外科基本问题之手术切口和引流管理精选课件.ppt
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1、外科基本问题外科基本问题之切口及引流管理之切口及引流管理手术切口与换药手术切口与换药一、手术切口分类及愈合分级根据创伤和外科手术中污染的可能性将切口分三类类为无菌切口类为无菌切口:非外伤性的、未感染的伤口;手术未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。类为可能污染切口类为可能污染切口:手术时可能有污染的缝合切口,如胃大部切除术等。皮肤不容易彻底灭菌的部位、6小时内伤口经过清创术缝合、新缝合的切口又再度切开者,都属此类类为污染切口类为污染切口:临近感染区或组织直接暴露与感染物的切口,如化脓性阑尾炎手术、肠道坏死、局部有坏死组织的陈旧性伤口愈合等级分为三级:甲级为愈合优良甲级为愈合优良,没有不良
2、反应的初期愈合 乙级为愈合欠佳乙级为愈合欠佳,愈合处有炎症反应,如红肿、硬结、血肿、积液等但未化脓 丙级为切口化脓丙级为切口化脓,是指切口化脓,需切开引流 对于个别分类确有困难的切口一般定为下一类:即不能确定为“”者以“”计,不能确定为“”者以“”计。二、切口选择和处理三、手术切开切口选择原则:切口选择原则:病变部位、血管神经走行、皮纹、关节功能、方便、视野暴露切开技术:切开技术:一次完成切口保护:切口保护:大纱垫、治疗巾、贴膜,防止细菌、肿瘤污染,减少挫伤切开器械:切开器械:普通刀片、高频电刀高频电刀操作简单和止血效果好,无限制地和不正确的使用电刀,加重组织的损伤,导致术后并发症的增加。如:
3、切口愈合延迟、切口感染、脂肪液化和切口裂开、皮瓣坏死等高频电刀致切口愈合不良的机制高频电刀致切口愈合不良的机制局部高温作用局部高温作用:可达 2001000,造成大量组织细胞的破坏,切口积液和愈合不良。局部组织缺血局部组织缺血:电流和热能会导致切缘组织的坏死、变性和血管闭塞,造成血液供应障碍,易发生感染。有利于细菌的生长:有利于细菌的生长:高温造成大量的脂肪细胞破坏,使脂肪外溢,加上出现凝固性坏死组织,是细菌的良好培养基。局部形成高渗状态局部形成高渗状态:脂肪细胞破坏后形成小分子物质,使切口处于高渗状态,促进皮下积液的形成,导致切口愈合不良。正确使用电刀正确使用电刀使用普通刀片和电刀切口并发症
4、无明显差别控制性使用电刀,少用,电凝,控制电流量但是,高电流量与低电流量的电凝相比,其切口并发症的发生率没有统计学的意义。手术结束前认真清除切口游离脂肪组织,对于预防切口液化是有积极作用。止血止血完善的伤口止血,避免形成血清肿,减少伤口感染和切口裂开止血方法:止血方法:压迫止血、结扎、缝扎止血、电凝止血、药物止血(凝胶海绵、速避纱、纤维蛋白胶)四、切口缝合o筋膜分层缝合和单层缝合 分层缝合:腹膜和白线、腹膜和后前鞘分层缝合 单层缝合:腹膜和白线、腹膜和腹直肌后前鞘单层连续缝合分层缝合与不分层缝合其组织的愈合转归结果相同单层缝合简便易行,不增加并发症o单层缝合优点单层缝合优点手术时间缩短抗张力增
5、强,减少关腹时的腹膜撕裂,尤其对麻醉效果不好、老年人、极度肥胖病人腹膜内侧面光滑,减少肠粘连消除因分层缝合形成的残腔,减少局部液化、积液甚至感染的机会o皮下脂肪层缝合皮下脂肪层缝合传统观点:彻底止血,严密缝合,不留死腔缺点:脂肪坏死,缝线异物,脂肪出血 脂肪层经受操作及缝线异物刺激容易液化脂肪不缝合是切实可行的。理论基础:按照原解剖层次愈合;消除缝线异物,防止缝线感染;没有丝线牵拉刺激,自觉症状减轻。优点:手术时间短,脂肪液化少,切口愈合后皮肤美观o更应彻底止血,保持伤口干燥o腹带加压包扎下腹部,边包扎边将下腹两侧脂肪向正中伤口方向推送,尽量使伤口两侧脂肪对合o皮肤缝合皮肤缝合传统方法:单纯间
6、断缝合优点:皮肤对合良好,经济缺点:缝线反应,硬结、斑痕,“蜈蚣腿”样瘢痕o皮肤缝合方法改进皮肤缝合方法改进纤维蛋白粘合剂,生物粘合剂皮内缝合皮肤缝合器创口贴拉合伤口o缝皮注意事项缝皮注意事项应用时对合整齐严紧,止血彻底,涂胶均匀。不适于皮内缝合和生物胶粘合者:切口张力大或关节活动部位;感染伤口或污染严重的切口;疤痕部位的伤口;过度肥胖者;切口不规整者。五、切口包扎和敷料敷料包扎主要作用:隔绝创面、防止污染、止血、止痛、避免机械性损伤和安抚等 创面敷料:包括传统敷料和新型敷料传统方法:术后切口覆盖敷料直至拆线 但是:经观察发现术后暴露切口甲级愈合率明显高于传统的换药疗法o手术伤口暴露的可行性手
7、术伤口暴露的可行性无菌观念和操作技术造成的内源性污染是术后伤口感染的主要因素已经闭合的伤口则细菌入侵的侵袭力大为下降术后2448小时切口处血浆纤维蛋白凝固填充创腔,伤口表面完全上皮化,有一定的抗张强度,细菌不能入侵临床观察发现伤口感染都是在皮下组织最先出现o伤口暴露优点伤口暴露优点o创面干燥,减少细菌繁殖,尤其是在炎热的夏季,揭去敷料,避免了大量汗液对切口的浸蚀o利于切口愈合,减轻组织水肿,改善局部血液循环,基本避免伤口“伪足征”o便于观察和护理,节约敷料,减少胶布过敏反应一、传统敷料一、传统敷料纱布纱布 一般由棉花、软麻布和亚麻布加工而成。此类敷料对创面的愈合无明显作用。目前我国主要的使用敷
8、料,占市场份额约7080%。优点优点:保护创面;有吸收性;制作简单;价格便宜;可重复使用。缺点:缺点:无法保持创面湿润,创面愈合延迟;敷料纤维易脱落,造成异物反应,影响愈合;创面肉芽组织易长入敷料的网眼中,换药时可引起疼痛;敷料被浸透时,病原体易通过;换药时,易损伤新生的组织;换药工作量大。新型敷料新型敷料生物活性敷料也称密闭性敷料,它能与创面周围紧密连接,防止干燥,为创面提供一个低氧、微酸的湿润环境。可通过直接与间接作用进而加速创伤修复进程。特点:1.有利于坏死组织和纤维蛋白溶解;2.创造低氧环境,促进毛细血管生成。3.促进多种生长因子释放并上调其活性。4.减轻疼痛与创面换药时的再损伤。5.
9、不增加感染率。藻酸盐类敷料 水胶体敷料二、合成纤维纱布(无纺布)二、合成纤维纱布(无纺布)敷料的材料为合成纤维,吸收性能有了提高,敷料纤维丝也不易脱落。其优缺点与纱布相同。三、塑料膜性不粘纱布三、塑料膜性不粘纱布 在传统敷料的外周再包一层带孔的塑料薄膜。除了具有纱布的特点外;还有以下优点:防止敷料纤维脱落;不粘连伤口,减轻换药时的疼痛和组织损伤。四、湿润性不粘纱布(凡士林油纱布)四、湿润性不粘纱布(凡士林油纱布)由传统敷料经凡士林浸润而成。优点:优点:减少粘连;湿润环境,利于表皮生长。缺点:缺点:无吸收性。该敷料有时难以固定,特别是在术后早期运动时。五、半通透性膜五、半通透性膜(薄膜类敷料薄膜
10、类敷料)由以聚氨基甲酸乙酯或聚乙烯材料制成的吸收膜,其中敷料的一侧加有粘性材料。应用范围应用范围:相对清洁的创面,不宜用于感染性伤口,如:静脉注射和导管置入部位,急性皮肤烧伤、褥疮早期、激光等浅层伤口及损伤或皮肤缺损缝合创面。优点优点 对气体和水蒸气有较大的通透性;对病原体有隔离作用;透明,便于观察;顺应性好;维持湿润的伤口环境;促使坏死组织脱落。缺点缺点 无吸收性。粘性强在敷料更换时可能导致伤口周围皮肤撕伤及新生上皮组织损伤和疼痛感。六、泡沫类敷料六、泡沫类敷料 此类敷料由聚氨基甲酸乙酯和聚氧乙烯乙二醇多孔泡沫组成,内层为亲水性材料和外层为疏水性材料,专为吸收渗液设计,故有较强的吸收功能。应
11、用范围:用于削皮术后的伤口和Mohs手术伤口、慢性伤口(如静脉溃疡)。对于有较深腔隙的伤口、渗液较多的伤口是最佳选择。优点:优点:吸水性强。保持湿润环境,加速愈合。透气性好。缺点:缺点:无粘性,需要外层敷料来固定。不透明,不利于观察伤口情况七、水凝胶敷料七、水凝胶敷料 是由明胶、多糖、多电介质复合物和甲基丙烯酸树脂组成的三维立体网状吸水性多聚体。该敷料与组织接触时可发生反复水合作用,把组织中的水份吸收到敷料中,随着吸水量的增加,敷料逐渐肿胀直至达到平衡。该敷料适用于各种类型的烧伤创面。应用范围:适用于皮肤擦伤、化学损伤、浅层灼伤、激光治疗等表层伤口优点:优点:吸水性强。保持湿润环境,加速愈合。
12、降温和减轻炎症和疼痛。半透明利于伤口的观察缺点:缺点:无粘性,需要外层敷料固定。对于细菌的隔离作用不强,可选择性允许G-菌生长八、藻酸盐类敷料八、藻酸盐类敷料 该产品原材料是从棕藻中提炼出的藻酸,然后加工成为藻酸钙,在与创面渗液接触时,通过离子间交换,使不溶性藻酸钙变为可溶性藻酸钠。应用范围:适用于术后创口特别是需促进止血的伤口。适用于高渗出的慢性创面如褥疮、溃疡 优点:优点:创面形成藻酸钠凝胶,提供湿润 环境;有止血功能;吸收性好;缓解疼痛;可用于洞穿(腔)性创面,减少死腔;防水。缺点:缺点:凝胶易被误认为脓液或创面腐肉;干燥或有硬痂的创面不宜应用。其他辅料如:甲壳素及衍生物敷料、活性炭纤维
13、类敷料、胶原蛋白海绵、纤维蛋白胶、透明质酸敷料、无机矿物类敷料o换药目的换药目的1.观察伤口;2.去除坏死组织;3.清洁创面;4.引流通畅;5.促进组织生长六、伤口换药o换药原则换药原则1.无菌原则;2.清除失活坏死组织;3.保持、促进肉芽生长;4.促进伤口愈合;o换药基本技术要求换药基本技术要求1.树立无菌观念;2.解除敷料的方法;3.换药物品的传递方法;4.创面及周围皮肤的消毒方法;5.包扎固定方法;6.污物敷料的处理;o换药频率换药频率原则上辅料湿透即应换药 1.一般伤口:首次24h内,以后每2-3天/次;2.特殊伤口:乳房术后,3-5天/次;3.植皮术后:7-9天/次;4.消化道瘘:2
14、-3天/次;5.夏天,每天换,敷酒精纱;换药前准备换药前准备1.充分了解伤口部位、大小、深浅,伤腔内填塞纱布的数量,引流物有无及是否拔除或更换,是否需要扩创或冲洗,是否需要拆线或缝合等,以及病人精神状态。2.无菌准备:一般换药要求在晨间护理或换药室清洁工作后半小时进行,最好能在换药室换药。戴好口罩帽子,把患者请到换药室,准备换药的物品,顺着伤口方向揭开并观察伤口。3.操作:略4.顺序:先干净后污染,先简单后复杂。一个病人多个伤口也是如此。常用消毒液常用消毒液 1.酒精:褥疮防护(50的)、皮肤及器械消毒(70的)。表皮完整的伤口可以用酒精换药,如果表皮破损选用碘伏。经典的消毒方法是2%碘酒二遍
15、、酒精三遍脱碘消毒。2、碘伏:对粘膜刺激性小,不需用乙醇脱碘,无腐蚀作用,且毒性低。碘伏应用范围、消毒效果均优于碘酒。出血多、创面过大不宜应用。油腻的创口或者皮脂腺发达的部位无效或者效果不好。而酒精或者碘酒就能够脱脂,能够更好的固定细菌的蛋白,而在皮脂腺丰富的地方更具穿透力,所以会应用在头皮的创口周围。3.生理盐水(0.9):创口的洗涤湿敷。一般用在血供丰富,创面分泌物较多,感染机会小,且感觉敏锐的粘膜。生理盐水的应用主要是为了冲注和湿化。4.高渗盐水:用在创面水肿较重时。高渗盐的目的是创口局部肿胀未愈,而能够达到局部脱水作用。高渗盐水加凡士林纱布可刺激肉芽的生长,在临床经常用于没有一期闭合的
16、创口,或是感染创口清创彻底后应用。o5.高渗葡萄糖:为一种脱水药,能增强血浆渗透压而产生脱水作用,对于感染性创口局部营养差、创口面积大、用其它药物换药后疗效差或无效者,下肢静脉曲张表面皮肤糜烂溃疡、创面愈合难者,浅度深度小面积烧伤水肿明显、创面愈合缓慢者,及褥疮疗效较为显著。高渗葡萄糖能均匀分布于创面,造成高渗环境,致细菌细胞脱水,细菌失去繁殖能力,菌体死亡,并能使机体局部细胞脱水,减轻创面及肉芽组织水肿,同时能形成保护膜,防止细胞继续侵入感染,能改善局部血液循环,改善创面周围营养,促进创面愈合;此外,葡萄糖还具有生肌作用,可减少创面疼痛,利于创口愈合。6.双氧水(3):清洗创伤、溃疡、脓窦,
17、松解坏死组织,去除粘附的敷料。7.庆大霉素溶液(0.2-0.5):局部冲洗,用于绿脓杆菌、葡萄球菌感染创面。8.呋喃西林(0.02)溶液:溃疡、脓性伤口等表面消毒。9.氧化锌明胶:经久不愈的小腿溃疡。10.胰岛素主要应用于糖尿病患者的不愈合创口。o11.红汞(2):皮肤黏膜的消毒、皮肤檫伤红汞,不用包扎。12.鱼肝油:局部涂敷,用于促进创面的上皮形成。13.醋酸(0.5-2):烫伤、烧伤感染的创面。14.洗必泰(0.05):创面、伤口冲洗。15.利凡诺:收缩创口效果最好(直接湿覆)。16.硫酸镁(50)溶液:用于挫伤、蜂窝织炎、丹毒等的消炎消肿。局部湿热敷。17.硼酸软膏(5):烧伤、擦伤、皮
18、肤溃疡及褥疮。用硼酸溶液湿覆去腐直到肉芽新鲜.使用生肌散粉末可以促进肉芽生长。19.凡士林纱布:提供潮湿的环境有利于创面的肉芽生长,减少组织液的渗出,早期填压可以止血,感染严重慎用,引流不畅。常见伤口的处理常见伤口的处理 1.清洁伤口用碘伏消毒,刺激小,效果好;对于清洁、新生肉芽创面,还可加用凡士林油纱覆盖以减轻换药时患者的痛苦,并减少组织液渗出、丢失。2.血供丰富,无感染的伤口可用生理盐水湿润,无菌辅料包扎。3.皮肤缺损用盐水反复冲洗,周围用碘伏消毒,再用盐水纱布或凡士林纱布覆盖,盐水纱布有利于保持创面的新鲜,干燥,凡士林纱布有利于创面的肉芽生长。4.感染或污染伤口原则是引流排脓,必要时拆开
19、缝线,扩大伤口,彻底引流,伤口内双氧水、生理盐水反复冲洗,坏死组织清创,可用抗生素纱布填塞。伤口的周围碘酒、酒精消毒。感染伤口每天换药、擦掉切口处的脓苔,致有轻微的血丝渗出,方有助于切口早日愈合!5.褥疮、化脓性骨髓炎等感染伤口:碘伏消毒创口周围,而创口以双氧水、生理盐水冲洗,庆大霉素敷料覆盖。新型敷料!6.骨髓炎有骨外露时换药要勤,随时清除坏死组织,髓腔内可以放置纱条。经验方法是先用盐水冲洗创面,再用0.1%碘伏冲洗,再用双氧水冲洗,最后用庆大纱布湿敷,敷料覆盖。创面肉芽新鲜,渗出较少时,行手术清除死骨、硬化骨,采用合适的肌皮瓣覆盖创面,外固定,待皮瓣成活后,再行骨延长。7.开放性骨折行外固
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