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1、iPacing起搏适应症解读你了解吗？阜外医院2019心脏介入治疗白皮书 植入总量 1162台SSS 49%，AVB 35%，其他 15%DC%72%你不得不知道的心脏事实 左室泵血，右室补氧 传导系统和冠脉系统，电路和管道 心脏传导系统 窦房结 房室结 束支缓慢性心律失常起搏适应证缓慢性心律失常起搏适应证 病态窦房结综合征病态窦房结综合征 成人永久性房室阻滞成人永久性房室阻滞 双束支阻滞及三分支阻滞双束支阻滞及三分支阻滞是否应该植入？有症状？有证据？病例简介：70岁女性 主诉：因反复胸闷，心悸2年，加重1天于2019年5月入院 首发症状时间：2019年开始出现阵发性胸闷，心悸，伴头晕、黑朦，

2、无晕厥 诊断试验：黑朦发作时心电监护表现3.2秒窦性停搏 症状+直接相关证据 I类适应证是否应该植入？有症状？有证据？病例简介：59岁男性主诉：因反复晕厥2月于2000年7月入院首发症状时间：2000年无明显诱因下出现晕厥,呈一过性，有时有黑朦诊疗史：无殊诊断试验：心电图：窦性心动过缓 食道调搏心电图：行食道调搏检查，结果提示窦房结功能异常症状 无直接证据 IIa类 需要植入为了便于记忆，我们建议将I 类+IIa类适应证 归为一类-均应植入起搏器分类病情状况证据专家意见临床处理 +一致认为 必须做 A 有分歧应当做 B 有分歧可以做 -一致认为不能做应该植入应该植入A类证据 大型临床B类证据

3、小规模临床C类证据 专家共识病态窦房结综合征的起搏治疗49%病窦的5大临床表现：窦性心动过缓 就是窦房结细胞发放冲动太慢了窦性停搏 就是窦房结细胞不发放冲动了窦房阻滞 就是窦房结P细胞发放冲动了，但没有传导出来慢-快综合症因过慢的窦房结发放冲动，导致异位心房节律出现 变时性功能不全 该快的时候不快，该慢的时候太慢以上五种表现，可以单独出现，也可联合出现在同一个病人身上。虽然类型不同，但对血流动力学的影响是一致的-造成急性或慢性组织器官供血不足判断病窦患者是否需要起搏治疗的关键心动过缓心动过缓症状症状和和证据证据之间是否有关联之间是否有关联1.1.脑供血不足脑供血不足 最常见因为脑对缺血缺氧的反

4、应最敏感 轻度：表现为头痛、头昏、耳鸣、乏力、睡眠差、记忆力减退，此期易误诊神经衰弱 中度：一表现为眩晕、黑蒙、失语、运动障碍，常在几分钟几小时消失。重度：表现晕厥和阿斯发作，甚至猝死2 2 心肺供血不足心肺供血不足 导致活动耐力下降，胸闷气喘3 3 周围组织供血不足：周围组织供血不足：乏力，怕冷，证据：证据：体表心电图24小时动态HOTER心脏超声检查食道心电图EP检查患者既往病史及口述记录症状可以有很多种证据来源多样化病窦综合征起搏指南的梳理I 类 1，记录到有症状的窦房结功能障碍，包括经常出现导致症状的窦性停搏（证据水平：C）2，有症状的变时性不佳者（证据水平：C）3，由于某些疾病必须使

5、用某类药物，而这些药物又可引起窦性心动过缓并产生症状者（证据水平：C）心动过缓症状与证据完全相关，就是病窦起搏治疗的I类适应证IIa1，窦房结功能障碍导致心率40bpm，但典型的心动过缓症状与实际发生心动过缓的相关证据，没有记录到（证据水平：C）2，有不明原因晕厥者，临床上发现或电生理检查诱发明显窦房结功能障碍者（证据水平：C）有症状，无直接证据为病窦的有症状，无直接证据为病窦的IIa类类（有窦性心动过缓症状，没有直接的证据（ECG,Holter），但有EP证据）无证状，或症状轻微，且无症状相关性，则为III类或IIb类心动过缓标准：心动过缓标准：（1）心率标准：自发性或药物诱发性心率 40b

6、pm2019年的标准：35bpm2019年的标准：40bpm（标准放宽）2019年的标准：40bpm=3s=3s（2019年）或房颤时长RR间期=5 s=5 s(2019年)对过缓性心律失常症状的认识 对症状的理解 最初有症状，而后耐受者，应视为有症状 慢性症状：易疲劳、脑功能减退，不要误为衰老或神经衰弱 急性症状：有时难以有心电图佐证 相关情况：房颤、脑/肺栓塞等对缓慢性心律失常症状的理解 目前起搏治疗病窦的现状,需要我们关注的问题中国医生普遍对于变时性功能不全的认识不足，这表现在对于单纯的症状性变时功能不全 的植入很少对于病窦患者，大多数没有植入DDDR起搏器对于永久性房颤患者，没有植入频

7、率应答起搏器1-主要适应证主要适应证(内容内容)AAIAAIRDDDDDDRVVIVVIR总计总计病窦综合征病窦综合征 百分比百分比0.37%0.00%27.96%29.12%32.49%10.06%100%AAIDDDDDDRVVIVVIR总计总计房颤房颤/房扑房扑0.08%5.0%5.4%56.6%32.7%100%一方面，提高症状性变时功能不全的诊断，扩大植入量，另一方面，对于已经有确定病窦诊断的患者，应植入DDDR 49%诊断为病窦的患者，植入前就具有变时性功能不全 即便现在没有变时性功能不全，病窦患者也是高危 所以理论上，病窦患者都应该植入DDDR起搏器争取因永久性房颤植入起搏器的患

8、者，都植入VVIR 起搏器 69%的房颤患者，具有变时性功能不全 失去心房的辅助泵作用，频率支持就更为重要 对临床医生只要两个问题就可以确定起搏器型号 病人是否有永久性房颤 VVIR 病人是否有窦房结功能障碍 DDDR1、变时性不全的诊断标准 1)运动后心率与预测最大心率比值 预测最大心率=220-年龄(bpm)运动后最高心率:90为变时性功能不全 75 为明显的变时性功能不全 2)运动后的最大心率值 120bpm时为变时性功能不全 110bpm时为明显的变时性功能不全 100bpm时为严重的变时性功能不全1.在寻找变时功能不全的病人中，如何诊断CI最为关键和重要70岁不到120次，80岁不到

9、112次简易判断法：简易判断法：运动时最大心率运动时最大心率 80%最大心率估计值最大心率估计值（最大心率估计值（最大心率估计值=220年龄）年龄）24小时总心率小时总心率70000次次2.因必须用药引起的窦性心动过缓因疾病的需要，必需服用一些负性变时、变频率的药物；因疾病的需要，必需服用一些负性变时、变频率的药物；例如：抗高血压、例如：抗高血压、抗心衰、抗心衰、抗快速性心律失常（抗快速性心律失常（b阻滞剂）等药物，阻滞剂）等药物，而其有可能引起或加重心动过缓及症状。而其有可能引起或加重心动过缓及症状。成人获得性房室传导阻滞的起搏治疗38%判断AVB是否需要起搏治疗的关键5点1.是否为永久性损

10、伤或者不可逆损伤 永久外伤或者射频损伤或者必须用的药物2.是否引起了症状性？症状头晕，黑朦，运动障碍等短暂脑缺血症状心衰和室性心律失常症状（活动耐力减弱，下肢浮肿，重要脏器灌注不足）3.传导异常发生的部位：部位起搏位点是否在房室结以下（阻滞点越低，越不稳定，易引起恶性室性心律失常）逸搏心率3秒的长间歇增加交感，减少迷走神经作用，对远端阻滞没有作用4.传导阻滞程度 程度III度和II度2型以上，多位远端阻滞II度I型和I度AVB，多位房室结以上阻滞5.是否已经伴有心脏扩大或者心功能损害或血流动力学紊乱 并发已经伴有心功能损害的房室传递阻滞，引发恶性心律失常1 1 永久永久 ：可恢复可恢复 永久永

11、久2 2 症状症状 ：无无 有有3 3 部位部位 ：房室结以上房室结以上 房室结以下房室结以下4 4 程度程度 ：IIII度度1 1型以上型以上 IIII度度2 2型以下型以下5 5 并发并发 ：无心功能受损无心功能受损 有心功能受损有心功能受损 IIbIIb类，类，IIIIII类类 IIaIIa类类 I I类类 必定植入必定植入为了方便记忆，可以记忆为：不可恢复的III度或者高度AVB均要植入 不可恢复的II度2型AVB无论症状，都要植入 不可恢复的II度1型，有症状需要植入，无症状不需植入 I度AVB，有症状需要植入，无症状不需植入AVB适应证梳理 I 类1，任何阻滞部位的III度AVB和

12、高度AVB，并发有症状的心动过缓（包括心力衰竭）或有继发于AVB的室性心律失常（证据水平：C）2，长期服用治疗其他心律失常或其他疾病的药物，而该药物又可导致III度AVB和高度AVB(无论阻滞部位)，并发有症状的心动过缓者（证据水平：C）3 清醒状态下任何阻滞部位的III度AVB和高度AVB且无症状的窦性节律患者,被记录到有3秒或更长的心脏停搏，或逸搏心率低于40bpm，或逸搏心律起搏点在以下者（证据水平：C）程度症状永久症状程度AVB适应证梳理 IIa 类，（多为无症状，结下的多为无症状，结下的II度度AVB）1，成人无症状的持续性III度AVB，逸搏心率高于40bpm不伴有心脏增大（证据水

13、平：C)2，电生理检查发现在His束内或以下水平的无症状性II度AVB（证据水平：B）3，I度或II度AVB伴有类似起搏器综合征的血流动力学表现（证据水平：B）4，无症状的II度II型AVB，且为窄QRS波者。但当II度II型AVB伴有宽QRS波者，包括右束支阻滞，则适应证升级为I类（证据水平：B）AVB适应证梳理 IIb 类 1，神经肌肉病，如肌强直性肌营养不良、假肥大性肌营养障碍腓侧肌萎缩患者，导致的任何程度AVB（包括I度AVB）有或没有相关症状，不能确定AVB会进一步进展者（证据水平：B）。2，某种药物或药物中毒导致的AVB，但停药后可改善者（证据水平：BAVB适应证梳理 III类 1

14、，无症状的I度AVB2，发生于His束以上或未确定阻滞部位是在His束内或以下的II度I型AVB（证据水平C)3，可以自行恢复且不会再发生的AVB（如药物中毒性、Lyme氏病、一过性迷走神经亢进或无论有/无症状的睡眠呼吸暂停综合征导致的低氧）（证据水平：B 可以看到：可以看到：IIIIII类没有红圈可以画了类没有红圈可以画了 ，因为没有植入的阳性条件了，因为没有植入的阳性条件了IIbIIb类可画，可不画类可画，可不画1无症状的II度2型只要心电图或者24小时心电图检查2有症状或者起搏器综合征样血流动力学改变的II度1型，和I 度AVB多有慢性右心衰，体循环淤血，下肢浮肿症状心脏超声检查可以发现

15、E/A峰融合1必须使用的药物引起的III度或高度AVB多见房颤伴心衰，B他乐克等控制心室率，但也引起RR间期过长双束支阻滞（或三分支阻滞）什么是双束支阻滞 又称室内传导阻滞是指希斯束分叉以下部位的传导阻滞。室内传导系统由三个部分组成：右束支、左前分支和左后分支，室内传导系统的病变可波及单支、双支或三支。右束支传导阻滞较为常见 单支、双支阻滞通常无临床症状，完全性三分支阻滞的临床表现与完全性房室阻滞相同.束支阻滞（双束支和三分支）不应当与房室阻滞完全截然分开，房室阻滞是房与室之间的阻滞1)房室结水平阻滞（占55）：逸搏点高，频率快，变时性好，QRS波窄，AH间期阻滞2)双侧束支阻滞（占45）：逸

16、搏点低，频率慢，变时性差，QRS波宽，HV间期阻滞 房室结水平的阻滞多为充血性心衰表现，而双侧束支阻滞多表现为晕厥表现：单束支阻滞伴有1)不完全性显性、隐匿性对侧束支阻滞 HV 100ms2)间歇性对侧束支阻滞（一侧永久，一侧呈间歇性）3)交替性完全性束支阻滞4)完全性束支阻滞表现为：三度房室阻滞原则上不需症状则植入起搏器。因危害性大、突发性大、进展趋势明显，不要等晕厥再植入起搏器，更不需等致命性晕厥再植入（良性晕厥）束支阻滞（双束支和三分支）束支传导阻滞 适应证 I类 梳理1，伴有高度AVB或一过性III度AVB2，伴有II度II型AVB3，伴有交替性束支阻滞阻滞程度重或者，三分支均受影响，

17、为阻滞程度重或者，三分支均受影响，为I类类束支传导阻滞 适应证 IIa类 梳理1，虽未证实晕厥是由AVB引起，但可排除其它原因（尤其是室性心动过速）所引起2，虽无临床症状，但电生理检查发现HV间期100ms3，电生理检查时由心房起搏诱发的非生理性His束以下的阻滞阻滞程度轻，阻滞程度轻，II度度2型以上，但电生理检查证实在型以上，但电生理检查证实在HIS束以下阻滞束以下阻滞束支传导阻滞 适应证 IIb类 梳理1，神经肌肉病如肌强直性肌营养不良假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者，导致的双分支阻滞或任何分支阻滞，有或没有相关症状神经肌肉疾病的不确定性束支传导阻滞 适应证 III类 梳理1，不伴AV

18、B和症状的分支阻滞（证据水平：B)2，伴有I度AVB的分支阻滞但无临床症状者（证据水平：B)没有发生AVB，或仅仅1度AVB，无症状总结三大部分是以后所有相关起搏适应证的基础，其他brady起搏适应证都是在三大适应证基础上的附加条件病窦：病窦：三个灌注不足的症状三个灌注不足的症状+证据相关证据相关关注症状性变时功能不全关注症状性变时功能不全所有病窦病人都植入所有病窦病人都植入DDDR所有永久性房颤病人都应植入所有永久性房颤病人都应植入VVIR必须药物引起的病窦必须药物引起的病窦AVB：5大决策点大决策点 关注关注 无症状无症状II度度2型型有症状或类似起搏器综合征的有症状或类似起搏器综合征的II度度1型和型和I度度AVB必须药物引起的必须药物引起的AVB室内分支阻滞：阻滞程度，三分支均阻滞更关键室内分支阻滞：阻滞程度，三分支均阻滞更关键你发现起搏适应症的病人了吗？你发现起搏适应症的病人了吗？