折线走行l内收型 Pauwells角大于50，不稳定。l外展型 Pauwells角大于30，稳定。l外伤史l患髋疼痛，不能站立，或勉强行走，数日后，痛重难立（稳定骨折）。l患肢短缩，外旋畸形，或无外旋（嵌入骨折），大转子扣痛。lX线检查，必要时做CI或MRI。典型体位典型体位治治 疗疗 非手术疗法非手术疗法l无移位骨折、外展型嵌入骨折。l高龄、全身情况差者放弃治疗。方法方法l下肢皮牵引3个月，双拐下地，轻负重。l6个月如达临

7、床愈合，弃柺行走。l预防下肢深静脉血栓形成、褥疮、肺炎、泌尿系感染。手术疗法手术疗法l内收型骨折和移位骨折复位失败l65岁以上头下骨折l青少年骨折要求解剖复位l陈旧性骨折、股骨头坏死、髋关节骨关节炎 方法方法l闭合复位内固定 加压螺钉。l切开复位内固定，带旋髂深血管髂骨植骨，130角钢板，加压螺钉与角钢板结合。l人工关节置换术 术后处理术后处理l6周扶双拐下地，轻负重。临床愈合后弃柺行走。l关节置换术后1周后，扶双拐行走。动力髋螺钉动力髋螺钉(DHS)l是指股骨颈基底至小转子之间的骨折，包括大、小转子骨折和转子间骨折，后者最为常见。l与股骨颈骨折相同，多发于老年人老年人。l转子间血运丰富血运丰

8、富，极少不愈合、头坏死。l易发生骨折畸形愈合（髋内翻、短缩）。l股骨大、小转子和转子间均为松质骨，是颈、干的交接处，承受剪式应力最大的部位。l股骨距股骨距在颈、干连接的内后方，形成致密的纵形骨板，“真正的股骨颈”。l骨折后，股骨距的完整或保持正常对位，认为是稳定性骨折。病因病因l直接暴力 侧方跌倒，大转子着地。l间接暴力 在过度外展或内收位，身体发生扭转跌倒。l病理性 骨囊肿好发部位 分类分类l稳定性 股骨距完整或无移位。l不稳定性 股骨距骨折并移位。l（65%）骨折线由外上斜向内下，无移位。l（7%）型移位，合并小转子骨折，股骨距完整。l（14%）型骨折累及股骨距，不稳定。l（6%）合并大、

9、小转子粉碎骨折，颈与大转子可冠状面暴裂骨折。l（8%）骨折线由内上斜向外下，“反转子间骨折”，合并小转子骨折，股骨距破坏。l外伤史l多发生在骨质疏松患者。l髋部肿痛，瘀斑，活动受限。l患肢短缩，外旋畸形lX线检查 非手术治疗非手术治疗l稳定性骨折（、型），外展位骨牵引68周，临床愈合12周。手术治疗手术治疗l不稳定性骨折（、型）。早期下地，避免并发症。解剖对位，避免髋内翻。l鹅头钉、髁钢板、动力髁螺钉（DCS）。髁钢板髁钢板动力髁螺钉动力髁螺钉 DCSl自转子下至髁上为股骨干，是全身最粗大的骨干，外形向前外轻度弯曲。l抗弯强度与铸铁相近，弹性优于铸铁。l非强大暴力不致折断。l股骨嵴是解剖对位的

10、标志。l股部肌肉是膝关节屈伸的动力。病因与分类病因与分类 病因病因l直接暴力 车祸，重物压伤l间接暴力 机器绞伤 分类分类l上 1/3骨折l中 1/3骨折l下 1/3骨折临床表现与诊断临床表现与诊断l严重外伤史l大腿肿胀，皮下瘀斑，压痛l短缩、成角、旋转畸形lX线检查l下1/3骨折注意神经血管损伤l休克治治 疗疗 非手术疗法非手术疗法l3岁以下小儿l软组织条件差者 方法方法l小儿用垂直悬吊皮牵引46周，重叠2cm以下。l成人骨牵引（股骨髁上或胫骨结节），用Thomas架或Brown架牵引810周，夹板固定。垂直悬吊皮牵引垂直悬吊皮牵引Brown Brown 牵引架牵引架手术疗法手术疗法l非手术

11、治疗失败l多发性骨折l合并神经血管损伤l不宜长期卧床者l陈旧性骨折l开放性骨折 方法方法l切开复位加压钢板螺钉固定l切开复位带锁髓内钉固定损伤机制损伤机制多为高速损伤及由高处坠落所致多为高速损伤及由高处坠落所致远端骨折块由于腘绳肌和腓肠肌远端骨折块由于腘绳肌和腓肠肌的牵拉而常向后移位，有可能伤的牵拉而常向后移位，有可能伤及腘动静脉和胫神经及腓总神经。及腘动静脉和胫神经及腓总神经。故应同时检查远端肢体的血循环故应同时检查远端肢体的血循环及感觉运动功能及感觉运动功能。临床表现与 诊临床表现与 诊断断膝关节和股骨远端部位有肿胀、畸形和压痛，骨折端膝关节和股骨远端部位有肿胀、畸形和压痛，骨折端有异常活

12、动和骨擦感。有异常活动和骨擦感。若大腿张力较高，应监测筋膜室压力，以警惕筋膜室若大腿张力较高，应监测筋膜室压力，以警惕筋膜室综合征的发生。当小腿血运差，足背动脉搏动弱，怀综合征的发生。当小腿血运差，足背动脉搏动弱，怀疑有血管损伤时，应用疑有血管损伤时，应用DopplerDoppler超声检查，必要时进行超声检查，必要时进行血管造影以明确诊断。血管造影以明确诊断。常规摄股骨远端正、侧位常规摄股骨远端正、侧位 X X线片。如果骨折粉碎较严线片。如果骨折粉碎较严重，应在牵引下拍片，更有利于骨折的分型。重，应在牵引下拍片，更有利于骨折的分型。车祸等高能量创伤所致的股骨远端骨折，应同时拍骨车祸等高能量创

13、伤所致的股骨远端骨折，应同时拍骨盆盆X X线片，以免漏诊。线片，以免漏诊。临床表现与 诊临床表现与 诊断断股骨髁间骨折股骨髁间骨折（Y Y形形）治 疗治 疗（一）（一）.非手术治疗非手术治疗 包括闭合复位、骨牵引、管形石膏固定等，包括闭合复位、骨牵引、管形石膏固定等，这些方法卧床时间长、护理难度大，并发症多，这些方法卧床时间长、护理难度大，并发症多，现已较少采用。现已较少采用。治 疗治 疗（二）手术治疗（二）手术治疗 绝大多数股骨远端骨折都应采用手术治疗。常用内固定有松质骨螺钉及支持钢板、95角状钢板、动力髁螺钉、股骨髁解剖钢板和股骨远端逆行带锁髓内钉等。第六节第六节髌骨骨折髌骨骨折fract

14、ure of the patella 解剖概要解剖概要l人体最大的籽骨，上连股四头肌腱，两侧为髌旁腱膜，下接髌韧带。l与股骨髌面构成髌股关节，形成伸膝装置。病因与分类病因与分类 病因病因l直接暴力 打击、撞击伤。l间接暴力 跌倒时，股四头肌突然收缩。分类分类l髌骨上极l髌骨中份l髌骨下极髌骨骨折分类髌骨骨折分类临床表现与诊断临床表现与诊断l外伤史l膝部肿痛，瘀斑，屈伸受限。l可触分离的骨折间隙lX线检查治治 疗疗l无移位骨折可非手术治疗，早期冰敷止血，伸膝位石膏托或支架固定46周。6周后去托，练习膝屈伸活动。l移位骨折切开复位，张力带钢丝或捆扎固定，粉碎性骨折钢丝环扎固定。l如骨折块太小，切除

15、后，钢丝缝合在髌韧带上。l术后伸膝位石膏托或支架固定46周。l严重粉碎者，切除后修补韧带及关节囊，3-4周练习活动？国内有学者对髌骨骨折患者进行磁共振（国内有学者对髌骨骨折患者进行磁共振（MRIMRI）及膝关节镜检查，发现髌骨骨折合并交叉韧带、侧及膝关节镜检查，发现髌骨骨折合并交叉韧带、侧副韧带、半月板损伤发病率较高，其中约副韧带、半月板损伤发病率较高，其中约6%6%的病人的病人需要手术。因此，应重视髌骨骨折的合并伤，避免需要手术。因此，应重视髌骨骨折的合并伤，避免出现漏诊。出现漏诊。髌骨骨折研究进展髌骨骨折研究进展 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤 髌骨骨折漏诊后叉韧带损伤，术

16、后断裂的后交叉韧带髌骨骨折漏诊后叉韧带损伤，术后断裂的后交叉韧带(PCLPCL）与前叉韧带（）与前叉韧带（ACLACL）粘连，）粘连，标示股骨内外髁标示股骨内外髁髌骨骨折研究进展髌骨骨折研究进展 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤解剖概要解剖概要内、外侧副韧带前、后交叉韧带内、外侧副韧带前、后交叉韧带 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤解剖概要解剖概要1.1.内侧副韧带损伤：为内侧副韧带损伤：为膝外翻暴力所致膝外翻暴力所致。2.2.外侧副韧带损伤：外侧副韧带损伤：主要为膝内翻暴力所致主要为膝内翻暴力所致。3.3.前交叉韧带

17、损伤：膝关节前交叉韧带损伤：膝关节伸直位内翻损伤和膝关伸直位内翻损伤和膝关 节屈曲位外翻损伤节屈曲位外翻损伤。4.4.后交叉韧带损伤：暴力来自胫骨前方，使胫骨前后交叉韧带损伤：暴力来自胫骨前方，使胫骨前 端后移。端后移。*前交叉韧带断裂可以同时合并有内侧副韧带与内前交叉韧带断裂可以同时合并有内侧副韧带与内 侧半月板损伤，称为侧半月板损伤，称为ODonoghueODonoghue三联征三联征。第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤临床表现与诊断临床表现与诊断1.1.外伤史外伤史2.2.侧方应力试验侧方应力试验3.3.抽屉试验抽屉试验4.Lachman4.Lachman试验试验5.5.轴移

18、试验轴移试验6.6.影像学检查与关节镜检查影像学检查与关节镜检查 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤临床表现与诊断临床表现与诊断6.6.影像学检查与关节镜检查影像学检查与关节镜检查前交叉韧带损伤前交叉韧带损伤MRIMRI表现表现 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤临床表现与诊断临床表现与诊断6.6.影像学检查与关节镜检查影像学检查与关节镜检查后交叉韧带损伤后交叉韧带损伤MRIMRI表现表现 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤临床表现与诊断临床表现与诊断6.6.影像学检查与关节镜检查影像学检查与关节镜检查前交叉韧带前交叉韧带（ACLACL）损伤示意图及关节镜下

19、表现损伤示意图及关节镜下表现ACLACL内髁内髁外髁外髁 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤治疗治疗1.1.内侧副韧带损伤：内侧副韧带拉伤或部分性断裂（深层）内侧副韧带损伤：内侧副韧带拉伤或部分性断裂（深层）可保守治疗，用长腿管型石膏固定可保守治疗，用长腿管型石膏固定4 46 6周。完全断裂者周。完全断裂者 应及早修补。如前交叉韧带损伤同时伴有半月板损伤者应及早修补。如前交叉韧带损伤同时伴有半月板损伤者 应在手术时一并处理。应在手术时一并处理。2.2.外侧副韧带损伤：外侧副韧带断裂者应立即手术修补。外侧副韧带损伤：外侧副韧带断裂者应立即手术修补。3.3.前交叉韧带损伤：前交叉韧带完

20、全断裂者目前主张在关前交叉韧带损伤：前交叉韧带完全断裂者目前主张在关 节镜下作韧带重建手术，可选用多种移植材料。如伴有节镜下作韧带重建手术，可选用多种移植材料。如伴有 髁间嵴骨折，骨折片抬高移位髁间嵴骨折，骨折片抬高移位2mm2mm，应行螺钉固定。，应行螺钉固定。4.4.后交叉韧带损伤：对断裂的后交叉韧带是否要重建以往后交叉韧带损伤：对断裂的后交叉韧带是否要重建以往 有争论，目前的意见偏向于在关节镜下早期修复重建。有争论，目前的意见偏向于在关节镜下早期修复重建。第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤治疗治疗典型病例膝关节叉韧带撕脱骨折术前膝关节叉韧带撕脱骨折术前X X线片线片 第第44

21、章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤治疗治疗典型病例膝关节叉韧带撕脱骨折术后膝关节叉韧带撕脱骨折术后X X线片线片 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤解剖概要解剖概要1.1.内侧半月板较大，近似内侧半月板较大，近似C C形形2.2.外侧半月板较小，近似外侧半月板较小，近似O O形形 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤解剖概要解剖概要MullerMuller等将半月板分为三个区，等将半月板分为三个区，红红-红区红区 红红-白区白区 白白-白区白区红表示有血运，白表示无血运。红表示有血运，白表示无血运。血运愈丰富，则愈合能力愈强。血运愈丰富，则愈合能力愈强。第第44章章

22、下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤损伤机制损伤机制1.1.膝半屈膝半屈2.2.内收或外展内收或外展3.3.重力挤压重力挤压4.4.旋转力量旋转力量产生半月板损伤产生半月板损伤的的四四要要素素:第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤损伤分型损伤分型按按OConnorOConnor分类法分为分类法分为:纵行撕裂纵行撕裂 水平撕裂水平撕裂 斜行撕裂斜行撕裂 放射状撕裂，亦即横行撕裂放射状撕裂，亦即横行撕裂 变异型撕裂，包括瓣状撕裂、变异型撕裂，包括瓣状撕裂、复合撕裂和退变半月板撕裂复合撕裂和退变半月板撕裂 桶柄状撕裂桶柄状撕裂 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤临床表现临床表现1.

23、1.急性损伤有外伤史，慢性损伤无明确外伤史。急性损伤有外伤史，慢性损伤无明确外伤史。2.2.多见于运动员与体力劳动者，男多于女。多见于运动员与体力劳动者，男多于女。3.3.膝关节剧痛，伸不直，迅速出现肿胀，有时膝关节剧痛，伸不直，迅速出现肿胀，有时 伴关节内积血。伴关节内积血。4.4.急性期活动时有弹响，关节交锁急性期活动时有弹响，关节交锁。5.5.慢性阶段有关节间隙有压痛，弹跳慢性阶段有关节间隙有压痛，弹跳。第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤特殊试验特殊试验 过伸试验过伸试验 过屈试验过屈试验 半月板旋转挤压试验半月板旋转挤压试验 （McMurrayMcMurray试验）试验）研

24、磨试验（研磨试验（ApleyApley试验）试验）蹲走试验蹲走试验 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤MRIMRI检查与关节镜检查检查与关节镜检查左膝关节内侧半月板撕裂左膝关节内侧半月板撕裂MRIMRI表现表现 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤MRIMRI检查与关节镜检查检查与关节镜检查左右膝内侧半月板损伤关节镜下表现左右膝内侧半月板损伤关节镜下表现（示意图示意图）损伤损伤PCLACL半月板半月板 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤治 疗治 疗1.1.急性半月板损伤可用长腿管型石膏固定急性半月板损伤可用长腿管型石膏固定4 4周周。2.2.半月板撕裂诊断明确

25、者，目前主张关节镜下半月板撕裂诊断明确者，目前主张关节镜下 微创手术缝合修复。微创手术缝合修复。第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤解剖概要解剖概要 胫骨上端与股骨下胫骨上端与股骨下端接触的面为胫骨平台。端接触的面为胫骨平台。病因与分类病因与分类 胫骨平台骨折可由间接暴力或直接暴力引胫骨平台骨折可由间接暴力或直接暴力引起起，占成人骨折的占成人骨折的1.9%1.9%。第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤病因与分类病因与分类分型较多,目前常用Schatzker分型型型 单纯胫骨外髁劈裂骨折单纯胫骨外髁劈裂骨折15.0%15.0%型型 外髁劈裂合并平台塌陷骨折外髁劈裂合并平台塌陷

26、骨折23.2%23.2%型型 单纯平台中央塌陷骨折单纯平台中央塌陷骨折14.5%14.5%型型 内侧平台骨折内侧平台骨折14.5%14.5%型型 胫骨内、外髁骨折胫骨内、外髁骨折12.0%12.0%型型 胫骨平台骨折同时胫骨干骺端或胫骨干骨折胫骨平台骨折同时胫骨干骺端或胫骨干骨折20.8%20.8%第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤治 疗治 疗型型无移位的胫骨内侧平台骨折只需石膏固定无移位的胫骨内侧平台骨折只需石膏固定4 46 6周即可周即可进行功能训练。伴有骨折塌陷者，合并交叉韧带损伤者，应切进行功能训练。伴有骨折塌陷者，合并交叉韧带损伤者，应切开复位，恢复平台的平整及交叉韧带张

27、力，或重建交叉韧带。开复位，恢复平台的平整及交叉韧带张力，或重建交叉韧带。骨折块复位后遗留的间隙，应植骨充填，钢板内固定。骨折块复位后遗留的间隙，应植骨充填，钢板内固定。型型骨折，为不稳定骨折，应切开复位，钢板、螺栓或松骨折，为不稳定骨折，应切开复位，钢板、螺栓或松质骨螺钉固定。质骨螺钉固定。第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤治 疗治 疗 型型骨折应采用切骨折应采用切开复位，胫骨平台解剖开复位，胫骨平台解剖钢板与钢板与T T形钢板固定。形钢板固定。若内固定确实可靠，若内固定确实可靠，可在术后早期用持续被可在术后早期用持续被动活动仪（动活动仪（CPMCPM）辅助）辅助锻炼。锻炼。第第

28、44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤治 疗治 疗典 型 病 例胫骨平台骨折钢板螺钉固定胫骨平台骨折钢板螺钉固定 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤第十节第十节胫腓骨干骨折胫腓骨干骨折fracture of the shaft of the tibia and fibula 病因与分类病因与分类 病因病因l直接暴力 车祸，重物碾轧，开放性粉碎骨折，合并软组织撕裂伤。l间接暴力 机器绞伤，滑冰扭伤。分类分类l胫腓干双骨折l胫骨干骨折l腓骨干骨折l无移位的双骨折用夹板或石膏固定；移位横形或短斜形骨折，手法复位，夹板或石膏固定，68周后扶双拐负重行走。l不稳定双骨折行跟骨结节牵引，手

29、法复位夹板固定，6周摘除牵引，可扶双拐负重行走。l手法复位失败；严重粉碎或双段骨折；开放性骨折行手术治疗，先固定胫骨。术后46周扶双拐负重行走。l单纯胫骨骨折石膏（夹板）固定68周下地；腓骨34周下地。带锁髓内钉固定带锁髓内钉固定外固定支具外固定支具（软组织条件差）（软组织条件差）解剖概要解剖概要踝关节由胫骨踝关节由胫骨远端、腓骨远端和远端、腓骨远端和距骨体构成。距骨体构成。胫骨胫骨距骨距骨腓骨腓骨 病因与分型病因与分型多由间接暴力（踝跖屈时扭伤）引起，占成人骨折的多由间接暴力（踝跖屈时扭伤）引起，占成人骨折的6.8%6.8%。第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤病因与分型病因与分型

30、 分型较多，分型较多，Danis-WeberDanis-Weber和和Lange-HansonLange-Hanson分类方法结分类方法结合，有利于临床应用。合，有利于临床应用。型内翻内收型型内翻内收型 型分两个亚型：型分两个亚型：外翻外展型外翻外展型 内翻外旋型内翻外旋型 型外翻外旋型型外翻外旋型 IV IV型垂直压缩型型垂直压缩型（PilonPilon骨折）骨折）IVIV型型图中图中1、2、3、4数字数字系指伤力发生的顺序系指伤力发生的顺序 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤临床表现与诊断临床表现与诊断1.1.踝部肿胀明显，瘀斑，内翻或外翻踝部肿胀明显，瘀斑，内翻或外翻 畸形，

31、活动障碍畸形，活动障碍。2.2.检查可在骨折处扪到局限性压痛。检查可在骨折处扪到局限性压痛。3.3.踝关节正位、侧位踝关节正位、侧位 X X线摄片可明确线摄片可明确 骨折的部位、类型、移位方向。骨折的部位、类型、移位方向。4.4.对对型骨折，需检查腓骨全长，若型骨折，需检查腓骨全长，若 腓骨近端有压痛，应补充摄腓骨近端有压痛，应补充摄 X X线片，线片，以明确腓骨近端有无骨折。以明确腓骨近端有无骨折。踝关节骨折踝关节骨折（型）型）第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤治 疗治 疗 型型骨折为双踝骨折一般均应行切开复位，螺骨折为双踝骨折一般均应行切开复位，螺钉、钢板内固定。钉、钢板内固定

32、。型型骨折为三踝骨折，内踝骨折采用松质骨螺骨折为三踝骨折，内踝骨折采用松质骨螺钉内固定，外踝骨折常需采用钢板固定。影响胫骨钉内固定，外踝骨折常需采用钢板固定。影响胫骨1/41/41/31/3关节面的后踝骨折也需用松质骨螺钉或支关节面的后踝骨折也需用松质骨螺钉或支撑钢板内固定。撑钢板内固定。第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤治 疗治 疗 型型骨折除了需对内踝行切开复位内固定外，骨折除了需对内踝行切开复位内固定外，外踝或腓骨骨折也应行钢板螺钉内固定，固定腓骨外踝或腓骨骨折也应行钢板螺钉内固定，固定腓骨是保证胫腓下端稳定性的重要措施。是保证胫腓下端稳定性的重要措施。型型骨折多需切开复位内

33、固定或外固定架固定，骨折多需切开复位内固定或外固定架固定，并应将压缩塌陷部位复位后遗留的骨缺损用自体松并应将压缩塌陷部位复位后遗留的骨缺损用自体松质骨或人工骨充填。质骨或人工骨充填。第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤治 疗治 疗双踝骨折双踝骨折X X线片线片钢板螺钉空心螺钉内固定钢板螺钉空心螺钉内固定 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤治 疗治 疗三叶草钢板固定三叶草钢板固定PilonPilon骨折骨折 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤解剖概要解剖概要三组韧带：三组韧带：内侧副韧带（三角韧带）内侧副韧带（三角韧带）外侧副韧带外侧副韧带下胫腓韧带（胫腓横韧下

34、胫腓韧带（胫腓横韧 带前后各带前后各1 1条）条）第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤损伤机制损伤机制 踝关节处于跖屈位，遭踝关节处于跖屈位，遭受内翻或外翻暴力时，使踝受内翻或外翻暴力时，使踝部韧带过度牵拉。部韧带过度牵拉。（1 1）内翻暴力致外侧韧带损伤内翻暴力致外侧韧带损伤 （2 2）外翻暴力致内侧韧带损伤外翻暴力致内侧韧带损伤 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤临床表现临床表现疼痛（活动时加重）、肿胀、踝关节活动受限。疼痛（活动时加重）、肿胀、踝关节活动受限。治疗治疗1.1.急性损伤立即冷敷。急性损伤立即冷敷。2.482.48小时后可局部理疗。小时后可局部理疗。3.

35、3.韧带部分损伤或松弛者，外固定韧带部分损伤或松弛者，外固定2 23 3周。周。4.4.韧带断裂合并关节不稳或撕脱骨折者，外固定韧带断裂合并关节不稳或撕脱骨折者，外固定4 46 6周。周。5.5.骨折片入关节者，切开复位内固定，同时修复韧带。骨折片入关节者，切开复位内固定，同时修复韧带。第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤解剖概要解剖概要跟腱跟腱：腓肠肌和比目鱼肌腱向下合并而成的粗而坚腓肠肌和比目鱼肌腱向下合并而成的粗而坚 强的肌腱，止于跟骨结节后方强的肌腱，止于跟骨结节后方。跟 腱 断 裂跟 腱 断 裂 病 因病 因1.1.直接暴力直接暴力重物打击重物打击2.2.间接暴力间接暴力小

36、腿三头肌剧烈收缩小腿三头肌剧烈收缩3.3.锐器割伤锐器割伤 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤临床表现临床表现1.1.在受伤时，可能听到跟腱断裂的响声。在受伤时，可能听到跟腱断裂的响声。2.2.立即出现跟部疼痛，肿胀，瘀斑，行走无力，不能提立即出现跟部疼痛，肿胀，瘀斑，行走无力，不能提 跟。跟。3.3.跟腱断裂处扪到压痛及凹陷、空虚感。跟腱断裂处扪到压痛及凹陷、空虚感。4.4.超声检查可探到跟腱损伤的部位、类型超声检查可探到跟腱损伤的部位、类型。第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤治 疗治 疗1.1.闭合性部分断裂闭合性部分断裂石膏靴固石膏靴固 定定4 46 6周后，功能

37、锻练。周后，功能锻练。2.2.完全断裂、开放性损伤及陈旧完全断裂、开放性损伤及陈旧 跟腱完全断裂均需手术治疗跟腱完全断裂均需手术治疗。第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤一、跟骨骨折一、跟骨骨折二、跖骨骨折二、跖骨骨折三、趾骨骨折三、趾骨骨折 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤解剖概要解剖概要 跟骨是足骨中最大的骨，以松质骨为主，呈长而略跟骨是足骨中最大的骨，以松质骨为主，呈长而略有弓形。跟骨后端为足弓的着力点之一。跟骨与距骨形有弓形。跟骨后端为足弓的着力点之一。跟骨与距骨形成距跟关节。成距跟关节。由跟骨结节与跟骨后由跟骨结节与跟骨后关节突的连线与跟骨前结关节突的连线与跟

38、骨前结节最高点节最高点 -后关节突连线后关节突连线形成的夹角称为跟骨结节形成的夹角称为跟骨结节关节角（关节角（BhlerBhler角），正角），正常时约为常时约为25254040。BhlerBhler角角跟 骨 骨 折跟 骨 骨 折 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤病 因病 因多因高处坠落致伤多因高处坠落致伤亦有自下而上的暴力作用，如足踏地雷爆炸亦有自下而上的暴力作用，如足踏地雷爆炸跟骨骨折占全身骨折的跟骨骨折占全身骨折的4.0%4.0%，占足部骨折的，占足部骨折的29.8%29.8%。第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤分 类分 类根据根据是否影响距下关节分为是否影响

39、距下关节分为1.1.不波及距下关节的跟骨骨折。不波及距下关节的跟骨骨折。2.2.波及距下关节的跟骨骨折波及距下关节的跟骨骨折。（1 1）前端骨折前端骨折 （2 2）结节骨折结节骨折 （3 3）载距突骨折载距突骨折 （4 4）结节结节“鸟嘴状鸟嘴状”骨骨折折（1 1）垂直压缩骨折垂直压缩骨折 （2 2）单纯剪切暴力骨折单纯剪切暴力骨折（3 3）剪切和挤压暴力骨折剪切和挤压暴力骨折 （4 4）粉碎骨折粉碎骨折 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤分 类分 类Sanders CT分型分型型骨折型骨折 指无论有几条骨折线，但没有移位。指无论有几条骨折线，但没有移位。型骨折型骨折 指后关节面损

40、伤成两部分的骨折。指后关节面损伤成两部分的骨折。型骨折型骨折 指后关节面损伤分成指后关节面损伤分成3 3个部分的骨折。个部分的骨折。型型骨折骨折 指后关节面损伤分成指后关节面损伤分成4 4个及个及4 4个以上的骨折块，也个以上的骨折块，也 称为四部分关节内骨折，为严重的粉碎性骨折。称为四部分关节内骨折，为严重的粉碎性骨折。第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤临床表现与诊断临床表现与诊断伤后出现跟部疼痛，肿胀，皮下瘀斑，足底扁平及伤后出现跟部疼痛，肿胀，皮下瘀斑，足底扁平及局部畸形，不能行走。检查跟部有局限性压痛，跟局部畸形，不能行走。检查跟部有局限性压痛，跟骨横径较健侧增宽，应怀疑有

41、跟骨骨折。骨横径较健侧增宽，应怀疑有跟骨骨折。踝关节正位、侧位和跟骨轴位拍片，可明确骨折的踝关节正位、侧位和跟骨轴位拍片，可明确骨折的类型、移位程度。类型、移位程度。坠落伤虽为足着地受伤，但力可沿下肢向骨盆、脊坠落伤虽为足着地受伤，但力可沿下肢向骨盆、脊柱传导，因此应注意髋部、脊柱的临床症状并及时柱传导，因此应注意髋部、脊柱的临床症状并及时进行进行X X线摄片检查，以免漏诊。线摄片检查，以免漏诊。第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤治 疗治 疗治疗原则治疗原则：是恢复距下关节的对位关系和跟骨结节关：是恢复距下关节的对位关系和跟骨结节关 节角，纠正跟骨变宽，维持正常的足弓高节角，纠正跟

42、骨变宽，维持正常的足弓高 度和负重关系度和负重关系。微创治疗：近年来，采用跟骨后外侧小切口，应用解微创治疗：近年来，采用跟骨后外侧小切口，应用解 剖钢板加压骨栓进行内固定，降低了切口剖钢板加压骨栓进行内固定，降低了切口 皮肤的坏死及感染率，有效地纠正了跟骨皮肤的坏死及感染率，有效地纠正了跟骨 变宽畸形，取得了满意的治疗效果变宽畸形，取得了满意的治疗效果。第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤治 疗治 疗 跟骨骨折微创切开复位解剖钢板、骨栓加压内固定。跟骨骨折微创切开复位解剖钢板、骨栓加压内固定。术前侧位术前侧位术术前前轴轴位位术后侧位术后侧位术术后后轴轴位位 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤