第三版脓毒症与感染性休克定义国际共识课件.pptx

1、研 究 生：吕 慧 辉导 师：盛 慧 萍时 间：2017-01-182012014 4级临床型硕士研究生读书汇报级临床型硕士研究生读书汇报u 19911991年美国胸科医师学会年美国胸科医师学会ACCPACCP和危重病学会和危重病学会SCCMSCCM联席会上对脓毒症的本质作了阐述，并对脓毒症、严重脓毒联席会上对脓毒症的本质作了阐述，并对脓毒症、严重脓毒症、脓毒症休克感染性休克和全身炎症反响综合征作出症、脓毒症休克感染性休克和全身炎症反响综合征作出明确定义明确定义-芝加哥标准芝加哥标准 全身炎症反响综合征全身炎症反响综合征SIRSSIRS诊断标准：诊断标准：具备其中两项以上即可认为是具备其中两项

2、以上即可认为是SIRSSIRS 1.1.体温体温3838或或369090次次/分；分；3.3.呼吸呼吸2020次次/分或分或PaCO232mmHgPaCO21212*109/L109/L或或410%10%。u 脓毒症脓毒症sepsissepsis：由感染引起的全身炎症反响综合征，即：由感染引起的全身炎症反响综合征，即感染感染+SIRS2+SIRS2。u 严重脓毒症严重脓毒症severe sepsissevere sepsis：脓毒症伴有其导致的器官：脓毒症伴有其导致的器官功能障碍和功能障碍和/或组织灌注缺乏。低灌注可出现但不限于乳酸或组织灌注缺乏。低灌注可出现但不限于乳酸中毒、少尿或精神状态的

3、急性改变等。中毒、少尿或精神状态的急性改变等。u 感染性休克感染性休克septic shockseptic shock：在脓毒症根底上感染持续加：在脓毒症根底上感染持续加重，经过充分容量复苏后仍发生低血压。低血压指收缩压重，经过充分容量复苏后仍发生低血压。低血压指收缩压90mmHg90mmHg，或下降，或下降40mmHg40mmHg无其他低血压原因可循。无其他低血压原因可循。u 20012001年年1212月五个学术机构月五个学术机构SCCMSCCM美国危重病医学会美国危重病医学会/ESICM/ESICM欧洲重症监护学会欧洲重症监护学会/ACCP/ACCP美国胸科医师协会美国胸科医师协会/AT

4、S/ATS美国胸科学美国胸科学会会/SIS/SIS美国外科感染学会美国外科感染学会2929位专家在华盛顿举行的国际会位专家在华盛顿举行的国际会议上制定新的脓毒症诊断标准议上制定新的脓毒症诊断标准-华盛顿标准。华盛顿标准。u 会议会议发表的第二版定义中，上述核心内容未做调整，但发表的第二版定义中，上述核心内容未做调整，但认为认为sepsis 1.0sepsis 1.0诊断标准过于敏感而难以被临床使用，因此诊断标准过于敏感而难以被临床使用，因此增加增加了近了近20 20 余条器官功能评价的指标余条器官功能评价的指标。u sepsis 2.0sepsis 2.0：sepsis 1.0sepsis 1

5、.0根底上根底上+2+2条诊断标准包括一条诊断标准包括一般指标、炎症反响指标、血流动力学、器官功能障碍指标、般指标、炎症反响指标、血流动力学、器官功能障碍指标、组织灌注指标。组织灌注指标。器官功能障碍指标：器官功能障碍指标：l 低氧血症低氧血症PaO2/FiO2300mmHgPaO2/FiO2300mmHgl 急性少尿尿量急性少尿尿量0.5ml.kg-1.h-144.2umol/L44.2umol/L5mg/L5mg/Ll 凝血功能异常凝血功能异常INRINR1.51.5或或APTTAPTT60s60sl 肠梗阻肠鸣音消失肠梗阻肠鸣音消失l 血小板减少血小板减少PLTPLT100100*109

6、/L109/Ll 高胆红素血症血浆高胆红素血症血浆TBilTBil40mg/L40mg/L或或70umol/L70umol/L 自自Sepsis 1.0Sepsis 1.0发布发布2020余年来脓毒症、感染性休克以及器余年来脓毒症、感染性休克以及器官功能障碍的定义根本没有更新，已反映不出对其病理生理官功能障碍的定义根本没有更新，已反映不出对其病理生理机制理解的进步。目前认为，脓毒症除了早期的促炎和抑炎机制理解的进步。目前认为，脓毒症除了早期的促炎和抑炎反响外，还包括心血管、神经、生物合成、代谢等多种非免反响外，还包括心血管、神经、生物合成、代谢等多种非免疫性机体反响，并且均与预后有关。而器官功

7、能障碍，即使疫性机体反响，并且均与预后有关。而器官功能障碍，即使非常严重也不能等同于细胞炎性死亡。非常严重也不能等同于细胞炎性死亡。临床发现，许多住院患者到达临床发现，许多住院患者到达SIRSSIRS诊断标准，但感染并诊断标准，但感染并未开展且从不产生不良结果特异性差。此外，在澳大利未开展且从不产生不良结果特异性差。此外，在澳大利亚和新西兰地区开展的研究分析却发现存在感染和器官功能亚和新西兰地区开展的研究分析却发现存在感染和器官功能障碍的重症监护室的障碍的重症监护室的1/81/8的患者，即使未到达的患者，即使未到达SIRS SIRS 的诊断标的诊断标准敏感性差，但具有显著的死亡率。准敏感性差，

8、但具有显著的死亡率。1 1、SIRS SIRS 标准既造成诊断的特异性和敏感性不充分，也不能标准既造成诊断的特异性和敏感性不充分，也不能真实地反映异常的危及生命的机体反响。真实地反映异常的危及生命的机体反响。2 2、诊断过于复杂，器官功能障碍的评价标准涉及多系统的、诊断过于复杂，器官功能障碍的评价标准涉及多系统的实验室检查，过程繁琐不利于床旁快速判断，临床应用受限实验室检查，过程繁琐不利于床旁快速判断，临床应用受限。3 3、人为设定的脓毒症、人为设定的脓毒症严重脓毒症严重脓毒症感染性休克的感染性休克的“连续连续模型不仅概念重叠，不同的研究往往产生的结果存在广泛模型不仅概念重叠，不同的研究往往产

9、生的结果存在广泛异质性。异质性。4 4、对患者预后的预测价值不高。、对患者预后的预测价值不高。2014 2014年年1 1月，欧美危重病医学会指定月，欧美危重病医学会指定19 19 位国际专家组成位国际专家组成工作组启动了第三版脓毒症的概念修订，修订过程除采用会工作组启动了第三版脓毒症的概念修订，修订过程除采用会议、邮件、投票等多种方式外，还包括系统的文献复习和议、邮件、投票等多种方式外，还包括系统的文献复习和DelphiDelphi调查法，并利用大型医疗数据库进展验证。共识文件调查法，并利用大型医疗数据库进展验证。共识文件完成后又寄至国际各学术团体进展评阅，最终获得完成后又寄至国际各学术团体

10、进展评阅，最终获得31 31 个国个国际学会的赞成。际学会的赞成。2016 2016年年2 2月月2323日，日，?第三版脓毒症与感染性休克定义的国第三版脓毒症与感染性休克定义的国际共识际共识(简称简称“脓毒症脓毒症3.03.0?发布。发布。在各地研究中更可靠在各地研究中更可靠 对对SepsisSepsis的认识逐渐深入的认识逐渐深入 在临床实践中更容易实现在临床实践中更容易实现l Sepsis 3.0Sepsis 3.0定义的修订主要基于三方面考虑：定义的修订主要基于三方面考虑：l 终极目标：以生物学指标和病理生理学机制来定终极目标：以生物学指标和病理生理学机制来定义义SepsisSepsi

11、su 脓毒症脓毒症sepsissepsis：宿主对感染的反响失调所致的危及生命：宿主对感染的反响失调所致的危及生命的器官功能障碍。的器官功能障碍。sepsis 3.0=sepsis 3.0=感染感染+SOFA2+SOFA2。新版脓毒症定义的国际共识废除了严重脓毒症概念，并不新版脓毒症定义的国际共识废除了严重脓毒症概念，并不再沿用全身炎症反响综合征再沿用全身炎症反响综合征SIRSSIRS，而纳入了序贯，而纳入了序贯(脓毒症脓毒症相关相关)器官衰竭评分系统器官衰竭评分系统(SOFA)(SOFA)。u 感染性休克感染性休克septic shockseptic shock：脓毒症发生了严重的循环、：脓

12、毒症发生了严重的循环、细胞和代谢异常，并足以使病死率显著增加。细胞和代谢异常，并足以使病死率显著增加。脓毒症和感染性休克的定义脓毒症和感染性休克的定义u 脓毒症的新定义强调了致命性的器官功能障碍，工作组在比脓毒症的新定义强调了致命性的器官功能障碍，工作组在比较了较了SIRSSIRS、序贯器官衰竭评分、序贯器官衰竭评分(SOFA(SOFA，评分条目参见表，评分条目参见表1)1)和和Logistic Logistic 器官功能障碍评分系统器官功能障碍评分系统(LODS)(LODS)后，推荐对于根底后，推荐对于根底器官功能障碍状态未知的患者，基线器官功能障碍状态未知的患者，基线SOFA SOFA 评

13、分设定为评分设定为0 0，将，将感染后感染后SOFA SOFA 评分快速增加评分快速增加 2 2 作为脓毒症器官功能障碍的作为脓毒症器官功能障碍的临床判断标准。对于普通院内疑似感染人群而言，临床判断标准。对于普通院内疑似感染人群而言，SOFA SOFA 2 2者的整体病死率约者的整体病死率约10%10%，显著高于，显著高于S-T S-T 段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死8.1%8.1%的整体病死率。同样，的整体病死率。同样，SOFA 2 SOFA 2 者要比者要比SOFA2 SOFA 2 mmol/L 2 mmol/L，根据，根据这一组合标准，感染性休克的住院病死率超过这一组合标准，感染性休克的住

14、院病死率超过40%40%。脓毒症和感染性休克的临床判断标准脓毒症和感染性休克的临床判断标准u 在新的定义中工作组推荐快速在新的定义中工作组推荐快速SOFA SOFA 评分评分(qSOFA)(qSOFA)作为院外作为院外、急诊室和普通病房的床旁脓毒症筛查工具，以鉴别出预后、急诊室和普通病房的床旁脓毒症筛查工具，以鉴别出预后不良的疑似感染患者。符合以下图不良的疑似感染患者。符合以下图2 2 项或以上，即项或以上，即qSOFA qSOFA 评评分分 2 2 那么为疑似脓毒症。那么为疑似脓毒症。qSOFA qSOFA 阳性将有助于促进临床阳性将有助于促进临床医生提高对脓毒症的警觉性有助于快速利用医疗资

15、源，从而医生提高对脓毒症的警觉性有助于快速利用医疗资源，从而降低潜在降低潜在的病死率。的病死率。图1.qSOFA快速SOFA标准 呼吸频率22次/分 意识状态改变 收缩压100mmHg疑似脓毒症的筛查疑似脓毒症的筛查 “脓毒症脓毒症3.03.0的发布代表了国际重症学界对脓毒症最新的的发布代表了国际重症学界对脓毒症最新的机制认识和临床探索，新定义的推出无疑将对脓毒症的流行病机制认识和临床探索，新定义的推出无疑将对脓毒症的流行病学、发病机制、治疗学等产生巨大影响。不过，正是由于对疾学、发病机制、治疗学等产生巨大影响。不过，正是由于对疾病的本质规律远未探明，所以目前仍不可能制定出一个能够完病的本质规

16、律远未探明，所以目前仍不可能制定出一个能够完全涵盖生物学、影像学和实验室等各方面的临床概念，所以可全涵盖生物学、影像学和实验室等各方面的临床概念，所以可以说以说“脓毒症脓毒症3.03.0既是必然之举，也是无奈之举，也因此会存既是必然之举，也是无奈之举，也因此会存在缺乏。在缺乏。如同工作组共同主席如同工作组共同主席DeutschmanDeutschman所说，新的定所说，新的定义是非精准的。目前对义是非精准的。目前对“脓毒症脓毒症3.03.0的讨论包括的讨论包括“疑似感染疑似感染的判断标准不详，过于主观；而且指南文件中对的判断标准不详，过于主观；而且指南文件中对SOFASOFA、qSOFAqSO

17、FA和和休克临床标准的验证都是预计病死率的计算，即疾病严重性评休克临床标准的验证都是预计病死率的计算，即疾病严重性评价，而非诊断脓毒症本身的敏感性与特异性比较。此外，在诊价，而非诊断脓毒症本身的敏感性与特异性比较。此外，在诊断流程图中，断流程图中，qSOFAqSOFA作为筛查工具的特异度作为筛查工具的特异度(84%)(84%)要远高于作为要远高于作为确证工具确证工具SOFA SOFA 的特异度的特异度(67%)(67%)，这显然是不合理的。，这显然是不合理的。“脓毒症脓毒症3.03.0涵盖了涵盖了“炎症、炎症、“宿主反响和宿主反响和“器官功器官功能障碍能障碍 3 3 个要素，强调了紊乱的宿主反响和致死性器官功能个要素，强调了紊乱的宿主反响和致死性器官功能障碍是脓毒症与感染的重要区别，并将障碍是脓毒症与感染的重要区别，并将qSOFA qSOFA 和和SOFA SOFA 分别作为分别作为快速筛查和临床诊断脓毒症的标准，新的定义同样也对感染性快速筛查和临床诊断脓毒症的标准，新的定义同样也对感染性休克提出了临床诊断指标，从而推进重视程度和进一步的积极休克提出了临床诊断指标，从而推进重视程度和进一步的积极治疗。对治疗。对“脓毒症脓毒症3.03.0的评价显然需要通过之后的大型临床实的评价显然需要通过之后的大型临床实践不断验证。践不断验证。Thank you!