或外科大夫自行诊断了切口感染课件.ppt

1、神经外科之感染管制台湾防疫学会王任贤 理事长神经外科手术部位感染来源 空气与落尘 皮肤消毒与外科刷手 手术过程是否经过有菌区域 远方的感染病灶空气与落尘 一般维护良好的刀房都有供给干净空气，而且刀房都有空气交换每小时15次以上，除非特殊状况否则不是感染的源头 空气与落尘造成感染多由于 手术期间人员进出频繁:表葡菌 手术时间过长:表葡菌 人工假体植入:表葡菌 人员未正确使用口罩:金葡菌 空调污染:真菌如何防止空气与落尘的感染1.供给干净的空气 不干净的空气会造成真菌手术部位感染,医院可据此感染率决定是否使用层流2.开刀房减少人员进出 人员进出可造成表葡手术部位感染,医院可据此感染率检讨人员的进出

2、频率3.在开刀房内的人员必须正确配戴口罩 人员不戴口罩可造成金葡手术部位感染,医院可据此感染率规范人员口罩配戴2022-9-30如何防止空气与落尘的感染4.手术期间不得同时进行室内建筑工事5.室外建筑工事 必须每日每室监控落尘,不合格的房间应暂停使用并更换过滤网 若出现真菌感染,应全面检讨工程的必要性及手术室防护的完整性2022-9-30落尘采样之时机 必须达到容易采样、快速得到结果的目标 用以证实空调系统是否正常运作 滤网过滤效果是否正常 分级由肮脏到干净 验证进行建筑工事时感控措施是否可以皮肤消毒与外科刷手 在现代医学外科刷手与备皮是不会出错的，原则上不会造成感染，若有感染，原因多为:使用

3、不含酒精的消毒剂:阴性菌 布料渗血:表葡菌、表皮菌如何防止皮肤消毒与外科刷手导致的感染?1.皮肤消毒与外科刷手应使用洗必泰醇或碘酊2.可以理发,但不得刮毛3.使用最大覆盖面积执行手术2022-9-30手术过程是否经过有菌区域 不经过有菌区域 一类切口 经过有菌区域 二类切口 手术清除感染 三类切口手术过程是否经过有菌区域 神经外科手术多为干净手术,不须预防性用药,但由于时间过长,预防性用药仍可减少感染 感染性手术应使用治疗性抗生素联合预防性抗生素2022-9-30干净神经外科手术后感染率对照研究2022-9-30感染率感染率(%)有预防性用有预防性用药药无预防性用无预防性用药药相对风险相对风险

4、(RR)1984 Geraghty0.53.67.41986 MollmanNANA5.61986 Shapiro2.811.74.11987 Young1.03.83.91988 Blomstedt1.87.44.1Neurosurgery 1989;24:401-5远方的感染病灶 这是最常被忽视的一环 手术前必须先稍微筛查一下是否有既存感染病灶 若有病灶，可有两种做法 先治疗感染，延后手术 同时执行治疗与预防 手术室区域 非限制区:手术室与外部的连接区域，可穿普通衣服.半限制区:走廊,物品供应室,办公室,手清洗区,物品处理区.要穿着刷手衣,还要遮盖头面部毛发 限制区:手术室和手消毒区.要穿

5、刷手衣,如果无菌物品已打开外包装或已着无菌手术衣及手套人员在场,一定要戴口罩.手术室环境控制 限制手术室内人员流动 除了必要的人员、物品流动，门要保持关闭 室内温度保持在 20 到23(68度F到 73度F);相对湿度30%到 60%,室内保持正压空气流通要至少15次/小时术中环境控制 控制人员、物品动线(Traffic Flow)减少空气湍流 减少空气中的微生物 减少无菌物品的污染机会神经外科术后感染原因 神经外科多为干净手术,术中感染机会低 手术结束缝皮后,切口部位已形成血块,不易造成感染 术后手术部位感染的原因 导管照顾 伤口照顾2022-9-30中枢神经导管之感染管制院内中枢神经导管感

6、染的诊断标准(美国CDC改良版)脑脊髓液、引流管尖端、或埋引流管的伤口长出细菌 或 发烧(38oC),头疼,颈部僵硬,脑神经征兆 或 无其他原因的躁动,医师开始抗生素治疗,因为脑脊髓液白细胞 5 x106/L,脑脊髓蛋白 0.45g/L,脑脊髓液血糖比 0.5,脑脊髓液涂片格兰氏染色看到细菌,或血中长出细菌 中枢神经导管感染发生率大约20%大多出现在术后6个月内 较常出现在6个月的婴儿 感染风险依不同原因的水脑而有不同 年纪大的人感染风险较低 脑室心房引流(VA)较脑室腹腔引流(VP)的感染风险高独立风险因子 以前中枢神经导管感染过 导管功能失调 术后脑脊髓液漏 脑外医师的经验 手术时间中枢神

7、经导管植入后早期衰竭的观察研究 芝加哥大学儿童医院 回溯观察8年396名接受中枢神经导管植入的病人 资料收集包括年龄、种族、导管植入的适应症、水脑的原因、导管型态、导管调整或移除时间、后续导管调整的次数 导管功能失调者 纪录失调的日期及原因(瓣膜阻塞、近端、或远端)对于感染的个案，纪录病原菌 Neurosurg Focus 2007;22:E7中枢神经导管植入后早期衰竭的观察研究 芝加哥大学儿童医院396个导管植入手术116导管失败(90个病人)男:59%,非白人 54.3%导管置放原因:水脑 87.9%,PTC 12.1%新植入导管的寿命-6.3+/-11.8月 Neurosurg Focu

8、s 2007;22:E7 导管失效 功能不良 83(71.5%)感染 33(28.5%)致病菌 表葡 54%MSSA 25%MRSA 12%铜绿假单孢 3%其他如沙雷菌及棒状杆菌 6%116导管失效平均新植入导管的寿命-6.3+/-11.8 月 功能不良 7.1+/-12.2 感染 4.3+/-10.7 导管失败 功能不良 83(71.5%)感染 33(28.5%)不论水脑的原因为何？导管失败的原因均相似水脑导管的寿命长于PTC的导管(p=0.051)0-6个月大婴儿导管的寿命少于6个月以上者(p=0.067)导管功能失调可以再撑6个月的机会是导管感染的2倍(p0.05)白人导管的平均寿命是非

9、白人的7倍,20.4 vs 3.1 月,ANOVA p 5 x106/L 81%脑脊髓液乳酸升高 52%脑脊髓液血糖比 0.45g/LConen et al.,Clin Infect Dis 2008:47:73-82Conen et al.,Clin Infect Dis 2008:47:73-82Conen et al.,Clin Infect Dis 2008:47:73-82 回溯型研究 1-16岁的儿科病人因水脑而置放中枢神经导管3年以上者 病人术后随访12个月 N=211病人共经历353次导管植入手术 男:女 195:158,55%:45%导管型态 VP 326(92%),VPL

10、17(5%),VA 10(3%)病人分组发现：较年轻,较多早产,较多脑出血,较常用程序化瓣膜(programmable valves)Factors contributing to the Medical Costs of Cerebrospinal Fluid Shunt Infection Treatment in Pediatric Patients with Standard Shunt Components Compared with Antibiotic-impregnated Components Neurosurg Focus 2007;22:E9Sciubba DM et a

11、l,Factors contributing to the Medical Costs of Cerebrospinal Fluid Shunt Infection Treatment in Pediatric Patients with Standard Shunt Components Compared with Antibioticimpregnated Components Neurosurg Focus 2007;22:E9211 patients had 353 shunting procedures;208 standard shunts,145 AISs(if full sys

12、tem,clindamycin and rifampicin)After adjusting for intercohort differences,on multivariate analysis,AIS catheters were independently associated with a 2.4-fold decreased likelihoood of shunt infection(relative risk=0,041,95%CI 0.32-0.52,p0.01Treatment and Microbiology of Repeated CSF Shunt Infection

13、s in ChildrenUniversity of California at San Francisco31名第二度导管感染者(SI-2)81%第一次置放导管在 10-20，并藉以调整药量间距(B-III)建议脑室内注射的抗微生物制剂(A-III)Allan R.Tunkel et al.Clin Infect Dis.2004;39:1267-1284 2004 by the Infectious Diseases Society of America因脑脊髓液引流管造成的感染，引流管是否必须拔除才有利治疗?又何时能再重新插入引流管?移除感染的引流管，配合上合适的抗生素，绝对是治疗的金标

14、准 不移除引流管治疗的成功率会偏低 引流管再插入的时机，决定于原始感染的病原菌及脑脊髓液追踪检查的结果(B-II)若原始长的是表葡，拔管后没长菌，脑脊髓液检查是正常，表示感染已治愈，可在拔管后三天重新插管 若仍长出表葡，脑脊髓液也不正常，建议治疗七天再视脑脊髓液及培养是否已正常，再决定何时重插 若为金葡菌要阴转10天，阴性菌要阴转10-14天才能重插缝合切口的照护 已缝合切口7日内的感染来源为术中植入,7日以后的切口不易感染 缝合切口7日后的感染原因 远方感染病灶血播 局部创伤植入2022-9-30远方感染病灶血播感染 病灶与致病菌 呼吸道:肺链,草练,A链 皮肤软组织:金葡,A链,G链 泌尿

15、道:肠内菌,念珠菌 生殖道:B链,淋菌 预防方法:远方病灶早期诊断,早期治疗 2022-9-30 术后30天内的切口感染及具备下列三项中的任一项:表面切口出现脓性分泌物并以无菌方式取菌时长出细菌临床出现下列任一以上的表征:疼或压疼,肿,红,热外科大夫自行将伤口打开，除非后来细菌培养阴性或 外科大夫自行诊断了切口感染手术表面切口感染的界定Horan TC et al.Infect Control Hosp Epidemiol.1992;13:606608.缝合伤口的护理 缝合的切口不易感染,术后一日就可去除敷料,洗澡洗头 缝合的切口每日以洗必泰醇/碘酊消毒,消毒时避免刮伤 消毒完的切口可以开放,也可覆以干纱布,纱布每日例行更换,若有脏污或沾湿应立即更换 严禁湿敷或药敷2022-9-30多谢聆听